CORNEA• Estructura hemisférica , transparente y avascular, que forma la sexta

parte anterior de la túnica fibrosa.

• Su estructura histológica presenta cinco capas: epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio.

• Su inervación proviene del nervio nasociliar que forma un plexo anastomótico pericorneal, a nivel del limbo.

• Es la estructura con mas terminaciones nerviosas sensoriales de todo el cuerpo

• Estos nervios cornéales pierden la mielina a partir del limbo, al introducirse en el espesor corneal.

• La sensibilidad corneal es táctil, térmica y dolorosa.

• Se nutre de la lágrima y del humor acuoso.

GENERALIDADES

• Emergencia oftalmológica.

• Generalmente accidental en casa o en la industria.

• Mas común en hombres y puede ser bilateral.

• La rapidez y la forma como sean tratadas determinarán el pronóstico visual del paciente.

• Son un problema por la morbilidad y la severidad de las secuelas.

• Poca conciencia del uso de protección en casa y en la industria.

• Los principales agentes son los químicos, térmicos y la radiación ultravioleta.

• Los álcalis y ácidos fuertes pueden causar lesiones graves.

Quemaduras químicas por ácidos o álcalis. Quemaduras físicas por agentes térmicos.

Quemaduras por radiación ultravioleta.

Según el agente causal

CAUSTICACIONES

PH normal: 7.0

CLASIFICACIÓN AGENTES QUÍMICOS: “ÁLCALIS”• AMONIACO (NH3): Fertilizantes, refrigerantes, soluciones al 7% de

limpieza para vidrios, cocinas, desengrasantes. • LEJIA: (NaOH): elementos de aseo. • CAL: (Ca (OH)2): escayolas, morteros, yeso, cemento fresco con y sin

acelerantes de secado (la arena y otros elementos de las mezclas pueden contener partículas de hierro), cemento seco.

“ACIDOS”• SULFURICO (H2SO4): ácido de baterías, electroaplicadores de placas

metálicas. • SULFUROSO (H2SO3): Soluciones desinfectantes y conservantes de frutas y

verduras, blanqueadores y refrigerantes. • FLUORHIDRICO (HF): gasolina, alquilantes. • CLORHÍDRICO (Hcl): soluciones de hipoclorito (uso comercial domestico

concentración de 5.25%). • ACIDO NITROSO: soluciones limpieza (tiñe el área afectada amarillo). • ACIDO ACETICO: soluciones de limpieza, vinagre. • ACIDO CROMICO: soluciones de tintorería.

• Mortero a la combinación de aglomerantes y aglomerados compuestos por cemento, agregado fino y agua.

• Se utiliza para obras de albañilería, como material de agarre, revestimiento de paredes.

• Escayola: Es un yeso de alta calidad y grano muy fino, con pureza mayor del 90% en mineral aljez.

FISIOPATOGENIA

• ÁLCALIS: Afectan a los lípidos de las membranas celulares y por lo tanto reducen las barreras normales, afectando la difusión, lo cual permite que penetren con facilidad, produciendo lesión de córnea y conjuntiva, al penetrar mas profundamente comprometen iris, humor acuoso, cuerpo ciliar y cristalino.

• ACIDOS: Tienden a fijarse en los tejidos proteicos produciendo lesiones por capas, primero el epitelio corneal y luego estroma, pocas veces compromiso intraocular.

FISIOPATOLOGIA DE GLAUCOMA POR QUEMADURAS

¿CUALES SON LOS SIGNOS CLINICOS EN LAS LESIONES OCULARES QUIMICAS?

• Erosión o denudación del epitelio corneal.• Neblina corneal. • Flujo nocivo en esclerótica y en conjuntiva.• Dificultad para ver la pupila.

EXAMEN OCULAR• Anestésico tópico en caso necesario

• Determinación de pH con tirillas

• Examen con fluoresceína

• Determinar gravedad de lesión

• Valorar agudeza visual

• Valorar motilidad ocular

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SUSTANCIAS QUMICAS SUSTANCIAS QUMICAS

CLASIFICACIÓN DE THOFT

GRADO I GRADO II GRADO III

Turbidez corneal, pero seobserva detalles del iris,isquemia en < 1/3 del limbo.

Daño epitelial corneal, sinisquemia

Pérdida total del epitelio corneal, opacidad en el estroma,difícil de ver los detalles del Iris, e isquemia de 1/3 a ½ Del limbo

GRADO IV

Córnea opaca, no se observa Iris ni pupila, isquemia mas de ½ del limbo

Clasificación (De Hughes) Modificada por Roper-Hall y Ballen

• Permite valorar los hallazgos clínicos, clasificarlos y alcanzar un pronóstico.

GRADOI

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

SurvOphthalmology 41(4):275-307,1997

ESTADIOS CLÍNICOS

Según Mac Culley, clínicamente se reconocen 4 fases:

Grado I.- Pronóstico favorable, daño del epitelio corneal, ausencia de isquemia.

Grado II.- Pronóstico favorable, córnea borrosa aunque se aprecian los detalles del iris, isquemia que no afecta la tercera parte del limbo.

Grado III.- Pronóstico reservado, perdida total del epitelio corneal, borrosidad del estroma y de los detalles del iris, isquemia de una tercera parte a la mitad del limbo.

Grado IV.- Pronóstico desfavorable, córnea opaca, oscurecimiento del iris y de la pupila, isquemia en más de la mitad del limbo.

Fase de reparación

Precoz(8 a 21 días)

Durante esta fase el epitelio corneal, la conjuntiva y los queratositos continúan proliferando.

En algunos casos la reepitelización termina en esta fase.

Tardía (más de 3 semanas)

La reepitelización se completa y en los casos que no sucede el pronóstico es caótico.

Quemadura por álcali. Epitelio corneal ausente , debido a la penetración intraocular se observa opacidad estromal importante.

Quemadura por acido al explotar la batería de un carro. Defecto epitelial del 100% presente.

• Causticacion por yeso.

• Exposición severa al Gas Lacrimógeno

“BROMURO DE BENCILO”

Causticacion por cal.

Coagulación superficial de la córnea y conjuntiva por ácido sulfúrico.

Quemadura reciente de la Córnea y Conjuntiva por

(Lejía)

Quemadura Severa por Lejía

Tratamiento primario de las quemaduras oculares químicas en el lugar del accidente

a.- Irrigación abundante con agua corriente o SF, por no menos de 30 – 45 minutos.

b.- El ojo puede anestesiarse con una gota de PONTI OFTENO (TETRACAINA) o Proparacaína 0.5 %

c.- Tratar el dolor con: Tramadol gotas 20 gotas (50mg) cada 8 horas no pasar de 400 mg al día. O Meperidina, 50 mg IM. cada 4 horas.

d.- La iritis química puede tratarse con un ciclopléjico de larga duración, colirio de Atropina al 1%.

e.- Eliminación de las partículas extrañas con un apósito de algodón.

f.- Los defectos del epitelio corneal se tratan con pomada antibiótica, Sulfacetamida sódica al 10% y vendaje compresivo.

g.- Comenzar tratamiento antimicrobiano.

h.- Comenzar tratamiento antiinflamatorio.

Blefaróstato

• Los pacientes con erosión del epitelio, siempre deben ser revisados por un oftalmólogo antes de 24 h.

Fomentar la curación de la herida epitelial con alguna de las

siguientes medidas

a.- Lagrimas artificiales y lubricantes.b.- Oclusión del punto lagrimal en caso de sequedad intensa.c.- Oclusión palpebral. (parche oclusivo, tarsorrafia)d.- Lentes blandas y terapéuticas de contacto.e.- Fibronectina.f.- Factor de crecimiento epidérmico.g.- Transplante de superficie ocular.h.- Queratoepitelioplastía. i.- Transplante de membrana amniótica

Reducir el grado de ulceración y apoyar el proceso de

reparación mediante

a.- Utilizar los corticoides durante el menor tiempo posible, a menos que la epitelización sea completa. (procurar no utilizarlos por más de 10 días)

b.- Aplicar cualquiera de los siguientes:- Gestágenos.- Ascorbato.- Citrato.- Adhesivos tisulares, lentes de contacto blandas.- Colgajo conjuntival.- Queratoplastía, laminar y penetrante, injerto con parche.

Evitar las complicaciones por cualquiera de los siguientes medios

- Tratamiento antiglaucomatoso, inhibidores de la producción de humor acuoso.

- Cicloplejicos.

- Lisis de las adherencias conjuntivales.

- Tratamiento antiinflamatorio prolongado.

- Ácido retinoico.

- Transplante de superficie ocular previo a queratoplastía penetrante.

NOTA IMPORTANTE

• No debe intentarse neutralizar el pH ocular mediante la adición de un álcali en el caso de exposición a un acido o viceversa

Complicaciones

• Perforación corneal.

• Formación de adherencias conjuntivales al párpado (simbléfaron).

• Opacificación corneal permanente.

• Hipolacrimia.

• Entropión.

• Triquiasis.

• Infección intraocular.

COMPLICACIONES

• Glaucoma

• Catarata

• Ptisis Bulbi

Quemaduras térmicas

• Por fuego o líquidos calientes como agua o aceite hirviendo.

• Los párpados y tejidos circundantes son los que reciben un daño mayor ya que el cierre reflejo de los párpados protege el globo ocular.

• LA DESTRUCCION TISULAR NO ES PROGRESIVA COMO EN LOS QUIMICOS.

• Dependiendo la intensidad se tratan como una quemadura de cualquier otra parte del cuerpo.

• Generalmente se necesitara cirugía plástica con injerto cutáneo para restaurar la función de los ojos.

Fenómeno de Bell

En la mayoría de personas los ojos se elevan al cerrar los párpados.

Esta es una acción protectora que esconde la córnea detrás del párpado superior.

El fenómeno de Bell esta ausente en un 10% de las personas normales o por lesión del tronco encefálico.

Reflejo de BellReflejo de parpadeo al tocar las

pestañas

TRATAMIENTO

• EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES MEJORAR EL DOLOR

• TRATAR DE EVITAR LA FORMACION DE SIMBLEFARON

• ANTIBIOTICOS TOPICOS

• ESTEROIDES TOPICOS

Quemaduras por radiación ultravioleta

• La fuente de los rayos ultravioleta puede ser el sol o cierto tipo de lámparas.

• Radiación solar intensa sobre la nieve, en las lámparas para bronceado o en el trabajo con un equipo de soldadura

• OFTALMÍA DEL ARCO DE SOLDADURA“CHISPASO DE SOLDADORES”

• OFTALMIA DE LA NIEVE “CEGUERA DE LA NIEVE” • OFTALMIA DE EL BRONCEADO “CEGUERA DEL BRONCEADO”

CII• Commission Internationale de l’Éclairage

• Comisión Internacional de Iluminación ha definido tres zonas:

• Rayos UVC (280 a 100 nm), en la que los rayos se absorben a nivel de la córnea y la conjuntiva

• Rayos UVB (315 a 280 nm),que penetran más y alcanzan el segmento anterior del ojo.

• Rayos UVA (400 a 315 nm), que penetran hasta planos más profundos.

CHISPAZO DE SOLDADORES

• FOTOQUERATOCONJUNTIVITIS

• QUERATOPATÍA FOTOELÉCTRICA

• LUZ ULTRAVIOLETA QUE GENERA EL ARCO DE LA MAQUINA DE SOLDAR.

• LONGITUDES DE ONDA DE 300 NM (RAYOS ACTINICOS)

• LESIONA EL EPITELIO CORNEAL Y CONJUNTIVAL.

SIGNOS Y SINTOMAS

PRIMERAS HORAS • LIGERO ENROJECIMIENTO DE CONJUNTIVA

DESPUES DE 6 A 8 HORAS• CELULAS EPITELIALES LESIONADAS CON DESPRENDIMIENTO• DOLOR AGUDO• LAGRIMEO • FOTOFOBIA• BLEFAROESPASMO• MIOSIS

EXPLORACION FISICA

• ANESTESICO TOPICO

• TIRA DE FLUORESCEÍNA

• LUZ AZUL

• EPITELIO DE COLOR VERDE

TRATAMEINTO

• POMADA DE ANTIBIOTICO.

• CUBRIR UNO O AMBOS OJOS PARA EVITAR LOS MOVIMIENTO PALPEBRALES.

• DE 12 A 24 HORAS SI SE EVITA FROTAR LOS OJOS.

• LA CORNEA SANA SIN DEJAR CICATRIZ.

• ANTIBIOTICO TOPICO DESPUES DE DESCUBRIR 3 VECES AL DIA X 5 DIAS.

“NO DAR ANESTESICOS TOPICOS PARA QUE SE LLEVEN A LA CASA”

Oftalmía de la nieve

• QUERATOCONJUNTIVITIS DE LA CONJUNTIVA Y CORNEA

• Exposición a las reflecciones de los rayos ultravioleta B en la nieve.

• Se observa en personas que practican el esquí, el alpinismo o deportes acuáticos sin gafas de protección.

• También se presenta una queratoconjuntivitis idéntica en personas expuestas a lámparas solares sin protección ocular.

• Problema de zonas de altitud.

• La proporción de rayos ultravioleta en la luz solar aumenta un 10% cada 1.000 metros.

• La nieve refleja hasta el 80% de luz ultravioleta, mientras que el agua no refleja más que un 20%.

SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor importante, que aparece 4-6 horas después de la exposición

Sensación de cuerpo extraño (arena, estorbo) dentro de los ojos

Lagrimeo

Fotofobia, o dolor y espasmo de los párpados al contacto con la luz, que impide abrir los ojos.

Inyección ocular, ojos rojos.

Disminución de la agudeza visual.

“QUERATITIS PUNTEADA”

TRATAMIENTO

Reposo en la oscuridad, con los ojos cerrados o gafas muy oscuras

Vendaje ocular

Colirios y/o pomadas oftálmicas cicatrizantes y antiséptica

Analgésicos generales (paracetamol) si el dolor es intenso.

PREVENCION

• En general, estas queratoconjuntivitis evolucionan favorablemente, con una cicatrización completa de la córnea en 12-24 horas.

“Catarata del soplador de vidrio” Antes era usual entes era usual en trabajadores que debían

observar los cambios de color del vidrio fundido.

“Eclipse solar” Quemadura de la macula que ocasiona deterioro permanente.

“Exposición a radiación (rayos x) y Radiación nuclear”Cataratas tardías (meses después)

OTRAS QUEMADURAS

Laceraciones

• Laceración Simple. Menor a 2 mm 1. Limpieza de la herida con suero fisiológico parche oclusivo comprensivo2. Aplicación de un lente de contacto blando 3. Soluciones antibióticas de saturación.

• Laceración Mayor. Indicatoria de sutura quirúrgica (Nylon 10-0, Seda 8-0)

• Laceración Estrellada.• Reparación quirúrgica Adhesivos hísticos (Cianocrilato) cuando hay pérdida de sustancia. Test de Seidel negativo

(aplicación de fluoresceína y observación al biomicroscopio de ausencia de fuga de humor acuoso).

• Herida penetrante, con prolapso de Iris. Simple: Apreciándose conservación de la cámara anterior y deformación

pupilar. Estrellada: manejo difícil y complejo.

Toda herida corneal por el edema que genera y que dificulta la sutura deberá ser referido con la premura del caso.

• Herida Penetrante con afectación del Cristalino; causada por objetos punzocortantes. Se aprecia la herida central. La cámara anterior ocupada por masas cristalinianas.

De necesidad quirúrgica

• Herida Penetrante con pérdida de vítreo.- Implica probable lesión del cristalino. La presencia del vítreo se reconoce por su filancia al tocarlo con una

microesponja. Condición mayor que requerirá la sutura correspondiente, la vitrectomía, la evaluación y tratamiento final por la unidad de retina y vítreo.

• EROSION DE LA SUPERFICIE DE LA CORNEA QUE PROVOCA UN DEFECTO EN LA CAPA MAS SUPERFICIAL LLAMADA EPITELIO.

• TRAUMATISMO DIRECTO CON CUERPO EXTRAÑO.

SIGNOS Y SINTOMAS • DOLOR OCULAR INTENSO • LAGRIMEO • VISION BORROSA

ABRASIONES CORNEALES

ABRASIONES CORNEALES

• DX: ANESTESICO TOPICO MAS TIRAS DE FLUORESCEÍNA COLOR VERDE CON LUZ AZUL

• REALIZAR VALORACIONES POSTERIORES • REFLEJOS PUPILARES• REFLEJO ROJO BRILLANTE • SEGMENTO ANTERIOR SIN ROTURAS

(LESION EN CAPA ANTERIOR DE CORNEA)

ETIOLOGIA

• Partículas en cornea(como arena o polvo)

• Uso excesivo de lentes de contacto o lentes que no ajustan correctamente

• Exposición a la radiación ultravioleta

• Las lesiones cornéales penetrantes (profundas) pueden ocurrir con un traumatismo mayor.

• Las partículas que viajan a gran velocidad, como las astillas que se desprenden del martilleo de un metal sobre otro, son particularmente peligrosas.

Una de las obligaciones del patrónNom-005-STPS-1998

• Regaderas, lava ojos, neutralizadores e inhibidores en las zonas de riesgo.

Prevención

• Utilizar protección ocular industrial certificada de acuerdo a la NORMA Oficial Mexicana NOM-017-STPS-2008 ó ANSI Z87.1 (EUA), que tenga la leyenda Z87 impresa en la montura o las lentes.

• Utilizar como mínimo anteojos de seguridad con protección lateral.

• La mayoría de los trabajadores deben utilizar gafas de seguridad.

• Se debe considerar la posibilidad de utilizar productos de seguridad ocular mixtos que combinen la comodidad de los anteojos, la seguridad de las gafas y una buena ventilación.

• Utilizar una careta por encima de los anteojos o gafas para una mayor protección.

• La mejor protección general es un respirador que cubra todo el rostro.

• Los soldadores deberán utilizar un casco de soldador o gafas con lentes del color apropiado.

• Los ayudantes de soldadores u otros trabajadores así como los espectadores deberán utilizar protección leve para soldadura cuando se encuentren cerca del lugar donde se está soldando o cortando con soplete.

CIE 10

T26.1

• Quemaduras de la cornea y saco conjuntival

H16.1 • Otras queratitis superficiales sin conjuntivitis

Ceguera causada por la nieveFotoqueratitis

Queratitis:• areolar• estelar• estriada

• filamentosa• numular

• punteada superficial

CIE 10• H16.2 Queratoconjuntivitis Oftalmía nudosa Queratitis superficial asociada a conjuntivitis Queratoconjuntivitis (por): • SAI • exposición • flictenular • neurotrófica

H18.9 Trastorno de la córnea, no especificado

Oftalmopatías profesionales

• Artículo 513 LFT 68. Conjuntivitis y querato-conjuntivitis: (por agentes físicos (calor); químicos

o alergizantes: amoníaco, anhídrido sulfuroso, formol, cloro y derivados, vapores nitrosos, ácido sulfúrico, ozono, ácido sulfhídrico, solventes y barnices celulósicos, tetracloretano, alcohol metílico, viscosa, lana, pluma, pelos, pólenes, algodón, trigo, cacahuate, lúpulo, tabaco, mostaza, vainilla, productos medicamentosos, etc.) Herreros, fundidores, horneros, laminadores, hojalateros, panaderos, poceros, letrineros, trabajadores de fibras artificiales a partir de la celulosa y otros trabajadores expuestos a la acción del ácido sulfhídrico (hidrógeno sulfurado) y demás agentes mencionados.

69. Conjuntivitis y querato-conjuntivitis por radiaciones (rayos actínicos, infrarrojos, de onda corta y rayos X). Salineros, artistas cinematográficos, soldadores, vidrieros, trabajadores de las lámparas incandescentes de mercurio y los expuestos al ultra-violeta solar; trabajadores de las lámparas de arco, de vapores de mercurio, hornos, soldadura autógena, metalurgia, vidriería, etc.; radiólogos y demás trabajadores de la fabricación y manipulación de aparatos de rayos X y otras fuentes de energía radiante.

¿Es enfermedad de trabajo?

---70. Pterigión. Por irritación conjuntival permanente por factores mecánicos, (polvos); físicos (rayos infra-rojos, calóricos). Herreros, fundidores, horneros, laminadores, hojalateros, y todos los trabajadores con actividades que comprenden el riesgo de exposición a estos agentes.

71. Queratoconiosis: Incrustación en la córnea de partículas duras: (mármol, piedra, polvos abrasivos o metales). Todas las actividades que comprenden el riesgo de exposición a estos agentes. 72. Argirosis ocular. (Sales de plata). Cinceladores, orfebres, pulidores, plateros, fabricantes de perlas de vidrio, químicos. 73. Catarata por radiaciones. (Rayos infra-rojos, calóricos, de onda corta, rayos X). Vidrieros, herreros, fundidores, técnicos y trabajadores de gabinetes de rayos X, técnicos y trabajadores de la energía atómica.

LESIONES INDIRECTAS DEL OJO

• RETINOPATIA DE PURTSCHER

• OFTALMIA SIMPATICA

• GRACIAS………………….