radiofrecuencia de facetas lumbares y cervicales

Rev Soc Esp Dolor2011; 18(4): 249-258

Radiofrecuencia de facetas lumbares y cervicalesJ. Prez-Cajaraville1, A. Sancho-de vila2, I. Cabrera2 y D. Abejn31Unidad del Dolor. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. 2Servicio de Anestesiologa. Hospi-tal Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. 3Unidad del Dolor. Hospi-tal Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid

Prez-Cajaraville J, Sancho-de vila A, Cabrera I,Abejn D. Radiofrecuencia de facetas lumbares y cer-vicales. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(4): 249-258.

INTRODUCCIN

La articulacin facetaria o intervertebral zigoapofi-saria (AZP), trmino este ltimo, a nuestro juicio, msapropiado y correcto, deriva del griego (Zygos)que significa yugo o puente, y (physis) que setraduce por naturaleza, procede etimolgicamentedel verbo phyo, que significa brotar, crecer, hacer sa-lir. Para los griegos, el termino physis no tiene senti-do esttico. Por tanto estamos hablando de un puentede unin intervertebral dinmico.

La articulacin facetaria es un trmino equivocado,pues intervienen procesos zigoapofisarios adyacentes;facetas y cartlago articular.

El dolor de AZP ocurre en un contexto lumbar/cer-vical crnico muy comn, constituyendo un trastornoindependiente, ya que raramente se asocia con dolordiscognico o de articulacin sacroiliaca.

Hace ms de 20 aos estudios postmorten (1) y estu-dios radiolgicos (2) han demostrado que las AZP lum-bares estn afectadas muy frecuentemente por osteoar-trosis. A pesar de que se ha afirmado que la artritis

zigoapofisaria es generalmente secundaria a degenera-cin discal o espondilosis, puede ser una entidad total-mente independiente en cerca del 20% de los casos. ElTAC con fin diagnstico de dolor por artropata zigoa-pofisaria, no tiene actualmente fundamento slido.

RADIOFRECUENCIA SOBRE EL RAQUIS

El dolor neuroptico originado en columna vertebralcontina siendo una de las principales entidades en laprctica habitual, englobando desde dolor radicular cer-vical o lumbar originado por herniacin del ncleo pul-poso hasta la claudicacin intermitente por estenosis decanal o bien el cuadro denominado sndrome postlami-nectoma o sndrome de la espalda fallida, que puedeoriginarse a cualquier nivel de la columna aunque seams frecuente su localizacin lumbar.

En 1968 Schmrl y Junghanns introducen la anato-ma del segmento lumbar con la descripcin biomec-nica de la articulacin intervertebral formada por losdiscos intervertebrales y la integracin con la articula-cin facetaria.

En 1911, Goldthwait (3) expone la influencia de laspeculiaridades de las articulaciones facetarias como lasresponsables de la inestabilidad lumbar y el dolor lum-bar. Ms tarde, Putti, en 1927, propone la inflamacinde estas estructuras como causa del dolor lumbar irra-diado a la regin gltea, a cara posterior del muslo ypuede llegar hasta los pies. Ghormley (4), en 1933, in-troduce por primera vez el trmino sndrome facetariolumbar (SFL). Los trabajos de Hirsh (5), ese mismoao, confirman esta asociacin al demostrar en sujetossanos que la inyeccin de una solucin salina normalen las AZP produce dolor lumbar irradiado a miembrosinferiores.

Financiacin: NingunaConflicto de intereses: No declarados

Recibido: 21-04-11Aceptado: 25-06-11

TCNICAS INTERVENCIONISTAS 249

10. PEREZ-CAJARV.:Maquetacin 1 19/7/11 05:53 Pgina 249

250 J. PREZ-CAJARAVILLE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 18, N. 4, Julio-Agosto 2011

RADIOFRECUENCIA RAMO MEDIO LUMBAR

Anatoma

En forma global la unidad funcional de la columnavertebral es el segmento vertebral formado por 2 vrte-bras adyacentes y el disco intervertebral que las une.Dentro de este segmento se describe el complejo triar-ticular que est constituido por las AZP en la parte pos-terior y el disco intervertebral en la parte anterior.

Los elementos posteriores de la vrtebra (pedculos,lminas, apfisis espinosas y facetas articulares), tie-nen una cubierta de hueso cortical, y hueso esponjosoen el centro de la seccin gruesa.

El proceso transverso se proyecta lateralmente juntocon el par superior e inferior de las facetas articulares.La unin de la apfisis articular descendente con la ar-ticular ascendente de la vrtebra inferior forma la AZP.Estas son tpicamente sinoviales.

Inervacin espinal

Los elementos seos, ligamentos y discos son iner-vados por 4 fuentes principales:

La inervacin primaria anterior del nervio espi-nal: inerva apfisis transversa y musculatura profundaque la rodea.

La divisin primaria posterior: se divide en 2 ra-mas; medial y lateral. La rama medial inerva muscula-tura profunda de la espalda, periostio del arco poste-rior, AZP, ligamentos interespinosos, supraespinoso,los intertransversos, el ligamento amarillo y piel. Larama lateral inerva la musculatura profunda de la es-palda y la piel.

El nervio recurrente menngeo o sinuvertebral:inerva el peristeo de la parte posterior del cuerpo ver-tebral, los plexos venosos basivertebral e interno (epi-dural), grasa epidural, anillo posterior, ligamento lon-gitudinal posterior y el saco dural anterior.

Sistema simptico: el ramo comunicante gris delsistema simptico inerva el anillo fibroso anterior y la-teral, ligamento longitudinal posterior y el periostio dela parte anterior del cuerpo vertebral.

La AZP est formada por la articulacin de la face-ta superior de la vrtebra inferior y la faceta inferiorde la vrtebra superior. Esta articulacin est envuel-ta con una cpsula articular y posee una membrana si-novial en cada articulacin. La rama medial del ramoprimario posterior inerva las articulaciones facetariasde cada articulacin, teniendo cada articulacin almenos dos niveles sensoriales (Fig. 1). Esto ha dadopauta para que se recomiende la inyeccin a dos nive-

les facetarios, en caso de la afectacin de una sola fa-ceta.

Indicaciones

El dolor lumbar crnico de origen facetario es la in-dicacin fundamental. El problema reside en un apro-piado diagnstico, siendo la exploracin clnica, lamejor herramienta disponible.

Las caractersticas del dolor de origen facetario tam-bin son comunes a otras etiologas del dolor lumbar yni siquiera mediante la asociacin de varias caractersti-cas clnicas del dolor; como en el trabajo de Rebel yPoiraudeau (6) se puede llegar a establecer un marcadorespecfico del dolor lumbar de origen facetario; no obs-tante, los parmetros clnicos clsicos son:

Dolor lumbar irradiado a nalgas, ingles o caderasde forma inespecfica sobre miembros inferiores peronunca hasta los pies.

Dolor que se incrementa con la bipedestacin y lasedestacin prolongada.

Dolor brusco a la palpacin de la AZP.Disminucin de la movilidad lumbar en todos los

planos, especialmente la extensin y la extensin msrotacin lumbar.

Exploracin neurolgica y maniobra de Valsalvanegativos.

Signo facetario lumbar de Acevedo (7).

Fig. 1. Anatoma facetaria lumbar.


RADIOFRECUENCIA DE FACETAS LUMBARES Y CERVICALES 251

Posiblemente el mejor marcador de dolor lumbar deorigen facetario se encuentre al combinar de formaadecuada clnica, pruebas por imagen (5) y bloqueoanestsico facetario, pudindose ofrecer entonces unamayor probabilidad de alivio del dolor mediante la de-nervacin facetaria lumbar percutnea por radiofre-cuencia.

A pesar de lo dicho, los estudios radiolgicos (Rx,TAC, RMN o gammagrafa) tienen poca validez por sudbil papel predictor en la existencia de enfermedadesdel sndrome facetario. Muchas personas asintomticaspueden presentar alteraciones degenerativas de las ca-rillas articulares y no mostrar sntomas dependientesde esta alteracin.

La respuesta al bloqueo facetario anestsico y surelacin con el dolor lumbar ha sido investigada des-de hace mucho tiempo. Jackson y cols. (8) describenla tcnica como la inyeccin guiada por fluoroscopiade un anestsico local alrededor de la/sarticulacin/es facetarias correspondientes. Para con-siderar una respuesta positiva debe provocar el cese omejora de forma temporal de la sintomatologa lum-bar. Se entiende entonces que la faceta es la responsa-ble del cuadro doloroso. Los estudios de Kaplan yDreyfuss (9) advierten de la alta tasa de falsos negati-vos por lo que la ausencia de alivio en el dolor tras elbloqueo facetario lumbar anestsico no excluye deforma necesaria la existencia del dolor de origen fa-cetario. Por todo ello y en concordancia con estudiosrecientemente publicados por Cohen y cols. (10), noconsideramos predictivos los bloqueos anestsicosprevios.

Tcnica

Aunque el procedimiento ha sido descrito utilizandola tomografa axial computarizada como gua de apli-cacin segura (11), las inyecciones facetarias normal-mente se emplean usando el control fluoroscpico, conaparato tipo arco en C.

Antes de realizar una tcnica intervencionista se de-be obtener consentimiento informado.

Con el paciente en decbito prono, con monitoriza-cin estndar anestsica y con una almohada debajo delabdomen para disminuir lordosis, se procede a la anti-sepsia y la colocacin de campos estriles. Antes de de-cidir si la almohada es adecuada o no, valorar bajo vi-sin radiolgica qu beneficios puede suponer en laimagen y repercusiones de comodidad para el paciente.

Se han descrito muchos abordajes, a continuacinexplicamos (a nuestro juicio) el ms seguro y fiable.

Es importante reconocer las imgenes que identifi-can a las facetas articulares:

Iniciamos fluoroscopia y localizamos el rea en laque procederemos (identificar nivel).

Posicin oblicua el arco, derecha y/o izquierda,donde se identificar la imagen radiolgica del perritoescocs. Ello consiste en aproximar la columna face-taria y la apfisis espinosa al lado contralateral (Figs. 2y 3).

No utilizamos visin oblicua para L5-S1. El ramoposterior de L5 se aborda siguiendo las mismas refe-rencias, pero en este caso la zona spero-interna de laapfisis transversa ser sustituida por igual posicindel ala sacra (Fig. 5).

Fig. 2. Imagen oblicua Scotty dog.


En visin lateral, comprobamos profundidad delas agujas (no ms all del macizo articular) (Fig. 4).

En resumen, los movimientos radiolgicos que sedeben realizar son:

1. Rx AP: localizacin lugar a tratar.2. Rx axial: borrar doble contorno. Se elimina el do-

ble contorno de la parte inferior del cuerpo vertebralcon un movimiento del arco de fluoroscopia en direc-cin crneo-caudal.

3. Rx oblicuo: localizar el punto diana. Visin entre10-30.

4. Rx lateral: comprobar la localizacin final de laaguja.

5. Rx AP: para localizar L5-S1.El nervio pasa en la unin de la apfisis transversa y

el macizo articular superior. Con visin oblicua se dirigela aguja en visin tnel hacia el punto adecuado. Esimportante una visin lateral comprobando que no seavanza ms all del macizo articular. Se comprueba conestimulacin sensitiva (50 Hz): < 0,7 v y no debe apare-cer estimulacin motora (2 Hz) hasta 2,5 V (no estimu-

lacin radicular, pudindose ver estimulacin de mscu-los multifidus). Despus se realiza la lesin a 80 duran-te 90 segundos (radiofrecuencia convencional).

Se recomienda una posicin tangencial de la agujaal nervio ya que mejora los resultados. Pueden reali-zarse varios niveles a la vez y tambin la lesin puedeser bilateral.

Grado de recomendacin

De acuerdo con la clasificacin de Guyatt (12) derecomendacin en nueve grupos, la RF ramo mediolumbar se cataloga en un segundo grupo (1B+) (13).

Efectividad

Existe gran disparidad entre autores en cuanto al di-seo de estudios, indicaciones y mtodo. Los resulta-


Fig. 3. Inclinacin 15. Visin tnel (P: pedculo).


dos derivados de la denervacin facetaria lumbar pu-blicados varan desde un desalentador 9 hasta un grati-ficante 83%.

Todo ello debido a la fisiopatologa del dolor lumbar

la cual tiende a ser multifactorial, observndose que lafaceta articular juega un papel importante en el dolorlumbar bajo conjuntamente se asocia a contracturasmusculares el cual exacerba el dolor a los movimientosde rotacin de columna lumbar, el dolor de origen discaly acompandose de datos clnicos de radiculopatacomplican el diagnstico, razn por la cual es necesariorealizar varias sesiones diferidas, con el objetivo de rea-lizar procedimientos en diferentes puntos dependiendode la patologa dolorosa del paciente, los resultados eneste caso varan entre el 60 a 80% de alivio del dolor te-niendo en cuenta la variedad de factores que puedenocasionar patologa en ese nivel, como el sobrepeso, ca-das en forma continua, malas posturas, etc., por lo quese debe sugerir al trmino de los procedimientos rehabi-litacin, medidas generales de postura, etc.

En lneas generales se mantiene la mejora sintom-tica en torno al 71% durante ms de seis meses (14).

Resulta un hallazgo comn el deterioro de los bue-nos resultados a lo largo del tiempo y la reaparicin delos sntomas. La duracin media del alivio de la RFramo medio lumbar es de 10,5 meses (rango entre 4-19 meses) (15).

La RF se puede repetir, al ser este un tratamientosintomtico, siempre que se guarden los mismos crite-rios.

Segn nuestra propia experiencia, tanto la duracindel alivio sintomtico como la tasa de buenos resulta-dos se mantienen constantes en cada una de las rizoli-sis repetidas.


Fig. 4. Visin lateral.

Fig. 5. Localizacin ramo medio L5 en abordaje antero-posterior.



Complicaciones

En las horas siguientes podran aparecer molestiaslumbares transitorias en grado variable, por lo que esaconsejable la prescripcin de analgesia para su trata-miento sintomtico de forma temporal.

Las complicaciones descritas en la literatura mdica(16) hablan de dolor localizado de algo ms de dos se-manas de evolucin en un 0,5%, y de dolor tipo neuro-ptico de menos de dos semanas de duracin en un0,5%. Son excepcionales complicaciones como infec-cin, dficit motor o sensitivo.

RADIOFRECUENCIA RAMO MEDIOCERVICAL

Anatoma

Como suceda en la zona lumbar, las facetas en lazona cervical se inervan por medio del ramo medial dela raz posterior.

El ramo posterior se divide a su vez en dos ramas:Rama medial: que inerva la articulacin facetaria,

ligamentos supraespinoso e interespinoso y msculosprofundos (multfidos, interespinales).

Rama lateral: inerva piel y musculatura paraespi-nal segmentaria.

Indicaciones

La termocoagulacin del ramo medial cervical tie-ne tres indicaciones principales. El sndrome face-tario cervical, la cefalea cervicognica de origenfacetario y el sndrome de latigazo cervical postrau-mtico.

Clnica: dolor cervical irradiado que aumenta con laextensin y flexin lateral de la cabeza, cefalea y/o do-lor a la palpacin en la parte posterolateral del cuello,en la zona correspondiente a cada faceta.

Tcnica

Para realizar este tipo de tratamiento existen variosabordajes. En nuestra Unidad se emplea el abordaje lateral.

Paciente colocado en decbito supino, aconsejan-do una ligera hiperextensin del cuello (Fig. 6), aun-que no necesaria.

La tcnica la realizamos con anestesia local yocasionalmente bajo sedacin consciente del paciente.En proyeccin lateral se localizan los niveles que se de-sean tratar y se marca el centro del rombo que se ob-serva en la columna cervical (Fig. 7).

Aguja en el punto diana indicado anteriormente,en tnel visin se avanza la aguja hasta hacer contactocon hueso. En proyeccin AP se deja la aguja en el cen-tro de la cintura, en la punta del macizo articular (partecncava), como se ve en la imagen de la derecha (Fig. 8).

Generalmente utilizamos agujas de 22 G, 5 cm delongitud y 0,5 mm punta activa.

Parmetros

Sensorial (50 Hz): el paciente nota parestesias osensacin de presin en el cuello concordante con sudolor y sin distribucin radicular a 0,5 v.

Motora (2 Hz): debe ser negativa hasta 2 v y sue-len aparecer fasciculaciones por la estimulacin de lamusculatura paraespinal y nunca debe aparecer estimu-lacin radicular.

Aunque en el tratamiento de este sndrome se puedeemplear tanto la Rf convencional como la pulsada, eltratamiento ms habitual es el empleo de la Rf conven-cional realizando una lesin de 60-80 s a 80 C. El em-pleo de la Rf pulsada se realizara segn protocolo ha-bitual (45 v durante 120 s).

Se puede tratar uno o varios niveles desde C2 a C7uni o bilateral.

Fig. 6. Abordaje lateral ramo medio cervical.



Fig. 7. Abordaje lateral ramo medio cervical.

Fig. 8. Proyeccin lateral y AP. C2-C6.


Grado de recomendacin

De acuerdo con la clasificacin de Guyatt de reco-mendacin en nueve grupos, la RF ramo medio cervi-cal se cataloga en el quinto grupo (2C+) (17).

Complicaciones

Incremento transitorio del dolor (2%).Puncin de la arteria vertebral (Fig. 9).Puncin radicular.Puncin medular.Puncin dural (meningitis qumica).Infeccin paraespinal.Ataxia transitoria tras bloqueo del TNO.Desarrollo de articulacin de Charcot.

TRUCOS

El empleo de la almohada/cojn para posicionaral paciente, tanto lumbar como cervical, en ocasio-nes dificulta la tcnica por la incomodidad que su-pone para el paciente. Recomendamos evaluar suuso.

La impedancia no debe ser superior a 450 . Sepuede disminuir aplicando dos placas de dispersinpara permitir que el campo elctrico penetre mejor.

La posicin tangencial de la aguja (RF lumbar) alnervio mejora resultados.

Una buena seleccin de paciente hace de la RFuna tcnica segura con buenos resultados, segn algu-na publicacin, a ms de dos aos (18).

Si aceptamos la inervacin multinivel de las arti-culaciones facetarias, un tercer punto de referencia, eneste caso para la denervacin completa de la articula-cin L5-S1, se identificar en la parte superior y exter-na del labio del primer agujero sacro posterior.

Debido al alto grado de falsos positivos y negati-vos, no aconsejamos bloqueos diagnsticos ni intraar-ticulares.

Las agujas deben estar en contacto seo.Evitar parte anterior en rea cervical por peligro

de puncin arteria vertebral.

CONCLUSIONES

El gold estndar actual para tratamiento del sn-drome facetario cervical y lumbar es la RF. La mayorade los autores encuentran en la denervacin percutnealumbar por RF una eficaz herramienta para el trata-miento del dolor lumbar de origen facetario, siempreque la seleccin de pacientes se lleve a cabo con efica-cia.

La variabilidad de los resultados podra tambin es-conder el hecho de que los pacientes con dolor lumbarcrnico representan a un grupo muy heterogneo y enocasiones conflictivo, de la poblacin.

La morbilidad acompaante es muy baja, y la tcni-ca quirrgica como tal no ofrece grandes dificultades(Tabla I).

TABLA I. RADIOFRECUENCIA RAMO MEDIO LUM-BAR Y CERVICAL

IndicacionesLumbar:

Sndrome facetario lumbar persistente Sndrome postlaminectoma sin aracnoiditis ni recu-

rrencia herniaria Dolor lumbar con evidencia de artrosis facetaria.

Cervical: Sndrome facetario cervical Cefalea cervicognica de origen facetario Sndrome de latigazo cervical postraumtico

(Contina en pg. siguiente)


Fig. 9. Relacin anatmica arteria vertebral.


ComplicacionesLumbar:

Hemorragia Infeccin Puncin dural accidental Lesin del nervio raqudeo Dolor de espalda transitorio Neuritis transitoria Debilidad de piernas

Cervical: Incremento transitorio del dolor Puncin de la arteria vertebral Puncin radicular Puncin medular Puncin dural (meningitis qumica) Infeccin paraespinal Ataxia transitoria tras bloqueo del TNO Desarrollo de articulacin de Charcot

ProcedimientoLumbar:

Agujas 10-15 cm con punta activa de 10 mm1. Decbito prono2. Rx AP: localizar nivel a tratar3. Rx axial: elimina el doble contorno de la parte infe-

rior del cuerpo vertebral4. Rx oblicuo (10-30): localizar el punto diana. Ver

Scotty dog5. Rx lateral: comprobar localizacin final de la aguja.

No avanzar ms all del macizo articular Una posicin tangencial de la aguja al nervio mejora

los resultadosEstimulacin:

Sensorial 50 Hz: < 0,5 v Motora 2 Hz: negativa a 2,5 v. No estimulacin radi-

cular. Estimulacin de msculos multifidusParmetros de lesin:

RF convencional 80 C-80 seg.Cervical (abordaje lateral):Agujas 5-10 cm con punta activa de 5 mm

1. Decbito supino2. Rx lateral: localizar nivel a tratar3. Rx lateral: se marca el centro del rombo que se ob-

serva en columna cervical4. Rx lateral: en visin tnel se avanza la aguja hasta

hacer contacto seo5. Rx AP: comprobar localizacin final. No avanzar

ms all del macizo articular. En los valles de lacintura:

Mantener contacto seo Evitar direccin anterior

Estimulacin: Sensorial 50 Hz:

10. Cohen SP, et al. Multicenter, randomized, comparati-ve cost-effectiveness study comparing 0, 1, and 2diagnostic medial branch (facet joint nerve) block tre-atment paradigms before lumbar facet radiofrequencydenervation. Anesthesiology 2010;113:395-405.

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radiofrecuencia de facetas lumbares y cervicales

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