PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNECarrillo Baylón Rafael Enrique

UABC Medicina

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GENERALIDADES

Recuento plaquetario normal: 150k-450k por µl

Sobrevida en circulación: 7-10 días

Trombocitopenia: Disminución de producción en MO➜ aplasia medular o LA

Destrucción periférica➜ fenómeno autoinmune

Secundaria a su secuestro➜ crecimiento esplénico secundario a cirrosis hepática

Formación de auto-Ac dirigidos contra Ag plaquetarios presentes en la superficie de la plaqueta y del Mk, pueden estar dirigidos contra una molécula GpIIb-IIIa modificada, lo que se conoce como la teoría del antígeno críptico

PLAQUETA

Celular, anuclear, de 3-4 µm de diámetro y con un volumen de 7 a 10 fl.

Membrana celular bicapa fosfolipídica = carga (-) y fuente de Aaq

Expresan mucopolisacáridos (glicoproteínas) en su membrana

Capacidad para cambiar de forma de un disco aplanado a esfera con prolongaciones

Gránulos Alfa: PF4 y betatromboglobulina con acción antiheparina

Fx miogénicos y crecimiento que actúan sobre m. liso, fibroblastos y células gliales

Fibronectina, con intervención en adhesión

Trombospondina, generación de trombina en pared plaquetaria

PLAQUETA

Glicoproteína Ib (GpIb)

- Rica en ácido siálico

- Receptor para vWF

- Receptor para Ac dependientes de fármacos

- Receptor de complejos inmunes

Complejo Gp Ia/IIa

Receptor para colágeno tipo I y IV; su interacción conlleva a la estabilización de plaquetas.

Complejo GPIb-IX-V

4 subunidades GpIbα/β , V y IX

GpIbα: sitio de unión al vWF, dicta la captura de plaquetas a la pared vascular dañada

PLAQUETA

Complejo IIb/IIIa

Plaquetas estimuladas con ADP o trombina

Determinantes en el receptor para fibrinógeno en plaquetas y para el receptor de vWF

Agregación y adhesión plaquetaria en la superficie endotelial

La activación del complejo inicia la agregación plaquetaria, formación del tapón plaqueta rio subsecuentemente la producción de la malla de fibrina

DEFINICIÓN

Púrpuras:

Extravasación de eritrocitos y acumulación a piel o tejido subcutáneo

Vasculares: fallo en el componente vascular

Trombopáticas: fallo cualitativo en el componente plaquetario

Trombopénicas: fallo cuantitativo en el componente plaquetario Origen central o periférico

PTI

Enf. autoinmune: <100,000/µl y sangrado mucocutáneo

100 /1 millón por año: ≈ 50% niños🚶

5 años: edad pico, previamente sanos con aparición súbita de petequias o púrpura días/semanas normalmente precedido de proceso infeccioso agudo (IVRA)

>70% se resuelven en ≈ 6 meses

En adultos suele ser crónica, inicio insidioso Mujeres 2:1

FIS

IOPA

TO

LOG

ÍA1) Glicoproteína IIb/IIIa es reconocida por un auto-Ac, los Ac que reconocen glicoproteina Ib/IX

no han sido generados en esta etapa.2) Las plaquetas cubiertas de Ac se unen a APC (macrófagos o células dendríticas) a través de sus ® Fcγ y son luego internalizados y degradados3) APC no solo degradan la glicoproteina IIb/IIIa (óvalo) amplificando la respuesta inmune inicial, sino también generando epítopos crípticos de otras glicoproteinas plaquetarias (cilindro)

4) APC activadas expresan péptidos en su superficie celular junto con ayuda coestimulante (interacción entre CD154 y CD40) y citocinas que facilitan la proliferación de las células T-CD4 (+) que van iniciando (T-cell clone 1) y aquellas con especificaciones adicionales (T-cell clone 2)

5) ® de Ig de células B que reconocen Ag plaquetarios adicionales (B-cell clone 2) son inducidos a proliferar y sintetizar Ac anti-glicoproteina Ib/IX en adición a amplificar la producción de Ac anti-glicoproteina Iib/IIIa (orange) (B-cell clone 1)

LEVE (50k-100k/µl)Tiempo sangrado prolongado, pude resolverse eliminando la causa coexistente (si la hay)

MODERADO (20k-50k/µl)Fácil aparición de equimosis post-traumatismos leves, gingivorragia (cepillado) y hemorragia post-traumatismo en mucosas5% riesgo hemorragia espontánea

GRAVE (<20,000/µl)AUMENTA riesgo de hemorragia espontánea incluyendo intracraneal

Panel A. Extensive petechiae and purpura on the legs of a child with ITP

Panel B. Conjunctival hemorrhage. Extensive mucocutaneous bleeding may be a harbinger of internal bleedingPanel C & D. Typical changes after splenectomy in the erythrocytes (arrow C) include pitting and Howell-Jolly bodies (arrow D) which are remnants of nuclear chromatin

AGUDA O POST-INFECCIOSA DE LA INFANCIA

Niños previamente sanos entre 2-5 años, sin predilección por género

>fc otoño-invierno, paralela a IVRA

Cuadro purpúrico repentino Hemorragia petequial, púrpura, gingivorragia, equimosis, incluso hemorragia GI o

urinaria

“Teoría del espectador inocente”

“Teoría de la alt. de la estructura plaquetaria por el agente infeccioso”

Plaquetas estarán cubiertas de moléculas de IgG y serán eliminadas por los macrófagos esplénicos a través de su ® Fc-γ

Auto-Ac plaquetarios pueden unirse a Mk en la MO

Sobrevida plaquetaria: minutos a 2-3 días

CRÓNICA O DEL ADULTO

Mujeres 2:1, 15-40 años

Insidiosa con historia de hemorragia mucocutánea moderada o hipermenorrea; hemorragias que duran días o semanas

30-50% resistentes al Tx con esteroides

PRONOSTICO

Mortalidad 3-5% por enfermedad refractaria

43% continúa su curso crónico

64% completa curación

DIAGNÓSTICO

Cuantificación IgG relacionada con plaquetas: alta 80-90%

Plaquetopenia

Tiempo sangrado prolongado, TP y TPT (N)

Retracción del coágulo anormal, prueba de torniquete (+)

El examen de MO es conveniente en pacientes >60 años

FSP: hallazgo fundamental = trombocitopenia aislada Aumento tamaño plaquetario, µplaquetas, formas irregulares y fragmentos

de Mk

TRATAMIENTO

Se recomienda con concentraciones <20,000/µl o entre 20,000-50,000/µl en presencia de sangrado significativo de las mucosas o factores de riesgo

NIÑO

CORTICOESTEROIDES

Ø de la fagocitosis y < de la tasa de síntesis de Ac

> producción de plaquetas y estabilidad del endotelio

Dosis diaria VO 2 mg/kg, máxima de 60-80mg/d < 3 semanas ➜ reducción progresiva

IgG IV

Terapia complementaria en resistentes a CEST y hemorragia masiva que amenaza la vida

400mg/kg x 5 días

ESPLENECTOMÍA

PTI crónica, considerar si: no responde a dosis MAX de prednisona, acompañado de hemorragia y plaquetas <10,000/µl

Extirpe después de 6 años

ADULTO

CORTICOESTEROIDES

El 50 a 66% de los pacientes adultos responde con una recuperación plaquetaria después de 1-6 semanas de prednisona VO, con una tasa de remisión completa del 15% al terminar el tratamiento

ESPLENECTOMÍA

Medida terapéutica preferida para la mayoría de los pacientes adultos,

INMUNOSUPRESORES

Ciclofosfamida: 50-200 mg/día/VO x 6m + prednisona 40-60 mg/m2/día

Danazol: inmunomodulación induce disfunción del Sist. Fagocítico Mononuclear

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

Falta de respuesta a esteroides, recaida al suspenderlos o reducirlos, o necesidad de usar dosis >20 mg/día

Contraindicación a la intervención Qx, como en cardiopatías graves

Cuenta plaquetaria persistentemente <10,000/µl En niños <2ª, debido a la posibilidad de sepsis letal por µorg encapsulados

Cuenta plaquetaria <30,000/µl acompañada de sangrado excesivo después de 4-6 semanas de Tx

Mujeres embarazadas

Cuenta de plaquetas <30,000/µl depués de 3 meses de terapia y corticodependientes para mantener cifras seguras

Pacientes con PTI y hemorragia incontrolable, debido a la alta mortalidad

Contraindiciones absolutas al uso de esteroides: DM, HTA o enfermedad ulceropéptica

TR

ATA

MIE

NTO

TR

ATA

MIE

NTO

TR

ATA

MIE

NTO

1) Bloquear destrucción de plaquetas cubiertas de Ac por los ® Fcy expresados en macrófagos

2) CEST ø macrófagos en MO que destruyen plaquetas

3) Actúan a nivel de célula T

4) CD154 vs. Molécula coestimulante de la interacción entre células T-B que producen los Ac

5) Anti-CD20 ø función de Ac

6) Remueve Ac del plasma, y transfusiones para controlar el sangrado

GENÉTICA Y PRONÓSTICO

Existe asociación familiar en relación a la producción de autoanticuerpos

Alelo HLA-DR4: respuesta no favorable a CEST

Alelo HLA-DRB1*0410: respuesta favorable a CEST

Alelo HLA-DRB1*1501: respuesta no favorable a esplenectomía