púrpura trombótica trombocitopénica vitoria, octubre de 2007 dr. j. de la rubia hospital la fe,...

Púrpura Trombótica TrombocitopénicaPúrpura Trombótica TrombocitopénicaPúrpura Trombótica TrombocitopénicaPúrpura Trombótica Trombocitopénica

Vitoria, Octubre de 2007Vitoria, Octubre de 2007Dr. J. de la RubiaDr. J. de la Rubia

Hospital La Fe, ValenciaHospital La Fe, Valencia

Vitoria, Octubre de 2007Vitoria, Octubre de 2007Dr. J. de la RubiaDr. J. de la Rubia

Hospital La Fe, ValenciaHospital La Fe, Valencia

Anemias Hemolíticas MicroangiopáticasAnemias Hemolíticas MicroangiopáticasAnemias Hemolíticas MicroangiopáticasAnemias Hemolíticas Microangiopáticas

CaracterísticasCaracterísticasCaracterísticasCaracterísticas

• Depósito de agregados plaquetares en la Depósito de agregados plaquetares en la microcirculaciónmicrocirculación

• Alteraciones de laboratorio:Alteraciones de laboratorio:Anemia hemolítica intravascular mecánica por fragmentación Anemia hemolítica intravascular mecánica por fragmentación

(esquistocitos) con PAD negativa(esquistocitos) con PAD negativaTrombocitopenia de intensidad variableTrombocitopenia de intensidad variable

• Manifestaciones clínicas heterogéneasManifestaciones clínicas heterogéneas

• Depósito de agregados plaquetares en la Depósito de agregados plaquetares en la microcirculaciónmicrocirculación

• Alteraciones de laboratorio:Alteraciones de laboratorio:Anemia hemolítica intravascular mecánica por fragmentación Anemia hemolítica intravascular mecánica por fragmentación

(esquistocitos) con PAD negativa(esquistocitos) con PAD negativaTrombocitopenia de intensidad variableTrombocitopenia de intensidad variable

• Manifestaciones clínicas heterogéneasManifestaciones clínicas heterogéneas

Anemias Hemolíticas MicroangiopáticasAnemias Hemolíticas MicroangiopáticasAnemias Hemolíticas MicroangiopáticasAnemias Hemolíticas Microangiopáticas

ClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificación

• Púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome Púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico-urémico (PTT/SHU)hemolítico-urémico (PTT/SHU)

• Trombocitopenias del embarazo: síndrome HELLP, Trombocitopenias del embarazo: síndrome HELLP, preeclampsia y eclampsiapreeclampsia y eclampsia

• Otros procesos: CID, sepsis, neoplasias diseminadas, Otros procesos: CID, sepsis, neoplasias diseminadas, HTA maligna, enfermedades autoinmunesHTA maligna, enfermedades autoinmunes

• Púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome Púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico-urémico (PTT/SHU)hemolítico-urémico (PTT/SHU)

• Trombocitopenias del embarazo: síndrome HELLP, Trombocitopenias del embarazo: síndrome HELLP, preeclampsia y eclampsiapreeclampsia y eclampsia

• Otros procesos: CID, sepsis, neoplasias diseminadas, Otros procesos: CID, sepsis, neoplasias diseminadas, HTA maligna, enfermedades autoinmunesHTA maligna, enfermedades autoinmunes

PTTPTTPTTPTT

Antecedentes históricosAntecedentes históricosAntecedentes históricosAntecedentes históricos

• 19241924. Moschowitz publica el primer caso en una . Moschowitz publica el primer caso en una paciente (KZ) de 16 años con un cuadro de inicio paciente (KZ) de 16 años con un cuadro de inicio brusco de cinco días de evolución con petequias, brusco de cinco días de evolución con petequias, anemia, palidez seguido de parálisis, coma y muerteanemia, palidez seguido de parálisis, coma y muerte

• El estudio microscópico mostró oclusión de arteriolas El estudio microscópico mostró oclusión de arteriolas terminales y capilares por trombos hialinosterminales y capilares por trombos hialinos

• Sospechó “a powerful poison which had both Sospechó “a powerful poison which had both agglutinative and hemolyitic properties”agglutinative and hemolyitic properties”

• 19241924. Moschowitz publica el primer caso en una . Moschowitz publica el primer caso en una paciente (KZ) de 16 años con un cuadro de inicio paciente (KZ) de 16 años con un cuadro de inicio brusco de cinco días de evolución con petequias, brusco de cinco días de evolución con petequias, anemia, palidez seguido de parálisis, coma y muerteanemia, palidez seguido de parálisis, coma y muerte

• El estudio microscópico mostró oclusión de arteriolas El estudio microscópico mostró oclusión de arteriolas terminales y capilares por trombos hialinosterminales y capilares por trombos hialinos

• Sospechó “a powerful poison which had both Sospechó “a powerful poison which had both agglutinative and hemolyitic properties”agglutinative and hemolyitic properties”

PTTPTTPTTPTT


• 19361936. Baehr, Klemperer y Schifrin usan por separado . Baehr, Klemperer y Schifrin usan por separado los términos “púrpura” “trombótica” y “trombocitopénica”los términos “púrpura” “trombótica” y “trombocitopénica”

• 19471947. Singer. Introducción del acrónimo “P.T.T.”. Singer. Introducción del acrónimo “P.T.T.”

• 19621962.. Brain y cols. Caracterizan los cambios en los Brain y cols. Caracterizan los cambios en los hematíes como un tipo de AHMAhematíes como un tipo de AHMA

• 19361936. Baehr, Klemperer y Schifrin usan por separado . Baehr, Klemperer y Schifrin usan por separado los términos “púrpura” “trombótica” y “trombocitopénica”los términos “púrpura” “trombótica” y “trombocitopénica”

• 19471947. Singer. Introducción del acrónimo “P.T.T.”. Singer. Introducción del acrónimo “P.T.T.”

• 19621962.. Brain y cols. Caracterizan los cambios en los Brain y cols. Caracterizan los cambios en los hematíes como un tipo de AHMAhematíes como un tipo de AHMA

PTTPTTPTTPTT

Antecedentes históricosAntecedentes históricosAntecedentes históricosAntecedentes históricos• 19661966. Amorosi & Ultmann. Descripción de la clásica . Amorosi & Ultmann. Descripción de la clásica

pentada de signos clínicos (fiebre, alteraciones pentada de signos clínicos (fiebre, alteraciones neurológicas y renales) y de laboratorio neurológicas y renales) y de laboratorio (trombocitopenia y hemólisis con esquistocitos) en 271 (trombocitopenia y hemólisis con esquistocitos) en 271 pacientes. Mortalidad del 90%pacientes. Mortalidad del 90%

• 1976-771976-77. Control del cuadro mediante tratamiento con . Control del cuadro mediante tratamiento con exanguino-transfusiónexanguino-transfusión

• 19771977. Byrnes & Khurana. Demostración de la utilidad . Byrnes & Khurana. Demostración de la utilidad de la infusión de PFC para el tratamientode la infusión de PFC para el tratamiento

• 19661966. Amorosi & Ultmann. Descripción de la clásica . Amorosi & Ultmann. Descripción de la clásica pentada de signos clínicos (fiebre, alteraciones pentada de signos clínicos (fiebre, alteraciones neurológicas y renales) y de laboratorio neurológicas y renales) y de laboratorio (trombocitopenia y hemólisis con esquistocitos) en 271 (trombocitopenia y hemólisis con esquistocitos) en 271 pacientes. Mortalidad del 90%pacientes. Mortalidad del 90%

• 1976-771976-77. Control del cuadro mediante tratamiento con . Control del cuadro mediante tratamiento con exanguino-transfusiónexanguino-transfusión

• 19771977. Byrnes & Khurana. Demostración de la utilidad . Byrnes & Khurana. Demostración de la utilidad de la infusión de PFC para el tratamientode la infusión de PFC para el tratamiento

• 1970-19801970-1980. La infusión de plasma y la realización de . La infusión de plasma y la realización de recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) se recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) se asociaban a control de las formas adquiridas asociaban a control de las formas adquiridas idiopáticas de PTTidiopáticas de PTT

• 1982. Moake. 1982. Moake. Presencia de multímeros de gran peso Presencia de multímeros de gran peso molecular (ULvWF) en plasma de pacientes con PTT molecular (ULvWF) en plasma de pacientes con PTT recurrenterecurrente

• 19911991. Rock; Bell. Superioridad de los RPT sobre la . Rock; Bell. Superioridad de los RPT sobre la infusión de PFC en el tratamiento de pacientes con infusión de PFC en el tratamiento de pacientes con PTTPTT

• 1970-19801970-1980. La infusión de plasma y la realización de . La infusión de plasma y la realización de recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) se recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) se asociaban a control de las formas adquiridas asociaban a control de las formas adquiridas idiopáticas de PTTidiopáticas de PTT

• 1982. Moake. 1982. Moake. Presencia de multímeros de gran peso Presencia de multímeros de gran peso molecular (ULvWF) en plasma de pacientes con PTT molecular (ULvWF) en plasma de pacientes con PTT recurrenterecurrente

• 19911991. Rock; Bell. Superioridad de los RPT sobre la . Rock; Bell. Superioridad de los RPT sobre la infusión de PFC en el tratamiento de pacientes con infusión de PFC en el tratamiento de pacientes con PTTPTT

PTTPTTPTTPTT


PTTPTTPTTPTT


• 19981998. Tsai; Furlan. Detección de autoanticuerpos IgG . Tsai; Furlan. Detección de autoanticuerpos IgG con actividad metaloproteinasa anti-FvW (FvW-cp) en con actividad metaloproteinasa anti-FvW (FvW-cp) en plasma de pacientes con PTT adquiridaplasma de pacientes con PTT adquirida

• 19991999. Furlan. Ausencia de FvW-cp en los pacientes . Furlan. Ausencia de FvW-cp en los pacientes con PTT congénitacon PTT congénita

• 20012001. Fujikawa; Zheng; Levy. Purificación y . Fujikawa; Zheng; Levy. Purificación y secuenciación de la FvW-cp (codificada en cromosoma secuenciación de la FvW-cp (codificada en cromosoma 9) identificada como “ADAMTS”9) identificada como “ADAMTS”

• 19981998. Tsai; Furlan. Detección de autoanticuerpos IgG . Tsai; Furlan. Detección de autoanticuerpos IgG con actividad metaloproteinasa anti-FvW (FvW-cp) en con actividad metaloproteinasa anti-FvW (FvW-cp) en plasma de pacientes con PTT adquiridaplasma de pacientes con PTT adquirida

• 19991999. Furlan. Ausencia de FvW-cp en los pacientes . Furlan. Ausencia de FvW-cp en los pacientes con PTT congénitacon PTT congénita

• 20012001. Fujikawa; Zheng; Levy. Purificación y . Fujikawa; Zheng; Levy. Purificación y secuenciación de la FvW-cp (codificada en cromosoma secuenciación de la FvW-cp (codificada en cromosoma 9) identificada como “ADAMTS”9) identificada como “ADAMTS”

• IdiopáticaIdiopática

CongénitaCongénita. Síndrome de Upshaw-Schulman. Recaídas cada . Síndrome de Upshaw-Schulman. Recaídas cada 3-4 semanas. Niveles de ADMTS13 <5-50%3-4 semanas. Niveles de ADMTS13 <5-50%

AdquiridaAdquirida. Adultos. En un 45-75% episodio único; recaídas . Adultos. En un 45-75% episodio único; recaídas múltiples en el 25-55%. Niveles de ADAMTS13 reducidos múltiples en el 25-55%. Niveles de ADAMTS13 reducidos solo durante el episodio agudosolo durante el episodio agudo

• IdiopáticaIdiopática

CongénitaCongénita. Síndrome de Upshaw-Schulman. Recaídas cada . Síndrome de Upshaw-Schulman. Recaídas cada 3-4 semanas. Niveles de ADMTS13 <5-50%3-4 semanas. Niveles de ADMTS13 <5-50%

AdquiridaAdquirida. Adultos. En un 45-75% episodio único; recaídas . Adultos. En un 45-75% episodio único; recaídas múltiples en el 25-55%. Niveles de ADAMTS13 reducidos múltiples en el 25-55%. Niveles de ADAMTS13 reducidos solo durante el episodio agudosolo durante el episodio agudo

PTTPTT

TiposTipos

PTTPTT

TiposTipos

• SecundariaSecundaria

Infecciones. Diarrea hemorrágica (Infecciones. Diarrea hemorrágica (E. ColiE. Coli 0157:H7, 0157:H7, ShigellaShigella),), VIHVIH

Otras causasOtras causasFármacos (mitomicina C, gemcitabina ciclosporina, Fármacos (mitomicina C, gemcitabina ciclosporina,

FK506)FK506)Neoplasias (estómago y mama), enfermedades del Neoplasias (estómago y mama), enfermedades del

tejido conectivo (lupus, esclerodermia), TPH, TOStejido conectivo (lupus, esclerodermia), TPH, TOS

• Con frecuencia niveles de ADAMTS13 en límites Con frecuencia niveles de ADAMTS13 en límites normales; mala respuesta al tratamiento con plasmanormales; mala respuesta al tratamiento con plasma

• SecundariaSecundaria

Infecciones. Diarrea hemorrágica (Infecciones. Diarrea hemorrágica (E. ColiE. Coli 0157:H7, 0157:H7, ShigellaShigella),), VIHVIH

Otras causasOtras causasFármacos (mitomicina C, gemcitabina ciclosporina, Fármacos (mitomicina C, gemcitabina ciclosporina,

FK506)FK506)Neoplasias (estómago y mama), enfermedades del Neoplasias (estómago y mama), enfermedades del

tejido conectivo (lupus, esclerodermia), TPH, TOStejido conectivo (lupus, esclerodermia), TPH, TOS

• Con frecuencia niveles de ADAMTS13 en límites Con frecuencia niveles de ADAMTS13 en límites normales; mala respuesta al tratamiento con plasmanormales; mala respuesta al tratamiento con plasma

PTTPTT

TiposTipos

PTTPTT

TiposTipos

PTTPTTPTTPTTCategoríaCategoría ClínicaClínica MecanismoMecanismo TratamientoTratamiento

IdiopáticaIdiopática PAD negativa; PAD negativa; no CID; FRA no CID; FRA grave rarograve raro

Ac anti Ac anti ADAMTS13ADAMTS13

Respuesta a RPT Respuesta a RPT >80%; útil >80%; útil

inmunosupresión inmunosupresión

SecundariaSecundaria Cáncer, TPH, Cáncer, TPH, infección, infección,

TOS, fármacosTOS, fármacos

Desconocido; no Desconocido; no déficit de déficit de

ADAMTS13ADAMTS13

Utilidad escasa Utilidad escasa de RPTde RPT

SHU-DiarreaSHU-Diarrea FRA oligúrico FRA oligúrico precedido de precedido de

diarrea diarrea hemorrágicahemorrágica

Lesión endotelial Lesión endotelial por toxina de por toxina de E. E. colicoli; ADAMTS13 ; ADAMTS13

normalnormal

No utilidad No utilidad demostrada de demostrada de

RPTRPT

SHU atípicoSHU atípico FRA oligúrico FRA oligúrico sin diarrea sin diarrea

hemorrágicahemorrágica

50% por defecto 50% por defecto en proteína en proteína

reguladora de Creguladora de C

No utilidad de No utilidad de RPT; ¿déficit de RPT; ¿déficit de

factor H?factor H?

PTTPTT

Incidencia y evolución clínicaIncidencia y evolución clínica

PTTPTT

Incidencia y evolución clínicaIncidencia y evolución clínica

• Incidencia estimada: 3,7 casos por millón de Incidencia estimada: 3,7 casos por millón de habitanteshabitantes

• Más frecuente en mujeresMás frecuente en mujeres

• Tasa de remisiones completas: 90-95%Tasa de remisiones completas: 90-95%

• Riesgo de recaída: 25-55%Riesgo de recaída: 25-55% De días-añosDe días-años No hay parámetros que la prediganNo hay parámetros que la predigan

• Incidencia estimada: 3,7 casos por millón de Incidencia estimada: 3,7 casos por millón de habitanteshabitantes

• Más frecuente en mujeresMás frecuente en mujeres

• Tasa de remisiones completas: 90-95%Tasa de remisiones completas: 90-95%

• Riesgo de recaída: 25-55%Riesgo de recaída: 25-55% De días-añosDe días-años No hay parámetros que la prediganNo hay parámetros que la predigan

PTTPTT

DiagnósticoDiagnóstico

PTTPTT


1. Suficiente para el diagnóstico; 2. Presentes en el 40-70% de los casos1. Suficiente para el diagnóstico; 2. Presentes en el 40-70% de los casos1. Suficiente para el diagnóstico; 2. Presentes en el 40-70% de los casos1. Suficiente para el diagnóstico; 2. Presentes en el 40-70% de los casos

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

PrimariosPrimarios11 TrombocitopeniaTrombocitopenia

AHMAAHMA

SecundariosSecundarios22 Alteraciones renalesAlteraciones renales

Alteraciones neurológicasAlteraciones neurológicas

FiebreFiebre

Síntomas abdominalesSíntomas abdominales

PTTPTT

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

PTTPTT

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

SíntomasSíntomas Incidencia (%)Incidencia (%) CaracterísticasCaracterísticas

SNCSNC 52-9252-92Cefaleas, afasia, ataxia, Cefaleas, afasia, ataxia, parestesias, parestesias, convulsiones, comaconvulsiones, coma

RenalesRenales 76-8876-88 Hematuria, fracaso renalHematuria, fracaso renal

FiebreFiebre 24-9824-98 Generalmente < 38Generalmente < 38 C C

AsteniaAstenia VariableVariable Anemia de instauración Anemia de instauración bruscabrusca

HemorragiasHemorragias VariableVariable Petequias, equimosis, Petequias, equimosis, epistaxis, HDAepistaxis, HDA

DigestivosDigestivos VariableVariable Náuseas, vómitos, Náuseas, vómitos, diarreadiarrea

PTTPTT

HallazgosHallazgos dede laboratoriolaboratorio

PTTPTT

HallazgosHallazgos dede laboratoriolaboratorio

Incidencia (%)Incidencia (%) CaracterísticasCaracterísticas

AnemiaAnemia 100100 AHMA, AHMA, reticulocitos, reticulocitos, PAD negativa, PAD negativa, esquistocitosesquistocitos

TrombocitopeniaTrombocitopenia 100100< 20 x10< 20 x1099/L/L

LeucocitosisLeucocitosis VariableVariableDiscretaDiscreta

LDHLDH 100100Hemólisis, isquemia tisularHemólisis, isquemia tisular

HemostasiaHemostasia NormalNormal

PTTPTT

Frotis de sangre Frotis de sangre

PTTPTT

Frotis de sangre Frotis de sangre

PTTPTT

PatogeniaPatogenia

PTTPTT

PatogeniaPatogenia

• La lesión patognomónica es el microtrombo hialino de La lesión patognomónica es el microtrombo hialino de plaquetasplaquetas

• Las investigaciones se han centrado enLas investigaciones se han centrado en Lesión de la célula endotelialLesión de la célula endotelial Activación o agregación plaquetarActivación o agregación plaquetar Homeostasis anormal del FvW Homeostasis anormal del FvW

• La lesión patognomónica es el microtrombo hialino de La lesión patognomónica es el microtrombo hialino de plaquetasplaquetas

• Las investigaciones se han centrado enLas investigaciones se han centrado en Lesión de la célula endotelialLesión de la célula endotelial Activación o agregación plaquetarActivación o agregación plaquetar Homeostasis anormal del FvW Homeostasis anormal del FvW

PTTPTT

FisiopatologíaFisiopatología

PTTPTT


• Investigación inicial (Moake) implicado:Investigación inicial (Moake) implicado:

Lesión de célula endotelialLesión de célula endotelial Estrés de la pared causado por el flujo sanguíneoEstrés de la pared causado por el flujo sanguíneo Anomalías en el FvWAnomalías en el FvW

Multímeros circulantes de FvW anormalmente grandesMultímeros circulantes de FvW anormalmente grandes Presencia en circulación de multímeros no plegados Presencia en circulación de multímeros no plegados

(ULvWF) (ULvWF) agregación plaquetar anómala que ocasiona agregación plaquetar anómala que ocasiona trombos en la microcirculacióntrombos en la microcirculación

• Investigación inicial (Moake) implicado:Investigación inicial (Moake) implicado:

Lesión de célula endotelialLesión de célula endotelial Estrés de la pared causado por el flujo sanguíneoEstrés de la pared causado por el flujo sanguíneo Anomalías en el FvWAnomalías en el FvW

Multímeros circulantes de FvW anormalmente grandesMultímeros circulantes de FvW anormalmente grandes Presencia en circulación de multímeros no plegados Presencia en circulación de multímeros no plegados

(ULvWF) (ULvWF) agregación plaquetar anómala que ocasiona agregación plaquetar anómala que ocasiona trombos en la microcirculacióntrombos en la microcirculación

PTTPTT


PTTPTT


• Metaloproteinasa (ADAMTS13: Metaloproteinasa (ADAMTS13: AA DDisintegrin-like isintegrin-like AAnd nd MMetalloprotease with eight etalloprotease with eight TThrombohromboSSpondin-1-like pondin-1-like domains)domains)

Domino aminoterminal (reprolysin type)Domino aminoterminal (reprolysin type) Dominio disintegrinaDominio disintegrina Dominio “thrombospondin-1-like”Dominio “thrombospondin-1-like” Dominio rico en cisteína (secuencia RGD)Dominio rico en cisteína (secuencia RGD) Siete dominios adicionales “thrombospondin-1-like”Siete dominios adicionales “thrombospondin-1-like” Porción carboxiterminal con dos dominios “CUB”Porción carboxiterminal con dos dominios “CUB”

• Metaloproteinasa (ADAMTS13: Metaloproteinasa (ADAMTS13: AA DDisintegrin-like isintegrin-like AAnd nd MMetalloprotease with eight etalloprotease with eight TThrombohromboSSpondin-1-like pondin-1-like domains)domains)

Domino aminoterminal (reprolysin type)Domino aminoterminal (reprolysin type) Dominio disintegrinaDominio disintegrina Dominio “thrombospondin-1-like”Dominio “thrombospondin-1-like” Dominio rico en cisteína (secuencia RGD)Dominio rico en cisteína (secuencia RGD) Siete dominios adicionales “thrombospondin-1-like”Siete dominios adicionales “thrombospondin-1-like” Porción carboxiterminal con dos dominios “CUB”Porción carboxiterminal con dos dominios “CUB”

PTTPTT

ADAMTS13ADAMTS13

PTTPTT

ADAMTS13ADAMTS13

• Proteína glicosilada de 190.000 Daltons codificada en Proteína glicosilada de 190.000 Daltons codificada en cromosoma 9q34cromosoma 9q34

• Sintetizada en células estrelladas hepáticas y células Sintetizada en células estrelladas hepáticas y células endotelialesendoteliales

• Actividad en plasma de adultos sanos del 50-178%Actividad en plasma de adultos sanos del 50-178%

• Niveles reducidos en CID, enfermedades hepáticas, Niveles reducidos en CID, enfermedades hepáticas, neoplasias diseminadas, trastornos inflamatorios y neoplasias diseminadas, trastornos inflamatorios y metabólicos crónicos, gestantes y recién nacidos metabólicos crónicos, gestantes y recién nacidos (siempre >10%)(siempre >10%)

• Proteína glicosilada de 190.000 Daltons codificada en Proteína glicosilada de 190.000 Daltons codificada en cromosoma 9q34cromosoma 9q34

• Sintetizada en células estrelladas hepáticas y células Sintetizada en células estrelladas hepáticas y células endotelialesendoteliales

• Actividad en plasma de adultos sanos del 50-178%Actividad en plasma de adultos sanos del 50-178%

• Niveles reducidos en CID, enfermedades hepáticas, Niveles reducidos en CID, enfermedades hepáticas, neoplasias diseminadas, trastornos inflamatorios y neoplasias diseminadas, trastornos inflamatorios y metabólicos crónicos, gestantes y recién nacidos metabólicos crónicos, gestantes y recién nacidos (siempre >10%)(siempre >10%)

PTTPTT

ADAMTS13ADAMTS13

PTTPTT

ADAMTS13ADAMTS13

• Nivel prácticamente ausente en PTT congénita por Nivel prácticamente ausente en PTT congénita por mutaciones homozigotas (o doble heterozigota) en mutaciones homozigotas (o doble heterozigota) en cada uno de los dos genes 9q34cada uno de los dos genes 9q34

• Episodios de inicio habitualmente en la infancia; Episodios de inicio habitualmente en la infancia; ocasionalmente asintomáticos durante añosocasionalmente asintomáticos durante años

• Nivel prácticamente ausente en PTT congénita por Nivel prácticamente ausente en PTT congénita por mutaciones homozigotas (o doble heterozigota) en mutaciones homozigotas (o doble heterozigota) en cada uno de los dos genes 9q34cada uno de los dos genes 9q34

• Episodios de inicio habitualmente en la infancia; Episodios de inicio habitualmente en la infancia; ocasionalmente asintomáticos durante añosocasionalmente asintomáticos durante años

PTT CongénitaPTT Congénita

Estructura y mutaciones de ADAMTS13Estructura y mutaciones de ADAMTS13


Estructura y mutaciones de ADAMTS13Estructura y mutaciones de ADAMTS13

PTTPTT

ADAMTS13ADAMTS13

PTTPTT

ADAMTS13ADAMTS13

• Nivel reducido en episodios agudos de PTT adquirida Nivel reducido en episodios agudos de PTT adquirida e incremento de su actividad tras la recuperacióne incremento de su actividad tras la recuperación

• Detección de autoAc de tipo IgG en 44-94% de los Detección de autoAc de tipo IgG en 44-94% de los pacientespacientes

• Defecto transitorio o intermitente en la regulación Defecto transitorio o intermitente en la regulación inmune de causa desconocidainmune de causa desconocida

• En pacientes sin autoAc, ¿defecto en la producción?, En pacientes sin autoAc, ¿defecto en la producción?, ¿alteración en la supervivencia?, ¿limitaciones de la ¿alteración en la supervivencia?, ¿limitaciones de la técnica?técnica?

• Nivel reducido en episodios agudos de PTT adquirida Nivel reducido en episodios agudos de PTT adquirida e incremento de su actividad tras la recuperacióne incremento de su actividad tras la recuperación

• Detección de autoAc de tipo IgG en 44-94% de los Detección de autoAc de tipo IgG en 44-94% de los pacientespacientes

• Defecto transitorio o intermitente en la regulación Defecto transitorio o intermitente en la regulación inmune de causa desconocidainmune de causa desconocida

• En pacientes sin autoAc, ¿defecto en la producción?, En pacientes sin autoAc, ¿defecto en la producción?, ¿alteración en la supervivencia?, ¿limitaciones de la ¿alteración en la supervivencia?, ¿limitaciones de la técnica?técnica?

PTT AdquiridaPTT Adquirida

Autoanticuerpos anti ADAMTS13Autoanticuerpos anti ADAMTS13


Autoanticuerpos anti ADAMTS13Autoanticuerpos anti ADAMTS13

20% 56% 100% 28% 64%

PTTPTTPTTPTTFisiopatologíaFisiopatología

FvW expuestoFvW expuesto

PTT hereditaria (S. de Upshaw-Schulman)PTT hereditaria (S. de Upshaw-Schulman)

YY

PTT adquiridaPTT adquirida

NormalNormal

IgG antiIgG antiFvW-cpFvW-cp

FvW-cpFvW-cp

AgregaciónAgregaciónplaquetarplaquetar

Gp Ib/IX/VGp Ib/IX/VGp IIb/IIIaGp IIb/IIIa

Ausencia deAusencia deproteolisisproteolisis

ULvWFULvWF

ULvWFULvWF

FvW-cpFvW-cpdefectuosadefectuosa

FvW-cpFvW-cpactivaactiva

Célula endotelial (cuerpos W-P)Célula endotelial (cuerpos W-P)

ULFvWULFvW

ULFvWULFvW


ADAMTS13. Mecanismo de acciónADAMTS13. Mecanismo de acción


ADAMTS13. Mecanismo de acciónADAMTS13. Mecanismo de acción

Moake, 2007Moake, 2007

PTTPTT

ADAMTS13: significado pronósticoADAMTS13: significado pronóstico

PTTPTT

ADAMTS13: significado pronósticoADAMTS13: significado pronóstico

• Diferentes valores en pacientes con PTTDiferentes valores en pacientes con PTT

• Niveles variables en otras situacionesNiveles variables en otras situaciones

• Los pacientes sin inhibidor pueden presentar clínica Los pacientes sin inhibidor pueden presentar clínica de PTT y beneficiarse de tratamiento con RPTde PTT y beneficiarse de tratamiento con RPT

• Se ha descrito la presencia aislada del inhibidor de Se ha descrito la presencia aislada del inhibidor de ADAMTS13 sin manifestaciones clínicas de PTTADAMTS13 sin manifestaciones clínicas de PTT

• Diferentes valores en pacientes con PTTDiferentes valores en pacientes con PTT

• Niveles variables en otras situacionesNiveles variables en otras situaciones

• Los pacientes sin inhibidor pueden presentar clínica Los pacientes sin inhibidor pueden presentar clínica de PTT y beneficiarse de tratamiento con RPTde PTT y beneficiarse de tratamiento con RPT

• Se ha descrito la presencia aislada del inhibidor de Se ha descrito la presencia aislada del inhibidor de ADAMTS13 sin manifestaciones clínicas de PTTADAMTS13 sin manifestaciones clínicas de PTT

PTTPTT

Respuesta y niveles de ADAMTS13Respuesta y niveles de ADAMTS13

PTTPTT

Respuesta y niveles de ADAMTS13Respuesta y niveles de ADAMTS13

Moake, 2007Moake, 2007

PTTPTT

NivelesNiveles dede ADAMTS13ADAMTS13

PTTPTT

NivelesNiveles dede ADAMTS13ADAMTS13

Coppo et al, 2005Coppo et al, 2005

PTTPTT

ADAMTS13ADAMTS13: : UtilidadUtilidad diagnósticadiagnóstica

PTTPTT

ADAMTS13ADAMTS13: : UtilidadUtilidad diagnósticadiagnóstica

PTTPTTPTTPTTDiagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

DiagnósticoDiagnóstico AHMAAHMA PlaquetasPlaquetas HTAHTAEnf. Enf.

RenalRenalAfectación Afectación

SNCSNC

PreeclampsiaPreeclampsia ++ ++ ++++++ ++ ++

HELLPHELLP ++++ ++++++ ±± ++ ±±

PTT/SHUPTT/SHU ++++++ ++++++ ±± ++++++ ±/+±/+

CIDCID ++ ++++ -- ±± --

Síndrome HELLPSíndrome HELLPSíndrome HELLPSíndrome HELLPManifestaciones clínicas (I)Manifestaciones clínicas (I)

• Hipertensión arterial (80-90%)Hipertensión arterial (80-90%)

• Alteraciones renales (proteinuria 60-70%, hematuria, Alteraciones renales (proteinuria 60-70%, hematuria, fallo renal agudo menos frecuente)fallo renal agudo menos frecuente)

• Síntomas abdominales inespecíficos (dolor en Síntomas abdominales inespecíficos (dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, nauseas y vómitos)epigastrio o hipocondrio derecho, nauseas y vómitos)

• Anemia hemolítica regenerativa de intensidad variableAnemia hemolítica regenerativa de intensidad variable

• Hipertensión arterial (80-90%)Hipertensión arterial (80-90%)

• Alteraciones renales (proteinuria 60-70%, hematuria, Alteraciones renales (proteinuria 60-70%, hematuria, fallo renal agudo menos frecuente)fallo renal agudo menos frecuente)

• Síntomas abdominales inespecíficos (dolor en Síntomas abdominales inespecíficos (dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, nauseas y vómitos)epigastrio o hipocondrio derecho, nauseas y vómitos)

• Anemia hemolítica regenerativa de intensidad variableAnemia hemolítica regenerativa de intensidad variable

Síndrome HELLPSíndrome HELLPSíndrome HELLPSíndrome HELLPManifestaciones clínicas (II)Manifestaciones clínicas (II)

• Alteraciones en la coagulación tanto más frecuente Alteraciones en la coagulación tanto más frecuente cuanto mayor es la trombocitopenia (CID, 10-15%) cuanto mayor es la trombocitopenia (CID, 10-15%)

• Afectación del sistema nervioso central (convulsiones, Afectación del sistema nervioso central (convulsiones, obnubilación, hemorragia)obnubilación, hemorragia)

• Alteraciones visuales (desprendimiento de retina, Alteraciones visuales (desprendimiento de retina, ceguera transitoria)ceguera transitoria)

• Alteraciones en la coagulación tanto más frecuente Alteraciones en la coagulación tanto más frecuente cuanto mayor es la trombocitopenia (CID, 10-15%) cuanto mayor es la trombocitopenia (CID, 10-15%)

• Afectación del sistema nervioso central (convulsiones, Afectación del sistema nervioso central (convulsiones, obnubilación, hemorragia)obnubilación, hemorragia)

• Alteraciones visuales (desprendimiento de retina, Alteraciones visuales (desprendimiento de retina, ceguera transitoria)ceguera transitoria)

Síndrome HELLPSíndrome HELLPSíndrome HELLPSíndrome HELLPManifestaciones clínicas (III)Manifestaciones clínicas (III)

• Elevación variable de enzimas hepáticos. Otras Elevación variable de enzimas hepáticos. Otras complicaciones hepáticas raras (rotura de hígado, complicaciones hepáticas raras (rotura de hígado, 1%)1%)

• Caída de plaquetas 1-2 días tras el parto y progresiva Caída de plaquetas 1-2 días tras el parto y progresiva recuperación en los 2-3 días siguientesrecuperación en los 2-3 días siguientes

• En conjunto, mortalidad del 1-3% consecuencia del En conjunto, mortalidad del 1-3% consecuencia del fracaso multiorgánico que caracteriza el cuadrofracaso multiorgánico que caracteriza el cuadro

• Elevación variable de enzimas hepáticos. Otras Elevación variable de enzimas hepáticos. Otras complicaciones hepáticas raras (rotura de hígado, complicaciones hepáticas raras (rotura de hígado, 1%)1%)

• Caída de plaquetas 1-2 días tras el parto y progresiva Caída de plaquetas 1-2 días tras el parto y progresiva recuperación en los 2-3 días siguientesrecuperación en los 2-3 días siguientes

• En conjunto, mortalidad del 1-3% consecuencia del En conjunto, mortalidad del 1-3% consecuencia del fracaso multiorgánico que caracteriza el cuadrofracaso multiorgánico que caracteriza el cuadro

Pre-eclampsiaPre-eclampsiaPre-eclampsiaPre-eclampsiaManifestaciones clínicas (I)Manifestaciones clínicas (I)

• Hipertensión arterial (> 140/90) y proteinuria (Hipertensión arterial (> 140/90) y proteinuria ( 0,3 0,3 g/día o >10 mg/dl en dos determinaciones) de g/día o >10 mg/dl en dos determinaciones) de aparición generalmente en el tercer trimestreaparición generalmente en el tercer trimestre

• Trastorno muy frecuente. Incidencia del 5-13% de las Trastorno muy frecuente. Incidencia del 5-13% de las gestacionesgestaciones

• Clínica inespecífica caracterizada por alteraciones Clínica inespecífica caracterizada por alteraciones visuales, cefalea, edemas, hiperreflexia, cambios en visuales, cefalea, edemas, hiperreflexia, cambios en fondo de ojo, hiperuricemiafondo de ojo, hiperuricemia

• Hipertensión arterial (> 140/90) y proteinuria (Hipertensión arterial (> 140/90) y proteinuria ( 0,3 0,3 g/día o >10 mg/dl en dos determinaciones) de g/día o >10 mg/dl en dos determinaciones) de aparición generalmente en el tercer trimestreaparición generalmente en el tercer trimestre

• Trastorno muy frecuente. Incidencia del 5-13% de las Trastorno muy frecuente. Incidencia del 5-13% de las gestacionesgestaciones

• Clínica inespecífica caracterizada por alteraciones Clínica inespecífica caracterizada por alteraciones visuales, cefalea, edemas, hiperreflexia, cambios en visuales, cefalea, edemas, hiperreflexia, cambios en fondo de ojo, hiperuricemiafondo de ojo, hiperuricemia

Pre-eclampsiaPre-eclampsiaPre-eclampsiaPre-eclampsiaManifestaciones clínicas (II)Manifestaciones clínicas (II)

• Asociada a trombocitopenia moderada en el 15-50% Asociada a trombocitopenia moderada en el 15-50% (puede ser uno de los hallazgos iniciales). (puede ser uno de los hallazgos iniciales). Normalización de los recuentos a los 4-6 días Normalización de los recuentos a los 4-6 días postparto postparto

• Ausencia o mínima hemólisis y disfunción hepáticaAusencia o mínima hemólisis y disfunción hepática

• Alteraciones en la coagulación (descenso de PC y Alteraciones en la coagulación (descenso de PC y AT-III) con pruebas de coagulación plasmática AT-III) con pruebas de coagulación plasmática generalmente normalesgeneralmente normales

• Asociada a trombocitopenia moderada en el 15-50% Asociada a trombocitopenia moderada en el 15-50% (puede ser uno de los hallazgos iniciales). (puede ser uno de los hallazgos iniciales). Normalización de los recuentos a los 4-6 días Normalización de los recuentos a los 4-6 días postparto postparto

• Ausencia o mínima hemólisis y disfunción hepáticaAusencia o mínima hemólisis y disfunción hepática

• Alteraciones en la coagulación (descenso de PC y Alteraciones en la coagulación (descenso de PC y AT-III) con pruebas de coagulación plasmática AT-III) con pruebas de coagulación plasmática generalmente normalesgeneralmente normales

Hígado Graso AgudoHígado Graso AgudoHígado Graso AgudoHígado Graso AgudoManifestaciones clínicas (I)Manifestaciones clínicas (I)

• Cuadro típico del tercer trimestre. Incidencia de Cuadro típico del tercer trimestre. Incidencia de 1/13.000 embarazos. Clínica inespecífica (náuseas, 1/13.000 embarazos. Clínica inespecífica (náuseas, vómitos, malestar, dolor abdominal)vómitos, malestar, dolor abdominal)

• Alteraciones hepáticas constantes (parámetros de Alteraciones hepáticas constantes (parámetros de colestasis) y bioquímicas frecuentes (hipoglucemia, colestasis) y bioquímicas frecuentes (hipoglucemia, hipoalbuminemia)hipoalbuminemia)

• Una proporción variable cumple criterios de Una proporción variable cumple criterios de preeclampsiapreeclampsia

• Cuadro típico del tercer trimestre. Incidencia de Cuadro típico del tercer trimestre. Incidencia de 1/13.000 embarazos. Clínica inespecífica (náuseas, 1/13.000 embarazos. Clínica inespecífica (náuseas, vómitos, malestar, dolor abdominal)vómitos, malestar, dolor abdominal)

• Alteraciones hepáticas constantes (parámetros de Alteraciones hepáticas constantes (parámetros de colestasis) y bioquímicas frecuentes (hipoglucemia, colestasis) y bioquímicas frecuentes (hipoglucemia, hipoalbuminemia)hipoalbuminemia)

• Una proporción variable cumple criterios de Una proporción variable cumple criterios de preeclampsiapreeclampsia

Hígado Graso AgudoHígado Graso AgudoHígado Graso AgudoHígado Graso AgudoManifestaciones clínicas (II)Manifestaciones clínicas (II)

• Prolongación de tiempos plasmáticos y CID frecuente Prolongación de tiempos plasmáticos y CID frecuente (75%). Hipoalbuminemia, hipofibrinogenemia y, a (75%). Hipoalbuminemia, hipofibrinogenemia y, a veces, trombocitopeniaveces, trombocitopenia

• Anemia hemolítica rara. El fallo renal aparece en Anemia hemolítica rara. El fallo renal aparece en cuadros muy evolucionadoscuadros muy evolucionados

• Como complicaciones graves: Disfunción del SNC Como complicaciones graves: Disfunción del SNC (encefalopatía, convulsiones, coma), insuficiencia (encefalopatía, convulsiones, coma), insuficiencia respiratoria, hemorragia digestiva o uterinarespiratoria, hemorragia digestiva o uterina

• Prolongación de tiempos plasmáticos y CID frecuente Prolongación de tiempos plasmáticos y CID frecuente (75%). Hipoalbuminemia, hipofibrinogenemia y, a (75%). Hipoalbuminemia, hipofibrinogenemia y, a veces, trombocitopeniaveces, trombocitopenia

• Anemia hemolítica rara. El fallo renal aparece en Anemia hemolítica rara. El fallo renal aparece en cuadros muy evolucionadoscuadros muy evolucionados

• Como complicaciones graves: Disfunción del SNC Como complicaciones graves: Disfunción del SNC (encefalopatía, convulsiones, coma), insuficiencia (encefalopatía, convulsiones, coma), insuficiencia respiratoria, hemorragia digestiva o uterinarespiratoria, hemorragia digestiva o uterina

PTT y GestaciónPTT y GestaciónPTT y GestaciónPTT y GestaciónManifestaciones clínicas que aconsejan RPTManifestaciones clínicas que aconsejan RPT

• Alteraciones hematológicasAlteraciones hematológicas

Trombocitopenia y AHMA grave que empeoren >3 días tras Trombocitopenia y AHMA grave que empeoren >3 días tras el partoel parto

Parámetros de coagulación normalesParámetros de coagulación normales

• Alteraciones neurológicasAlteraciones neurológicas

Alteraciones graves del estado mentalAlteraciones graves del estado mentalFocalidad (afasia o déficits motores focales)Focalidad (afasia o déficits motores focales)Convulsiones no asociadas a HTA grave o que aparecen >3 Convulsiones no asociadas a HTA grave o que aparecen >3

días tras el partodías tras el parto

• Alteraciones hematológicasAlteraciones hematológicas

Trombocitopenia y AHMA grave que empeoren >3 días tras Trombocitopenia y AHMA grave que empeoren >3 días tras el partoel parto

Parámetros de coagulación normalesParámetros de coagulación normales

• Alteraciones neurológicasAlteraciones neurológicas

Alteraciones graves del estado mentalAlteraciones graves del estado mentalFocalidad (afasia o déficits motores focales)Focalidad (afasia o déficits motores focales)Convulsiones no asociadas a HTA grave o que aparecen >3 Convulsiones no asociadas a HTA grave o que aparecen >3

días tras el partodías tras el parto

PTT y GestaciónPTT y GestaciónPTT y GestaciónPTT y GestaciónManifestaciones clínicas que aconsejan RPTManifestaciones clínicas que aconsejan RPT

• Alteraciones renalesAlteraciones renales

Fracaso renal agudo oligúricoFracaso renal agudo oligúrico

• Otras alteracionesOtras alteraciones

HTA sin resoluciónHTA sin resolución Incrementos progresivos de LDH asociados a normalización Incrementos progresivos de LDH asociados a normalización

de otros parámetros de funcionalismo hepático (GOT y de otros parámetros de funcionalismo hepático (GOT y GPT)GPT)

• Alteraciones renalesAlteraciones renales

Fracaso renal agudo oligúricoFracaso renal agudo oligúrico

• Otras alteracionesOtras alteraciones

HTA sin resoluciónHTA sin resolución Incrementos progresivos de LDH asociados a normalización Incrementos progresivos de LDH asociados a normalización

de otros parámetros de funcionalismo hepático (GOT y de otros parámetros de funcionalismo hepático (GOT y GPT)GPT)

PTTPTT

TratamientoTratamiento

PTTPTT

TratamientoTratamiento• Inicio inmediato tras el diagnósticoInicio inmediato tras el diagnóstico

• Los recambios plasmáticos empleando PFC son la Los recambios plasmáticos empleando PFC son la única medida terapéutica de eficacia demostradaúnica medida terapéutica de eficacia demostrada

• Definición de remisión no uniforme:Definición de remisión no uniforme:

Plaquetas >100-150 x10Plaquetas >100-150 x1099/L durante 2-3 días consecutivos/L durante 2-3 días consecutivos LDH normalLDH normal Desaparición de síntomas clínicos (no la función renal)Desaparición de síntomas clínicos (no la función renal)

• Inicio inmediato tras el diagnósticoInicio inmediato tras el diagnóstico

• Los recambios plasmáticos empleando PFC son la Los recambios plasmáticos empleando PFC son la única medida terapéutica de eficacia demostradaúnica medida terapéutica de eficacia demostrada

• Definición de remisión no uniforme:Definición de remisión no uniforme:

Plaquetas >100-150 x10Plaquetas >100-150 x1099/L durante 2-3 días consecutivos/L durante 2-3 días consecutivos LDH normalLDH normal Desaparición de síntomas clínicos (no la función renal)Desaparición de síntomas clínicos (no la función renal)

PTTPTT


PTTPTT


• PTT congénita: Infusión de PFC (1 cada 3 semanas)PTT congénita: Infusión de PFC (1 cada 3 semanas)

• PTT adquirida idiopática: Recambios plasmáticosPTT adquirida idiopática: Recambios plasmáticos

Inicio inmediato tras el diagnósticoInicio inmediato tras el diagnóstico Uso de PFC o criosobrenadante como solución de Uso de PFC o criosobrenadante como solución de

reposiciónreposición Resultados superiores a la infusión de plasma (Rock, 1991)Resultados superiores a la infusión de plasma (Rock, 1991) Diarios hasta alcanzar RCDiarios hasta alcanzar RC Ausencia de estudios sobre la supresión (progresiva o Ausencia de estudios sobre la supresión (progresiva o

brusca) brusca)

• PTT congénita: Infusión de PFC (1 cada 3 semanas)PTT congénita: Infusión de PFC (1 cada 3 semanas)

• PTT adquirida idiopática: Recambios plasmáticosPTT adquirida idiopática: Recambios plasmáticos

Inicio inmediato tras el diagnósticoInicio inmediato tras el diagnóstico Uso de PFC o criosobrenadante como solución de Uso de PFC o criosobrenadante como solución de

reposiciónreposición Resultados superiores a la infusión de plasma (Rock, 1991)Resultados superiores a la infusión de plasma (Rock, 1991) Diarios hasta alcanzar RCDiarios hasta alcanzar RC Ausencia de estudios sobre la supresión (progresiva o Ausencia de estudios sobre la supresión (progresiva o

brusca) brusca)


InfusiónInfusión dede plasmaplasma y cifra de plaquetasy cifra de plaquetas


InfusiónInfusión dede plasmaplasma y cifra de plaquetasy cifra de plaquetas


Recambios plasmáticos vs. Infusión de PFCRecambios plasmáticos vs. Infusión de PFC



Rock et al, 1991Rock et al, 1991

Rec. Plasmático Rec. Plasmático

(n = 51)(n = 51)

Infusión de plasma Infusión de plasma (n = 51)(n = 51)

Sexo (H/M)Sexo (H/M) 19/3219/32 16/3516/35

Hb (mg/dL)Hb (mg/dL) 8,8 8,8 1,9 1,9 9 9 1,9 1,9

Plaquetas (x 10Plaquetas (x 1099/L)/L) 21 21 18,8 18,8 40 40 32,5 32,5

Alts. neurológicasAlts. neurológicas 3232 3232

LDH (UI/L)LDH (UI/L) 1.407 1.407 903 903 1.248 1.248 596 596

Creatinina (Creatinina (mol/L)mol/L) 124,4 124,4 102,7 102,7 151,5 151,5 112,8 112,8

Bilirrubina (Bilirrubina (mol/L)mol/L) 42,3 42,3 17,5 17,5 49,1 49,1 46,4 46,4


Rec. Plasmático Rec. Plasmático

(n = 51)(n = 51)

Infusión de Infusión de plasma (n = 51)plasma (n = 51) PP

Respuesta (%)Respuesta (%) 0,0250,025

ÉxitoÉxito 24 (47)24 (47) 13 (25)13 (25)

FracasoFracaso 27 (53)27 (53) 38 (75)38 (75)

SupervivenciaSupervivencia 0,0250,025

VivosVivos 49 (96)49 (96) 43 (84)43 (84)

MuertosMuertos 2 (4)2 (4) 8 (16)8 (16)






Aféresis terapéutica: Categoría I (ASFA)Aféresis terapéutica: Categoría I (ASFA)


Aféresis terapéutica: Categoría I (ASFA)Aféresis terapéutica: Categoría I (ASFA)

• Categorías terapéuticasCategorías terapéuticas

Categoría I: El RPT es el tratamiento estándar, de eficacia Categoría I: El RPT es el tratamiento estándar, de eficacia probada en ensayos clínicos controlados y basado en una probada en ensayos clínicos controlados y basado en una experiencia publicada amplia y uniformeexperiencia publicada amplia y uniforme

Categoría II. El RPT es aceptado como tratamiento de Categoría II. El RPT es aceptado como tratamiento de soportesoporte

Categoría III. Evidencia conflictiva o insuficiente para Categoría III. Evidencia conflictiva o insuficiente para establecer la eficacia del tratamientoestablecer la eficacia del tratamiento

Categoría IV. Disponibilidad de ensayos clínicos Categoría IV. Disponibilidad de ensayos clínicos controlados que han confirmado la ausencia de eficaciacontrolados que han confirmado la ausencia de eficacia

• Categorías terapéuticasCategorías terapéuticas

Categoría I: El RPT es el tratamiento estándar, de eficacia Categoría I: El RPT es el tratamiento estándar, de eficacia probada en ensayos clínicos controlados y basado en una probada en ensayos clínicos controlados y basado en una experiencia publicada amplia y uniformeexperiencia publicada amplia y uniforme

Categoría II. El RPT es aceptado como tratamiento de Categoría II. El RPT es aceptado como tratamiento de soportesoporte

Categoría III. Evidencia conflictiva o insuficiente para Categoría III. Evidencia conflictiva o insuficiente para establecer la eficacia del tratamientoestablecer la eficacia del tratamiento

Categoría IV. Disponibilidad de ensayos clínicos Categoría IV. Disponibilidad de ensayos clínicos controlados que han confirmado la ausencia de eficaciacontrolados que han confirmado la ausencia de eficacia

00

2020

4040

6060

8080

100100

00 11 22 33

Volumen plasmático recambiadoVolumen plasmático recambiado

Pla

sma

inic

ial r

em

an

en

te (

%)

Pla

sma

inic

ial r

em

an

en

te (

%)

Flujo continuoFlujo continuo

Flujo discontinuoFlujo discontinuo

RPT. MétodosRPT. MétodosRPT. MétodosRPT. Métodos

PTTPTT

ComplicacionesComplicaciones de los RPTde los RPT

PTTPTT

ComplicacionesComplicaciones de los RPTde los RPT

• Relacionadas con el CVCRelacionadas con el CVC Núm.Núm. De la inserción (hemo/neumotórax)De la inserción (hemo/neumotórax) 4 4 SepsisSepsis 1515 TrombosisTrombosis 1010

Relacionadas con el PFCRelacionadas con el PFC Reacciones alérgicas (hipotensión, hipoxemia)Reacciones alérgicas (hipotensión, hipoxemia) 4 4 InfecciónInfección <1 <1

Relacionadas con la máquina de aféresisRelacionadas con la máquina de aféresis Plaquetoaféresis accidentalPlaquetoaféresis accidental <1<1

• Relacionadas con el CVCRelacionadas con el CVC Núm.Núm. De la inserción (hemo/neumotórax)De la inserción (hemo/neumotórax) 4 4 SepsisSepsis 1515 TrombosisTrombosis 1010

Relacionadas con el PFCRelacionadas con el PFC Reacciones alérgicas (hipotensión, hipoxemia)Reacciones alérgicas (hipotensión, hipoxemia) 4 4 InfecciónInfección <1 <1

Relacionadas con la máquina de aféresisRelacionadas con la máquina de aféresis Plaquetoaféresis accidentalPlaquetoaféresis accidental <1<1

PTTPTT

Recambios plasmáticos con o sin corticoidesRecambios plasmáticos con o sin corticoides

PTTPTT

Recambios plasmáticos con o sin corticoidesRecambios plasmáticos con o sin corticoides

Total Pacientes (108)Total Pacientes (108)

RP+GC (54)RP+GC (54)GC (54)GC (54)

GC (30)GC (30) Resistencia (24)Resistencia (24) RP+GC (78)RP+GC (78)

RC (28)RC (28) Recaída (2)Recaída (2)

Muertes (0)Muertes (0) Muertes (2)Muertes (2)

RC (11)RC (11) Recaída (67)Recaída (67)

Esplenectomía (6)

Esplenectomía (6)

VCR (2)VCR (2)

Muertes (0)

Muertes (0)

Muertes (1)

Muertes (1)

Muertes (7)Muertes (7)

Muertes (1)Muertes (1)

Bell et al, 1991Bell et al, 1991

PTTPTT

TransfusionesTransfusiones dede plaquetasplaquetas

PTTPTT

TransfusionesTransfusiones dede plaquetasplaquetas

• La PTT NO es un trastorno plaquetar primario y la La PTT NO es un trastorno plaquetar primario y la transfusión de plaquetas NO forma parte del transfusión de plaquetas NO forma parte del tratamiento estándar de los pacientes con PTTtratamiento estándar de los pacientes con PTT

• Su administración está CONTRAINDICADASu administración está CONTRAINDICADA

No contribuye a resolver la trombocitopenia No contribuye a resolver la trombocitopenia Puede aumentar la gravedad de las manifestaciones Puede aumentar la gravedad de las manifestaciones

clínicas (incluso ocasionar muerte súbita)clínicas (incluso ocasionar muerte súbita) Nunca deben administrarse antes del inicio del tratamiento Nunca deben administrarse antes del inicio del tratamiento

con RPTcon RPT

• La PTT NO es un trastorno plaquetar primario y la La PTT NO es un trastorno plaquetar primario y la transfusión de plaquetas NO forma parte del transfusión de plaquetas NO forma parte del tratamiento estándar de los pacientes con PTTtratamiento estándar de los pacientes con PTT

• Su administración está CONTRAINDICADASu administración está CONTRAINDICADA

No contribuye a resolver la trombocitopenia No contribuye a resolver la trombocitopenia Puede aumentar la gravedad de las manifestaciones Puede aumentar la gravedad de las manifestaciones

clínicas (incluso ocasionar muerte súbita)clínicas (incluso ocasionar muerte súbita) Nunca deben administrarse antes del inicio del tratamiento Nunca deben administrarse antes del inicio del tratamiento

con RPTcon RPT

PTTPTT

TransfusiónTransfusión dede plaquetas. H U La Feplaquetas. H U La Fe

PTTPTT

TransfusiónTransfusión dede plaquetas. H U La Feplaquetas. H U La Fe

De la Rubia et al, 2002De la Rubia et al, 2002

Pre transfusión Post transfusión

Edad/Sexo

Plq (x109/L) LDH (UI/L)

Plq (x109/L) LDH (UI/L)

25/M 10 1317 17 756

40/H 21 1363 56 796

30/M 32 2916 50 ND

28/H 11 684 48 305

PTTPTT

Hospital U La Fe (1992-2005)Hospital U La Fe (1992-2005)

PTTPTT

Hospital U La Fe (1992-2005)Hospital U La Fe (1992-2005)

CaracterísticaCaracterística N (%)N (%) MedianaMediana ExtremosExtremos

Sexo (M/H)Sexo (M/H) 20*/1520*/15

Edad (años)Edad (años) 3131 14-7314-73

Plq (x 10Plq (x 1099/L)/L) 1212 4-1034-103

Hb (g/dL)Hb (g/dL) 8,68,6 6,5-11,46,5-11,4

Cr (mg/dL)†Cr (mg/dL)† 1,31,3 0,6-7,10,6-7,1

LDH (U/L)LDH (U/L) 15481548 430-5200430-5200

Alts NeurológAlts Neurológ 13 (37)13 (37)

*Gestantes: 5 (12%); *Gestantes: 5 (12%); ††Cr >2: 14 (40%)Cr >2: 14 (40%)

PTTPTTHospital U La FeHospital U La Fe

PTTPTTHospital U La FeHospital U La Fe

• TratamientoTratamiento

RPT diarios con PFC hasta respuestaRPT diarios con PFC hasta respuesta Corticoides: Metilprednisolona (1,5-2 mg/kg/día)Corticoides: Metilprednisolona (1,5-2 mg/kg/día)

• Respuesta (%) Respuesta (%)

RC: 28 (80); mediana de RPT (extremos): 11 (4-38) RC: 28 (80); mediana de RPT (extremos): 11 (4-38) Recaídas: 9 (31)Recaídas: 9 (31)

Exitus: 3 (9); días 5, 8, 22Exitus: 3 (9); días 5, 8, 22 Refractarios: 4 (11)Refractarios: 4 (11)

• TratamientoTratamiento

RPT diarios con PFC hasta respuestaRPT diarios con PFC hasta respuesta Corticoides: Metilprednisolona (1,5-2 mg/kg/día)Corticoides: Metilprednisolona (1,5-2 mg/kg/día)

• Respuesta (%) Respuesta (%)

RC: 28 (80); mediana de RPT (extremos): 11 (4-38) RC: 28 (80); mediana de RPT (extremos): 11 (4-38) Recaídas: 9 (31)Recaídas: 9 (31)

Exitus: 3 (9); días 5, 8, 22Exitus: 3 (9); días 5, 8, 22 Refractarios: 4 (11)Refractarios: 4 (11)

PTTPTT

Hospital U La FeHospital U La Fe

PTTPTT



Grupo A (sin azul) Grupo B (con azul)

Num. pacientes 13 7

Sexo (H/M) 8/5 4/3

Edad (años) 38 16 32 11

Leucocitos (x109/L) 12,1 4,6 11,4 4,1

Hb (g/dL) 9,5 1,7 9,1 3

Plaquetas (x109/L) 21 19 40 32

PTTPTT


PTTPTT



Grupo A Grupo A

(sin azul)(sin azul)

Grupo B Grupo B

(con azul)(con azul) PP

LDH (UI/L)LDH (UI/L) 2.654 2.654 1.391 1.391 1.622 1.622 1.439 1.439

Creatinina (mg/dL)Creatinina (mg/dL) 1,78 1,78 1,2 1,2 1,61 1,61 0,7 0,7

Bilirrubina (mg/dL)Bilirrubina (mg/dL) 2,9 2,9 1,9 1,9 1,6 1,6 1,1 1,1 0,050,05

PTTPTT


PTTPTT



Grupo A Grupo A

(con azul)(con azul)

Grupo B Grupo B

(sin azul)(sin azul) PP

Num. de recambiosNum. de recambios 11 11 6 6 21 21 7 7 0,010,01

Num. unidades PFCNum. unidades PFC 193 193 124 124 342 342 154 154 0,060,06

Hospitalización (días)Hospitalización (días) 22 22 11 11 37 37 12 12 0,010,01

RC (%)RC (%) 9 (69)9 (69) 4 (57)4 (57)

Exitus (%)Exitus (%) 2 (15)2 (15) 1 (14)1 (14)

Remisión 22 / 23 29 / 30 ns

Respuesta hematológica 22 / 23 30 / 30 ns

% pacs con recurrencia 27 57 0,047

Nº recurrencias / pac 0,22 0,66 0,01

Nº de RP hasta la remisión 5 (2 - 25) 13,5 (2 - 52) 0,035

Vol plasma rem. (mL/kg) 228 (100-1224) 670 (93 - 2046) 0,066

Remisión 22 / 23 29 / 30 ns

Respuesta hematológica 22 / 23 30 / 30 ns

% pacs con recurrencia 27 57 0,047

Nº recurrencias / pac 0,22 0,66 0,01

Nº de RP hasta la remisión 5 (2 - 25) 13,5 (2 - 52) 0,035

Vol plasma rem. (mL/kg) 228 (100-1224) 670 (93 - 2046) 0,066

RESULTADOS (n = 56)RESULTADOS (n = 56)

Variable PFC (n =28) PFIAM (n = 28) p Variable PFC (n =28) PFIAM (n = 28) p

Del Río et al. XLVIII Reunión AEHHDel Río et al. XLVIII Reunión AEHH

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 30 60 90 120 150 180

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 30 60 90 120 150 180

Prob

abilid

adPr

obab

ilidad

MesesMeses

Probabilidad de recaídaProbabilidad de recaída


Probabilidad de recaídaProbabilidad de recaída


0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 30 60 90 120 150 180

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 30 60 90 120 150 180

Prob

abilid

adPr

obab

ilidad

MesesMeses

Supervivencia globalSupervivencia global


Supervivencia globalSupervivencia global


PTTPTT

Tratamiento de segunda líneaTratamiento de segunda línea

PTTPTT


• Recaídas:Recaídas:

Hasta un 45% de los casos. Con frecuencia múltiplesHasta un 45% de los casos. Con frecuencia múltiples No hay parámetros de laboratorio que la predigan No hay parámetros de laboratorio que la predigan Tratamiento heterogéneo: Tratamiento heterogéneo:

Precoces (tras suspender los RP): Vincristina, Precoces (tras suspender los RP): Vincristina, esplenectomíaesplenectomía

Tardías: Tratamiento inicialTardías: Tratamiento inicial Múltiples: Esplenectomía, defibrotide, inmunosupresores Múltiples: Esplenectomía, defibrotide, inmunosupresores

(CsA), Rituximab (anti-CD20), esplenectomía(CsA), Rituximab (anti-CD20), esplenectomía

• Recaídas:Recaídas:

Hasta un 45% de los casos. Con frecuencia múltiplesHasta un 45% de los casos. Con frecuencia múltiples No hay parámetros de laboratorio que la predigan No hay parámetros de laboratorio que la predigan Tratamiento heterogéneo: Tratamiento heterogéneo:

Precoces (tras suspender los RP): Vincristina, Precoces (tras suspender los RP): Vincristina, esplenectomíaesplenectomía

Tardías: Tratamiento inicialTardías: Tratamiento inicial Múltiples: Esplenectomía, defibrotide, inmunosupresores Múltiples: Esplenectomía, defibrotide, inmunosupresores

(CsA), Rituximab (anti-CD20), esplenectomía(CsA), Rituximab (anti-CD20), esplenectomía

PTTPTT


PTTPTT


• Pacientes RefractariosPacientes Refractarios

Adición de esteroidesAdición de esteroides Aumento del volumen recambiado (1,5 volúmenes Aumento del volumen recambiado (1,5 volúmenes

plasmáticos) o realización de dos recambios diariosplasmáticos) o realización de dos recambios diarios Rituximab (anti-CD20)Rituximab (anti-CD20) Otros: Vincristina, antiagregantes, esplenectomía, IGIV. Otros: Vincristina, antiagregantes, esplenectomía, IGIV.

Eficacia no definitivaEficacia no definitiva

• Pacientes RefractariosPacientes Refractarios

Adición de esteroidesAdición de esteroides Aumento del volumen recambiado (1,5 volúmenes Aumento del volumen recambiado (1,5 volúmenes

plasmáticos) o realización de dos recambios diariosplasmáticos) o realización de dos recambios diarios Rituximab (anti-CD20)Rituximab (anti-CD20) Otros: Vincristina, antiagregantes, esplenectomía, IGIV. Otros: Vincristina, antiagregantes, esplenectomía, IGIV.

Eficacia no definitivaEficacia no definitiva

PTTPTTTratamiento de la refractariedad. H U La FeTratamiento de la refractariedad. H U La Fe

PTTPTTTratamiento de la refractariedad. H U La FeTratamiento de la refractariedad. H U La Fe

SituaciónSituación Anti-CD20Anti-CD20 EsplenectomíaEsplenectomía RespuestaRespuesta

RefractarioRefractario CompletaCompleta




PTTPTTTratamiento de la recaída. H U La FeTratamiento de la recaída. H U La Fe

PTTPTTTratamiento de la recaída. H U La FeTratamiento de la recaída. H U La Fe

SituaciónSituación EsplenectomíaEsplenectomía RespuestaRespuesta OtrosOtros RespuestaRespuesta

RecaídaRecaída CompletaCompleta




RecaídaRecaída RefractarioRefractario (Rtx)(Rtx) CompletaCompleta

RecaídaRecaída RecaídaRecaída (CsA)(CsA) CompletaCompleta

RecaídaRecaída (Rtx)(Rtx) CompletaCompleta

RecaídaRecaída (RPT)(RPT) CompletaCompleta

RecaídaRecaída (RPT)(RPT) CompletaCompleta

PTTPTT

Esplenectomía. H U La FeEsplenectomía. H U La Fe

PTTPTT

Esplenectomía. H U La FeEsplenectomía. H U La Fe

Sexo/EdadSexo/Edad RP (n)RP (n) EstatusEstatus RespuestaRespuesta Estatus (m)Estatus (m)

M/42M/42 2020 RecaídaRecaída RCRC Vivo (74)Vivo (74)

V/35V/35 55 RecaídaRecaída RCRC Vivo (72)Vivo (72)

V/31V/31 1010 RecaídaRecaída RecaídaRecaída Vivo (52)Vivo (52)

M/34M/34 3838 RefractarioRefractario RCRC Vivo (59)Vivo (59)

V/54V/54 99 RefractarioRefractario RCRC Vivo (21)Vivo (21)


V/21V/21 2121 RefractarioRefractario RCRC Vivo (60)Vivo (60)


V/55V/55 2424 RecaídaRecaída FracasoFracaso Vivo (12)Vivo (12)


PTTPTT

Esplenectomía y ADAMTS13Esplenectomía y ADAMTS13

PTTPTT

Esplenectomía y ADAMTS13Esplenectomía y ADAMTS13

Kremer-Hovinga et al, 2004Kremer-Hovinga et al, 2004

Inhibidor +

Inhibidor -

Inhibidor -

Inhibidor +

PTTPTT

Tratamiento de segunda línea: CsATratamiento de segunda línea: CsA

PTTPTT

Tratamiento de segunda línea: CsATratamiento de segunda línea: CsA

Cataland et al, 2007Cataland et al, 2007

Tratamiento: RPT + CsA (2-3 mg/kg/d) durante 6 mesesTratamiento: RPT + CsA (2-3 mg/kg/d) durante 6 meses

PTTPTT

Tratamiento de segunda línea: anti-CD20Tratamiento de segunda línea: anti-CD20

PTTPTT


• 11 pacientes con PTT refractaria (6) o recurrente (5)11 pacientes con PTT refractaria (6) o recurrente (5)• Ac anti-ADAMTS13 en todos los casos; actividad Ac anti-ADAMTS13 en todos los casos; actividad

<10%<10%• 1 dosis semanal de 375 mg/m1 dosis semanal de 375 mg/m22 i.v., 4 semanas i.v., 4 semanas• Remisión clínica en los 11 casosRemisión clínica en los 11 casos• Desaparición de Ac anti-ADAMTS13 y recuperación Desaparición de Ac anti-ADAMTS13 y recuperación

de actividad plasmática (18-75%)de actividad plasmática (18-75%)

• 11 pacientes con PTT refractaria (6) o recurrente (5)11 pacientes con PTT refractaria (6) o recurrente (5)• Ac anti-ADAMTS13 en todos los casos; actividad Ac anti-ADAMTS13 en todos los casos; actividad

<10%<10%• 1 dosis semanal de 375 mg/m1 dosis semanal de 375 mg/m22 i.v., 4 semanas i.v., 4 semanas• Remisión clínica en los 11 casosRemisión clínica en los 11 casos• Desaparición de Ac anti-ADAMTS13 y recuperación Desaparición de Ac anti-ADAMTS13 y recuperación

de actividad plasmática (18-75%)de actividad plasmática (18-75%)

Khouri et al, 2005Khouri et al, 2005

PTTPTT

ADAMTS13 y anti-CD20ADAMTS13 y anti-CD20

PTTPTT

ADAMTS13 y anti-CD20ADAMTS13 y anti-CD20

Scully et al, 2006Scully et al, 2006

PTTPTT


PTTPTT


PTT y TPHPTT y TPH


PTT y TPHPTT y TPH


Batts & Lazarus, 2007Batts & Lazarus, 2007

PTT y TPHPTT y TPH

Alternativas de tratamientoAlternativas de tratamiento

PTT y TPHPTT y TPH

Alternativas de tratamientoAlternativas de tratamiento

Wing Yan et al, 2007Wing Yan et al, 2007

PTT y TPHPTT y TPH

Tratamiento con anti-CD20Tratamiento con anti-CD20

PTT y TPHPTT y TPH

Tratamiento con anti-CD20Tratamiento con anti-CD20

Wing Yan et al, 2007Wing Yan et al, 2007

PTTPTT


PTTPTT


• Elevada tasa de respuestas en pacientes con PTT Elevada tasa de respuestas en pacientes con PTT refractaria o en recaída y con Ac anti-ADAMTS13 refractaria o en recaída y con Ac anti-ADAMTS13 circulantescirculantes

• No existe unanimidad sobre número de dosis, inicio y No existe unanimidad sobre número de dosis, inicio y modo de combinación con RPTmodo de combinación con RPT

• Ausencia de datos sobre efecto a largo plazo Ausencia de datos sobre efecto a largo plazo (reducción en la tasa de recidivas)(reducción en la tasa de recidivas)

• Posibilidad de retratamiento en caso de recaídaPosibilidad de retratamiento en caso de recaída

• Elevada tasa de respuestas en pacientes con PTT Elevada tasa de respuestas en pacientes con PTT refractaria o en recaída y con Ac anti-ADAMTS13 refractaria o en recaída y con Ac anti-ADAMTS13 circulantescirculantes

• No existe unanimidad sobre número de dosis, inicio y No existe unanimidad sobre número de dosis, inicio y modo de combinación con RPTmodo de combinación con RPT

• Ausencia de datos sobre efecto a largo plazo Ausencia de datos sobre efecto a largo plazo (reducción en la tasa de recidivas)(reducción en la tasa de recidivas)

• Posibilidad de retratamiento en caso de recaídaPosibilidad de retratamiento en caso de recaída

Tratamiento combinado con recambios plasmáticos Tratamiento combinado con recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) y el anticuerpo monoclonal anti-CD20 terapéuticos (RPT) y el anticuerpo monoclonal anti-CD20

(Rituximab(Rituximab) en pacientes con púrpura trombótica ) en pacientes con púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) refractaria o en recaídatrombocitopénica (PTT) refractaria o en recaída

Tratamiento combinado con recambios plasmáticos Tratamiento combinado con recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) y el anticuerpo monoclonal anti-CD20 terapéuticos (RPT) y el anticuerpo monoclonal anti-CD20

(Rituximab(Rituximab) en pacientes con púrpura trombótica ) en pacientes con púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) refractaria o en recaídatrombocitopénica (PTT) refractaria o en recaída

Estudio del Grupo Español de Aféresis (GEA)Estudio del Grupo Español de Aféresis (GEA)Estudio del Grupo Español de Aféresis (GEA)Estudio del Grupo Español de Aféresis (GEA)

Tratamiento combinado con RPT y anti-CD20 Tratamiento combinado con RPT y anti-CD20 en pacientes con PTT refractaria o en recaídaen pacientes con PTT refractaria o en recaídaTratamiento combinado con RPT y anti-CD20 Tratamiento combinado con RPT y anti-CD20 en pacientes con PTT refractaria o en recaídaen pacientes con PTT refractaria o en recaída

• ObjetivosObjetivos

PrimarioPrimario: : Valoración de la eficacia (tasa de respuestas completas) Valoración de la eficacia (tasa de respuestas completas) del tratamiento combinadodel tratamiento combinado

Valoración de la seguridad del tratamiento combinadoValoración de la seguridad del tratamiento combinado

SecundarioSecundario: : Estudio de la correlación clínico-biológica entre la Estudio de la correlación clínico-biológica entre la respuesta al tratamiento combinado y los niveles de respuesta al tratamiento combinado y los niveles de ADAMTS13 y de anticuerpos anti-ADAMTS13 circulantes ADAMTS13 y de anticuerpos anti-ADAMTS13 circulantes en diferentes momentos del episodioen diferentes momentos del episodio

• ObjetivosObjetivos

PrimarioPrimario: : Valoración de la eficacia (tasa de respuestas completas) Valoración de la eficacia (tasa de respuestas completas) del tratamiento combinadodel tratamiento combinado

Valoración de la seguridad del tratamiento combinadoValoración de la seguridad del tratamiento combinado

SecundarioSecundario: : Estudio de la correlación clínico-biológica entre la Estudio de la correlación clínico-biológica entre la respuesta al tratamiento combinado y los niveles de respuesta al tratamiento combinado y los niveles de ADAMTS13 y de anticuerpos anti-ADAMTS13 circulantes ADAMTS13 y de anticuerpos anti-ADAMTS13 circulantes en diferentes momentos del episodioen diferentes momentos del episodio

Tratamiento combinado con RPT y anti-CD20 Tratamiento combinado con RPT y anti-CD20 en pacientes con PTT refractaria o en recaídaen pacientes con PTT refractaria o en recaídaTratamiento combinado con RPT y anti-CD20 Tratamiento combinado con RPT y anti-CD20 en pacientes con PTT refractaria o en recaídaen pacientes con PTT refractaria o en recaída

• Criterios de inclusiónCriterios de inclusión

Pacientes con dPacientes con diagnóstico clínico de PTTiagnóstico clínico de PTT idiopática idiopática refractaria (en cualquier episodio)refractaria (en cualquier episodio)

Pacientes con dPacientes con diagnóstico clínico de PTT iagnóstico clínico de PTT idiopática idiopática en segunda o posterior recaídaen segunda o posterior recaída

No administración previa de RituximabFunción renal normal (creatinina <2,5 mg/dL)Edad igual o superior a 14 años

• Criterios de inclusiónCriterios de inclusión

Pacientes con dPacientes con diagnóstico clínico de PTTiagnóstico clínico de PTT idiopática idiopática refractaria (en cualquier episodio)refractaria (en cualquier episodio)

Pacientes con dPacientes con diagnóstico clínico de PTT iagnóstico clínico de PTT idiopática idiopática en segunda o posterior recaídaen segunda o posterior recaída

No administración previa de RituximabFunción renal normal (creatinina <2,5 mg/dL)Edad igual o superior a 14 años

PTT. Manejo del episodio inicial PTT. Manejo del episodio inicial PTT. Manejo del episodio inicial PTT. Manejo del episodio inicial Trombocitopenia y AHMA sin causa aparenteTrombocitopenia y AHMA sin causa aparente

Niño pequeño, FRA y diarrea previaNiño pequeño, FRA y diarrea previa Tratamiento de Tratamiento de soporte. No RPTsoporte. No RPT

Comenzar RPT + GC. Buscar causas Comenzar RPT + GC. Buscar causas posiblesposibles

Continuar RPTContinuar RPTDetener RPT con Detener RPT con plq >150 x10plq >150 x1099/L, 2 /L, 2 días y reducir GCdías y reducir GC

Añadir nuevo tto inmunosupresor. Añadir nuevo tto inmunosupresor. Discontinuar RPT de forma Discontinuar RPT de forma progresiva con plq >150 x10progresiva con plq >150 x1099/L, 2 /L, 2 díasdías

Continuar RPT. Inmunosupresión Continuar RPT. Inmunosupresión adicional. Esplenectomíaadicional. Esplenectomía

RC si plaquetas estables RC si plaquetas estables >30 días tras suspender >30 días tras suspender RPTRPT

NoNo

NoNo

NoNo

NoNo

SíSí

SíSí

SíSí

¿Se halla alguna?¿Se halla alguna? Detener RPT. Detener RPT. Tto específicoTto específico

SíSí

¿Recuperación de la ¿Recuperación de la cifra de plaquetas?cifra de plaquetas?

¿Se mantiene la ¿Se mantiene la cifra de plq?cifra de plq?

NoNo

púrpura trombótica trombocitopénica vitoria, octubre de 2007 dr. j. de la rubia hospital la fe,...

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