PSIQUIATRA ANA LYDIA MENDOZA CAMACHO A01110382

LSD genera tolerancia muy rpido, no se puede consumir a diarioHongos Mescalina No tan potente como LSD 5 a 20 botones de peyote conteniendo 200-800 Efectos serotoninrgicos: Cambios profundos en la percepcin visual Sinestesia es algo comn Humor lbil Experiencias cognitivas bizarras Parecen pacientes esquizofrnicos Efectos adversos: Reacciones agudas de pnico Mal viaje Flashbacks Peyote muy nauseabundo, se combina con frutasFeniletilaminas Similares a los neurotransmisores dopamina y neuroepinefrina MDMA o extsis de las ms usadas Euforia, apertura y disminucin defensiva en las relaciones Accin de 6 a 8 horas Efectos similares a las anfetaminas aumenta FC, TA, dilatacin de la pupila. Toxicidad: deshidratacin, paro cardiaco, falla renal, EVC o choque de calor. Despus de dosis altas porque se acumulaAlucingenos anticolinrgicos Atropina y escopolamina Pueden producir falla respiratoriaAnestsicos alucingenos disociativos Ketamina, fenciclidina Agresivos, hiperactivos o con la mirada perdida Visin doble borrosa, cambios en imagen corporal Sobredosis >20mg coma prolongado, muerte por insuficiencia respiratoria.Polvo de ngel psicosis txica paranoia y violencia Episodios psicticos de larga duracin y la depresin puede durar varios das. Ms complicaciones mdicas y psiquitricasDSMIV Uso reciente de alucingenos Comportamiento mal adaptativo Taquicardia, dilatacin pupilar Flashbacks despus de que pas el efecto, los pacientes vuelven a tener la experiencia (como si hubieran consumido otra vez la droga)Tratamiento: Diazepam Para desrdenes persistentes se asocian: desorden de pnico, depresin mayor, abuso de alcohol. Tratamiento paliativo anticonvulsivantes Psicoterapia para evitar estresantes emocionales y fsicos y refugiarse de drogas. Psicosis inducida por alucingenos antipsicticos, carbonato de litio, carbamacepina, terapia electroconvulsiva

DESRDENES DE LA PERSONALIDAD Crnico y comn Prevalencia 10-20% Duracin se expresa en dcadas Pacientes etiquetados como demandantes o agravantes 50% de los pxs psiquitricos tienen desrdenes de personalidad Los desrdenes de personalidad se asocian a otros trastornos psiquitricos. Anorexia extrema personalidad suicida La personalidad es como nos construimos somos nuestra historiaPersonalidad antisocial Tienden a negarse a recibir ayuda psiquitrica y niegan sus problemas Sntomas aloplstico (capacidad de adaptarse y alterar el ambiente externo) y egosintnicos No sienten ansiedad por su comportamiento inadaptado Desinteresados en su tratamiento y difcil recuperacin Tienen que sentirse muy mal para buscar ayuda ej. DepresinDSM IV Experiencias difciles subjetivas Se desva de los estndares culturales Inicia en adolescencia o adultez temprana Permanece a travs del tiempo y lleva a la infelicidad Personalidad rgida e incapaz de adaptarse Produce alteraciones funcionales o sensacin de diestrsSubtipos: A esquizotpico, esquizoide, paranoia. Aislados. B borderline, narcisista, antisocial e histrinico. Fcilmente se siente heridos. Sndrome de Briquet C compulsivo, dependiente, evitativo. Tipo de relaciones.Factores hormonales Personas con personalidad impulsiva suelen tener niveles altos de testosterona Niveles bajos de MAO en los que pasan mucho tiempo de actividades sociales Endorfinas endgenas elevadas en pacientes plegmticos Niveles elevados de serotonina cambios dramticos en el carcter y personalidad. Produce bienestar. Personalidad antisocial: incapacidad para adaptarse Relacin con criminalidad 3% en hombres y 1 en mujeres reas urbanas pobres y personas que se mudan constantemente Patrn hereditario 5 veces ms comn en personas que tienen familiares con el trastorno

DELIRIO, DEMENCIA Y TRASTORNOS AMNESICOS ( GOLDMAN)

DEFINICION-Es una disfuncion transitoria, potencialmente reversible en el metabolismo cerebral-Tiene un inicio agudo o subagudo y que por lo comun se manifiesta por alteracioes en los niveles de conciencia o de cognicion-El desarrollo depende de la vulnerabilidad del cerebro del paciente-La clave de la presentacion es un cambio en el nivel de conciencia, estado de hiperctividad (aumento en excitacion o actividad psicomotora) o un estado hipoactivo (disminucion en ecitacion y actividad psicomotora)-Los aspectos dx del delirio del DSM IV son 1.- Alteraciones en la conciencia -> Reduccion en claridad de la conciencia, menor capacidad para enfocar, sostener o cambiar direccion2.- cambios cognitivos-> Deficit en memoria, desorientacion, trastorno del lenguaje3.-trastorno en periodo corto -> De horas a dias que fluctua en el dia4.-Evidencia de antecedentes -> Padecimiento medico general, efectos de la abstinencia medicamentos,

EPIDEMIOLOGIA-Ocurre en 10-20% de los px hospitalizados agudos-En ancianos s tan alta de 80%-Poco frecuente en jovenes a menos que se vincule con uso de drogas-Incidencia aumenta con cada decada despues de los 40-Pacientes en riesgo de desarrollar1) Ancianos2)Con enfermedad cerebral preexistente3) multiples medicamentos o en abstinencia4) con padecimiento fisicos como SIDA-se puede desencadenar desde cambios ambientales o estresantes-Algunos disparadores son privacion sensorial, niveles altos de ruido, falta de ciclos diurnos normales, privacion de sueno y depresion-El sidrome de delirio se vincula con el aumento en morbilidad, mortalidad, tasa de hospitalizacion y periodo de estadia

ETIOLOGIA Y PATOGENESIS-La etiologia es multifactorial-Edad es uno de los factores mas importantes

'I WATCH DEAD' I ->Infecciones - Meningitis, encefalitis, infeccion- Son una causa comun de delirio-Sepsis causa delirio en cualquier personaA-> Abstinencia - Alcohol, benzodiacepinas, barbituricos-Alcoholico cronico puede desarrollar encefalopatia de Wernicke manifestada por confusion, ataxia y oftalmoplejia, esta es por deficiencia de tiamina-El delirio es un fenomeno iatrogenico que se justifica para regular la cantidad de drogas que se usan y examenes.M-> Mteabolismo Agudo - electrolitos, enfermedades renal, hepatica, PO-Se relaciona con deshidratacionT->Traumatismo - conmocion cerebral, quemadurasP->Patologia del SNC - enf vascular, convulsion, hemorragia subdural o subaracnoidea, neoplasias e infecciones-10% de los casos de delirio-cuando hay enfermedad vascular hay aumento del riesgo si ocurre en regiones inferior temporooccipital, parietal derecha o prefrontalH->Hipoxia - anemia, ICC, ARDS, Hipotension, Embolia PulmonarD->Definiciencias - Vit B12, folato y tiaminaE->Endocrinopatias - Hiper o hipotiroidismo, hiper o hipocortisolismo, hipoglicemiaV-> Vascular agudo - Choque, encefalopatia hipertensivaT-> Toxinas o drogas - anfetas, anticolinergicos, anticonvulsivos, antihistaminicos, clonidina, digital, alucinogenos, levodopa o narcoticosM->Metales pesados - Arsenico, plomo, manganeso o mercurio

DX DIFERENCIAL-Puede similar delirio el sindrome de Charles BONNET (alucinosis visual aislada), convulsiones parciales complejas o ausenciasotros como demencia, depresion mayor, esquizofrenia y trastorno delirante-50% de los px hospitalizados con demencia pueden tener delirioDIAGNOSTICO-Puede tener sintomas sutiles que pasan desapecibidos por el dia y fluctuan ademas de ser sutiles-investigar traumatismos o infecciones, medicamentosprueba cognitiva de. MMSE de Folstein con sensibilidad de 82% y especificidad de 87% pero no diferencia entre delirio y demencia-Hacer pruebas generales en busca de otras enfermedades

TRATAMIENTO-tratar la causa primara, atencion de apoyo y conductas daninasproporcionar liquidos y nutricion, y ciclos apropiados de sueno-No hay un farmaco ideal par el delirio de algunas sustancias que se usan como las benzodiacepinas ya que pueden exacerbar los sintomas- en delirio por abstinencia o hipnoticos las benzodiacepinas son el farmaco a elegir

DELIRIUM (STERN)

El delirio es un sndrome causado por una enfermedad fisiolgica subyacente y es marcada por los episodios de fluctuacin con problemas en la conciencia, atencin y percepcin El delirio puede resultar de una enfermedad mdica, y su desarrollo se relaciona con incremento en la morbilidad, mortalidad y costo Los tx definitivos del delirio se basan en la identificacin y tx de la enfermedad causante Se usan varios medicamentos como los neurolpticos especialmente el haloperidol Se le conoce como El gran imitador Un sndrome causado por un desequilibrio fisiolgico, el delirio en algunas ocaciones se confunde con la depresin, mana (agitacin y confusin), psicosis (con alucinaciones y paranoia), ansiedad (hipervigilancia), demencia (fallas cognitivas), abuso de sustancias (falla en estado de conciencia). El delirio se ha asociado con incremento en la estada hospitalaria. En algunos estudios se ha observado que el delirio ocurre en 31% de los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos, cuando se encuentran intubados o con ventilacin mecnica tienen un incidencia cerca del 81.7% En algunas ocaciones, el delirio se refiere como un estado de confusin aguda, encefalopata txica-metablica, o falla cerebral aguda; y sin dudas en la causa mas frecuente de agitacin en un hospital general Para realizar el dx de acuerdo con el DSM IV acompaado de fallas en la conciencia que se acompaa de dficits cognitivos El ICD-10 incluye fallas en las actividades psicomotoras, sueo, emociones Se cree que el solo ambiente de UCI es capaz de producir delirio y que la sintomatologa se limita a la psicosis La inatencin forma el ncleo del delirio, mientras otros sntomas relacionados (efectos de abstinencia, agitacin, alucinaciones y paranoia) sirve como marco que en algunas ocaciones puede ser muy prominente en el cuadro clnico Los sntomas psicticos (alucionaciones auditivas o visuales y episodios delusionales) son comunes en estos pacientes con delirio Mientras la agitacin distrae a los clnicos para hacer el dx de delirio, el comportamiento disruptivo solo puede producir atencin en el mismo La presentacin hipoactiva del delirio es mas insidiosa, desde que el px esta ansioso o deprimido por sus condiciones mdicas.

FISIOPATOLOGA Existe una va comn en la va neurolgica de los sntomas El entendimiento de la base del delirio debido a el estado de hiperdopaminergia e hipocolinergia El sistema de activacin reticular ascendente(RAS), y sus proyecciones talmicas bilaterales regulan el estado de alerta, con involucro tambin de la neocorteza y el sistema lmbico, controlando la atencin Debido a la acetilcolina es el principal neurotransmisor del RAS, los medicamentos anticolinrgicos o con actividad de este tipo interfieren con su funcin, resultan en dficits en el estado de alerta y atencin que son base en el estado delirante De manera similar, la perdida de actividad neuronal colinrgica en las personas mayores, (vascular o atrofia ), es la base de su elevado riesgo de la enfermedad La liberacin de dopamina endgena debido al estrs oxidativo se cree que es el responsable de las fallas en la percepcin y paranoia y que en algunas ocaciones conducen a que se catalogue a los pacientes como psicticos

DX DIFERENCIAL En el tiempo de inicio se puede establecer como marcador el que se referido por el dems personal de salud, y otros eventos que pueden ser examinados en busca de la causa de la relacin del cambio en el estado mental El inicio o descontinuacin de algn medicamento, el inicio de fiebre o hipotensin, o el empeoramiento de la funcin renal en proximidad de los cambios mentales puede hacerse esta relacin I WATCH DEATH La bacteremia generalmente nubla el estado mental de los individuos La mortalidad en px septicos con delirio fue mayor que en los que no tenian sepsis Las IVUs y neumonas son las infecciones mas comunes en pacientes ancianos, la confusin se asocia en 30% de las veces Es importante checar los signos vitales que pueden revelar hipotensin o fiebre, ya que la temperatura alta puede ser un indicativo de infeccin La examinacin de los medicamentos es escencial debido a que muchos agentes farmacolgicos pueden producir sintomas psiquitricos De todas las causan de estados mentales alterados, el uso de drogas y la abstinencia son probablemente la causa mas comn Otros agentes, como los antibioticos, usualmente causan delirio solo si su cerebro es vulnerable o si tiene un umbral de convulsiones bajo Las anormalidades debido a enfermedades secundarias o el tratamiento con efectos en el SNC (anormalidades del LUPUS o uso de esteroides), EXAMINACIN DEL PX La apariencia, nivel de conciencia, pensamiento, habla, orientacin, memoria, estado de animo, juicio, comportamiento deben ser asesorados MMSE Folstein Si el px no habla o esta intubado puede ayudarse con seas con las manos o dedos cuando digan las palabras adecuadas o rimas que se utilizan Otras funciones como la escritura en ocasiones se encuentran alteradas en el delirio La prueba del reloj provee una importante informacin acerca del estado mental del px La bsqueda especfica de anormalidad en ojos y pupilas, rigidez nucal, hiperreflexia, mixedema, asimetra o paresias, reflejos de Babinski, tetania, ausencia de sensaciones vibratorias, hiperventilacin Las funciones del lbulo frontal requieren atencin especial en la comprensin, forma de hablar, succin y respuesta glabelares presentes Los movimientos de las manos se relaciona con el rea premotora (Area 8 de Brodman) se identifican estas deficiencias Existe la prueba de la imitacin del dedo(OK) y luego cerrar el puo, la prueba de la secuencia de Luria entre otros Los estudios de laboratorio deben ser revisados, para ver infecciones o cambios en el metabolismo. Screening toxicolgico para identificar abstinencia o abuso Si se encuentran alteraciones en el EEG, enlentecimiento generalizado del rango teta-delta en estos pacientes, la consistencia de los hallazgos y la resolucin de este enlentecimiento con el tx Estos caractersticas ayudan a clarificar la etiologa del delirio.

MANEJO CON ESTRATEGIAS ESPECFICAS DEL DELIRIO Se recomienda tener en hospitales con ventanas, calendarios y relojes Si se descubre una deficiencia se tiene que corregir (Def. VIt B12, oxigeno, tiamina o glucosa) Medicamentos como la meperidina o la cimetidina deben retirarse o disminuir la dosis El flumazenil y la naloxona revierten los efectos de las benzodiacepinas y analgsicos opioides El delirio precipitado por anticolinrgicos puede revertirse con fisostigmina IV (en dosis de 0.5-2 mg) Esta pruebe producir bradicardia e hipotensin

TRATAMIENTO En muchas ocaciones la causa del delirio no es posible de identificar Los opioides, bezodiacepinas, neurolpticos, barbitricos, agentes bloqueadores musculares, inhalantes anestsicos se han utilizado en el tx Las benzodiacepinas (2.5 de diacepam o 1 mg de Midazolam) son efectivos en la agitacin leve en la abstinencia de drogas como alcohol, benzodiacepinas y receptores de barbitricos La morfina en altas dosis puede causar exacerbaciones de la confusin en px ancianos Los neurolpticos son el agente de eleccin en el delirio, el HALOPERIDOL es el neurolptico mas comnmente utilizado en la agitacin por delirio; afecta la TA, presin arterial pulmonar, FC y respiracin son menores que los efectos de las benzodiacepinas lo cual lo hace excelente como tx Este puede se administrado IV u oral, el delirio agudo con agitacin extrema tpicamente requiere el uso de tx IV Se prefiere IV que IM ya que la absorcin es pobre en msculos distales si el delirio se asocia con compromiso circulatorio o shock, si se da IM es mejor en el deltoides El haloperidol produce menos sntomas extrapiramidales cuando se da IV que cuando se da IM u oral El haloperidol IV tiene una media de distribucin de 11 minutos en voluntarios, el cual es mas largo en enfermos, La vida media del IV en su fase lenta es de 14 horas IV, 21-24 IM y Oral La administracin oral tiene la mitad de la potencia del IV Despus de administrar haloperidol IV, se debe pasar un lnea de 2 ml de sol. Salina, en algunas ocaciones el haloperidol se puede precipitar con la heparina y se debe dar 2 ml de sol salina La dosis inicial de bolo varia de 0.5-20 mg a2 mg usados en agitacin leve 5 mg para agitacin media y 10 mg de agitacin severa Se ha descubierto que se puede asociar con Torsades de Pointes La progresin o prologacion del QT indica progresin inadecuada del medicamento Cuando el delirio no responde se puede pensar que produce akatisia los pacientes delirantes con haloperidol deben medirse del K y ECG de base para ver el alargamiento del QT Otros medicamentos de primera generacin para el tx de la agitacin son la perfenazina, tiotixene, trifluoperazina, flufenazina y cloropromacina Le cloropromacina es altamente efectiva , por su bloque alfa son altamente peligrosos en enfermos graves En dosis cortas en bueno La olanzapina y ziprasidona se usan tmb al igual que la risperidona Se ha asociado agranulocitosis con la clozapina.

PANICO Y ANSIEDAD

KEY POINTS Este tipo de trastornos se asocian a estrs marcado y fallas funcionales en muchos dominios El tx en el cuidado primario y en las clnicas mentales, y los sntomas de ansiedad algunas veces imitan condiciones medicas comunes Muchos individuos con desordenes de ansiedad fallan al responder a los tx de primera lnea o no alcanzan un nivel de funcionamiento basal normal

GENERALIDADES En EU, afecta a 18.1% de los adultos por ao, y cerca de 28.8% de ellos en algn punto de su vida La ansiedad por si sola es una experiencia humana universal, y en algunas ocaciones es normal y benfica para situaciones estresantes Determinar cuando esta se vuelve patolgica, es decir, cuando se desva de lo que se espera como respuesta emocional normal a un evento ambiental se consideran los siguientes criterios Exageracin el nivel es desproporcionado con las circunstancias en la que se da ese evento Intensidad que tan marcado es lo experimentado por la persona Duracin o cronicidad si la respuesta persiste mas all de lo que se esperara en otras circunstancias Falla si presenta fallas en los roles, sociales, ocupacional, de educacin, salud o funciones de la vida diaria si presenta fallas en los roles, sociales, ocupacional, de educacin, salud o funciones de la vida diaria Para realizar el dx de un desorden de ansiedad, es necesario la presencia de un sntomas especfico asociado a un nivel significativo de estrs o falla en las reas mencionadas La ansiedad se manifiesta en los dominios fsico, afectivo, cognitivo y de comportamiento Las expresiones fsicas de ansiedad tpicamente reflejan afecciones autonmicas incluyendo palpitaciones, disnea, tensin muscular, malestar, rigidez de pecho, sudoracin y temblor Manifestaciones emocionales de ansiedad que van hasta el pnico o terror Manifestaciones cognitivas incluyendo preocupacin, aprehensin, y pensamientos Manifestaciones de comportamiento la ansiedad desencadena muchas respuestas con disminucin de la percepcin, incluyendo ideas de escape, o comportamientos de seguridad inecesaria

DESORDEN DE PANICO Se caracteriza principalmente por presencia se ataques de pnico recurrente, inesperados acompaados de secuelas cognitivas o de comportamiento relacionadas con el pnico Se reconoce como una condicin crnica asociada con resultados negativos en salud mental y fsica

Caractersticas clnicas y dx Su principal caracterstica es la presencia de ataques recurrente, paroxismos o ansiedad extrema que son repentinos, ansiedad extensa con sntomas fsicos El dx requiere de ataques de pnico La persona experimenta niveles de distres o falla en el funcionamiento que resulta en sntomas de pnico Puede presentarse solo o con agorafobia, que se refiere a aprehensin acerca de tener un ataque de pnico en situaciones especiaes Mucha gente, lugares cerrados, manejar, viajar Cuando se presenta es de forma muy severa y se asocia con mas severidad, co-morbilidad y falla funcional Hay que identificar los ataques de pnico en el Eje 1 Tambin puede producirse despus de un estimulo de miedoEPIDEMIOLOGA Mas en mujeres que en hombresCalidad de vida Los pacientes con DP tienen problemas en el trabajo, social y disfuncin social, adems de tener eventos negativos en su vida Socialmente tienen problemas de fallas interpersonal y funcin marital, se demuestra un incremento en los problemas financieros Se asocia con la utilizacin excesiva de los servicios de salud, y del tratamientoCo-morbilidad Generalmente ocurren con otros desordenes (64% solo y 94% con agorafobia), despus siguen las fobias especficas (34% y 75% respectivamente), con trastornos de ansiedad social (31 y 67%), con trastornos de ansiedad generalizada (21 y 51%) Adems se ha asociado con depresin mayor en 35% desordenes bipolares en 14-33% y distimia (10-15%) La presencia de DP se ha asociado con incremento en los intentos de suicidio, aun cuando hay abuso infantil u otras comorbilidades El riesgo durante la vida en intentos de suicidio en pacientes con DP y depresin es mas del doble que cualquiera de ellos de manera independiente La visitas medicas se asocian mas con desordenes de pnico comparadas con otras condiciones debilitantes Los ataques de pnico pueden ocurrir como sntomas de otras condiciones mdicas Los px con desordenes de pnico reportan sus sensaciones como que algo no estn bien en su cuerpo, y generan interpretaciones de que algo esta mal con ellos pero es fsico o psicolgico Un factor precipitante importante es que muchos sntomas de los ataques de pnico son comunes como consecuencias secundarias de otros tratamientos

Patofisiologa El riesgo de la enfermedad se incrementa hasta 8 veces al tener familiares de primer grado con el desorden Tiene un ndice de herencia de hasta 40% adems de los componentes ambientales, social o familiar Los eventos estresantes en la vida se hacen importantes en la etiologa del DP, ya que hasta el 80% de los pacientes presentaron un evento estresante en su vida en los ltimos 12 meses El abuso sexual infantil incrementa el riesgo de desarrollo de este desorden o de estresantes diarios que contribuyenNeurobiologa Un numero de sistemas neurales se ha identificado en el desarrollo y mantenimiento del pnico con particular enfoque en los sistemas centrales de NT (NE, serotonina, y GABA) NE Los mecanismo de NE que se relacionan con particular importancia con el locus coeruleus, su principal fuente Las BZD y los agentes antipanico bloquean el Locus Serotonina Se ha demostrado disminucin en el trasporte de este NT en el tallo cerebral, lbulo temporal, y talamo Los ISRS y antidepresivos tricclicos aminoran los sntomas GABA Es relevante en la patologa de esta enfermedad Las BZD aumentan Gaba Se ha demostrado menos sensibilidad del receptor de GABA Se han encontrado niveles disminuidos de GABA en la corteza occipital El sistema lmbico preferentemente la amgdala parece ser importante en la neurobiologa del pnico Se ha demostrado que hay nivel reducido de la amgdala asi como glucosa en hipocampo, talamo y cerebro medial

Proceso psicopatolgico La sensibilidad de la ansiedad predice el inicio de los ataques de pnico El desarrollo de la sensibilidad de la ansiedad incluyen exposicin a eventos aversivos, informacin aprendida, identificacin de los padres, modelos de respuesta ante el estrs y la ocurrencia de los mismos ataques La sensaciones fsicas provocan ansiedad o pnico Algunas de estas son muerte inminente, perdida de control, catstrofe social

DESORDEN DE ANSIEDAD SOCIAL El SAD se reconoce como un desorden incapacitante caracterizado por la presencial de miedo antes situaciones sociales en la cual la persona se expone a personas no familiares y otras.

Caractersticas clnicas y dx Presentan sntomas de ansiedad como humillacin o pena que resulta en la evaluacin negativa por otros Generalmente tratan de evitar ir a fiestas sociales, conocer nuevas personas, iniciar conversaciones, participar en grupos, ser el centro de atencin, ser asertivos, hablar en publico o tomar o comer en pblico En el DSM IV se reconocer dos subtipos Generalizado se asocia con mayor afectacin debido a la ansiedad es invasiva y ocurre en varias situaciones sociales No generalizado se limita a no hablar en publico o situaciones escolaresEpidemiologa El SAD ocurre con una prevalencia de 12.1% siendo la cuarta manifestacin psiquitrica mas importante destras de depresin, abuso de alcohol y fobias especificas La forma generalizada ocurre en 2/3 de las personas dx Mas comn en mujeres que hombres Generalmente tiene un inicio temprano, en la niez o adolescencia y persiste en la adultez La edad de inicio es alrededor de los 16 aos

Calidad de vida La presencia de co-morbilidades psiquitricas incrementa los problemas de esta enfermedad.

Co-morbilidad Los desordenes de ansiedad son las mas comunes reportados en personas con co-morbilidades, con 57% de las personas con SAD que la presentan SAD se relaciona con mas alta co-morbilidad con los problemas del humor., mostrando inicio de SAD aos antes de la depresin Tambin tiene un riesgo incrementado de suicidio, uso de sustancias hasta en 40%

Patofisiologa Se hipotetizo que esta existe la interaccin entre la ansiedad y la disposicin de eventos negativos en la vida Tienen un ndice de herencia de hasta 51% Se ha identificado tres dimensiones que se identifican en las experiencias sociales de estos individuos: sobreproteccin de los padres, hostilidad o abuso en casa, falta de socializacin familiar Algunos pacientes con SAD han reportado historias de abuso fsico o sexual, y si esta se presenta antes de los 18 tiene un riesgo incrementado de desarrollar SAD La ansiedad social se ha relacionado con un variedad de experiencias sociales (escolar o de trabajo) con resultado negativo

Neurobiologa Se ha mostrado in rol de la noradrenalina en la respuesta autonmica en SAD y esta es de tipo mixto. La respuesta ortosttica a la maniobra de Valsalva se encuentran en px con SAD Se ha mostrado actividad reducida de la funcin de receptor adrenrgico-alfa-2 en la neuronas post-sinapticas relacionadas con la hiperactividad de la norepinefrina en el SAD Es posible tambin que la respuesta disminuida de la hormonas de crecimiento a clonidina refleja incremento de la CRH, importante en la respuesta al miedo Se han identificado tambin hiperactividad en los receptores 5HT-1que regula la respuesta de la prolactina Tambin se ha demostrado disminucin en la densidad de los sitios de unin de la dopamina de los ncleos estriados Afectacin de varias vas como las vas corticolimbicas ya que este tiene un rol central en la cognicin y respuesta a estmulos ambientales, integracin de informacin social y expresin de condiciones que desencadenan el miedo Los px con SAD exhiben activacin de la amgdala en respuesta a estimula humano

Modelos de comportamiento cognitivo Todo se relaciona directamente con el procesamiento de informacin y de reacciones de comportamiento como respuesta de miedo social patolgico

DESORDEN DE ANSIEDAD GENERALIZADA GAD es comn con otras condiciones psiquitricas asociadas con distrs, fallas funcionales y pobre resultados de salud

Clnicas y dx GAD se caracteriza por una preocupacin y tensin persistente, excesiva y de difcil control a muchos eventos y actividades de la vida diaria Las preocupaciones comunes son financieras, escolares, de relaciones, y de problemas menores Las preocupaciones deben esta relacionadas por lo menos con tres de las siguientes seis sntomas somticos o psicolgicos Excitacin Fatiga Irritabilidad Tensin muscular (diferencia a las personas con GAD de los que estn ansiosos a los que no) Concentracin afectada Sueo afectado La palabra preocupacin se refiere a una cadena de pensamientos e imgenes, negativamente afectan la capacidad para solucionar problemas o aquellas situaciones que pueden tener un resultado negativo. En el DSM-IV se incluye la preocupacin y ansiedad de varios das pero no mas de 6 meses

Epidemiologa GAD se diagnostica mas comnmente en mujeres que en hombres, personas no casadas, ancianos, o aquellos con bajao estrato social GAD prosigue con un curso crnico, que no remite con episodios que persisten por una dcada o mas La prevalencia de GAD incrementa hasta en 40% cuando se quita el criterios de exageracin

Calidad de vida Es una condicin asociada con falla en varios dominios Se asocia con reduccin de la productividad laboral y de actividades Estos reportan adems falla en la funcin social comparado con los que no tienen problemas

Co-morbilidad El 85% de los individuos con este dx en los pasados 12 meses tienen dx de otras condicin psiquitrica 39% de ellos tienen adems depresin, 22% distimia Generalmente ocurre con abuso de sustancias, principalmente alcohol, que generalmente precede al GAD Se asocia con multiples problemas fsicos y condiciones mdicas crnicas Tienen mal pronostico en cuestin de mejora y tx

Patofisiologa Este se asocia adems con eventos estresantes en la vida que sugieren la etiologa del GAD Se ha asociado adems con un numero de estresores menores independiente de factores demogrficos Se han identificado cambios en la funcin del HHA (hipotlamo-hipofisis-adrenal) ya que puede producir mayor numero de desarrollar un trastorno de ansiedad incrementando la sensibilidad al estrs

Neurobiologa La desregulacin de los sistemas neuroqumicos incluyen gaba, NE, serotonina y CRH Presencia de actividad autonmica incrementada y produccin de hormona Se aumentan la respuesta a estrs La NE se activa en periodos de estrs y ansiedad se atribuye el estado crnico de la enfermedad Se ha demostrado que el GAD muestra una sensibilidad de receptores GABA reducida a BZD centrales Se han demostrado tambin vas serotoninrgicas que se originan en ncleo del rafe para regulacin de la ansiedad, incluyendo la amgdala y las reas septohipocampicas El eje HHA es critico en regular la ansiedad, incrementando el cortisol

Proceso psicopatolgico Se propone que la preocupacin es un actividad mental, diseando para evitar la ocurrencia de una catstrofe, pensamientos estresantes y emociones La activacin de la preocupacin es una respuesta para amenazas futuras.DESORDENES DE HUMOR: DESORDEN DE DEPRESION MAYOR Y DESORDEN DE DISTIMIA

KEY POINTS Los desordenes unipolares del humor son condiciones prevalentes que se asocian con sufrimiento importante, altas rangos de morbimortalidad y falla psicosocial Muchos factores contribuyen a mal reconocimiento de la depresin, estos incluyen los estigmas de la depresin por si misma, y la falta de identificacin de los sntomas por los mdicos La depresin afecta el curso de las enfermedad medicas y tienen mayor riesgo de la misma que las dems personas

DESORDENES DEPRESIVOS UNIPOLARES: CARACTERISTICAS CLINICAS Se han identificado el dx de los desordenes depresivos mediante el estado depresivo y la falta de interes/pasin por las actividades. Estas pueden estar presentes al mismo tiempo pero la presencia de alguna de ellas define el desorden depresivo en asociacin con otros sntomas que se encuentran presentes. El conjunto de sntomas, duracin del sndrome y el grado de falla funcional son esenciales para distinguir un desorden depresivo de la variabilidad fisiolgica El DSM-IV define el desorden depresivo mayor (MDD) como un estado depresivo acompaado de al menos sntomas fsicos, somticos, psicosociales y cognitivos que duren por lo menos 2 semanas Los sntomas acompaantes se identifican de la siguiente manera S Insomnia o hipersomnia I inters reducido o pasin G Culpa excesiva o sentimiento de inferioridad E Energa reducida o fatiga C habilidad disminuida para concentrar y tomar decisiones A perdida de apetito y peso P Agitacin psicomotora o retraso S Ideas suicidas Se consideran como el ncleo del MDD La clasificacin del DSM-IV tiene enfoque en los sntomas fisiolgicas de depresin (modo depresivo, perdida de inters, culpa) El concepto del DSM-IV eEnfatiza en sntomas psicolgicos como caractersticas de un desorden que de menosprecia el dx de MDD con los sntomas somticas Cuando el sndrome persiste por al menos 2 aos se le llama DEPRESION CRNICA Por otro lado, cuando la depresin tiene solo algunas de las caractersticas o sntomas mencionados (no sobrepasando de 3), este sndrome leve que dura por lo menos dos semanas se llama DEPRESION MENOR O DESORDEN DEPRESIVO NO IDENTIFICADA La persistencia de este sndrome que dura por dos aos se le conoce como DESORDEN DISTMICO Se conoce como la presencia crnica de modos depresivos que dura por lo menos 2 aos es heterognea de manera clnica y etiolgica, se relaciona de manera directa con el MDD Mas de 70% de los pacientes con sndrome distmico se desarrolla como MDD En caso de MDD la mayora de los pacientes distmicos tienen desordenes mdicos o psiquitricos

SUBTIPOS DE MDD DEL DSM-IVMDD Melanclica Se usa para describir en pacientes severamente deprimidos que son incapaces de sentir placer (anhedonia) o en los cuales se pierde la respuesta normal a las experiencias positivas Estos pacientes exhiben tres o mas de las siguientes caractersticas Calidad distinta del estado de depresin, culpa excesiva o inapropiada, despertar temprano, perdida o reduccin de peso, agitacin psicomotora

MDD atpica Se hace referencia al subtipo que se caracteriza por reactividad (habilidad o respuesta temporal a experiencias positivas), acompaado de dos o mas de los sntomas descritos, puede haber atracones, fatiga fsica excesiva

MDD por temporadas Los sntomas usualmente incrementan durante el invierno y remiten en primavera o cuando el px se expone a la luz del sol Presentan incremento de apetito y de sueo

MDD con sntomas psicticos Esta depresin se caracteriza por la presencia de deluciones o alucionaciones pero con sntomas de psicosis esta se acompaa de sntomas cognitivos y muestra diferentes respuestas al tratamiento

MDD catatnica Caracterizada por inmovilidad motora, actividad motora excesiva, negativismo extremo o mutismo, movimiento esterotipados, manerismos prominentes o ecopraxia

Depresin Postparto Se caracteriza por inicio de 4 semanas del nacimiento del bebe Otro sntomas comn son las fluctuaciones, ansiedad severa, ataques de pnico, pensamiento suicidas, llanto espontaneo, Insomnia

MDD con ataques de ira Una proporcin significante (30-40%) de los pacientes con MDD pueden estar irritables cuando esta deprimidos, y se manifiesta con ataques de ira paroxismos autonmico de los ataques de pnico pero con ira verbal o fsica generalmente dirigida a la familia Presentan actividad serotoninrgica central disminuida comparada con otros px

MDD con ataques de ansiedad Estos pacientes pueden estar severamente deprimidos o tener desordenes de ansiedad Tienden a tener menor respuesta al tratamiento y responden menos al tx antidepresivoEVALUACION DE LOS PACIENTES CON DEOSORDENES DEPRESIVOS UNIPOLARES Una vez completado es importante determinar el inicio, duracin y curso de los sntomas Identificar factores de riesgo como dependencia de sustancias que se han revisado

DX DIFERENCIAL Los mdicos deben identificar los cambios en elevacin del humor para descartar depresin bipolar o ciclotmica La ansiedad y los desordenes de alimentacin pueden imitar algunos de los sntomas de MDD Los desordenes se pueden complicar por el punto que el paciente con cierta condicin medica presenta sntomas fsicos y pueden parecer los de depresin El DSM-IV considera las enfermedades medicas pre-existentes antes de hacer el dx de MDD Se deben evaluar los tx con glucocorticoides

EPIDEMIOLOGIA DE LA DEPRESION 13.3-17-2% en la poblacin general

MORBILIDAD, MORTALIDAD sufrimiento social, incremento en la morbilidad y malfuncionamiento laboral en px hospitalizados ancianos, el estado fsico de ellos con sntomas de depresin puede deteriorar y disminuir la mejora en la estancia MDD se caracteriza por incremento en el riesgo de mortalidad La depresin es el factor de riesgo mas importante para cometer suicidio, con cerca de 18-21% de los pacientes con desordenes recurrentes depresivos o distmicos que cometen suicidio El antidepresivo adecuado mejor la funcin diaria en la salud de los pacientes con estos desordenes

IMPACTO EN LA CO-MORBILIDAD MEDICA DE LA DEPRESION Los pacientes con condiciones medicas crnicas puede ir del 65-71% de los px La depresin es comn en pacientes que sufren de las complicaciones de la DM La severidad de los sntomas depresivos se asocia con dietas pobres falla funcional y aumento de los costos en el cuidado Hay una correlacin entre la depresin y el riesgo de sufrir cadas cuando coexisten mas de 4 sntomas En px despus de IAM, existe un incremento de 4-6 veces en mortalidad de los que sufren solo de depresin

IMPACTO EN LAS ENFERMEDADES MEDICAS EN DEPRESION La terapia de restitucin hormonal puede mejorar los sntomas depresivos subsindromales en mujeres postmenopausicas y permite la respuesta del antidepresivo para el tx antidepresivo A los 10 aos de la DM1 el 48% tiene un desorden psiquitrico y la depresin es la mas prevalente (28%) MDD es la complicacin principal de el sndrome de Cushing, enfermedad de Addison, hipertiroidismo, hipotiroidismo y amenorrea

DEPRESION Y CUIDADOS PRIMARIOS Es solo la segunda condicin crnica solo despus de la HAS en la practica medica

FACTORES DE RIESGO DE DEPRESION DE CUIDADOS PRIMARIOS Cuatro factores de riesgo se han identificado principalmente en la MDD: genero, eventos estresantes de la vida, experiencias adversas de la niez, algunos tratos personales

CONCLUSIONES El reconocimiento y dx de este desorden incluyendo la depresin mayor o menor tiene un alto significado en salud

EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS

KEY POINTS Es importante hacer el dx de problemas mdicos agudos durante estas emergencias Si hay intoxicaciones hay que identificarlas y tratarlas

GENERALIDADES Son el 6% de las visitas a urgencias De estas se identifican por desordenes con substancias (30%), desordenes del humor (23%), desordenes de ansiedad (21%), psicosis (10%) e intentos suicidas (7%) Las crisis de deben manejar desde distintas perspectivas, medica, psicosocial, interpersonal y social Los sntomas afectan el estado mental que produce un ambiento peligroso para la personas y para otras Px pueden tener ideas violentas o suicidas, depresin o ansiedad, psicosis, mania o cambios en al comportamiento

DEMOGRAFIA De los casos de hacen dx de psicosis, abuso de sustancias, depresin mayor, desorden bipolar y desordenes de personalidad

ENTREVISTA Esta debe ser una evaluacin concisa, enfocada en hacer un dx, manejo de sntomas y dirigir al nivel de cuidado adecuado Muchos de los modelos dependen del manejo inicial de la peligrosidad de la queja psiquitrica cuando existen condiciones medicas La evaluacin de emergencia siempre incluye una asesora del px de acuerdo con su situacin de vida actual, asi como las cosas que realiza en su dia (trabajo, escuela) determina el nivel basal de funcionamiento

EVALUACION MEDICA Para todo px tratado en emergencias con el estado mental alterado (cambios cognitivos, emocional o de comportamiento), es crucial descartar una condicin medica que cause el problema. El termino medical clearance hace alusin la evaluacin medica en la cual se descartan las condiciones medicas que causan una presentacin psiquitrica Se deben identificar px con sntomas de inicio agudo (intoxicacin, sobredosis, u otros ), ya que se ha demostrado que cerca de 2/3 de los sntomas tiene una causa organica

EVALUACION DE SEGURIDAD El intento de matar o daar a alguien (suicidio), es importante ya que esta la 8va causa de muerte en EU, cerca de 90% de ellos tiene un dx psiquitrico Los pacientes de 15-24 y un pico a los 60 son los mas vulnerables Si un px quiere cometer suicidio hay que observar la letalidad del plan, la percepcin del riesgo, asi como la posibilidad de ser rescatado Si el px lo ha intentado antes se debe detallar Se debe observar el estado mental del paciente, comportamiento e impulsividad en la entrevista La evaluacin incluye a otros personas que estn cerca del px

SINTOMAS Y PRESENTACIONESPx deprimido La severidad de la depresin varia de una presentacin leve a muy severa y ocurre con o sin sicosis o ideas suicidas La anhedonia y sntomas neurovegetativos son comunes en la depresin La ansiedad o enojo generalmente se presentan en px con condiciones co-morbidas Checar cuando hay hipotiroidismo

Px ansioso Los pacientes con sicosis primero describen episodios de ansiedad por personas que los quieren agredir, con depresin

Px psictico Estos pacientes sufren de alucinaciones, delusiones y otras formas de pensamientos Los sntomas varian en severidad, se pueden afectar por la paranoia por sus trabajos, asociado a otras situaciones o con comportamiento agresivo Como pierden la realidad, pueden ser peligrosos por lo cual hay que tener cuidado Generalmente las alucinaciones auditivas son comunes de desordenes psiquitricos, mientras que las alucinaciones visuales son de condiciones medicas, cambios metablicos, delirio y abuso de sustancias

Px maniaco Casi siempre son provocativos, con ideas de grandiosidad, irritabilidad o ideas delirantes

Px con intoxicaciones o abstinencia Casi siempre acuden por condiciones medicas (falta en la conciencias, respiracin o confusin) Es comn como condicin co-morbida en otras condiciones psiquiatricas Alcohol Causa desorientacin, ataxia, falla en el habla, depresin respiratoria, coma y muerte En presentaciones media hay irritabilidad, tremor y convulsiones El tx en estas generalmente de trata con benzodiacepinas, tiamina, acido flico y fluidos, neurolpticos de alta potencia (haloperidol) disminuyen la agitacin psicomotora asociada con la abstinencia En casos severos puede haber delirium tremens que consiste en cambios en el estado mental, desorientacin, alucinaciones visuales e inestabilidad autonmica mortalidad de 5-10% Benzodiacepinas o Barbitricos Produce confusin, ataxia y distres respiratorio su manejo es como el de alcohol Opioides Incluye herona, oxicodona, metadona, hidrocodona y fentanil Causa constriccin pupilar, euforia, el riesgo mas grande es de depresin respiratoria Esta se trata con NALOXONA pero esta puede causar agitacin el tx en urgencias incluye clonidina (autonmica), diciclomina (dolor abdominal), quinina (calambres) Cocana Su intoxicacin produce euforia, confianza, irritabilidad o agitacin, falta de sueo, pupilas dilatadas, Sube la temperatura, taquicardia, palpitaciones, dolor pecho En algunos produce alucinaciones, paranoia o agitacion

Px con cambios en el estado mental Generalmente presenta delirium, demencia u otras condiciones Delirium estado confusional con curso de fluctuaciones generalmente reversible, hay que ver las causas

Px agitado Agitacin se define como manifestacin fsica de un distres interno los signos tempranos incluyen tocar con dedos y manos de manera rpida, dedos de manos y pies, suspirando, gimiendo, respirando con dificultad, inquieto, mirando intensamente, o parezca distrado por estmulos internos Los signos fsicos son elevacin de la presin, pulso o respiracin, invaden espacio personal, hacer ruidos con la mandbula, tensin de los musculos De debe modular el ambiente Un px fuera de control Los movimientos rpidos, objetos gritos, portazos, y lanzando cosas

MANEJO DE SINTOMAS AGUDOS Se debe vigilar las necesidades, severidad de la enfermedad y el tiempo disponible Intervencion ambiental En un lugar calmado, limpio y confortable Intervencin psicolgica Conexin emptica de formacin sobre los sintomas Intervencin con medicamento El medicamento disminuye la ansiedad y paranoia, desorganizacin, ayuda a los maniacos a dormir Las benzodiacepinas disminuyen los sntomas de abstinencia por alcohol El rgimen utilizado incluye a la benzodiacepinas (0.5-1 mg oral) o IM Neurolepticos atpicos (risperidona 0.5-1 mg) u olanzapina (2.5-5mg) y combinaciones de haloperidol + benzo + anticolinrgicos para agitacin severa Haloperidol 5 mg y loracepam 2 mg + difenhidramina 25-50 mg

EL PACIENTE SUICIDA

CLINICA Y DX El paciente en riesgo de suicidio varia en cada individuo sobre como quiere morir y pq, un individuo enfermo requiere atencin medica para que no se dae Lo mas importantes la exploracin clnica detallada sobre como ha contemplado la muerte, tratado e intentado Se identifican los factores de riesgo como edad, sexo, dx psiquitrico, dx medico, estado marital, , historia psiquitrica, intentos previos o idea suicida La evaluacin incluye intentos, ideas suicidas Se debe hacer un estudio de suicidio, dx multiaxial o riesgo El manejo debe ser sin juzgar, de soporte y emptico, con privacidad Se debe evaluar los detalles, seriedad, ratio riesgo/rescate, precipitantes Atencin a abuso de sustancias u otras, trastornos ansiedad Para la evaluacin hay que revisar nivel de conciencia, apariencia, comportamiento, atencin, humor, afecto, lenguaje, orientacin, memoria, contenido, percepcin y juicio

TX Y RIESGO DE SUICIDIO estabilizar con secuelas medicas del intento Iniciar tratamiento de las causas subyacente de querer la muerte Un tx psicoteraputico, seguridad, riesgo suicida, estado psiquitrico y tratamiento Remover las ideas de daarse Supervisin constantem medicamentos para proteger al px Si tiene un riesgo alto debe hospitalizarse en un lugar psiquitrico Orientacin adecuada Terapias somticas para enfermedad psiquitrica como principal en el paciente suicida Debido a la depresin que es el dx psiquitrico asociado mas frecuente el tx de depresin di esta indicado, y si no se puede se da terapia electrovonvulsiva.