7/17/2019 Que Es Una Historia Clínica

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HISTORIA CLÍNICA

Desarrollo:

La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y

explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro

de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares,

escolares, sociales, laborales, etc.

Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se completan con las

observaciones y entrevistas realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes

de profesionales de otras disciplinas.

Estructura de la Historia Clínica

1. Datos generales

Iniciales

Sexo

EdadEscolaridad

Origen y procedencia

Ocupación

Estado civil

Religión

Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil

Se redacta en forma de párrafo

2. Motivo de consulta

Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación quelleva a los padres de un niño a buscar consulta.

Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su

relación con el paciente.

3. Historia del problema actual

Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el

momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su

aparición.

4. Historia personal (historia escolar y social)

Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)

Desarrollo psicomotor

Lenguaje

Alimentación

Hábitos de sueño

Historia o perfil social

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Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar

Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales

Historia escolar

Edad en la que inició en la escuela

AdaptaciónRelación con los maestros y compañeros

comportamiento

5. Personalidad básica

Descripciòn de las caracterìsticas psicològicas del paciente de acuerdo a la informaciòn obtenida

en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas

6. Historia familiar

Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente)

Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los miembros yel paciente)

Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente

Genograma

Análisis de las pruebas aplicadas

Antecedentes

Aspectos médicos

Psicológicos

ObstétricosTraumáticos

7. Examen mental

Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas)

Apariencia general y actitud

Estado de conciencia

Estado de ánimo

Actividad motora

Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje

Contenido de ideas

Sensorium

Memoria

Pensamiento

Existen más aspectos para evaluar el examen mental estos están completos en un post anterior

sobre el examen mental.

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8. Impresión clínica

Se formula luego del análisis de la información obtenida

9. Focalización

10. Jerarquización

11. Diagnóstico

12. Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico

13. Plan de orientación psicológica

a) Objetivo del tratamiento:

Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a

intervenir.

Frecuencia y duración de las sesiones

Además de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo estimado que durará el tratamiento

b. Técnicas a emplear

Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación terapéutica

c. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente

Familiar

Escolar

Social

14. Fundamentación de la orientación psicológica

15. Conclusiones y recomendaciones