que no indicar en un paciente diabetico

QUE NO INDICAR EN UN PACIENTE

DIABETICO

Introduccion

El tratamiento de la DM se ha vuelto cada día mas

complejo y controversial

Creciente numero de fármacos disponibles

Incertidumbre respecto al beneficio del control

estricto de la glicemia

Diabetes y fármacos

• Fármacos que producen hiperglicemia

• Fármacos que producen hipoglicemia

Fármacos que producen hiperglicemia

Fármacos que producen hiperglicemia

Diabetes y BB

La DM y la HTA son dos de los factores de riesgo CV importantes

El uso de BB esta recomendado en pacientes coronarios con

insuficiencia cardiaca o como prevención secundaria

Los beta bloqueadores están asociados con elevación de la

glicemia de ayunas en pacientes con DM

Las guias de la AACE ha propuesto el tratamiento de la HTA

ARA II IECA

DIABETES Y BB

Es reconocido que los BB pueden precipitar o bien

exacerbar una DM

Efectos metabólicos negativos a nivel de glicemia y perfil

lipídico

No deben considerarse medicamentos de primera línea

Efectividad en el manejo de pacientes con miocardiopatía

isquémica y congestiva

Nebivolol

Carvedilol

DIABETES Y BB

• En pacientes con DM la utilizacion de BB como

Propanolol y Atenolol pueden gatillar una

elevacion de la glucosa sanguinea.

• El uso de Atenolol tambien ha demostrado que

contribuiria al desarrollo de Diabetes y deteriorar la

hiperglicemia en pacientes con obesidad abdominal

Afectarian la

liberacion de

insulina por la

celula Beta

Carvedilol y

Nebivolol no estan

asociados al

desarrollo de

hiperglicemia

DIABETES Y BB

• El estudio GEMINI

• Ha demostrado que el Carvedilol,

• en comparación con otro betabloqueante no

selectivo, permite alcanzar los rangos terapéuticos

de presión arterial sin afectar el control glicémico de

los pacientes estudiados, asociados a ARAll y IECA.

Diureticos tiazidicos y diabetes

Cuatro décadas de estudios clínicos avalan la utilización de diuréticos tiazidicos en el tratamiento de la HTA

19-35 % pacientes en tratamiento reciben algún diurético tiazidico

Los estudios rebelan que seria una alteración discreta y que disminuye a través del tiempo

Hypertension. 2008;52:30-36

disglicemia

Diuréticos tiazidicos

Diabetes spectrum Vol. 24 Number 4,2011

Resistencia a

la insulina

liberación de

insulina

utilizacion de

Glucosa

DIURETICOS TIAZIDICOS Y DIABETES

Resumen

Mantener los valores de potasio dentro de rangos normales

Usar combinación de diuréticos ahorradores de potasio

Usar asociación con antagonistas de los receptores de aldosterona

Regular niveles de magnesio

Monitorizar pacientes de riesgo Obesidad

Disglicemia previa

Resistencia a la insulina

DIABETES Y CORTICOIDES

Los efectos de los corticoides en el metabolismo de los

H de C ha sido bien estudiado

Resistencia a la insulina

Efecto en la producción endógena de glucosa

Efecto a nivel de la sensibilidad hepática a la insulina

Disminución de la secreción de insulina

DIABETES CARE, VOLUME 36, SEPTEMBER 2013


Los corticoides orales inducen, en los individuos con DM, una

alteración metabólica importante, con hiperglicemias exageradas

fundamentalmente post prandiales y escasa alteración de las

glicemias basales

Frecuencia de aparición

edad

Paciente tolerancia a la glucosa previa

dosis

hora de administración

Tratamiento vía de administración

duración del tratamiento

tipo de Glucocorticoide


• Mecanismos fisiopatológicos

• Aumento de la producción hepática de glucosa

• Incremento de la Resistencia a la insulina

DIABETES MELLITUS Y CORTICOIDES

La hiperglicemia inducida por corticoides se manifiesta

Deteriorando una DM conocida

Precipitando una Diabetes no conocida

Frecuencia de aparición depende de

Tratamiento

Paciente

Av Diabetol. 2006; 22(3): 194-199

DIABETES MELLITUS Y CORTICOIDES

Recomendaciones

Idealmente regular el control metabólico previo

Si se indica dosis única matinal ajustar tratamiento para mejorar glicemias vespertinas

Usuarios de SU evaluar cambio a un secretagogo de vida media mas corta

Recordar que la insulina sigue siendo una indicación para el tratamiento corticoesteroidal

Diabetes y drogas antipsicóticas

Las drogas antipsicóticas representan un importante arsenal para manejo de patologías que evolucionan con psicosis como EQZ , bipolaridad y cada vez se ha ampliado mas su uso .

La obesidad y la DM es entre 1,5-2 veces mayor en los pacientes con EQZ.

El riesgo de mortalidad CV es mayor en personas con trastornos psiquiátricos

DIABETES

OBESIDAD

DIABETES Y DROGAS ANTIPSICOTICAS

Los pacientes en tratamiento con drogas antipsicoticas

de segunda generación presentan dos veces mas

prevalencia de DM 2

Dislipidemias , obesidad e HTA.

La enfermedad cardiovascular es un factor importante

de mortalidad en pacientes con enfermedades

psiquiatricas

Estos pacientes presentan por ende una expectativa de

vida una decada menor que la poblacion general


Obesidad

Evidencia de alza ponderal significativa desde el inicio del

tratamiento

Causa desconocida

Afinidad a receptores de serotonina , norepinefrina,

dopamina e histamina

apetito

saciedad


Múltiples estudios han demostrado un aumento

del riesgo de desarrollar DM tras el tratamiento

con Olanazapina y Clozapina

El riesgo de los pacientes tratados con

Risperidona y Quetiapina es poco claro y los

estudios realizados demuestran resultados

disimiles

En algunos casos puede no resolverse la

hiperglicemia al descontinuar el tratamiento


Mecanismo de la hiperglicemia

INSULINO RESISTENCIA

De peso

Cambio en la distribución de la grasa

Cambio en la sensibilidad a la insulina de los órganos

diana

DIABETES Y DROGAS ANTIPSICOTICAS

Consenso sobre uso de drogas ASG 2004 en obesidad y

Diabetes

ADA

American Psychiatric A Control de glicemia

y perfil lipídico

AACE

N A Association for the studyof Obesity


Recomendaciones

Consignar al inicio antecedentes familiares y/o personales de:

Diabetes Mellitus

Obesidad

HTA

Dislipidemia

Enfermedad cardiovascular

Pesar y medir IMC

PA

Glicemia en ayunas

Perfil lipidico


Recomendaciones

Considerar los riesgos metabólicos antes de iniciar tratamiento

Educación tanto del paciente como de su grupo familiar

Screening antes de iniciar el tratamiento

Monitorizacion

Derivar a especialista !!!

Diabetes Care vol 27, number 2, February 204


Recomendaciones

Diabetes Care vol 27, number 2, February 2014

FARMACOS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA


IECA

Información discordante

Habría 3-4 veces mas posibilidades de presentar

hipoglicemia

Mecanismo poco claro

Sensibilidad a la insulina

Kininas circulantes vasodilatación a

nivel muscular

Aumento de consumo de glucosa en tejido muscular


Alcohol / etanol

Hipoglicemia asociada a la ingesta de alcohol es bien

conocida

Mecanismo seria por

Inhibición de la gluconeogenesis

Depleción de los depósitos de glucógeno hepático

El alcohol aumentaría la secreción endógena de insulina


Beta bloqueadores

Pueden producir o exacerbar una hipoglicemia ya sea empeorando un

episodio o bien retardando el tiempo de recuperación

Mecanismo :

Inhibición de la producción hepática de glucosa

Diminucion de la contra regulation adrenergica

Reduccion de la glucogenolisis


Fluoroquinolonas

Gatifloxacino Bloqueo canales ATP célula

Beta

Levofloxaciono

Moxifloxacino

Ciprofloxacino Aumenta liberación de insulina

Cuidado con los adultos mayores y pacientes con insuficiencia renal


Salicilatos

A principios del 1900 fueron considerados como tratamiento de la DM

por su efecto de disminuir la glucosuria

Efecto se acentúa al ser usado con SU

Mecanismo

Secreción de insulina

Sensibilidad a la insulina

Desplazamiento de las SU de la unión a proteínas

Inhibición de la excreción renal de insulina

No olvidar indicar medidas para reconocer y

prevenir hipoglicemias

Las hipoglicemias son mas frecuentes en aquellos pacientes con un profundo déficit de insulina

Es dos a tres veces mas frecuente en DM1

Las hipoglicemias recurrentes determinan un dismuncion del valor de glicemia para generar una respuesta de los mecanismos de contra regulación necesarios para restablecer la euglicemia con ausencia de la fase adrenergica

DIABETES CARE, VOLUME 36, MAY 2013

Hipoglicemia en el adulto mayor

Los estudios epidemiológicos demuestran que la hipoglicemia es la complicación metabólica mas frecuente en los adultos mayores de USA

Factores predisponentes Edad avanzada

Hospitalización reciente

Polifarmacia

Arch. Inter Med 1997;157:1681–1686

NO OLVIDAR INDICAR MEDIDAS

PARA DISMINUIR RCV

Riesgo cardiovascular

Factores relacionados con el estilo de vida

Consumo de tabaco

Dieta

Falta de ejercicio

Factores modificables

D mellitus

HTA

Dislipidemias

Factores no modificables

Edad

Sexo masculinoRev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60

Olvidar recomendaciones de riesgo CV

El aumento de la mortalidad CV se asocia a

Bajo nivel socio económico

Inactividad física

Mala alimentación

Obesidad

Mayor consumo de tabaco y abuso de drogas

Efectos adversos de los medicamentos específicos

Falta de prevención primaria y secundaria

que no indicar en un paciente diabetico

Health & Medicine