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PUESTA AL DÍA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON BRONQUIOLITIS

Klga. Alejandra RettaKinesióloga, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Lic. Andrea CanepariCoordinadora de Sección de Cuidados Respiratorios en Pediatría, Servicio de Kinesiología, Hospital Italiano de Buenos Aires

Lic. Brenda TriulziDiseño didáctico

Introducción

La bronquiolitis aguda es la principal causa de ingreso por infección res-piratoria aguda (IRA) de la vía aérea inferior en el niño menor de 2 años. En 1983, McConnochie la defi nió como una entidad respiratoria de diagnóstico clínico que se presenta habitualmente con difi cultad respiratoria, rinitis, tos, rechazo de la alimentación, irritabilidad y, en lactantes muy pequeños, ocasio-nales apneas. Estos hallazgos clínicos, junto con la presencia de sibilancias o crepitantes en la auscultación, permiten realizar su identifi cación y diagnóstico.

Suele aparecer entre los 3 y los 6 meses de vida, es de carácter estacional (otoño e invierno) y se asocia con epidemias de infecciones virales, principal-mente por el virus respiratorio sincitial (VRS).

En las salas de emergencia de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, una de cada cinco consultas corresponde a niños con agitación respiratoria, de los cua-les el 50% son menores de un año. Son internados 2 de cada 100 niños. Menos del 3% de los lactantes sin factores de riesgo requieren internación y en ellos la mortalidad es menor del 1%. Hacia los 2 años de vida, casi todos los niños han tenido contacto con el virus. El corredor endémico se extiende desde las semanas 16-37, con un pico en las semanas 22-25.

Se transmite en forma directa, por contacto con las secreciones de los pa-cientes sintomáticos, o indirecta, a través de secreciones o manos contamina-das con el virus. Permanece media hora o más sobre las manos y varias horas en las superfi cies ambientales. En los pacientes hospitalizados, la transmisión también puede deberse al contacto con manos contaminadas del personal.

ABORDAJE CLÍNICO

ABORDAJE CLÍNICO2

Objetivos

•Efectuar una revisión sobre el manejo del paciente con bronquiolitis.

•Identifi car a los pacientes con insufi ciencia respiratoria aguda por bronquiolitis.

•Realizar el diagnóstico adecuado.

•Implementar las herramientas terapéuticas según la gravedad o el nivel de complejidad de la patología.

Red conceptual

PUESTA AL DÍA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON BRONQUIOLITIS

EPIDEMIOLOGÍA

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

BASES FISIOLÓGICAS DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SIGNOS

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE CON BRONQUIOLITIS

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

TRATAMIENTO DE SOPORTE

SISTEMA DE BAJO FLUJO

SISTEMA DE ALTO FLUJO

VENTILACIÓN NO INVASIVA

ASISTENCIA VENTILATORIA MECÁNICA

ESCALADA ALTO FLUJO-VENTILACIÓN NO INVASIVA-ASISTENCIA VENTILATORIA MECÁNICA

BASES FISIOLÓGICAS DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE CON BRONQUIOLITIS

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

TRATAMIENTO DE SOPORTE

PUESTA AL DÍA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON BRONQUIOLITIS 3

EpidemiologíaLa Argentina cuenta con datos provenientes de las notificaciones del Siste-

ma Nacional de Vigilancia de la Salud (Ministerio de Salud de la Nación). En su módulo de Vigilancia Clínica (SNVS-C2) se encuentra la bronquiolitis en menores de 2 años junto con la neumonía, las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) graves (IRAB en el paciente hospitalizado), la enfermedad de tipo influenza (ETI) y el síndrome coqueluchoide.

La bronquiolitis es la principal causa de consulta y de internación en el país. Durante el período 2013-2018 se registraron 385 000 casos por año, de los cua-les se internaron 40 000 por año; 37% se consideraron leves, 52% moderados y 8,5% graves. Predominaron los casos positivos cercanos al 41%, con el VRS (78,98%), seguido del virus de la parainfluenza (6,7%), de la influenza (6,53%), metapneumovirus (3,53%) y adenovirus (2,5%).

Etiología y fisiopatologíaEl agente etiológico más frecuente es el VRS, responsable del 60-80% de

los casos de bronquiolitis. Otros agentes virales, como rinovirus, metapneu-movirus, influenza, parainfluenza y adenovirus, también pueden generarla con distintas variaciones epidémicas. Sin embargo, la detección de más de un agen-te viral en el mismo episodio no parece estar relacionada con la gravedad del cuadro clínico.

El período de incubación es de 2 a 8 días y durante ese tiempo el virus se elimina en las secreciones respiratorias. Puede prolongarse en los niños peque-ños e inmunodeprimidos.

Causa inflamación y congestión en las vías respiratorias pequeñas a nivel bron-quiolar, por lo que se considera una patología de tipo obstructivo, aunque puede presentarse como un cuadro de tipo restrictivo en presencia de neumonía en las formas más graves.

La respuesta a la agresión es la generación de edema de la submucosa en la pequeña vía aérea a nivel bronquiolar, con descamación celular y formación de moco. Esto incrementa la resistencia, la cual altera las constantes de tiem-po y se vuelven más prolongadas, por lo que para espirar se necesita mayor tiempo. Los músculos espiratorios aumentan su actividad, con generación de hiperinsuflación dinámica con cierre prematuro de la vía aérea, siendo el volu-men espirado menor. Todo el cuadro genera horizontalización de las costillas, aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas con zonas pulmonares hiperairea-das y otras atelectásicas, producto de la obstrucción con moco.

*

ABORDAJE CLÍNICO4

Diagnóstico diferencialEn un niño menor de 2 años con un cuadro de dificultad respiratoria, con

presencia o no de sibilancias, hay que plantearse el diagnóstico diferencial con las siguientes entidades:

•Neumonía.

•Aspiración de cuerpo extraño.

•Fibrosis quística.

•Patologías cardiovasculares.

•Aspiración por reflujo gastroesofágico.

•Coqueluche.

•Crisis asmática, especialmente en los niños mayores de 6 meses.

Manifestaciones clínicasAl principio los niños presentan rinorrea y tos seca durante los primeros

3 a 5 días y, progresivamente, la tos se asocia con síntomas generales, como dificultad para alimentarse, decaimiento y signos de dificultad respiratoria: re-tracciones, tiraje y taquipnea.

La fiebre es leve o no se presenta y en la auscultación presentan sibilancias o espiración prolongada, con ocasionales subcrepitantes. El aumento de la frecuencia respiratoria y la presencia de cianosis se presentarán según la seve-ridad de la enfermedad. Las apneas suelen observarse en lactantes menores de 6 meses, prematuros y recién nacidos (RN).

La bronquiolitis es una enfermedad autolimitante, con buena evolución, el cuadro mejora al cabo de 5 a 7 días y puede persistir algo de tos o espiración prolongada. En ocasiones, puede asociarse, en el curso de la enfermedad, una otitis media o una neumonía.

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Bases fi siológicas de la insufi ciencia respiratoria

Con el crecimiento, el patrón respiratorio con volumen corriente (Vt) cam-bia a medida que se desarrollan el pulmón y la caja torácica. En el RN el patrón abdominal responde a una elevada distensibilidad (compliance) de la caja toráci-ca por su escasa osifi cación. Los músculos intercostales aportan tono muscular para que el diafragma pueda ascender y descender en cada fase del ciclo respi-ratorio. La consecuencia de una alta distensibilidad de la caja torácica durante la infancia es una ventilación defi ciente: parte de la energía muscular debe utilizarse para estabilizarla. Además, la ventilación colateral (poros de Kohn y canales de Lambert) recién se desarrolla después de los 3 años de edad apro-ximadamente, por lo que el ingreso y el egreso de volumen se producen solo a través de la comunicación bronquiolar y bronquial.

A medida que el niño se desarrolla, se genera la alveolarización, la caja torá-cica se endurece y el patrón respiratorio cambia de abdominal a toracoabdomi-nal o superior. Por otra parte, la resistencia de la vía aérea disminuye a medida que el niño crece por aumento del diámetro de esta (fi g. 1).

45

30

15

050 60 70 80 90

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de

la v

ía a

érea

(c

m H

2O /

L / s

eg.)

Longitud (cm)

Fig. 1Relación entre la resistencia de la vía aérea y la longitud del niño.

ABORDAJE CLÍNICO6

El mantenimiento de un adecuado volumen de fin de espiración o capacidad re-sidual funcional (CRF) es importante para que la pequeña vía aérea permanezca abierta. El volumen pulmonar al cual la vía aérea comienza a cerrarse durante la espiración se conoce como volumen de cierre.

En el paciente pediátrico, varios mecanismos fisiológicos están involucra-dos en el mantenimiento de la CRF por encima del volumen de cierre:

•Balance entre las fuerzas de retroceso elástico pulmonar y de la caja torá-cica.

•Enlentecimiento del flujo espiratorio logrado por el cierre glótico o por la activación posinspiración de los músculos inspiratorios.

•La presencia del reflejo de Hering-Breuer en RN y lactantes permite finali-zar la espiración antes de que el volumen pulmonar disminuya demasiado. Al año de vida, este reflejo se mantiene presente. Sin embargo, es mucho menor si se compara con el que ocurre a las 6 semanas de vida. Este reflejo es fundamental para evitar la pérdida de volumen progresiva y el colapso pulmonar.

El metabolismo basal de los pacientes pediátricos genera un consumo de oxí-geno de 6-8 mL/kg/min, el doble que en el adulto (2-3 mL/kg/min). Se adaptan a esta demanda metabólica aumentando su ventilación minuto a partir de una ma-yor frecuencia respiratoria; su volumen corriente constante es de 5-7 mL/kg/min.

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como la incapacidad del sistema respiratorio para mantener la oxigenación, la ventilación o ambos.

Esto puede estar acompañado por la alteración de los parámetros gasométri-cos medidos en la sangre arterial: valores de presión arterial de oxígeno (PaO2) inferiores a 50 mm Hg respirando aire ambiente y en ausencia de shunt intra-cardíaco o una PaCO2 igual o superior a 60 mm Hg.

Durante la enfermedad pulmonar, estos mecanismos no logran sostenerse en el tiempo, lo que lleva al sistema a una situación de IRA.

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SignosLos signos de IRA son los siguientes:

•Sibilancias: son indicadores de la limitación del fl ujo aéreo en la pequeña vía aérea (VA) intratorácica. La pequeña y complaciente VA lo hace más susceptible de obstrucción bronquial a volumen corriente.

•Taquipnea: la frecuencia respiratoria (FR) se expresa en relación con la edad:

ü40-60 respiraciones por minuto en RN.

ü30-50 por minuto entre 1 semana de vida extrauterina y 3 meses.

ü20-40 por minuto entre los 3 y los 24 meses.

ü14 a 24 por minuto desde los 2 a los 10 años.

ü12 a 20 por minuto a partir de los 10 años (al igual que en el adulto).El aumento de la FR por encima de estos valores es un signo temprano de IRA en el niño y signifi ca un esfuerzo para mantener una CRF por encima del volumen de cierre.

PaO

2 + P

aCO

2 (m

m H

g)100

80

60

40

20

0

PaO2

PaCO2

Inicio de los mecanismos

compensatorios

Los valores de PO2 y CO2 en las pendientes sondifíciles de predecir y pueden cambiar rápidamente

Normal Fallarespiratoriatemprana

Fallarespiratoria

tardía

Fig. 2Progresión de la insufi ciencia respiratoria aguda. A medida que progresa la insufi ciencia respiratoria, los mecanismos compensatorios no alcanzan.

ABORDAJE CLÍNICO8

•Quejido espiratorio: es el segundo mecanismo para mantener la CRF a expensas del cierre de las cuerdas vocales.

•Tiraje intercostal: la retracción de los espacios intercostales se produce cuando se incrementa la presión negativa durante la inspiración para ven-cer la hiperinsuflación.

Estos mecanismos compensatorios intentan sostener el volumen minuto, presentando inicialmente hipoxemia y, en ocasiones, hipocapnia como resulta-do de la disminución del volumen corriente en el fallo respiratorio temprano. Si los mecanismos compensatorios fracasan por el aumento creciente de la carga ventilatoria, aparecen hipercapnia e hipoxemia en el fallo tardío.

Exámenes complementariosSe recomiendan los siguientes exámenes complementarios:

•Prueba de inmunofluorescencia indirecta: es un método de diagnóstico rápido recomendado para la detección de los virus respiratorios. Es una prueba rápida, de bajo costo, con buena especificidad y sensibilidad. Per-mite identificar los agentes virales que usualmente están relacionados con IRAB, como VRS, influenza, parainfluenza y adenovirus.

•Radiografía: pueden encontrarse diversos patrones radiológicos según la gravedad, desde una imagen normal con los signos de hiperinsuflación has-ta la presencia de infiltrados alveolares difusos.

Categorización del paciente con bronquiolitisLos pacientes con bronquiolitis pueden ser evaluados en numerosas ocasio-

nes por diferente personal y en entornos asistenciales distintos. Esto podría ge-nerar evaluaciones disímiles frente a los distintos aspectos del examen clínico y, como resultado, algunas de estas evaluaciones podrían estar alejadas del estado real del paciente y su evolución.

Para alejar la subjetividad del profesional tratante, se requiere el uso de herra-mientas estandarizadas de valoración que podrían describir mejor los cuidados necesarios para el paciente y su evolución en el tiempo.

*


La homogeneización de los criterios por emplear en la toma de decisiones diagnósticas o terapéuticas, como la indicación de exámenes complementarios, la derivación a los distintos niveles de atención, la elección de tratamientos, entre otros, permitiría mostrar escalas de valoración de síntomas o signos que sean válidas y reproducibles con fuerte impacto en la práctica clínica diaria.

Se cuenta con numerosas escalas clínicas que combinan los distintos sig-nos clínicos para valorar la gravedad de la bronquiolitis y ubicar al paciente según la necesidad de tratamiento. La utilidad en la clínica de estas escalas es limitada y su uso varía en las salas de emergencia. Entre las más utilizadas se encuentran:

•Escala o puntaje de Tal: con una subdivisión entre pacientes mayores o menores de 6 meses (cuadro 1).

•Escala de Wood-Downes-Ferres (cuadro 2).

Si bien estas escalas provienen de la clínica del asma, suelen utilizarse tam-bién para pacientes con bronquiolitis, dado que aportan un puntaje inicial del cuadro respiratorio con posibilidad de seguimiento.

Cuadro 1. Escala de Tal

PUNTAJE FRECUENCIA RESPIRATORIA SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIÓN

> 6 meses < 6 meses

0 ≤ 40 ≥ 30 No No No

1 41-55 31-45 Fin de espiración con estetoscopio

Perioral al llorar

Subcostal (+)

2 56-70 46-60 Inspiración y espiración con estetoscopio

Perioralen reposo

Intercostal (++)

3 > 70 > 60 Audibles a distancia

Generalizada en reposo

Supraclavicular (+++)

Este cuadro distingue la gravedad del paciente en tres niveles:

•Leve: ≤ 4 puntos.

•Moderada: 5-8 puntos.

•Grave: ≥ 9 puntos hasta 12.

ABORDAJE CLÍNICO10

De esta forma en un paciente de 9 meses de edad con dificultad respiratoria, FR de 50, en el que se auscultan roncus y sibilancias espiratorias diseminadas, con retracción intercostal, el cálculo del puntaje de Tal sería el siguiente:

Ejemplo de cálculo del puntaje de Tal: se calcula sumando cada ítem según el puntaje total.

Ejemplo del paciente de 9 meses:

•Fr 50 + sibilancias al final de la espiración + retracción intercostal

•Puntaje de Tal: 2 +1+ 2 = 5

•Puntaje de Tal: moderado

Del mismo modo, la Escala de Wood-Downes-Ferré permite discriminar al paciente según los signos presentes en distintas categorizaciones.

Cuadro 2. Escala Wood-Downes-Ferré

PUNTOS SIBILANTE TIRAJES FR FC VENTILACIÓN CIANOSIS

0 No No < 30 <120 Buena simétrica No

1 Final de espiración

Subcostal intercostal

>120 Regular simétrica Sí

2 Toda espiración

Supraclavicular Aleteo nasal

35-45 Muy disminuida

3 Inspiración y espiración

Intercostal supraesternal

46-60 Tórax silente

Este cuadro distingue la gravedad del paciente en tres niveles:

•Leve: ≤ 3 puntos.

•Moderada: 4-7 puntos.

•Grave: ≥8 puntos hasta 14.


Guías de práctica clínicaLas guías de práctica clínica se han diseñado para proveer al profesional

de la salud de la evidencia más relevante para el manejo, en este caso, de los pacientes con bronquiolitis. Las razones que justifican el desarrollo de una guía están dadas porque hay información a favor y en contra de una intervención y es necesario analizarla para conocer su real efecto en un grupo. Surge de la búsqueda en las distintas bases de datos electrónicas, como Cochrane Library, Medline, entre otras. Su objetivo no es que sea solo un recurso de información para el tratamiento de la bronquiolitis, sino una guía de manejo que facilite la toma de decisiones sin reemplazar el juicio clínico del profesional ni establecer un protocolo de cuidado para estos pacientes.

La actual guía de práctica clínica norteamericana está basada en Diagnosis, Management and Prevention of Bronchiolitis, publicada por la Academia America-na de Pediatría en 2006. Dicha guía presenta los diferentes niveles de evidencia, la relación riesgo-beneficio y el nivel de recomendación que tienen los distintos aspectos relacionados con esta patología. Es revisada cada 5 años y está dirigida a todos los niveles de salud.

Muchos países tienen sus propias guías y recomendaciones, las cuales son parte de un lineamiento adaptado a cada región.

Para el objetivo de esta Unidad didáctica, se presentan los puntos más im-portantes para considerar de la guía de práctica clínica para el tratamiento de la bronquiolitis:

•Factores de riesgo: menor de 12 semanas de vida, historia de prema-turidad, enfermedad cardiopulmonar, inmunodeficiencias. Calidad de la evidencia: B. Recomendación: moderada.

•Estudios de laboratorio y radiográficos: no deberían pedirse de forma rutinaria. Los profesionales deberían diagnosticar la bronquiolitis basados en el examen físico y los antecedentes. Calidad de la evidencia: B. Reco-mendación: fuerte.

•Agonistas b2 inhalados: a pesar de la evidencia respecto de no utilizar estos fármacos en los pacientes con bronquiolitis, siguen estando presen-tes en algunos algoritmos como primera línea de tratamiento. El uso del bromuro de ipratropio solo o combinado con un agonista b2 tampoco está recomendado. Calidad de la evidencia: B. Recomendación: fuerte.

•Epinefrina: no se recomienda su uso. Tiene efecto alfa como agonista b, actuando sobre el edema de la submucosa por medio de vasoconstricción. Estos beneficios no han sido evaluados por períodos de más de 3 horas. Calidad de la evidencia: B. Recomendación: fuerte.

ABORDAJE CLÍNICO12

•Corticosteroides: no está recomendado su uso en los pacientes con bron-quiolitis. Hay evidencia de que podrían tener cierto beneficio cuando están combinados con agonistas a y b, aunque no hay evidencia consolidada.

•Nebulización con solución salina hipertónica: no debería administrar-se en niños con diagnóstico de bronquiolitis en las salas de emergencia. Calidad de la evidencia: B. Recomendación: moderada. Si el paciente ya está internado, esta recomendación se debilita aún más. Calidad de la evi-dencia: B. Recomendación: débil.

•Oxígeno: si la saturación de oxígeno se encuentra por encima del 90% no debería administrarse flujo de oxígeno. Calidad de la evidencia: débil. Re-comendación: débil (basada en la baja calidad de la evidencia y por razones éticas).

•Kinesioterapia: no debería realizarse una sesión de kinesioterapia en los pacientes con bronquiolitis. De las revisiones que evaluaron la kinesiote-rapia (vibración/percusión, técnicas pasivas espiratorias), solo se encontró cierto beneficio en la reducción de oxígeno. La aspiración de secreciones por vía nasal reduce temporalmente la congestión. Sin embargo, los datos respecto de su recomendación son insuficientes. Calidad de la evidencia: B. Recomendación: moderada.

•Lavado de las manos: todas las personas deberían desinfectarse antes y después de tener contacto con objetos inanimados provenientes del pacien-te y después de retirarse los guantes. Calidad de la evidencia: B. Recomen-dación: fuerte.

•Descontaminación de las manos: todas las personas deberían descon-taminarse con alcohol las manos durante el cuidado de un niño con bron-quiolitis. Si no hay alcohol, se deben lavar las manos con agua y jabón. Calidad de la evidencia: B. Recomendación: fuerte.

•Palimizumab: podría administrarse durante el primer año de vida en pa-cientes cardiópatas, con enfermedad pulmonar crónica o prematuros (RN de pretérmino menor de 32 semanas que requirió suplemento de oxígeno en los primeros 28 días de vida). Calidad de la evidencia: B. Recomenda-ción: moderada.

•Hidratación: cuando el paciente no se puede hidratar oralmente, se pue-den administrar líquidos por vía nasogástrica o intravenosa. Calidad de la evidencia: X. Recomendación: fuerte.


Tratamiento de soporte

Sistema de bajo flujoEn el sistema de bajo flujo, su aporte se realiza a través de bigoteras o más-

caras cuyo flujo no supera los 15 L/min. Si bien el paciente recibe una dosis de oxígeno, esta se diluye con el aire ambiente que respira, por lo que estos sistemas no superan el 40% de la fracción inspirada de oxígeno. A medida que la dificultad es mayor, mayor será el flujo inspiratorio del paciente y también mayor la dilución. No necesita acondicionamiento del gas que ingresa frío por-que la mucosa de la vía aérea superior es suficiente para mantener el calor y la humedad local.

Este fenómeno no afecta demasiado a los pacientes con puntajes bajos o con signos leves de dificultad respiratoria, pero la situación puede ser diferente en los pacientes con insuficiencia respiratoria de moderada a grave, dado el au-mento del flujo inspiratorio.

Sistema de alto flujoEl sistema de alto flujo (AF) es un sistema abierto de entrega de un flujo

conocido y continuo de una mezcla de aire y oxígeno calentado y humidificado, con aporte de una fracción inspirada de oxígeno conocida (FiO2). Esta entrega se realiza a través de una cánula nasal. En situación de reposo, el flujo inspirato-rio es de 0,5 L/min, pero en la insuficiencia respiratoria aumenta la demanda de flujo para sostener el organismo y permitir el intercambio gaseoso. Por lo tanto, la terapia de AF debe cubrir la demanda de flujo inspiratorio del paciente; su titulación es entre 1 y 2 litros por kilogramo de peso.

Cabe recordar que se trata de un sistema de flujo fijo y presión variable con el objetivo de disminuir el trabajo respiratorio.

El sistema debe ser abierto y es importante la elección de la bigotera, que debe ocupar hasta el 50% de la narina. El excesivo sellado genera el cierre del sistema o sobrepresión, en tanto que el sellado insuficiente da lugar a un sopor-te débil porque no transmite una velocidad de flujo adecuado.

Con este tratamiento, el paciente puede usar chupete e ingerir líquidos (agua, leche, recibir amamantamiento), siempre teniendo en cuenta el puntaje de gravedad y cuando esté indicado por el profesional. No se encontraron di-ferencias con la boca abierta o cerrada respecto de la generación de presión faríngea (PP), la cual debe encontrarse entre 4 y 6 cm H2O (fig. 3).

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ABORDAJE CLÍNICO14

Un reciente estudio fi siológico mostró una reducción del esfuerzo inspirato-rio (vía presión esofágica) asociado con el descenso de la frecuencia respiratoria y de la actividad eléctrica del diafragma con una tasa de fl ujo de 2 L/kg/min.

Los mecanismos de acción del sistema de alto fl ujo son:

•Acondicionamiento del gas inspirado a temperatura corporal, 100% HR.

•Lavado del espacio muerto nasofaríngeo.

•Aporte de fl ujo inspiratorio adecuado para satisfacer las demandas en la IRA.

•Generación de presión positiva continua en la VA.

•Incremento de la presión faríngea.

Fig. 3Teniendo el fl ujo fi jo, el sistema de AF genera una presión faríngea positiva. Si es negativa, en algún momento de la inspiración el fl ujo inspiratorio es más bajo que la demanda del paciente. Obsérvese que el paciente tiene la boca abierta con una presión faríngea positiva de 4 cm H2O.


EquipamientoExisten en la actualidad diversas formas de generación de AF: a través de

humidifi cadores, con generador de fl ujo integrado, algunos respiradores con módulo de AF y también formas artesanales con sistemas de gas de oxígeno y aire comprimido. La desventaja de este último es que no tiene control sobre el fl ujo recibido y necesita un blender para la selección de la FiO2. Además, no tiene ningún tipo de alarma, a excepción del agregado de una válvula de libe-ración de presión que recibe la mezcla de gases fríos ubicada en la carcasa del humidifi cador.

Una forma de controlar el resultado de la implementación del sistema es con el control de la presión faríngea. Esto se realiza a través de una sonda nasogástrica en una narina hasta la zona del trago y se conecta a un medidor de presión, tal como un medidor de presión de cuff del tubo endotraqueal.

Cánulanasal

Circuito de alto rendimiento

Humidificador activo

Circuito de salida delflujo de gas

Mezclador aire / O2FiO2 0,21-1

Flow meter (hasta70 litros de flujo)

Fig. 4Sistema de alto fl ujo.

ABORDAJE CLÍNICO16

ElementosLos elementos para tener en cuenta para el ingreso a AF son:

•Criterio de selección del paciente.

•Aparatología disponible.

•Humidificador activo.

•Bigotera para aporte de AF según la edad.

•Uso de escalas o parámetros vitales (FC, FR, saturación, etc.).

•Hora de comienzo y control sistemático de los parámetros vitales.

ImplementaciónPara su implementación se debe considerar:

•Flujo inicial/máximo: 2 L/kg/min. Máx 30 L/min.

•FiO2 inicial para lograr una saturación de 92%.

Criterios de éxito y de fracasoLos criterios de éxito son:

•Reducción del 20% de la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria en la primera hora.

•Descenso del puntaje.

•Mejora y estabilización de la saturación.

•Reducción de la FiO2.

•Reducción del trabajo respiratorio.

Por su parte, los criterios de fracaso son:

•Aumento de:

üFR > 10 en comparación con el basal y FC > 20% de la inicial.

üPuntaje: + 1 punto con respecto al del ingreso.

üFiO2 ≥ 60% con saturación de 90-92%.


•Deterioro del sensorio.

•Descompensación hemodinámica.

Retiro del sistema

En general, se recomienda primero bajar la FiO2 y luego el flujo administrado.

En la literatura publicada hay distintas variantes para hacerlo:

•El destete de AF comienza con el descenso de la FiO2 hasta 25% y se sigue con el descenso del flujo.

•Reducir la FiO2 con saturación de 94-98% con FiO2 menor de 40%.

•Disminuir de 2-1,5, y luego a 1 lpm de flujo con FiO2 menor de 40% du-rante algunas horas.

•Pasar a una cánula estándar y retomar el AF si aumentan los requerimien-tos de O2 o hay signos de aumento del trabajo respiratorio.

Uso de SaO2/FiO2 Se ha propuesto utilizar la saturación de pulso de oxígeno (SpO2) en la

determinación del índice de saturación SpO2/FiO2 para monitorizar en forma no invasiva la oxigenación. Cuando la SpO2 está por encima de 97%, la curva de disociación de la hemoglobina se encuentra en la meseta, por lo que las varia-ciones de la oxigenación pasan inadvertidas. Por lo tanto, una SpO2 de 92-97% garantiza una lectura más real.

Este tipo de control es ideal para los pacientes pediátricos en una instancia de insu-ficiencia respiratoria que recién ingresan en la sala de emergencia.

Para una PaO2/FiO2 de 200 corresponde una SatO2/FiO2 de 201, en tanto que para un valor de 300 sería cercano a 263 (sensibilidad de 84% y especificidad de 78% para un punto de corte de 200 y 93% de sensibilidad y 47% de especi-ficidad para un punto de corte de 300).

*

*

ABORDAJE CLÍNICO18

La evidencia todavía es insuficiente y de baja calidad para determinar la efectividad de la terapia con el sistema de AF como tratamiento en los niños con bronquiolitis. Las variables como la duración (horas) de la terapia con oxí-geno, la estadía en la ICU o los días de internación en el hospital aún no son concluyentes. Su tasa de éxito con puntaje de leve a moderado es elevada y supera el 70%. Aplicada en las salas de emergencia disminuiría la necesidad de escalada terapéutica cuanto más precoz se instaure el tratamiento. Un nivel de flujo con límite superior de 2 L/kg/min genera presiones faríngeas de entre 4 y 6 cm H2O. Sin embargo, algunos trabajos estudian la posibilidad de aumentar a 3 L/kg, lo que produciría una PP de 7 cm H2O, obteniendo los mismos resulta-dos que con 2 L/kg/min.

Se pueden establecer como ventajas del AF respecto del tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) la presencia de una interfaz más confortable, la reducción o ausencia de distensión abdominal y la menor influencia sobre la precarga del ventrículo derecho. Además, a simple vista, para los profesionales parecería ser un sistema más fácil de implementar, de menor costo y con mejor percepción de la buena tolerancia del paciente, ya que no tiene válvulas o siste-ma de sensibilidad que el paciente deba activar.

Existen pocos trabajos aleatorizados que no han logrado demostrar la supe-rioridad del AF respecto de la VNI con puntaje de leve a moderado. Para la es-calada hacia la VNI, algunos trabajos informan que es necesario encontrar tres o cuatro criterios clínicos dentro de las 2 horas de tratamiento o un aumento del valor en el puntaje o de los parámetros vitales, fundamentalmente la frecuencia respiratoria y el empeoramiento de la mecánica.

Ventilación no invasiva

El término ventilación no invasiva se refiere al tratamiento con presión positiva sin la utilización de un tubo endotraqueal o traqueostomía.

En la actualidad ha demostrado ser una herramienta útil para reducir la intu-bación endotraqueal en el paciente con insuficiencia respiratoria, disminuyendo así las complicaciones asociadas con la ventilación mecánica. Se realiza a través de una interfaz, es decir, un dispositivo que conecta al paciente con el respirador nasal, buconasal, oral o facial, según la necesidad de aire del paciente.

Es un tratamiento ampliamente utilizado y esto implica que tiene una mejor curva de aprendizaje en los equipos de salud. Además, con el tiempo se han logrado mejorar las interfaces en pediatría, lo mismo que el manejo de las fugas y las asincronías. Numerosos estudios sobre bronquiolitis informan un incre-mento en el uso de la VNI dentro de las terapias intensivas cercano al 70%, con reducción de los ingresos a ventilación mecánica del 46% en los últimos años.


En los pacientes con bronquiolitis está indicada con puntajes de mayor di-ficultad respiratoria, de moderado a severo. Sin embargo, el uso de AF no es universal, por lo que en muchas instituciones sigue siendo la primera línea de tratamiento en esta cohorte.

El uso de VNI ha demostrado mejorar la ventilación alveolar y el intercam-bio gaseoso, con una tasa de éxito para la prevención de la intubación ≥ 60%. La aplicación de dos niveles de presión generaría, por un lado, asistencia de los músculos inspiratorios y, por el otro, en el caso de la bronquiolitis como pato-logía obstructiva, resolver la presencia de auto-PEEP. Esta carga de tipo umbral provoca aumento del esfuerzo inspiratorio y asincronías del trigger.

Para su implementación, muchas veces se requiere cierto plan de seda-ción, fundamentalmente con las máscaras de tipo full face respecto de las na-sales. Su eficacia está relacionada con la reducción de FR, FC, aumento del pH y descenso de PCO2. No obstante, la FiO2 sigue siendo el marcador en los pacientes en quienes fracasa el tratamiento.

Con respecto a los factores predictivos para el fallo de la VNI preventiva, se han encontrado:

•Pacientes pequeños y de menor edad.

•Alto puntaje de PRISM y de PIM.

•Falta de disminución de la FR dentro de la primera hora y entre la primera hora y las seis siguientes.

•Aumento de la FiO2 dentro de la primera hora.

•Sat/FiO2 ≤ 193 a la hora: el valor de saturación está en 80-97%.

La mayoría de los estudios publicados acerca del uso de VNI apuntan a su asocia-ción con la disminución en el uso de AVM. Sin embargo, el retraso en la intubación puede aumentar la morbimortalidad de los pacientes.

Modos ventilatoriosUna amplia gama de opciones se presentan tanto en los ventiladores con-

vencionales como en los aparatos de flujo continuo. Se debe tener en cuenta:

•Drive central.

•Vt adecuado al paciente.

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ABORDAJE CLÍNICO20

•Modo asistido/controlado o espontáneo. Los modos asistidos permiten cap-tar la frecuencia del paciente, fundamentalmente en caso de fugas. Los modos espontáneos (PSV) preservan el Ti neural del paciente, siempre y cuando el ciclado sea sin asincronías (prematuro o demorado).

•Control de la FiO2.

•Risetime en valores intermedios

Criterios de intubaciónSon los siguientes:

•Decisión del equipo médico.

•Aparición de signos clínicos con el máximo setting de VNI o intolerancia a la interfaz de la VNI y aumento de la PCO2.

•Inestabilidad hemodinámica.

•Presencia de apneas.

•Saturación por debajo de 90% o PCO2 por encima de 65 mm Hg a pesar del máximo setting de VNI, presencia de secreciones o aparición de algún criterio de exclusión.

ComplicacionesLas posibles complicaciones son:

•Retraso en la intubación.

•Lesiones en la piel relacionadas con el sistema de sujeción.

•Neumotórax.

Asistencia ventilatoria mecánicaEl puntaje de moderado a severo y los signos más importantes de dificultad

respiratoria muestran que el ingreso a ventilación mecánica en esta población representa el 8-20% de los pacientes. El objetivo de la ventilación mecánica es dar reposo a los músculos respiratorios y mejorar el intercambio gaseoso, inten-tando reducir al mínimo la lesión asociada con el ventilador hasta que el cuadro revierta o posibilite su discontinuación.


No hay un modo ventilatorio distintivo de elección en esta patología. Los es-tudios epidemiológicos publicados en esta población no muestran superioridad de algún modo en particular sobre otro.

Por ser una patología con signos de atrapamiento aéreo, la resistencia puede encontrarse elevada, debido a la inflamación bronquiolar, el cierre prematuro de las vías inferiores y la presencia de secreciones con atrapamiento aéreo.

En este tipo de pacientes, la terapia broncodilatadora no es recomendable, ya que hay pocos respondedores debido a la edad en que se encuentra el crecimiento y desarrollo del sistema respiratorio.

Estos pacientes en ventilación mecánica poseen mayores días de estadía, más complicaciones y están asociados a factores de riesgo como prematuridad, cardiopatías o enfermedades genéticas respecto de los que tuvieron éxito con AF y VNI.

Estrategia ventilatoriaLas investigaciones actuales apuntan a realizar una ventilación mecánica de

tipo protector, esto es, 6-7 mL/kg, presiones meseta por debajo de 28 cm H2O y delta de presión de todo el sistema respiratorio (plateau-PEEP) cercano a 10 cm H2O.

Una diferencia de amplitud por encima de 15 cm H2O en la presión transpulmonar (∆Ptp) desempeña un papel importante en la génesis del daño pulmonar que se produce por la ventilación mecánica.

La estrategia de hipercapnia permisiva tolera Vt bajos con pH ≥ 7,20 con PCO2 elevadas y PO2 ≥ 60 mm Hg, lo cual permitiría no generar elevadas presio-nes en el sistema respiratorio. Programar inicialmente PEEP = 0 podría apun-tar a identificar la presencia de auto-PEEP en su valor basal, intentando no aumentar la hiperinsuflación dinámica.

La presencia de auto-PEEP con un Vt adecuado y frecuencias que logran una buena relación I:E puede ser el camino ideal cuando el patrón es predomi-nantemente obstructivo. Sin embargo, a veces el cuadro cursa con hipoxemia y muestra un patrón mixto con distintas constantes de tiempo. El agregado de PEEP sería para mejorar ambas constantes de tiempo: las rápidas para evitar el colapso rápido y las lentas para permitir la salida del aire local. Su agregado debe vigilarse en forma cuidadosa, dada la repercusión en todo el sistema respiratorio y a nivel hemodinámico. Esta intervención debe vigilarse con monitorización

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ABORDAJE CLÍNICO22

de las curvas del ventilador y a través de los cálculos de la distensibilidad, resis-tencia y constante de tiempo. El uso de medidas como el decúbito prono mejora la oxigenación en la población pediátrica. La mejora de PO2 se debe, en parte, al reclutamiento de unidades de la región dorsal colapsadas por una distribución más homogénea de la ventilación y la perfusión. La determinación de mejora puede observarse en el índice de oxigenación y PaO2/FiO2.

En trabajos realizados en la población pediátrica con tomografía por im-pedancia, los cambios ya pueden observarse a la hora de realizar el decúbito prono y es más beneficiosa entre 1 y 12 horas en los pacientes que responden.

Monitorización respiratoriaDebe realizarse en modo VCV, ya que en otros modos como PCV a partir

del flujo desacelerado los valores obtenidos pueden ser un tanto distintos. Pue-de coexistir una distensibilidad del sistema respiratorio baja (recordando que la distensibilidad toracoabdominal influye poco a esta edad) con una resistencia elevada.

En las bronquiolitis severas, el componente elástico es el predominante, de modo que pueden cumplir criterios de SDRA, por lo que se pueden observar flujos espiratorios muy rápidos, con comportamiento de elastancia elevada y no tanto de carácter obstructivo.

Escalada alto flujo-ventilación no invasiva-asistencia ventilatoria mecánica

No está claro si la elección inicial del soporte ventilatorio puede influir en la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Algunos autores sugieren que sería necesaria una estratificación temprana de los pacientes con bron-quiolitis, dado que hay ciertos pacientes que poseen presentaciones clínicas más severas y el reconocimiento de aquellos que requieren soporte ventilatorio rápidamente puede mejorar la calidad del cuidado y optimizar los costos. Estos predictores deberían utilizarse fundamentalmente en los pacientes que ingre-san a la sala de emergencia y comienzan un camino de soporte frente a la enfer-medad, siendo la primera escalada el cuidado iniciado en la sala de emergencia o en la sala de internación con algún tipo de soporte.

Estos predictores de escalada incluyen:

•SatO2 < 90%.

•Aleteo nasal.

•Presencia de apnea.

•Algún tipo de retracciones.


•Edad ≤2 meses.

•Deshidratación.

•Escasa ingesta.

Parecería que comenzar la escalada con VNI incrementa la necesidad de ventilación mecánica, aun ajustando por comorbilidad y gravedad de la enfer-medad.

Todos apuntan a no demorar el ingreso a ventilación mecánica.

a. Describa brevemente la etiología y la fisiopatología de la bronquiolitis.

b. Un paciente es intubado y ventilado en modo VCV con Vt 70/PPico 35/PPlat 32, PEEP 5, buena relación I:E, EAB: 7, 36/47/70/sat 94% con FiO2 0,60 (70/0,6 = 116,6 PAFI). Presión meseta estática 30. Usted decide:

1. Aumentar la FiO2 a 1.

2. Reducir el Vt a 55.

3. Cambiar a modo PCV.

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c. Complete la tabla de valores de distensibilidad dinámica y estática con ambos valores de Vt (70 y 55).

DISTENSIBILIDAD DINÁMICA DISTENSIBILIDAD ESTÁTICA

Vt 70 mL

Vt 55 mL

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Podrá cotejar sus respuestas a las preguntas b. y c. en la página 27.

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Actividad

ABORDAJE CLÍNICO24

A continuación presentamos dos casos clínicos donde podrá aplicar algunos de los conceptos abordados en esta Unidad didáctica.

Un paciente de 5 meses de edad y 6 kg de peso, antes sano, es traído a la guardia por presentar un cuadro de catarro de la vía aérea superior de una semana de evolución, con rechazo del alimento. En la auscultación presenta sibilancias espiratorias.

Examen clínico: FR 42/ FC 118/saturación 92% con aire ambiente sin cianosis. Buena entrada de aire bilateral con sibilancias espiratorias/tiraje intercostal leve.

a. ¿Qué puntaje WDF o de insuficiencia respiratoria presenta el paciente?

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b. ¿Presenta criterio de internación?

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c. ¿Requiere algún tipo de soporte?

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Podrá cotejar sus respuestas en la página 27.

/Caso clínico 1

Ejercicio de aplicación 1


El médico tratante decide dejarlo en observación y solicita una radiografía de control.

¿Se trata de un patrón radiológico de tipo obstructivo o restrictivo? Elija algu-nas de las opciones para describir esta radiografía.

1. Se trata de un patrón radiológico compatible con una patología intersticial.

2. Se trata de un patrón radiológico compatible con una patología obstructiva.

3. El aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas puede estar asociado a atrapamiento aéreo.

4. La radiolucidez de la radiografía puede estar asociada a la presencia de un edema pulmonar.

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Podrá cotejar su respuesta en la página 28.

/Caso clínico 1 (continuación 1)

Fig. 5


ABORDAJE CLÍNICO26

A las 12 horas de ingresar al hospital presenta un aumento de la dificultad respiratoria: FR 68/ FC 150, regular entrada de aire, con sibilancias generalizadas, con saturación de 88% con máscara de Venturi al 50%. Normotenso y termodinámicamente compensado.

a. ¿Qué puntaje de insuficiencia respiratoria presenta el paciente?

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b. ¿Cuál es su conducta terapéutica?

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c. En caso de que su elección sea una cánula de AF, ¿cuál sería el flujo de inicio para titular en este paciente?

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d. ¿Cuáles serían su control clínico y los objetivos de tratamiento para la CAFO2?

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Podrá cotejar sus respuestas en la página 28.

/Caso clínico 1 (continuación 2)



Un paciente de 6 meses, de 7 kg de peso y sin antecedentes previos, es derivado de la sala general con diagnóstico de bronquiolitis con VSR+. Durante el día recibió tratamiento con oxígeno y salbutamol, sin grandes cambios en sus parámetros. Presenta saturación 89% con máscara con reservorio, FR 68, FC 180, sibilancias espiratorias, con tiraje supra-clavicular y aleteo nasal, regular entrada de aire bilateral.

a. Calcular el puntaje de Wood-Downes-Ferré.

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b. ¿Se puede implementar el tratamiento con el sistema de alto flujo?

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Podrá cotejar sus respuestas en la página siguiente.

Nuestras respuestasActividad

b. Con número 2, la reducción del Vt a 55, los valores de presión son: Ppico 30/Pplat 26. Presión plateau estática 22.

c.

DISTENSIBILIDAD DINÁMICA DISTENSIBILIDAD ESTÁTICA

VT 70 mL 2,33 2,8

VT 55 mL 2,61 3,23

Caso clínico 1


a. Entre 3 y 4, leve.

b. No.

c. No.

/Caso clínico 2

Ejercicio de aplicación

ABORDAJE CLÍNICO28


2 y 3.


a. Leve a moderado: total 6.

b. Cánula de alto flujo o VNI.

c. Titular 2 L/kg/min, es decir, 12 L/kg/min, con FiO2 0,4.

d. Monitorización de la frecuencia cardíaca y respiratoria, y de la satura-ción. Objetivo: descenso del puntaje respecto del que tenía cuando ingresó.

Caso clínico 2

Ejercicio de aplicación

a. Moderado a severo. Puntaje: 8 (3 de FR+ 1 FC+ 2 sibilancias + 3 aleteo nasal).

b. No, esta alternativa podría haber sido instaurada en la guardia o en la sala horas antes. El tratamiento elegido (oxigenoterapia y salbutamol) no revirtió el cuadro.

Lecturas sugeridasAbordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas/ Segunda Edición 2011. Dis-ponible en: www.msal.gob.ar/.../0000000840cnt-2018-07_guia-infecciones-respiratorias-agudas.

Clayton JA, McKee B, Slain KN, Rotta AT, Shein SL. Outcomes of children with bronchi-olitis treated with high-flow nasal cannula or noninvasive positive pressure ventilation. Pediatr Crit Care Med 2019;20(2):128-35.

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Hammer J. Mini-Symposium: Paediatric Respiratory Emergencies. Acute respiratory fail-ure in children. Paediatr Resp Rev 2013;14(2):64-9.

Khemani R, et al. Comparison of the pulse oximetric saturation/fraction of inspired oxygen ratio and the PaO2/fraction on inspired oxygen ratio in children. Chest 2009;135:662-8.

Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Los Arcos M, Concha A, Menéndez S. Success and failure predictors of non-invasive ventilation in acute bronchiolitis. An Pediatr 2009; 70:34-9.

Milési C, et al. A multicenter randomized controlled trial of a 3-L/kg/min versus 2-L/kg/min high-fow nasal cannula fow rate in young infants with severe viral bronchiolitis (TRAMONTANE 2). Intensive Care Med 2018;44(11):1870-8.


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Schibler A. Reduced intubation rates for infants after introduction of high-flow nasal prong oxygen delivery. Intensive Care Med 2011;37:847-52.

Sly PD. Physiological basis of respiratory signs and symptoms. Paediatr Respir Rev 2006; 7(2):84-8.

Torres S. Terapias de alto flujo en la insuficiencia respiratoria aguda en pediatría. Med Intensiva 2013;30(4).

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