punto de encuentro: ¿cómo se sostiene el sistema nacional de … · 2014-03-24 · más deprisa...

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Punto de encuentro: ¿Cómo se sostieneel Sistema Nacional de Salud?

Participantes:

Alain Cuenca García. Director General de Financiación Autonómica y Localdel Ministerio de Economía y Hacienda.Miquel Argenter. Director de Área de Recursos del Servei Català de la Salud.Eloy Jiménez Cantos. Director Regional de Recursos Económicos de la Consejeríade Sanidad de la Comunidad Valenciana.Josep Pomar Reynés. Director del ib-salut. Islas Baleares.

Moderador: Carlos Sangregorio Yáñez. Gerente del Hospital Universitariode Fuenlabrada. Madrid.

Organiza: Ángel J. Pérez, Elena Miravalles y Diego Falcón.Transcripción: Noelia Padrazo.

De izquierda a derecha: Carlos Sangregorio, Alain Cuenca, Miquel Argenter, Eloy Jiménezy Josep Pomar.

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Cuestiones tratadas

1. ¿Cuál es el marco que define lafinanciación sanitaria?

2. ¿Cómo es sostenible el SNS? ¿Quémedidas se han tomado, cuálesson sus resultados y qué falta porhacer?

3. ¿Existen los mecanismos paracoordinar y ejecutar las medidasnecesarias para garantizar la soste-nibilidad del SNS?

4. ¿Cómo se va a ver afectada la car-tera de servicios del SNS (tecnolo-gía y farmacia incluida)?

5. ¿Cómo se va a gestionar la deman-da no solvente? ¿Cómo se va aoptimizar la oferta?

C. Sangregorio: Vamos a hablar desostenibilidad del sistema sanitario.Llevo más de treinta años en el siste-ma y cuando entré ya se hablaba deeste tema. Es una materia que estásiempre en el candelero, pero creoque nunca como ahora. Comentabael profesor Barea la posibilidad de

que tengamos una esperanza de vidade cien años a partir de este momen-to. Lo que tenemos que plantearnoses qué esperanza de vida tiene el sis-tema sanitario que va a soportar unaesperanza de vida humana de cienaños. La primera pregunta de rigor es¿Cuál es el marco de financiaciónsanitaria actual y las perspectivas delmismo?

A. Cuenca: Como responsable del sis-tema de financiación autonómica yrepresentante en esta mesa del Minis-terio de Economía y Hacienda, anteesta pregunta tengo que trasladar dosideas. El marco presupuestario en elque estamos hoy es mucho más cono-cido que hace un año: estamos atrave-sando una crisis económica muy seria,que afecta notablemente a los ingre-sos y a los gastos públicos. La crisistambién es conocida porque en el últi-mo año se han empezado a tomarmedidas de reducción del gasto públi-co en general y del sanitario en parti-cular. Lo que pasa es que se han toma-do medidas a corto plazo, que ayudana superar una situación crítica, perodebemos tomar medidas a medio ylargo plazo en el conjunto del gastopúblico y en el gasto sanitario.

En 2010, las administraciones públicasen España gastaron cuatrocientossetenta y siete mil millones de euros eingresaron trescientos ochenta mil,con un déficit de noventa y ocho milmillones. Por tanto, el veinte por cien-to de lo que gastamos el año pasadotuvimos que pedirlo prestado. Esta-mos en una situación insostenible acorto plazo y por eso se han tomado

Lo que tenemos que plantearnos esqué esperanza de vida tiene elsistema sanitario que va a soportaruna esperanza de vida humana decien años

Carlos Sangregorio

Carlos Sangregorio.


medidas tan radicales. Para salir deesta difícil situación tenemos quetomar también otras medidas. En2010 estamos en un déficit de 9,2 delPIB y tenemos que llegar a un déficitde 2,1 en 2014. Estas cifras muestranel esfuerzo enorme que tenemos quehacer todos los que gestionamosrecursos públicos. En este marcogeneral, mi deber es situar la financia-ción en el marco de las comunidadesautónomas: el gasto sanitario repre-senta el 34,4% del gasto de las comu-nidades, siendo la partida de gastomás importante. Si las comunidadesautónomas tienen que participar delproceso de consolidación fiscal dereequilibrio de nuestras cuentaspúblicas de manera muy destacada yel gasto sanitario representa paraellas más de un tercio, el control dedicho gasto es crucial para el éxito deeste reto que tenemos por delante.

El segundo elemento que quiero des-tacar como marco general es quedesde el año 2002 no existe en Espa-ña un sistema de financiación de lasanidad. Existen unos mecanismos definanciación de las administraciones,en especial de las comunidades autó-nomas, y en esos mecanismos definanciación está incluida la sanidad.Es decir, no existe un sistema definanciación de la sanidad separadode la financiación de los demás servi-cios públicos. Existen en cada una delas comunidades unas decisionespolíticas que dan lugar a unos siste-mas de financiación sanitaria diferen-

tes, por lo que podemos decir queexisten diecisiete sistemas de finan-ciación sanitaria. El nuevo sistema definanciación, que se acordó en 2009 yque entra plenamente en vigor esteaño, tiene muchas novedades y tieneen cuenta elementos de necesidadsanitaria, como la edad, el envejeci-miento o la dispersión, a la hora dedeterminar cuanto dinero recibe cadacomunidad. Esto tiene que existir enun sistema global, que se actualizacada año, pero en el que no hay nin-guna condición. Las comunidadesautónomas reciben unos recursos; esverdad que hay una parte de ellosque atienden a indicadores sanitarios,pero tienen absoluta autonomía paradecidir que asignación realizan deestos recursos.

M. Argenter: Creo que el problemaque tenemos en el ámbito sanitario esque siempre se han negociado siste-mas de financiación sanitaria, hasta elactual sistema en que se integrantodos los servicios de las comunida-des autónomas en un único sistema, ysiempre se han estado negociando enetapas más o menos de crecimiento.El problema que tenemos en el ámbi-to sanitario es cuando las etapas noson de crecimiento. Creemos que elsistema de financiación actual es más


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Estamos en una crisis económica queevidentemente tiene un componentecíclico, pero también tiene uncomponente estructural, que quieredecir que una parte de los ingresospúblicos que teníamos se han idopara no volver

Alain Cuenca

Miquel Argenter.


positivo que el anterior, entre otrascosas porque reconoce un mayoresfuerzo fiscal de una comunidadautónoma, que tiene un cierto incenti-vo, pero nos ocurre que cuando elciclo cambia, el cambio en el gastosanitario no se produce.

El cambio de ciclo en el gasto sanita-rio tendría que venir dado por medi-das en el ámbito de la cartera de ser-vicios, racionalizando aquello queparece que no es tan efectivo desde

hace mucho y también lo más efecti-vo. Ese proceso es muy difícil de plan-tear, porque siempre hay dificultadespara recortar.

En nuestro planteamiento, la comuni-dad autónoma exige un ajuste parapoder cumplir con los escenarios deestabilidad presupuestaria en unmomento en que el crecimiento de laeconomía no nos acompaña y, por lotanto, el esfuerzo tiene que hacerseen el ámbito del gasto. En el gasto, silo que estás haciendo es gestionarunos servicios, sin entrar en la gestiónmacro, las comunidades autónomashan soportado decisiones que se hantomado en el Congreso de los Dipu-tados, como pueda ser la Ley queamplía la cobertura de la interrupciónvoluntaria del embarazo, pero sintener en cuenta que eso requería unafinanciación para poder hacerle fren-te. Estas decisiones que no se acom-pañan con la previsión de la financia-


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De izquierda a derecha: Carlos Sangregorio, Alain Cuenca, Miquel Argenter, Eloy Jiménez y JosepPomar.

El instrumento del copago no lo veocomo modo de financiación, porquees más equitativo que la mayor partede los servicios se financien por la víade los impuestos, pero sí creo que suutilización en el ámbito sanitariocomo gestor de la demanda esimportante, para corregir estasdisfunciones de la demanda

Miquel Argenter


ción, no ayudan. No tomar decisionesen cuanto a lo que sería la póliza delsistema sanitario, también hace másdifíciles los ajustes, porque los trasla-dan a un sistema de gestión de unservicio de salud, que va a tener quetomar decisiones en cuanto a cómoorganiza, de qué manera incentiva asus servicios para que consigan mejo-rar sus procesos con coste menor, etc.Así, traslada el esfuerzo a un nivelmicro. Creo que ese es uno de los fac-tores que no acompañan al crecimien-to del sistema sanitario. Es importanteque a nivel de todo el sistema nacio-nal de salud y utilizando el ConsejoInterterritorial como una herramientade pacto, se tomen decisiones paragarantizar la sostenibilidad del siste-ma sanitario. Nosotros creemos queno es lógico que las comunidadesque aportan más porque tienen nivelde renta superiores, estén las últimasen gasto. Es lógica la solidaridad yque esté en el sistema de financia-ción, pero también debería medirseesa solidaridad. Eso genera unamayor presión en los gobiernos deestas autonomías, exigiendo mayoresservicios y un mayor gasto sanitario.

E. Jiménez: Creo que el sistema sani-tario no entiende de ciclos. Al contra-rio, tiene una tendencia estructural aque su gasto crezca por encima delPIB, que es la variable que determinala evolución de los ingresos de lasadministraciones públicas. Por tanto,desde un punto de vista estructural, la

sanidad tiene un problema de super-vivencia del sistema a largo plazo,derivado de esa tendencia a crecermás deprisa que el PIB del país. En elmomento actual, el problema cambiaporque el ciclo económico da lugar auna caída brutal de ingresos en lasadministraciones públicas y, por lotanto, puesto que el sistema sanitarioes un servicio más de los que se pres-tan, no deberíamos hablar de sosteni-bilidad del sistema sanitario, sino desostenibilidad de la administraciónpública en su conjunto. Por ello, lasmedidas que han de acometerse serefieren al conjunto de servicios queestas administraciones prestan a laciudadanía. Por supuesto, con más deun tercio del gasto de las comunida-des dedicado a la sanidad, una partemuy importante de los ajustes tendráque recaer sobre el ámbito sanitario.Es una cuestión de prioridades en losservicios por parte de la administra-ción. Por otro lado, el sistema nacio-nal de salud es viable por sí mismoperfectamente. Los costes que estágenerando para cuarenta y cincomillones de ciudadanos, con suscaracterísticas de universalidad, equi-dad, accesibilidad y gratuidad casiplena demuestran que esto se puedeasumir por la economía del conjuntode los españoles. Por esto debería-mos estar orgullosos y estar segurosde la viabilidad de nuestro sistemasanitario. Otra cosa es lo que se gene-ra como consecuencia de decisionesde gestión y, por otro lado, es ciertoque hay una distribución en términosper cápita muy desigual de la finan-ciación. Puesto que esa financiaciónglobal está distribuida muy injusta-mente, el nivel per cápita tambiéngenera diferencias de hasta más deltreinta por ciento en la organizaciónpara el gasto sanitario entre unacomunidad y otra. Esto está produ-ciendo problemas muy grandes.Habría que intentar cambiar esa situa-ción que deriva exclusivamente del


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El modelo de atención primaria,pensado en su momento paraentornos culturales y geográficosdistintos a nuestro país, se ha implan-tado en España hasta un nivel queestá generando un gasto enorme eninfraestructuras, en mantenimiento,en recursos humanos y en gastofarmacéutico de recetas

Eloy Jiménez


hecho de que el gasto ha crecidoprácticamente igual en todas lascomunidades, pero unas comunida-des se han mantenido estables en tér-minos de población y otras no, aun-que eso es muy complejo. Laracionalización del gasto nos va a exi-gir un esfuerzo importantísimo, perocreo que con el nivel del que partimospodemos estar tranquilos con nuestrosistema nacional de salud.

J. Pomar: Creo que en cuanto al gas-to tendríamos que preguntarnos quéhemos hecho mal, qué hemos hechobien y qué deberíamos estar hacien-do. Cuando hablamos de financia-ción, algunas comunidades no pode-mos olvidar el hecho de lasdiferencias. Los sistemas de financia-ción han ido mejorando con el tiem-po. Los sistemas de financiación segeneran en una coyuntura determina-da y es difícil prever qué efectos van atener. El sistema de financiación de2002 no tuvo en cuenta algunas cues-tiones de caso real, como la adecua-ción de las poblaciones. En algunascomunidades autónomas, el creci-miento ha sido brutal. En Baleares, enlos últimos seis o siete años se creciómás de un treinta por ciento enpoblación y ese sistema de financia-ción no habría cogido ese incrementode ciudadanos que también usan losservicios sanitarios. Por tanto, sé queahora no toca poner énfasis en lafinanciación, sino en la gestión y enlas medidas estructurales.

Algunas comunidades autónomas nopodrán despegar con las mismas con-diciones que otras, porque entran conun desfase que les deja en una situa-ción de desventaja. Las Islas Balearestienen en su presupuesto de este año,donde todavía no se refleja el nuevomodelo de financiación, mil diezeuros por habitante. El gasto de Bale-ares está por debajo de la media yesto está repercutiendo en proveedo-

res, en empresas, en tejido social, quese ven afectados por esta crisis. Pien-so que no se está poniendo sobre lamesa el elemento de que la salida dela crisis tiene que ser una salida soli-daria y equitativa y, por tanto, algúntipo de recuperación y de recompen-sa deben tener las comunidades autó-nomas que se ven obligadas a tomarmedidas en una situación tan drástica.Un segundo elemento cuando habla-mos de financiación es que no se pue-de huir de la implicación y de la res-ponsabilidad, sin olvidar la línea de lainiciativa. Cuando hablamos de refor-mas y de cambios estructurales, olvi-damos muchas veces que tienen uncoste importante. No puede haberreformas en ningún sector sin costesestructurales, sin apostar por lasreconversiones. Por tanto, hay queexigir a las comunidades autónomasque las reformas estructurales seanelaboradas y consensuadas, con todasu carga de repercusiones, pero tam-bién tiene que haber una dedicaciónbidireccional: responsabilidad porparte de la comunidad autónoma,pero también dedicar algún esfuerzoa buscar un modelo de vía económicapara soportar las reformas estructura-les, porque aunque el coste políticoes mucho, también existe el costeeconómico.

A. Cuenca: Comparto algunas cosasque se han señalado, pero voy a seña-lar las que creo que necesitan unamatización. Empezaré por el final, meresulta sorprendente que se planteeque las reformas que uno tiene queasumir en este momento requieren deuna ayuda financiera por parte delestado. Cada uno tenemos unasdeterminadas responsabilidades y lastenemos que afrontar y, evidentemen-te, hacer reformas o reducir prestacio-nes tiene un gasto político importan-te. El Real Decreto Ley 8/2010 tuvo uncoste político patente, pero si tene-mos autonomía política, cada uno


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tenemos que afrontar nuestras res-ponsabilidades. Puede tener una cier-ta lógica el hecho de que el financia-dor central ayude a los gobiernossub-centrales a afrontar una situaciónextraordinaria y por eso en 2009 seinyectaron en las comunidades autó-nomas once mil millones de eurosadicionales (un 1% del PIB), sin ningu-na competencia adicional. Eso supusoun incremento sin precedentes de lafinanciación autonómica. Por tanto,esto que se sugiere como un meca-nismo para afrontar mejor las refor-mas estructurales que vienen, se hahecho ya. Ahora toca la otra parte yhabría que descartar que esto vuelvaa suceder con las cifras de déficitpúblico que he señalado antes.

Me gustaría decir también, al hilo deesa reforma que inyecto once mil

millones adicionales, que la reformadel sistema de financiación persiguióprecisamente esto que se ha señala-do y que el anterior sistema no logra-ba suficientemente. El ajuste a lapoblación. El anterior sistema tenía unajuste a la población, puesto quetodos los incrementos de impuestosautonómicos repercutían directa yexclusivamente en la comunidadautónoma. Excepto en Baleares, entodas las comunidades autónomasdonde más ha crecido la población,más han crecido los recursos en elperíodo 2002-2008. Ese modelo, quecuando se implantó se llamó ModeloZaplana, no funcionó bien en eseaspecto y por eso se ha reformado. Seha introducido por primera vez ennuestro sistema de financiación auto-nómico un elemento muy importante,un ajuste anual a las necesidadesmedidas esencialmente por la pobla-ción. Hay un ajuste que afecta alsetenta y cinco por ciento de la finan-ciación, por lo que el setenta y cincopor ciento de los recursos que recibenlas comunidades autónomas es igualpor habitante en toda España desde2011. Se trata del setenta y cinco porciento y no del cien porque se enten-dió como una medida que afectaba alos llamados servicios fundamentales:educación, sanidad y servicios socia-les (las comunidades autónomasestán gastando algo menos del 75%en estas tres funciones). Este proble-ma que tenía el modelo anterior deno ajuste suficiente a la población seha corregido y, a partir del 2009, conefectos prácticos en 2011, la financia-ción, en un setenta y cinco por ciento,es igual para todos los ciudadanos, loque no garantiza que el gasto sanita-rio sea igual para todos, porque hayautonomía en el gasto.

Quería matizar que estamos en unacrisis económica que evidentementetiene un componente cíclico, perotambién tiene un componente estruc-


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De izquierda a derecha: Alain Cuenca, MiquelArgenter y Eloy Jiménez.

Hay organismos de cooperación ocoordinación en los que se asientantodas las comunidades autónomas,pero, por lo que yo conozco, el únicomecanismo que es capaz de hacercumplir acuerdos es poner dinero: siel estado pone dinero, todas lascomunidades autónomas cumplen loacordado

Alain Cuenca


tural, que quiere decir que una partede los ingresos públicos que tenía-mos se han ido para no volver. Portanto, no pensemos que esto pasará yvolveremos a gastar igual, porque hayuna parte de nuestros ingresos quevan a volver solos con el crecimientoeconómico y otra parte que se ha idopara siempre. Por ello, tenemos quehacer un ajuste en el gasto para siem-pre. Eso es lo que significa un ajusteestructural.

Por último, me gustaría hablar de loque llamamos técnicamente en el sis-tema de financiación la lealtad institu-cional. El Parlamento de la nación enel ejercicio de sus competencias deci-de que una determinada prestaciónse mejore o se amplíe. Esto es unapolítica que debería realizarse solocon el consenso y con la financiación.El actual sistema de financiación vamás allá que el anterior, reconociendoeste problema y afirmando que sepagará a las comunidades autónomasel importe de estas medidas una vezque se evalúe su impacto. Desde queestá en vigor este sistema de financia-ción, las medidas que ha adoptado elestado han reducido los gastos de lascomunidades autónomas mucho másde lo que las han aumentado. Por tan-to, de momento, si se evaluase ahora

el saldo de la lealtad institucional secobraría por parte del estado. Esto nose puede hacer anualmente y por esola actual ley acordó con las comunida-des autónomas que esta evaluaciónse hiciera cada quinquenio. La lealtadinstitucional es un elemento difícil dearbitrar, pero tenemos ahora unmecanismo que garantiza que se va aaplicar.

J. Pomar: Mi comentario no teníacarácter de ataque, pero sí que laposición actual, por lo menos en elámbito sanitario, deja más en eviden-cia que en otros momentos la inexis-tencia de gobierno de la sanidad enEspaña y, por tanto, la inexistencia decorresponsabilidad y de un marco derendición de cuentas. El sistema sani-tario español es inaudito, porque enningún sitio del mundo que yo conoz-ca el financiador no exige determina-dos resultados sobre los objetivos,por muy descentralizado que esté. Eneste sentido es en el que creo quedeberíamos dar un modelo de rendi-ción de cuentas a la sanidad, igualque sucede en la Comunidad Euro-pea cuando alguno de los miembrostiene problemas de supervivencia ytiene que hacer cambios importan-tes… De otra manera, tengo misdudas de que algunas comunidadespuedan abordar en las mismas condi-


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Hay que exigir a las comunidadesautónomas que las reformasestructurales sean elaboradas yconsensuadas, con toda su cargade repercusiones, pero tambiéntiene que haber una dedicaciónbidireccional: responsabilidad porparte de la comunidad autónoma,pero también dedicar algún esfuerzoa buscar un modelo de víaeconómica para soportar lasreformas estructurales, porqueaunque el coste político es mucho,también existe el coste económico

Josep Pomar

Josep Pomar.


ciones algunas reformas estructurale-sa las que están obligadas por lasituación.

E. Jiménez: Creo que Alain es el quemejor conoce el modelo de financia-ción, lo cual me admira, porque elmodelo es muy complejo. Tienemucha razón en el modo en que haexplicado el nuevo modelo y susmejoras. Sin embargo, me sigue preo-cupando que por el juego de lostechos y los sueldos, al final, la finan-ciación per cápita real siga teniendodiferencias en comunidades, comoBaleares, Comunidad Valenciana oMadrid, que pueden estar en torno alos mil setecientos euros, hasta Canta-bria, que puede tener tres mil qui-nientos euros per cápita. La diferenciaes muy grande para conseguir unnivel de actividad equivalente, comose demostró en su momento en untrabajo de análisis del gasto sanitarioy prevención general por el Ministeriode Sanidad. Si todas las comunidadesgastasen lo mismo que las que menosgastan, tendríamos seis o siete milmillones menos de gasto sanitario alaño. No habría problema de supervi-vencia ni hablaríamos de deuda ni desostenibilidad. Aunque técnicamenteesa explicación es correcta, a largoplazo algo hace que esto pueda con-

vertirse en un riesgo político muy deli-cado, porque vamos a acabar peleán-donos. A nivel de comunidades,deberíamos pasar a esa segunda fasede la sostenibilidad, que es plantear-nos qué deberíamos hacer y no tantohablar de nuevos modelos de finan-ciación. Tendremos que hacer unareflexión conjunta sobre eso.

M. Argenter: En el tema de la lealtadinstitucional, creo que es importantetener en cuenta la financiación de lasnuevas prestaciones no solo desde elpunto de vista de pedir más dinero.Creo que es importante que cuandose toman decisiones sobre la carterade servicios se sea consciente de loscostes en los que se encuadra. Es ver-dad también que hay decisiones queha tomado el estado que han tenidoun impacto negativo, de rebaja delgasto. Además hay que entender queesas decisiones que aplica el estadoresponden a sus competencias. Esimportante que cuando se tomandecisiones, sea donde sea, se tengaen cuenta qué beneficios puedeobtener y en qué pérdidas puedeincurrir.

A. Cuenca: Estoy de acuerdo con estoúltimo efectivamente y por eso el añopasado se aprobó un decreto queregula las memorias de impacto nor-mativo de los proyectos de ley y delos decretos del estado, en el que seexige que aunque no haya impactopara el gasto del estado, se diga cuáles el impacto del gasto de las demásadministraciones. Estoy de acuerdotambién en el papel del ConsejoInterterritorial, aunque creo que nues-tro estado y nuestra Constitución noadmiten una rendición de cuentas aotro organismo de la administración,pero sí una rendición de cuentas a lasociedad. Creo que el Ministerio deSanidad podría hacer muchísimo máspublicando indicadores de actividad yde resultados para que los ciudada-


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Eloy Jiménez.


nos sepan lo que está pasando en sucomunidad. Estoy de acuerdo con lasdiferencias de gasto sanitario que hacomentado Eloy hasta 2008, porqueno hay datos más recientes. Es verdadque en 2002 Cantabria y La Rioja salie-ron muy beneficiados, pero tienen ungran gasto.

C. Sangregorio: Me gustaría quedar-me con dos cosas que se han dichoen la mesa. Una es que existen dieci-siete sistemas de financiación sanita-ria. La otra es que el sistema nacionalde salud es perfectamente viable. Lapregunta es si estamos hablando dela viabilidad del sistema nacional desalud o de diecisiete sistemas desalud autonómicos. Como es de rigor,a unos les gusta más hablar de ingre-sos, a otros de gastos y a casi ningunode prestaciones. Probablemente, solopodemos ir al centro de la cuestióncon una visión global de ingresos,gastos y prestaciones. Creo que haquedado claro que para que el siste-ma de salud sea viable, hace faltacoordinación. Me gustaría preguntar

si en este momento existen mediospara coordinar lo que hay que hacer,porque creo que todos somos cons-cientes de que algo hay que hacer.

J. Pomar: La primera afirmación esque algo ha cambiado desde haceunos días, porque el panorama políti-co ha cambiado radicalmente. En losdebates se venía repitiendo que hacefalta un consenso para afrontar algu-nas de las medidas, porque tienenimportante contestación social. Si sonmedidas con las que todo el mundoestá de acuerdo, el daño que puedanhacer, sobre todo desde el punto devista más político, se puede aminorar.Lo que pasa es que estamos en unescenario nuevo y nadie iba a tomarninguna medida hasta que no pasaranlas elecciones. En cualquier caso, apesar del cambio de panorama, per-sonalmente sigo pensando que cual-quier medida requiere un grado decoincidencia importante y de valentíapolítica y consenso. Hay listas cortas ylargas de cuáles deberían ser lasmedidas, pero tocan algunos aspec-


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tos muy sensibles, como la política derecursos humanos, que no es fácilcambiar. Para lograr la sostenibilidadsería importante abordar cambios enla política de recursos humanos, des-de la parte más micro, como la pro-ductividad, los horarios o los modelosde contratación, hasta la parte másmacro, que es el modelo funcionarialque tenemos en la sanidad. Sin duda,la racionalización clínica asistencialtambién sería fundamental para evitarel despilfarro clínico que existe. Nosolo hay que controlar la oferta encartera de servicios, sino que habríaque repensar si alguna de las ofertasdebería remodelarse, refundirse oreintegrarse. Son medidas querequieren para su éxito de un mínimoacuerdo.

E. Jiménez: Creo que sí existen losmecanismos, pero lo que quizás noexista es la suficiente voluntad, no yaante la base de las comunidadesautónomas, sino del vértice, que es elMinisterio. Estoy recordando ahora elPacto por la Sanidad, que son unaserie de medidas en las que muchosde nosotros hemos trabajado durantecasi dos años. Se alcanzó un consen-so, excesivamente bajo en su nivel deexigencia para que todos estuviése-mos de acuerdo. Ya era un punto departida. La primera de las propuestasera compartir una central de comprasde productos y material sanitario,pero nada se ha hecho al respectodespués de año y medio. Lo mismoha ocurrido con el resto de medidasconsensuadas por todas las comuni-dades autónomas.

Desde nuestra comunidad, queremoscompartir con el ministerio las políti-cas de medidas y ajustes, sea delcolor que sea. Por eso, nosotros noshemos adherido por ejemplo al con-curso nacional de vacunas. Se echa enfalta compartir información de activi-dad y de costes, lo que le pedimos al

ministerio. Luego está lo que a nivelinterno cada uno hemos hecho ytenemos que reconocer algunascosas. Aún con el crecimiento depoblación tan grande que algunoshemos tenido, al delegar la gestiónsanitaria a nivel de la comunidadautónoma, nos encontramos con quetodos los alcaldes quieren tener sucentro de salud y su consultoría y tam-bién un hospital. Esto no tiene senti-do, porque la dotación de infraestruc-tura sanitaria tiene que estar al nivelde riqueza del país. Tenemos infraes-tructuras de sobra para la riqueza quetenemos. Ese es en el fondo el pro-blema, porque querer poner hospita-les en ciertos sitios pequeños, es unpoco excesivo. Esto es autocrítica,porque la oferta en sanidad genera supropia demanda. El modelo de aten-ción primaria, pensado en su momen-to para entornos culturales y geográfi-cos distintos a nuestro país, se haimplantado en España hasta un nivelque está generando un gasto enormeen infraestructuras, en mantenimien-to, en recursos humanos y en gastofarmacéutico de recetas. Eso es con-secuencia de un modelo de atenciónprimaria que prácticamente no existeen el resto de países de Europa, por-que funciona de otra manera.

M. Argenter: En cuanto a los meca-nismos de coordinación del sistema


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En el momento actual, el problemacambia porque el ciclo económico dalugar a una caída brutal de ingresosen las administraciones públicas y,por lo tanto, puesto que el sistemasanitario es un servicio más de losque se prestan, no deberíamoshablar de sostenibilidad del sistemasanitario, sino de sostenibilidadde la administración pública en suconjunto

Eloy Jiménez


nacional de salud, estoy de acuerdoen que esos mecanismos existen yque lo que es importante es la volun-tad de que esos mecanismos funcio-nen. Creo que esos son los mecanis-mos que nos pueden situar en laintroducción de medidas para laracionalización en el gasto sanitarioen el nivel de cartera de servicios, enanalizar el coste-efectividad de lasprestaciones nuevas, en el catálogode medicamentos, etc. Mi experienciaes que hacemos demasiado política ynos preocupamos poco de la gestión,en el sentido de gestionar el sistemanacional de salud, y eso lo digo conpesar. Se hacen cosas interesanteshasta que viene el calendario electo-ral. Eloy ha recordado experienciascomo el Pacto por la Sanidad, quepodrían dar luz a lo que hacemos opodrían empezar a sacar informaciónpara que unos aprendamos de otros.No voy a malinterpretar que sean die-cisiete sistemas de salud: eso respon-de a la organización de nuestro esta-do en comunidades autónomas.Podemos perfectamente alinear losobjetivos del sistema nacional desalud con la gestión de las comunida-des autónomas y su responsabilidaden esos ámbitos. En el nivel más mesode la gestión, se han comentadoaspectos importantes de cara al futu-ro. Creo que no hay que olvidar queno vamos a estar como estábamos.

Todo el sistema de salud es grande yvariopinto y todos tenemos queentender que no vamos a estar comoantes en general; a partir de ahí es dedonde tenemos que tomar medidas

de reorganización del sistema. Hayque tener en cuenta el tema de la cro-nicidad, porque hace veinticinco añosya se hablaba de que íbamos a tenerque aprender a cuidar más que acurar. Los enfermos crónicos y el incre-mento de la edad media de la pobla-ción suponen un cambio de serviciossanitarios importantísimo. Es buenoavanzar en la atención al enfermo cró-nico y en la atención sanitaria integral.Una de las cosas que es importante escómo podemos ganar eficiencia entodo el sistema sanitario, cómo pode-mos ganar eficiencia en la relaciónentre la atención primaria y la especia-lizada. Entre esos niveles es donde haymayores oportunidades de ganar efi-ciencia y calidad en la prestación delservicio. En este sentido, nosotrosestamos trabajando en un plan demedidas urgentes, para reconducir elgasto sanitario y el gasto público en lacomunidad autónoma. También esta-mos trabajando en un escenario desostenibilidad y evolución del sistemasanitario, que tiene que recoger porfuerza esos procesos en el nivel meso.

Un tema fundamental es la atención ala cronicidad, haciendo desaparecerla rotura entre diferentes niveles, dan-do mayor capacidad a la atención pri-maria para que resuelva más proble-mas en ese nivel y viendo cómopodemos reordenar servicios. Es evi-dente que vamos a tener que dimen-sionar nuestros servicios para cómovamos a estar. Eso quiere decir quevamos a tener que aprender a racio-nalizar procesos, a reordenar servi-cios. En el nivel más micro, todos loscentros tenemos que tener claro quede la misma manera que quien prestalos servicios sanitarios son los profe-sionales sanitarios, organizados encentros sanitarios, también son elloslos que pueden ayudarnos a recortarel gasto sanitario. Además es impor-tante que reconozcamos la necesidadde la gestión clínica en los centros


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Es importante que a nivel de todo elsistema nacional de salud y utilizandoel Consejo Interterritorial como unaherramienta de pacto, se tomendecisiones para garantizar lasostenibilidad del sistema sanitario

Miquel Argenter


sanitarios y que los profesionales pue-den aportar proyectos que ayuden amejorar. Hay que actuar en todos losniveles, pero lo primero que tenemosque hacer es explicar muy bien dondeestamos. Es evidente que no pode-mos crear alarmismo con la situaciónactual, pero la gente entiende lasituación cuando le reducen el sueldoo cuando tiene que cambiar de traba-jo. Los sistemas de prestación de ser-vicios públicos deben ser capaces deexplicar dónde están y cómo lo van ahacer para garantizar esos servicios,adaptándose a lo que tienen. Vamos aincrementar el gasto sanitario muy anuestro pesar, pero no porque preste-mos más servicios, sino porque el PIBno va a crecer y nosotros todavía esta-mos en una velocidad de gasto queva a tardar más en bajar. De la mismaforma, vamos a subir la proporción derecursos que las comunidades autó-nomas dedican al gasto social, por-que de momento la prioridad es redu-cir la estructura administrativa. Ahora,con esta crisis, tenemos la oportuni-dad de reconducirnos a tiempo a unsistema de prestación de serviciosque garantice que los ciudadanos vana mantener los servicios sanitarios.

A. Cuenca: Los mecanismos de coor-dinación, que efectivamente existen,

más o menos son adecuados. ¿Por quéno funcionan lo suficientemente bien?Además de la interferencia de la políti-ca, que es inevitable, un elementoesencial es que no hay una capacidadjurídica para garantizar el cumplimien-to de los acuerdos. Hay organismos decooperación o coordinación en los quese asientan todas las comunidadesautónomas, pero, por lo que yo conoz-co, el único mecanismo que es capazde hacer cumplir acuerdos es ponerdinero: si el estado pone dinero, todaslas comunidades autónomas cumplenlo acordado. Ese es un mecanismoperverso, porque hace que los ministe-rios, cuyas competencias están transfe-ridas, tengan esta tendencia a tratar deimponer su criterio a base de dinero.Puesto que el dinero se ha acabado, lacrisis nos brinda la oportunidad deconseguir auténtica coordinación y deintentar evitar errores de exhuberanciade las políticas retributivas que se hanmencionado. Estos mecanismos decoordinación son cruciales en estemomento y tenemos que buscar lamanera de hacerlos cumplir en benefi-cio del conjunto. Creo que no tenemossuficientes mecanismos jurídicos paraobligar a que se cumplan determina-dos acuerdos.

C. Sangregorio: Comentaba Josepque probablemente en los últimosdías han cambiado cosas por el temapolítico. Hay algunos puntos funda-mentales que se tratan siempre enestos debates y que son el Pacto porla Sanidad, que ha salido, el fondo decohesión, que dejamos para otrodebate, la politización de la sanidad,que diré, como oí en otro foro, que nose debate porque es un dato, y nosquedaría hablar del esfuerzo compar-tido por parte del usuario. Este es untema complicado, pero nos interesa-ría conocer vuestra opinión.

A. Cuenca: En todos los serviciospúblicos tenemos siempre que tomar


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Alain Cuenca.


las siguientes decisiones y la crisisquizás sea un buen momento parareflexionar sobre ello. Primero tene-mos que saber qué servicios públicosqueremos que sean provistos por lasadministraciones públicas: queremosinstalaciones deportivas, educacióngratuita hasta los dieciséis años, sani-dad universal y gratuita, aeropuertosvacíos… Una vez que sepamos quéservicios públicos queremos, tenemosque saber cómo financiarlos. Hay dosvías para financiarlas: que paguequien las use o que paguen los contri-buyentes con impuestos. Creo queesta decisión sobre el grado de con-tribución de los usuarios tenemos quetomarla para el conjunto de los servi-cios públicos, me parece un error ais-larla en la sanidad. A mi juicio, tene-mos que valorar primero los preciosde los servicios públicos y si no sepodrían equilibrar de alguna manera.En el caso de la sanidad, también hayun elemento regulador de la deman-da. Quisiera poner sobre la mesa unadesigualdad que existe en nuestropaís, que no comprendo, y es que lasociedad consienta que unos activospaguen el 40% de las recetas farma-céuticas y otros, los protegidos porMUFACE, paguen el 30%. Sin embar-go, cuando los MUFACE nos jubila-mos, seguimos pagando el 30%, y losotros no pagan nada. Esta desigual-dad es poco comprensible. Finalmen-te, a título personal, me parece quelos servicios sanitarios son fundamen-tales, farmacia a parte, y deberíanseguir siendo de acceso gratuito. Noolvidemos que pagar IRPF también espagar y que las comunidades autóno-mas tienen autonomía para regular elIRPF.

M. Argenter: Cuando se habla deeste tema, se habla de que el ciuda-dano va a pagar, pero ya está pagan-do todo lo demás. Una de las cosasque hay que hacer en el ámbito de lagestión de la demanda es informar alciudadano, no solo en temas de orga-nización del sistema, sino en temas deauto-cura, de poner todo de su partepara cuidar su salud. En el ámbito delcopago, los servicios públicos sefinancian con impuestos, con tasas,con precios públicos, etc. Cómo situa-mos la proporción es la pregunta real.Creo que este ámbito tendría querevisarse. Igual que existe una des-igualdad con los funcionarios, tam-bién existe desigualdad cuando hace-mos pagar a activos que no tienencapacidad para pagar la farmacia por-que están en paro. Esos casos hayque revisarlos. Creo que la aplicaciónde este instrumento, que no puedeolvidarse que está en el marco de lafinanciación de todos los serviciospúblicos, tiene que utilizarse precisa-mente como un incentivo para utilizaraquellos servicios que son efectivos.Si el estado debe dar servicios sanita-rios, debe dar los que son más efecti-vos y tienen reconocimiento de que elbeneficio que se obtiene es mejorque el coste. Aquellos otros serviciosque no son efectivos, pueden no estaren la cartera o tener niveles distintosde copago. Deberíamos utilizar esteinstrumento para moderar la deman-da sobre todo en aquellos ámbitos enque hay una alternativa. El instrumen-to del copago no lo veo como modode financiación, porque es más equi-tativo que la mayor parte de los servi-cios se financien por la vía de losimpuestos, pero sí creo que su utiliza-ción en el ámbito sanitario como ges-tor de la demanda es importante,para corregir estas disfunciones de lademanda.

E. Jiménez: Los servicios públicos sonun abanico muy amplio y todos ellos


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360

Probablemente, solo podemos ir alcentro de la cuestión con una visiónglobal de ingresos, gastosy prestaciones

Carlos Sangregorio


van a estar sometidos a esta evalua-ción sobre la conveniencia de que sefinancie vía impuestos. En el ámbitosanitario, habría que distinguir si setoma como una medida que tendríacomo finalidad recaudar para subven-cionar los gastos que el sistema gene-ra o regular la demanda. Creo que elcopago para financiar el sistema esbastante complicado, genera bastan-tes inequidades inevitablemente.Quizás esas medidas tendrían quelimitarse a las que tienden a regular lademanda, aunque también tengaefecto recaudatorio. Un ejemplo seríacobrar un euro por receta, para evitarque los colectivos que están abusan-do de ellas siguieran haciéndolo.También es inadmisible que ante unnivel de renta de un pensionista quepuede ser hasta tres veces mayor queel de un activo, él no pague y el activosí. Además, se ha demostrado el maluso del servicio de Urgencias, porquemuchos casos se habrían resueltobien en otro ámbito menos costoso;en este caso, se les podría cobrar unporcentaje para que la próxima vez elpaciente acudiera a su centro desalud. Estos son algunos ejemplos.

J. Pomar: Desgraciadamente, eldebate sobre la participación del ciu-dadano y el copago se ha restringidoen el último año. Me gustaría introdu-cir el elemento de que hay que traba-jar también las expectativas de losusuarios, porque si el propio esta-

mento político le promete unas mejo-ras que no se pueden dar, luego pue-de resultar frustrante.

C. Sangregorio: Quiero agradecer lacolaboración de los participantes, conunas intervenciones muy relevantesen contenido y continente. Tambiénme gustaría resaltar que estas son lascosas que hace la Fundación Signo yque este debate se publicará en suweb, en la revista y que, en definitiva,será consultable por las personastodas interesadas. Por último, hablan-do de la sostenibilidad, aquí hay unejemplo muy bueno y absolutamenteesperanzador y es ver que la gentecon responsabilidades en servicios desalud o ministeriales, demuestransobradamente su competencia ycomparten un ideario básico común,aunque se necesite un punto de coor-dinación. Probablemente con esacoordinación podremos hacer quedentro de cien años el sistema conti-núe.


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La posición actual, por lo menos enel ámbito sanitario, deja más enevidencia que en otros momentos lainexistencia de gobierno en lasanidad en España y, por tanto,la inexistencia de corresponsabilidady de un marco de rendiciónde cuentas

Josep Pomar

punto de encuentro: ¿cómo se sostiene el sistema nacional de … · 2014-03-24 · más deprisa...

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