Revista Colombiana de Psiquiatría

ISSN: 0034-7450

revista@psiquiatria.org.co

Asociación Colombiana de Psiquiatría

Colombia

Garciandia Imaz, Jose Antonio; Ibarra Medina, Adriana Marcela

Enfermedad psicosomática y patrones familiares en niños con asma

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. 41, núm. 1, enero-abril, 2012, pp. 111-138

Asociación Colombiana de Psiquiatría

Bogotá, D.C., Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=80624093009

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Enfermedad psicosomatica y patronesfamiliares en ninos con asma

Jose Antonio Garciandia Imaz1

Adriana Marcela Ibarra Medina2

Resmnen

Introducci6n: El asma es la enfermedad cr6nica mas prevalente en 1a poblaci6n infantil y se

ha relacionado con aspectos psico16gicos involucrados en su evoluci6n. Objetivo: Compren­

der el tipo de patrones relacionales observables en 1a familia de nmos con esta enfermedad.

Metoda: AnaJisis cualitativo mediante ffiuestreo intencional, en una poblaci6n de ninos entre

cuatro y quince aiios con asma y atra poblaci6n mixta. Resultados y conclusiones: El aruilisis

ffiuestra fmnilias conlimites difusos entre sus miembros, tendencia al mnalgmnamiento, con

altos indices de ansiedad, presencia de conflictos de pareja y parento-filiales.

Palabras clave: Asma, familia, depresi6n, conflicto.

Title: Psychosomatic Illness and Family Patterns of Children with Astluna

Abstract

Introduction: Asthma is the most prevalent chronic illness in children and has been related

to psychological aspects involved in its evolution. Objective: To understand the types of rela­

tional patterns 0 bselVed in families ofchildren with this illness. Method: Qualitative analysisthrough intentional sample of children between the ages of 4 to 15 years with asthma and

other mixed populations. Results and Condusions: The analysis shows families with diffuselimits between its members, tendency towards amalgamation, high levels ofanxiety, and the

presence of parental and parental-offspring conflicts.

Key words: Asthma, family, depression, conflict.

Medico psiquiatra. Profesor asociado, Departamento de Medicina Preventiva y Social,Departamento de Psiquiatrfa y Salud Mental, Facultad de Medicina, Pontificia Univer­sidad Javeriana, Bogota, Colombia.Medica residente de tercer ano de Medicina Familiar, Departamento de MedicinaPreventiva y Social, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota,Colombia.

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'§10 Garciandra J., Ibarra A

Introduccion

Este articulo esta basado enlos resultados de la investigaci6noriginal Descripci6n e interpretaci6nde patrones!amiliares en ninos de 4a 15 aTlas con asma, COTTW expresi6npsicosomtltica, que asisten a consultaexterna de Neumologia Pediatricadel Hospital San Ignacio durante!ebrero-marzo 2011. La preguntaque se plante6 para la investigaci6nfue: ~existen patrones familiaresidentificables en ninos con enfer­medad asmatica que expresen elconflicto mediante una enfermedadpsicosomatica? EI objetivo principalconsisti6 en describir, interpretar,comprender y decodificar el tipode patrones relacionales de familianuclear (parentales a conyugales)que se puedan observar e identificaren ninos con enfermedad asmaticacon patr6n de expresi6n psicosoma­tica, ademas de las implicacionespsicol6gicas.

EI prop6sito de esta investigaci6nfue profundizar en el conocimiento yla compresi6n de la relaci6n del asmacomo enfermedad psicosomaticay los patrones familiares, a fin deorientar la afectaci6n psicol6gica delnino y de las familias de pacientesasmatims y de implementar medidase intervenciones que contribuyan ala mejor asistencia en estos casos.

Todas las patologias son multi­causales, y dependiendo del tipo deafecci6n, hay una gran variabilidaden la implicaci6n de los factoresetiol6gicos y su importancia en su

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origen, mantenimiento y desenlace.Es frecuente encontrar la confluenciade factores geneticos, familiares, deraza, de sexo, de cultura, de ambien­te, de nutrici6n, de lugar geografico,de estrato social, de educaci6n, defisiologia, de quimica, psicol6gicos,etc. (1). No obstante, algunos factoresposeen un mayor poder de influenciaen las patologias. Entre ellos es deprofunda relevancia el influjo de losfactores psicol6gicos y los familiares.

La conexi6n mentejcuerpo hasido una preocupaci6n muy antiguade la medicina; sin embargo, lasinformaciones en este ambito sonescasas. La Asociaci6n Psicosoma­

tica Americana, en 1944, describi6de que forma y en que medida laaparici6n, el curso 0 la superaci6nde las enfermedades fisicas estandeterminados por procesos biol6gi­cos, psicol6gicos y sociales. Por ellaes pertinente, explorary observar lasrelaciones que puedan existir entreuna enfermedad de la cual conoce­

mos que tiene un fuerte componentepsicosomatico en su expresi6n, comoel asma bronquial, y las circunstan­cias del contexto familiar, ademasde los aspectos comportamentales,emocionales y simb6licos inscritosen la historia de esta patologia (2).

Es frecuente encontrar en laconsulta de medicina familiar ex­

presiones de dificultades de ordenrelacional en el ambito familiar de lospacientes (3). En nuestro media, elHospital Universitario de San Igna­cio, tomando como base la codifica­ci6n de la Clasificaci6n Internacional

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de Enfermedades (CIE-lO), dentro delos diez principales diagn6sticosde los pacientes que acuden al servi­cio de urgencias, tanto adulto comopediatrico, se encontraron en el2008las siguientes cifras para enferme­dades psicosomaticas: urgenciaspediatricas: 22,3°,10, y urgencias deadultos: 36,1 % (4).

La enfermedad psicosomaticatiene una alta prevalencia en la con­sulta de medicina general, medicinafamiliar y en todas las especialidades.No obstante, hay una tendencia ge­neral a minimizar la importancia desu presenciay, por 10 tanto, tambienexiste una fuerte tendencia a obviarsu exploracion y su tratamiento (5).En nuestro sistema de salud y deeducaci6n medica, las enfermedadespsicosomaticas ni aparecen comomotivo de diagn6stico, ni son motivode interes en las facultades de medi­

cina. En este sentido, la especialidadde Medicina Familiar de la PontificiaUniversidad Javeriana introdujo lamateria de Enfermedades Psicoso­

maticas como parte del curriculo delmedim familiar. Esta investigaci6n sellev6 a cabo en el marco de la lineade investigaci6n de enfermedadespsicosomaticas del Departamentode Medicina Preventiva y Social dela Facultad de Medicina de la mismauniversidad.

Historia y teorias sobreenfennedad psicosomatica

Las enfermedades psicosoma­ticas parecen ser ineludibles de la

condici6n humana. Referencias alconcepto ya se encuentran en elAntiguo Testamento, Hip6crates,Galeno, Plat6n, Arist6teles y otrosmas recientes como Paracelso (2).La idea fundamental del conceptopsicosomatico se expresa en unaconcepci6n integral del ser humano,en la que se congregan las relacionesentre 10 psiquico y 10 somatico tantoen la visi6n de la salud como en lade la enfermedad (6).

Aunque la concepci6n psicoso­matica fue siempre una constanteen la cultura occidental, a partir delsurgimiento de la teona de la patalogiacelularde Virchow (1850) se alteraestaforma de observar al hombre desdela perspectiva medica. Se fractur6 elconcepto de 10 psicosomatico y se inici6una fase de escisi6n entre 10 psiquim y10 somatico. Las pnncipales figuras dela historia de la psicosomatosis fueronJean-Martin Charcot, Josef Breuer,Sigmund Freud, Franz Alexander,Allan Walters, RofCarballo, y Laverde,en Colombia. La contribuci6n masimportante fue la de Freud, ya quesin su teoria del inmnsciente seliaimposible comprender los sintomasfisicos producidos emocionalmente (2).

Desde el ambito psicoanalitico,Deutsch (1922) fue quien introdujola expresi6n medicina psicosomati­ca, al recalcar el hecho de que unaperturbaci6n funcional persistentey constante, con el tiempo, podriagenerar un dana estructural celular(2). Dumbar (1935) planteo las interre­

laciones psimsomatims, y comenz6lainvestigaci6n cientifica en el area que

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encuentra su ambito de divulgaci6n,a partir de 1939, cuando surgio larevista Psycosomatic Medicine (2).Posteriormente Selye (endocrin61ogo)desarrollo el concepto de sindmrn.e

general de adaptaci6n a estres. En1949, el medico espana! Rof Carballopublico un extenso tratado tituladoPatologia psicosomtltica. En marzodel 2003, la Junta Americana deEspecialidades Medicas aprobo parunanimidad la creaci6n de una sep­tima subespecialidad en psiquiatria,la medicina psicosomatica (7) .

Se han descrito varias teorias ehip6tesis sobre la presentaci6n, cicloy evoluci6n en pro de comprender laenfermedad psicosomatica. Uno delos grandes aportes 10 realiz6 Freud(1895). En el historial de Isabel vonR. se refiere a las condiciones quedeterminan la elecci6n de 6rgano(complacencia somatica y simbo­lizaci6n), ademas de la conversi6nsimbolizante, determinada por lacapacidad del 6rgano para repre­sentar simb6licamente la fantasiainconsciente (lenguaje del organa).

Alexander, French y Pollock (per­tenecientes a la Escuela de Chicago),en 1968, propusieron una hip6tesisexplicativa de la enfermedad psico­somatica relacionada con:

[ ... J la sensibilidad excesiva quetiene un paciente hacia un organaespecifico, a esto se agrega unacaracteristica constelacion psico­

logica, mas un desarrollo de losacontecimientos de su vida, 10 cualconduce a movilizar el conflictocentral fijo y hacer fracasar sus

defensas primarias. Estos factoresno son necesariamente indepen­dientes puesto que el factor cons­titucional puede determinar tantola vulnerabilidad de organa comolos conflictos psicologicos caracte­risticos. De otro lado, la situacionde acceso de la enfermedad puededarse por predisposiciones incons­cientes que activamente buscandichas situaciones vitales. (8)

La Escuela de Paris plantea elconcepto de un bloqueo de la capa­cidad de representaci6n 0 de elabo­raci6n de las demandas instintivasque el cuerpo hace a la mente. Asi,atribuye las manifestaciones psi­cosomaticas a una carencia en lacapacidad de representar el conflicto,en la cualla libido se transforma enenergia somatica. La angustia soma­

tica tiene dificultades para sujetarsea representaciones psiquicas, por 10que la enfermedad psicosomaticaselia el resultado de un cortocircuitoque se saltaria la representaci6npsiquica para estallar en el cuerpo.No tendria la funci6n de represen­taci6n simb6lica del neur6tico, nilos intentos de recuperaci6n delpsic6tico. Por ello, para la Escuelade Paris un paciente psicosomaticoes arcaico, preverbal, no simb6lico,regido por leyes bio16gicas, no psi­col6gicas.

En 1963, Marty, de M'Uzan yDavid describieron la especificidadde un pensamiento operatorio enlos pacientes psicosomaticos. Unamanera de pensar y de relacionarsecon los demas, caracterizada por

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una disminuci6n de la funci6n dela fantasia, con menos valor en lavida del sujeto. Es decir, la trans­formaci6n de la pulsi6n en fantasiase ejecuta de tal manera que 10esencial es retenido en la actividadpsicosomatica y solo una pequenaparte produce la fantasia sin alcanzarun equilibria (2).

Nemian y Sifneos, entre 1970 y1973, introdujeron el termino ale­

xitimia, la incapacidad del sujetopara nombrar sus estados afectivoso para describir su vida emocio­nal. Esta dificultad la atribuyena un problema de simbolizaci6nlinguistica. Sucede una falla en larepresentaci6n simb6lica con rela­ci6n a un conflicto psico16gico, y setraduce en una incapacidad parareflexionar respecto de si mismo yde la relaci6n con el mundo. Limitala capacidad de elaborar el conflictopsicol6gicamente y, de esta manera,se facilita la derivaci6n del conflictoen una somatizaci6n (2).

En 1976, Green destaco algunasde las caracteristicas del psicosoma­tico en relaci6n con el simbolismo.Afirmaba que este paciente no dis­pone de un sistema de inscripci6nde recuerdos y que existia un cor­tocircuito entre una fantasia y unsintoma corporal. El psicosomaticose expresa mediante la musculatu­ra lisa y dispone de un acting en elcuerpo que ocurre en terminos demovimientos internas (2).

Joyce McDougall, en 1978, sos­tenia que las enfermedades psicoso­maticas pueden ser barreras creadas

para detener un dana irrepresentablee indecible, una tentativa de auto­curaci6n primitiva, de protecci6ndel yo. Se responde a las amenazaspsiquicas como si fueran somaticas,y aunque las enfermedades psico­somaticas tienen el riesgo de preci­pitar al sujeto prematuramente alamuerte, el objetivo fundamental deesta defensa anacr6nica es siempresobrevivir (2).

Axelrod, en 1984, consideraque si bien el estres puede no sernecesariamente un factor causalde enfermedad, si contribuye a lapresentaci6n, ala potenciaci6n y ala instauraci6n de las enfermeda­

des psicosomaticas, pues mermanlas resistencias individuales a laenfermedad (2).

Los trastornos psicosomaticosse eliminaron de las ediciones masrecientes del Manual diagn6stico yestadistico de los trastomos menta­

les (DSM-IV), que es la lista olicialde los trastornos psiquiatricos dela Asociaci6n Americana de Psi­quiatria; asi como de la CIE-I0(9). No hay un consenso respectoa su definici6n y clasificaci6n; porende, se dificulta conocer datosde su prevalencia. Los trastornossomatomorfos son los que mas seacercan a la definici6n de enfer­

medades psicosomaticas, pues serelacionan con el estres cultural, aldemostrar que su prevalencia variaconsiderablemente segun el pais,yal tomar patrones diferentes queno excluyen la cultura, se estimasu prevalencia en un 21,9°;b en

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consultas de medicina general enlos paises desarrollados (10).

Dentro del amplio espectro deenfermedades psicosomaticas enninos, adolescentes y adultos seencuentran enfermedades del sis­

tema respiratorio (asma bronquial,tos, laringitis, sindrome de hiper­ventilaci6n y espasmo del sollozo),enfermedades del sistema cardio­

vascular (enfermedad coronaria ehipertensi6n arterial, taquicardiassupraventriculares), enfermedadesdel sistema digestivo (dolores ab­dominales inespedficos, dispepsia,colon irritable, ulcera gastrica yduodenal, colitis ulcerativa, enfer­medad de Crohn), enfermedades delsistema endocrino (hipotiroidismoe hipertiroidismo, obesidad, para­tiroides, glandulas suprarrenales,porci6n endocrina del pancreas[diabetes mellitus e hipoglucemia],g6nadas, sistema hip6fisis e hipo­talamo), enfermedades alergicasy dermatol6gicas (urticaria, pru­rito, eccema end6geno, psoriasis,dermatitis at6pica), enfermedadesdel sistema musculoesqueletico yarticular (lumbalgia, artritis reu­matoidea, sindrome de fatiga cr6­nica, disfunci6n de la articulaci6ntemporomandibular), enfermedadesdel sistema nervioso central (mi­grana, neuralgia del trigemino ycefalea tensional), trastornos delsueno (hipersomnias, insomnio),enfermedades ginecoobstetricas yurol6gicas (dolor pelvico cr6nico,dispareunia, sindrome premestrual,cistitis intersticial), trastornos

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sexuales funcionales (disfunci6nerectil), trastornos psicosomaticosen la infancia y la adolescencia(trastornos de la conducta alimen­taria) y enfermedades oncol6gicas(11-13).

Metodologia

Para este estudio se utiliz6 unanalisis cualitativo de tipo descrip­tivo-interpretativo mediante unmuestreo intencional tipo te6rico(14). Se recolectaron dos grupos depacientes: por un lado, un grupode asmaticos entre los cuatro y losquince anos de edad con diagn6sticode asrna en tratamiento en el servi­

cio de Neumologia Pediatrica en elarea de Hospitalizaci6n Pediatricadel Hospital Universitario de SanIgnacio; por el otro, una poblaci6nmixta de pacientes, ninas 0 ninos noasmaticos con enfermedad aguda ysin antecedentes patol6gicos en losultimos seis meses, atendidos enurgencias 0 en el servicio hospita­lario del Hospital Universitario deSan Ignacio.

Los criterios de inclusi6n parala poblaci6n de ninos y ninas conasrna fueron los siguientes: edadentre los cuatro y los quince anos,nino 0 nina con asrna diagnostica­

da en tratamiento en el servicio deNeumologia Pediatrica 0 en el serviciode Hospitalizaci6n. Ambos padresdebian estar vivos y mantener unarelaci6n familiar y preferiblementeconyugal, contar con el consenti­miento informado de las personas

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responsables, capacidad de asentirdel nino y asentimiento del nino. Loscriterios de exclusi6n para la mismapoblaci6n fueron: tener cualquierotra comorbilidad y antecedentespatol6gicos congenitos 0 cualquierotra patologia de mas de seis mesesde evoluci6n, muerte de alguno delos padres y la negativa de participarde los padres a del nino.

Los criterios de inclusi6n dela poblacian mixta fueron: edadentre los cuatro y los quince anoscon enfermedad aguda no asma­tica con evoluci6n inferior a seismeses, ambos padres debian estarvivos y mantener una relaci6n fa­miliar y preferiblemente conyugal,consentimiento informado de lospadres y asentimiento de los ninos.Los criterios de exclusi6n fueron lapresencia de otras enfermedadesconcomitantes en los illtimos seismeses.

El grupo sujeto a estudio seconform6 con quince pacientes (seisninas y nueve ninos) y el grupo depacientes de la poblaci6n mixtacont6 con catorce (nueve ninos ycinco ninas). A todos se les realiz6una historia clinica, se les solicit6la firma del consentimiento infor­mado par parte de los padres parapermitir ser entrevistados, asi comoun segundo consentimiento de lospadres para permitir la participa­cion del hijo a hija en el estudio, y

se les pidi6 un tercer documentode asentimiento de los ninos. Lapresente investigaci6n se ajust6a los preceptos establecidos en la

Declaraci6n de Helsinki. Esta in­

vestigaci6n se considera de riesgominimo, de acuerdo con la Reso­lucian 8430 de 1993, dado que serealizaron entrevistas a individuosen los que no se manipul6 la con­ducta del sujeto.

Las herramientas u tilizadasen el estudio fueron las siguientes:dibujo de la familia, dibujo de lapareja de los padres y dibujo de lafigura humana. Cada paciente debiarealizar los tres dibujos.

Se llev6 a cabo una entrevistaestructurada a cada uno de lospadres con preguntas referentes asu relaci6n de pareja, a la relaci6nde cada uno de los padres con elhijo a hija y a la relacian entre losconflictos de pareja y las crisisde asma. Igualmente, se hizo unaentrevista estructurada a cada pa­ciente con preguntas referentes ala relacian de pareja de los padresy a la relaci6n de los padres hacialos hijos.

Para el procesamiento de lainformaci6n se interpretaron losdibujos par parte de cada uno de losinvestigadores. Esto se triangul6 conel analisis de la interpretaci6n delos dibujos a doble ciego par partede una psic6loga especialista en in­terpretaci6n de pruebas proyectivascon mas de treinta afios de experien­cia y ajena al estudio. Se realiz6 unanalisis de discurso del contenidode las entrevistas por parte de losinvestigadores. Posteriormente setriangul6 con los contenidos de laentrevista semiestructurada con la

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neum6loga pediatrica tratante delos pacientes. El anaJisis se llev6 acabo en cinco niveles.

Nive1 de analisis 1

En este nivel de anaJisis se con­sideraron los siguientes aspectos:

• Interpretacion de los dibujos dela pareja, familia y nino en loscasos y en la poblaci6n mixtateniendo en cuenta las diferen­cias que se encuentran entreambos.

• Respuestas verbales que emitensobre la relaci6n conyugal yparental, los padres y los ninos.

• Palabras clave u tilizadas en lasrespuestas para describir lasrelaciones parentales y conyu­gales que emiten los padres ylos ninos.

Presencia del nino en el dibujo delafamilia

Se observ6 que en los ninospertenecientes a la poblaci6n deninos con asma un 53,33 0;b seincluye dentro del dibujo de la fa­

milia frente a un 46,66°;b que no seincluye en el dibujo de la familia.Si 10 comparamos con los dibujosde la familia de la poblacion mixta,hallamos que el nino se incluyeen el dibujo de la familia en un71,43% contra un 28,57% de losque no se incluyen.

Existe una diferencia entre losdibujos de los ninos del grupo de

casos, que corresponde a los ninosque padecen asma, y los dibujosde los ninos de la poblaci6n mixta.Mientras el grupo de casos se incluyeen el dibujo en un 53,33%, el grupomixto 10 hace en un 71 ,43°;b. Estonos plantea una pregunta: ~CUEtl

puede ser el significado y sentidode esta diferencia? ~Que interpre­taci6n podemos llevar a cabo conesta informaci6n? Para respondera estas preguntas planteamos lassiguientes hip6tesis:

• El no incluirse en el dibujo dela familia es una manifestaci6nconsciente / inconsciente desentimientos de exclusi6n.

• El no incluirse en el dibujo dela familia es una manifestaci6ndel sentimiento inconscientede no tener un lugar esped­fico dentro de la estructura yorganizaci6n familiar, que esproyectado en la imagen.

• El no incluirse en el dibujo dela familia es una manifestaci6nde un sentimiento de no acep­taci6n, percibido por el nino deuna forma implicita.

• EI no incluirse en el dibujo de lafamilia es una manifestaci6n deun sentimiento de minusvaliapercibido por el nino de manerainconsciente.

• El no incluirse en el dibujo desu propia familia par parte delnino nos manifiesta, implicita­mente, aspectos compartidosde la autopercepci6n proyec­tada en la imagen del nino que

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padece una enfermedad, como10 muestran los porcentajesde los ninos caso y los de lapoblaci6n mixta. Sin embargo,observamos que en la pobla­ci6n de casos es mas notoriaesta ausencia, por cuanto solose pinta el 53,33% frente al71,43% en la poblacion mixta.Por ende, si bien hay ninos conesta autopercepci6n en ambosgrupos, 10 cual parece estar li­gada a que comparten el estadode enfermedad, el hecho de quela diferencia sea mas notoria enel grupo de casos, nos permitepensar que esta ligada a lacronicidad de la patologia. Estatendria, por su extensi6n en eltiempo, una mayor influencia eincidencia en la autopercepci6nnegativa de si mismo que elnino obtiene. Que el porcentajesea menor en los ninos de lapoblacion mixta podria expli­carse por el hecho de que suspatologias son agudas y muycircunscritas en el tiempo (unaados semanas), 10 cual si bienincide, no es permanente, comosucede en los ninos con asmaque padecen la enfermedaddesde edades muy tempranas yque los ha acompanado durantevanos anos.

Presencia de piso en e1 dibujo

En relaci6n con esta particulari­dad, encontramos que en los ninos

caso (ninos con asma bronquial) el20°;b pinta el piso en las imagenesy un 80°;b no 10 pinta. Una relaci6n

similar se evidencia en los datos dela poblaci6n mixta, en la que un28,58°;b pinta el piso en sus imagenesy un 71,42% no. El hecho de que enambas poblaciones los porcentajessean similares hace pensar en queesta circunstancia, expresada enel dibujo, corresponde a una ca­racteristica comun que compartenambas poblaciones. ~Cual podria seresta caracteristica 0 circunstanciacomun?

La experiencia de vivir una en­fermedad y la circunstancia de estaren un espacio desconocido en el mo­menta de la elaboracion del dibujo.En esta linea de pensamiento, el nodibujar el piso esta expresando unsentimiento de inseguridad y faltade control en el contexto y sobreeste. Los ninos cuya inseguridad esmas marcada son los que con masnotoriedad evidencian la ausenciade piso en sus dibujos. Entre tanto,los ninos que dibujan el piso ensus Imagenes son ninos a qUlenesla patologia no ha logrado alterar,ni minar sus sentimientos de segu­

ridad, probablemente debido a unbuen apoyo familiar. Este analisissabre este aspecto de los dibujosameri taria un nuevo trabaj 0 deinvestigaci6n, para dilucidar quetanto las experiencias pato16gicasafectan los sentimientos de segu­ridad, confianza y autovaloraci6nen los ninos.

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Dibujo de La pareja

En el dibujo de la pareja, seencontr6 que e186,66°;b de los ninos

caso muestran elementos en lasimagenes que expresan una relaci6nconflictiva en la pareja de los padres.Solo un 13,33°;b muestra una au­sencia de elementos conflictivos. Enla poblaci6n mixta solo un 14,28°;b

presenta elementos conflictivos enel dibujo de la pareja de sus padres;mientras un 85,71°;b no presentaelementos conflictivos.

Se observa una alta incidenciade conflicto conyugal en la relaci6nde pareja de los padres de los ni­nos con asma (86,66°;b); mientrasque la incidencia en la poblaci6nmixta (14,28%) es ostensiblementeinferior. Esta informaci6n muestrauna diferencia demasiado evidentepara obviar la transcendencia de 10que ella lleva implicito. Esto permitepensar que:

• La percepci6n del nino de latensi6n conflictiva en la rela­ci6n de pareja de los padres esproyectada en la imagen deldibujo.

• La descripci6n de la relaci6nconyugal de los padres comoun mundo interaccional en elque existen indicios de agresi­vidad.

• El sentimiento implicito defrustraci6n y malestar que viveel nino en virtud de la experien­cia de las dificultades conyu­gales entre sus padres que no

pueden ser enunciadas en laspalabras y Sl proyectadas en laImagen.

Dibujo de La familia relaci6nparento-jilial

En los dibujos de la familia, seobserva que en un 73,33°;b de losninos caso aparecen elementos deconflicto en las imagenes relacio­nadas con sus padres, ya sea enconjunto 0 individualmente con cadaunode ellos. Un 26,66°;b no presentaestos elementos conflictivos. En lapoblaci6n mixta, sin embargo, el100% de los dibujos de la familiacarece de elementos conflictivos ensus imagenes, en cuanto a la relaci6nentre padres e hijos. El hecho deesta diferencia constata la circuns­

tancia de que en la familia de losninos con asma un gran porcentaje(73,33%) vive en familias en las cua­les existen aspectos conflictivos detensi6n, agresividad y dificultadesde comunicaci6n.

Asi, estan 10 suficientementepresentes como para que el ninocon asma los perciba y los viva demanera implicita, al tiempo quelos expresa proyectivamente en lasimagenes de los dibujos. Esta in­formaci6n muestra que el nino conasma de esta poblaci6n estudio viveen un ambiente familiar de tensi6nque, sin duda, genera unos grandesmontos de ansiedad y angustia, loscuales, al no poder ser expresadosverbalmente, son somatizados ensu patologla.

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Respuestas a las preguntas de lospadres de los ninos caso

En cuanto a las respuestas emi­tidas par los padres a las pregun­tas sobre la relaci6n conyugal, el53,33°;b manifiesta la presencia deconflicto en su relaci6n de pareja, yun 46°;b no muestra conflictividad.

En el caso de la relaci6n parental, el13,33°;b manifiesta la presencia deconflicto parento-filial. Un 86,66%no presenta conflictividad.

Con relaci6n a las mismas pre­guntas fonnuladas a los ninos caso, el33,33°;b de las respuestas de los ninosmanifiesta la presencia de conflicto depareja de los padres; mientras que un66,66°;b no muestra en sus respues­tas la percepci6n de conflicto entrela pareja de sus padres. En cuantoala relaci6n parento-filial, los ninoscaso responden que el20°;b presentaconflicto, yel 80°;b, no.

Correspondencia de las respuestasde los padres a las preguntas sabrerelaci6n oonyugal y parento-filialy dibujos de los ninos caso

En relaci6n con las respuestasemitidas por los padres sobre larelaci6n conyugal, el 53,33°;b mani­fiesta la presencia de conflicto en surelaci6n de pareja, 10 cual contrastacon el dibujo que realizan los ninoscaso, en los que aparece un 86 ,66°;bde los dibujos con elementos conflic­

tivos. Aqui se ve un contraste quemuestra c6mo la percepci6n cons­ciente de los padres de sus conflictos

de pareja es inferior (53,33%) alapercepci6n proyectada inconscien­temente en el dibujo de los ninoscaso, que muestran un 86,66°;b deconflictividad. Esto evidencia unadisociaci6n entre la percepci6n delos padres y la experiencia vividade los hijos, en cuanto a las tensionesexistentes entre los padres.

En cuanto a la relaci6n parento­filial, en las respuestas de los pa­dres solo un 13,33°;b manifiesta lapresencia de conflicto, y un 86,66°;b

no presenta conflictividad. De nue­vo esto contrasta con los dibujossobre la familia realizados por losninos caso, en los cuales el 73,33°;bmuestra elementos conflictivos enla relaci6n parento-filial. Se hacenotoria esa diferencia de percepci6nnuevamente, que destaca la disocia­ci6n entre las respuestas conscientesde los padres y las respuestas pro­yectivas inconscientes de los ninosen sus dibujos.

Correspondencia de las respuestasde los ninos caso a las preguntassabre relaci6n oonyugal yparento-filial y los dibujosrealizados par los mismos ninos

Con relaci6n a las preguntas rea­lizadas a los ninos caso, un 33,33°;b

de las respuestas manifiesta la pre­sencia de conflicto de pareja enlos padres. Ella contrasta can lapresencia del 86,66°;b de elementosconflictivos en los dibujos sobre lapareja. Esto muestra la marcada di­sociaci6n entre 10 que el nino puede

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decir verbal y conscientemente sobrela relaci6n de pareja de sus padresy 10 que manifiesta en los dibujosproyectivamente y de manera in­consciente.

En cuanto a la relaci6n parento­filial en los ninos caso, respondenque el 20°;b presenta conflicto, 10cual contrasta con la observaci6n delos dibujos en los que se muestranelementos conflictivos en un 73,33°;bde ellos. Se hace evidente tambienaqui la disociaci6n entre la respuestaconsciente y verbal y los elementosproyectivos en los dibujos.

Co nc1usiones

Observamos que en los ninoscon as rna es mas frecuente en­

contrar una autopercepci6n deexclusi6n del grupo familiar, 10 cualestaria sostenido en sentimientosde minusvalia, de baja autoesti­rna, de no aceptaci6n. Con estoselementos se puede plantear la hi­p6tesis de que estos ninos estarianen el rango diagn6stico bien de ladistimia 0 de un estado depresivoque seria preciso explorar con masdetenimiento en los casos en losque el nino no se dibuj6 incluidodentro de la familia.

Esto permite pensar en la posi­bilidad de que en los servicios dondese atienden pacientes con asma sepueda implementar en la atenci6n delos ninos con asma bronquial un testdel dibujo de la familia como untamizaje sencillo y practico, medianteel cual se detecten alteraciones del

estado de animo que ameritarianuna intervenci6n psicol6gica 0 psi­quiatrica en el paciente y el grupofamiliar.

Los pacientes con patologiascr6nicas como el asma se yen afec­

tados en el curso y evoluci6n de laenfermedad por los aspectos emocio­nales que generan un mayor montode ansiedad y angustia. Sin embar­go, esta informaci6n responde a laexperiencia empirica de los expertosque trabajan en el campo de la pe­diatria 0 neumologia pediatrica sinun correlato de informaciones pro­ducto de investigaci6n cientifica. Porello mismo consideramos que estapropuesta de implementar el dibujode la familia en los ninos con asrnapermite justificar la posibilidad deintervenir en los aspectos emocio­nales de estos pacientes.

En cuanto a la caracteristicade la presencia 0 no presencia depiso en los dibujos en general, seobserva que tanto ninos con asrnacomo ninos de la poblaci6n mixtapresentan un porcentaje similar en lamanifestaci6n de esta caracteristicaen el dibujo. La mayoria no presentapiso en sus dibujos, 10 cual es unamanifestaci6n de sentimientos deinseguridad y falta de confianza, queen el caso de los ninos con asma sesuma al cuadro sintomatico de ladistimia 0 la depresi6n.

En relaci6n can el dibujo de lapareja de los padres, los dibujos delos ninos con asma muestran unalto porcentaje de conflictividad enla relaci6n de pareja. Esto contrasta

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con las respuestas de los padres,que muestran un bajo porcentaje deconflictividad entre ellos y contrastatambien con las respuestas de losninos, que muestran un bajo por­centaje de conflictividad en la parejade los padres. Esto se puede expli­car por la diferencia de percepci6ndesde una perspectiva conscienteen las respuestas a la entrevista y lapercepci6n inconsciente proyectadaen el dibujo de los ninos.

Asi mismo, hay una disociaci6nentre 10 mostrado en el dibujo y 10explicitado en ellenguaje. Parecieraque 10 explicitado en ellenguaje res­ponde a un mecanismo de defensade negaci6n sobre la conflictividadconyugal; mientras que 10 proyectadoen el dibujo por los ninos manifiesta,en 10 explicito de la imagen, unaserie de emociones subsecuentes auna percepci6n no mnsciente de unarealidad conyugal de los padres queno se puede negar en la proyecci6n.

En este sentido, pareciera que elnino con asma es capaz de percibiremocionalmente una situaci6n detensi6n y agresividad, que es negadaen el discurso hablado con sobrecom­

pensaciones que intentan describir larelaci6n conyugal de los padres comouna relaci6n buena. Esto mismo pa­rece ser un mecanismo que utilizanlos padres para sobrecompensar suconflictiva, aunque el porcentajede esta compensaci6n seria menorde la que hacen los ninos, como 10muestran las cifras mencionadas.En sintesis, el dibujo muestra 10 quelas palabras evitan decir, aspecto

que el nino con asma parece vivircon ansiedad somatizada.

En cuanto a la poblaci6n mixta,los porcentajes de conflictividad queaparecen en los dibujos son minimosy corresponden practicamente a losque se muestran en las respuestasverbales tanto de padres como deninos. Esto permite pensar, a suvez, que los ninos con asma ---decenirse a 10 que expresan en susdibujos sobre la relaci6n de suspadres- viven en situaciones de

relaciones conyugales conflictivas,en su gran mayoria.

En cuanto a los dibujos de lafamilia, se vuelve a encontrar unasimilitud respecto a los anteriores,por cuanto se hallaron altos porcen­tajes de percepci6n de conflictividadparento-filial proyectada en los dibu­jos, y una baja percepci6n de con­flictividad parentofilial, expresada enel discurso verbal de las respuestastanto de padres como de ninos conasma. De nuevo, como contraste, enla poblaci6n mixta se muestra muypoca conflictividad parento-filial enlos dibujos, aspecto que correspondecon 10 expresado en las respuestasa padres y a ninos.

Can todo esto, tanto desde laperspectiva conyugal como desdela perspectiva de las relaciones pa­rento-filiales, existe una disociaci6nentre 10 sentido y 10 proyectado parel nino con asrna en los dibujos y10 que es expresado verbalmentepor los padres y los ninos mismos.Los ninos con asma de este estudioparecen estar viviendo situaciones

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familiares y conyugales de los padresque generan un monto de ansiedad10 suficientemente intenso comopara que sea experimentado de unamanera disociada, como 10 muestrael hecho de que haya una distorsionnotoria entre 10 que dibujan y 10 queresponden.

Esto concuerda con 10 que su­cede en la mayoria de las patolo­gias psicosomaticas y las diferentesexplicaciones psico16gicas que in­tentan explicar su funcionamiento.La mayoria de los planteamientosde la enfermedad psicosomaticase centran en la idea de que algunaspecto psicol6gico que no se expre­sa es desviado hacia la expresi6nsomatica 0 lenguaje de los 6rganos,como diria Freud. Asi, desde lasexplicaciones de Frank Alexander,quien atribuia la expresi6n psico­somatica a conflictos inconscientes,pasando por las explicaciones de laEscuela Psicosomatica de Paris, queatribuia la expresi6n psicosomaticaa las dificultades de simbolizaci6n,se llega hasta la posicion de aquellosque sostienen la teoria de la alexi­timia, que consiste en la dificultado incapacidad del individuo paranombrar, reconocer y describir susestados afectivos.

Finalmente, como 10 muestranlas anteriores teorias, el nino conasma parece tener serias dificultadespara expresar y manifestar senti­mientos ansi6genos en relaci6n conlos padres y la vida familiar, que seexpresaria por la via somatica con elasma, como una manifestaci6n de la

experiencia de vivir en un ambienteo ecologia familiar asfixiante.

Nivel analisis 2: de lascaracteristicas

AnaLisis de La figura humana

Para este analisis se tuvieron encuenta las siguientes variables: ex­

presi6n facial, ubicaci6n del dibujo,tamano de la figura, brazos, manosy pies y color.

• En cuanto a la expresi6n facialen los ninos caso, el60°;b de losninos dibuja un rostro sonrien­te; un 20°;b, un rostro serio, yotro 20°;b, un rostro en el quelos diferentes orificios del rostroestaban vados. En el caso delos ninos de la poblaci6n mixta,el 100% de los dibujos mostra­ba un rostro sonriente.

• Respecto a la ubicacion del dibu­jo dentro de la hoja, en los ninoscaso un 20°;b estaba en una

posici6n superior izquierda; un26,66°;b, centrados en la hoja; un20°;b, centrado abajo; un 26,6°;b,en la regi6n central superior, yun 6,6°;b, centrado a la izquierda.En la poblaci6n mixta, un 60°;bde los casos dibuja la figura cen­

trada; un 6,6°;b, centrado haciala izquierda; un 26,6°;b, centradosuperior, y un 6,6°;b, superiorhacia la izquierda.

• En relaci6n con el tamano dela figura, en los dibujos de losninos caso un 60°;b el dibujo

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es pequeno, y en un 40°;b esgrande. En la poblaci6n mixta,un 60°;b es grande, un 33,33°;b

tiene dimensiones normalesy un 6,6°;b es de dimensionespequenas.

• En cuanto a la presencia y re­

presentaci6n de manos, brazosy pies en los ninos caso, hay au­sencia de manos en los dibujos,en un 66,6°;b de los casos; au­sencia de brazos, en un 66,6°;b,y ausenciade pies, en un 46,6°;b.Aparecen los miembros supe­riores pegados al cuerpo en un13,6°;b. En la poblaci6n mixta, laausencia de miembros se cons­tata en un 6,6°;b de los casos;mientras que estan presentesen el 93,3°;b. Estan claramentedefinidos en un 66,6°;b; poco de­finidos en un 26,6°;b, y pegadosal cuerpo en un 6,6°;b.

• En el caso del color en la pobla­

ci6n caso, el coloreado total deldibujo aparece en el 46,6% delos casos; el coloreado parcial,en un 33,3°;b, y el dibujo mono­cromo, en un 20°;b de los casos.Solo uno de los dibujos tieneausencia de color. En la pobla­cion mixta el coloreado total deldibujo aparece en el 60% de losdibujos; la ausencia de color, enun 33,3°;b, yel coloreado parcial,en el 6,6% de los dibujos.

Analisis de La figura de La familia

Para este analisis tambien setienen en cuenta las mismas varia-

bles mencionadas, ademas de anadirotra variable, que es la distancia:

• Expresion facial: el dibujo dela familia en los ninos casomuestra el 60°;b con expresi6n

sonriente; un 20°;b, expresi6nseria, y un 20°;b, un rostrotransparente. En la poblaci6nmixta, el 93,3% de los dibujospresenta rostros sonrientes, yun 6,6°;b, un rostro serio.

• Ubicacion del dibujo: en la po­blaci6n de los ninos caso, un40% presenta el dibujo centradosuperior; un 33,3°;b, centrado;un 20°;b, centrado hacia abajo,y un 6,6°;b, superior izquierdo.En la poblaci6n mixta, el 93,3°;baparece el dibujo centrado; un6,6°;b, centrado superior, y un6,6°;b, centrado inferior.

• Tamafio de la figura: en los ninoscaso, el 73,3°;b de las dimensio­nes del dibujo son pequenas, y el26,6°;b son grandes. En cuantoa la poblaci6n mixta, las di­mensiones son normales en un53,3°;b; grandes, en un 6,6°;b, ypequenas, en un 33,3°;b.

• Distancia: en los ninos caso,el dibujo presenta imagenespegadas en un 13,3% de loscasos; una distancia normal,en un 13,3°;b, y una distanciagrande entre las figuras, en un73,3% de los casas. En la pobla­ci6n mixta, el 86,6°;b presentalas figuras cercanas; un 6,6°;b,distancia grande, y un 6,6°;b nodibuja sino a un familiar.

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• Brazos, manos y pies: en losninos caso, las figuras pre­sentan ausencia de manos enun 60°;b, ausencia de brazosen un 60°;b, ausencia de pies enun 46,6°;b, y presentan miem­bros pegados al cuerpo en un13,6%. En la poblaci6n mixtaestan adecuadamente definidoslos miembros en un 60°;b de losdibujos, poco definidos en un20°;b, esquematicos en un 20°;by ausentes en un 6,6°;b.

• Color: en los ninos caso, el co­

loreado es total en un 40% delos casos; parcial, en un 26,6°;b;monocromo, en un 13,3°;b, yhay ausencia de color, en 20°;b.En la poblaci6n mixta el colo­reado total esta en e166,6°;b; noaparece coloreado en un 26,6°;by en un 6,6°;b esta ausente elcolor.

Co nc1usiones

En el anaJisis del dibujo de lafigura humana (que es una proyec­ci6n de la imagen de si mismo), unporcentaj e de los ninos con asmamuestra un rostro sonriente; mien­tras que el total de los ninos de lapoblaci6n mixta muestra un rostrosonriente. Al sumar a los ninos conasma que dibujan un rostro serio yun rostro vado, da un porcentajerelativamente alto (40%) de ninoscon asma que muestran tristeza yvado interior, 10 cual es expresi6n deun estado de afectaci6n psicol6gicaque pudiera conectarse con 10 que

en el nivel 1 de analisis se hall6 enrelaci6n con una mayor frecuenciade distimia 0 de depresi6n en estosninos.

Conectado esto con la variablede tamano de la figura, se encuentraque los ninos con asma dibujan lafigura humana muy pequena enun 60°;b, mientras que en los ninosde la poblaci6n mixta solo un 6,6°;btiene dimensiones pequenas. Esteaspecto corrobora 10 anterior, porcuanto las dimensiones pequenasmanifiestan una imagen de minus­

valia que esta en concordancia conla sintomatologia de los estadosdistimicos 0 depresivos.

En cuanto a la presencia y re­presentaci6n de manos, brazos ypies, se observa que el caso de lapoblaci6n mixta esta presente enun alto porcentaje (93,3%) y solo un6 ,6°;b presenta ausencia de algunosde los miembros. Esto contrastanotoriamente con los dibujos delos ninos con asma, en los cualesel total de la poblaci6n presenta laausencia de algun miembro en eldibujo de la figura humana. Estaevidente diferencia muestra quela figura humana en los ninos conasma esta en todos ellos con alguntipo de amputaci6n que refleja unaidea de si mismos de carencia, quepodria interpretarse como minusva­10raci6n, baja autoestima, dificulta­des de comunicaci6n, dificultadesde relaci6n con los demas y con elmundo, represi6n emocional, au­toagresi6n yaislamiento. De nuevo,10 expresado en el dibujo esta en la

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Enfermedad psicosomatica y patrones familiares en ninos con asma C8

orbita de la sintomatologia distimicao depresiva.

En cuanto a la presencia decolor, los porcentajes en ambas po­blaciones son similares. Ello pare­ciera estar mas ligado con el hechode estar enfermo (que es alga quecomparten ambas poblaciones),que a otra circunstancia. Respectoa la ubicaci6n del dibujo dentro dela hoja en ambas poblaciones, tam­bien los porcentajes son similares encuanto a centrar el dibujo con ligerasdiferencias, que no son significativas.

En el anaJisis del dibujo de lafamilia, si tomamos la variable dela expresion facial, los porcentajesse repiten de forma similar a losde la figura humana (tanto en lapoblacion de ninos con asma comoen la poblacion mixta), 10 cual sim­plemente corrobora el analisis hechoen la figura humana, en relacioncon los elementos de minusvalia.En este caso, esa vision minusvalidatambien se hace extensiva al ambitofamiliar, que seria un ambito triste.

En cuanto al tamano de la figu­

ra, de nuevo se repiten porcentajessimilares al de la figura humana enlos ninos con asma, incluso el por­centaje aumenta un poco en cuanto aimagenes pequenas. En la poblacionmixta aumenta tambien un pom masel porcentaje de imagenes pequenasde la familia en relacion con el dela figura humana. En el caso de losninos con asma, estos porcentajesde imagenes pequenas de la fami­lia vienen a confirmar 10 que en elanalisis de la figura humana ya se

podia expresar, es decir, el ambitode minusvalia de 10 proyectado en eldibujo que se hace extensivo tambiena la familia.

En cuanto a la poblacion mixta,el aumento de imagenes pequenasen el dibujo de la familia se hace aconsta del porcentaje de imagenesde tamano normal en la figura hu­

mana. Viene a ser un porcentajesimilar a este, 10 cual evidencia quela situacion de enfermedad del ninoes de alguna manera proyectada enla familia como un sentimiento deafectaci6n de la familia par la pato­logia del nino.

En cuanto a la presencia 0 au­sencia de algunos de los miembrosdel cuerpo en las figuras, en el dibujode la familia se repiten los mismosporcentajes que en el dibujo de lafigura humana de los ninos conasma. El total de los dibujos de lafamilia presentan la ausencia dealguno de los miembros en el cuerpode alguno de los integrantes de lafamilia. Ello corrobora, de nuevo,el tono depresivo en el que vivenlas familias de los ninos con asma.En cuanto a la poblacion mixta, serepite el mismo porcentaje de lafigura humana: solo un 6,6°;b tieneausencia de alguna extremidad quecontrasta notoriamente con el de losninos con asma.

En relacion con la variable dedistancia, se observa que un granporcentaje de los dibujos de fami­lia de los ninos can asma (73,33%)presenta una distancia grande entrelas figuras que integran la familia.

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Esto muestra que la comunicaci6ny la interrelaci6n de este tipo defamilias son muy pobres. En estesentido, parecen estar dentro de la6rbita de 10 que puede definirse comouna familia dispersa. En cuanto ala poblaci6n mixta, sucede todo 10mntrario, un 86,6°;b presenta dibujosde familia con figuras muy pegadascon 10 cual nos muestran un tipo defamilia que puede definirse comoamalgamada.

Se puede deeir que el estilo fami­liar de ninos con asrna es del ordenen el que predominan una precariacomunicaci6n, pobres relacionesinterpersonales, un tono familiarconflictivo y mucha tensi6n en el in­

terior de la vida familiar que puedenresumirse en un contexto familiarque es vivido por el nino como unambiente depresivo. De nuevo, seencontr6la disociaci6n entre 10 quees expresado verbalmente por el ninoy los padres como un buen anlbientefamiliar y 10 que los dibujos de losninos proyectan que es un anlbientetotalmente opuesto de tensi6n, con­!licto y ansiedad.

Nivel de analisis 3: patronesfamiliares y conyugales

Para el anaJisis de este nivel3 utilizamos el modelo estructuralde la familia de Salvador Minuehin(15). Con este se evalua el eompo­nentejerarquico y los limites en lasrelaciones. Desde la perspectivaje­rarquica, en los dibujos de los ninoscaso el padre es de mayor tamano en

siete de los quince casos, es decir,un 46,66°;b; mientras que la madrees de mayor tamano en ocho de losquince casos, por 10 cual nos da un53,33%.

Si se miden los centlmetros deeada figura de padre y madre de losquince casos, el promedio de alturadel padre es de 8,16 em, y el de lamadre, de 8,22 cm. Por 10 tanto,el tamano de la figura en ambasimagenes (padre 0 madre) es muysimilar y ligeramente mayor en 6mm en la madre. Esto se explicapor la mayor presencia de la madreen la vida cotidiana del nino, por elhecho de la mayor frecuencia de laasistencia de la madre en todo 10que tiene que ver con el cuidado delnino, por la inevitable regresi6n quegenera la patologia en el nino y sutendencia natural a buscar atenci6nen la madre. Esto es probable quecontribuya a que la representaci6nsimb6lica de la madre obtenga unamayor proyecci6n en el dibujo quese muestra en el tamano. De todosmodos, desde la perspectiva jerar­quica, el nino con asma no parecepercibir una notoria diferencia enel componente de jerarquia entreambas figuras parentales.

En cuanto a la distancia entrelos padres en el dibujo, en los ninoscaso es menor de 0,5 cm en nueve delos casos; entre 0,5 y 1 cm, en trescasos; entre 1 y 1,5 cm, en un caso,y mayor de 1,5 cm, en dos casos. Nohay una explicaci6n conceptual enla bibliografia revisada, en cuanto alos test del dibujo. Sin embargo, se

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Enfermedad psicosomatica y patrones familiares en ninos con asma C8

consider6 importante analizar estavariable, porque la distancia es unindicativo desde una perspectivade terapia familiar del manejo delos limites de las relaciones inter­personales.

Se observo en los dibujos dedoce de los ninos asmaticos que ladistancia entre los padres es menorde 1 cm, con 10 cual se afirma que setrata de una distancia que en muchosde ellos esta practicamente ausente.Esta circunstancia permite expresarque los limites en estas parejas sonmuy difusos, circunstancia que seproyecta en los dibujos de la familia.Este heeho habla de difieultadesinterpersonales que atanen a la ex­presi6n de emociones, que estanen el orden de la impulsividad y ladificultad de contenci6n, asi comola invasi6n de la intimidad del otroque se vera en dificultades paradelimitar su propia identidad. Elnino sometido a estas condicionesfamiliares y de pareja, por un lado,encontrara muchas dificultades parala expresion de su identidad (en laque se incluyen pensamientos, sen­saciones, sentimientos, emociones yafectos); por el otro, una tendenciaa la respuesta impulsiva, no pre­cisamente en el ambito simb6lico,sino desde la perspectiva somaticaexpresada con la crisis asmatica.

En la informaci6n que se des­prende de los datos de la poblaeionmixta, se hall6 que en el caso deltamano de las figuras parentales,en diez de los dibujos la madre esde mayor tamano que el padre,

es decir, en un 71,42°;b; mientrasque el tamano del padre es mayoren cuatro de los catorce casos, esdecir, un 28,57°;b. La diferencia detamano entre madre y padre, a fa­vor de la madre, responde al mismoracionamiento hecho en el analisisde los ninos caso. Sin embargo, ladiferencia en los ninos de la pobla­ci6n mixta es mucho mayor que enlos ninos asmaticos, que se explicapar el heeho de que la poblaeionmixta fue recolectada en ninos hos­

pitalizados, en quienes la presenciade la mama como compania en lamayoria de ellos era mas frecuentey mas duradera en el tiempo.

En cuanto a la distancia en eldibujo de las figuras parentales, seobserva que el promedio de distanciaesta en los dibujos de los ninos de lapoblaeion mixta entre 1 y 1,5 em ymayor de 1,5 cm, que recopila diezde los casos, es decir, un 71 ,42°;bde la poblaeion estudiada. Al volvera reflexionar sobre ello, desde laperspectiva de la estructura familiar,esta distancia muestra unos limitesclaros entre los miembros de la pa­reja y de la familia, seglin 10 euallasrelaciones suceden en un contextode contenci6n y expresi6n clara en elorden afectivo. Muestra familias queestan estructuradas alrededor de loslimites claros, la adecuada expresi6njerarquica de sus miembros y unacomunicaci6n fluida.

De acuerdo con 10 que mues­tran estas diferencias, se planteaque en los ninos con asrna se daun contexto familiar en el cual las

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expresiones de ansiedad tienen di­ficultades para ser contenidas, soninvasivas de sus miembros y, por 10tanto, no encuentran una facil viahacia la simbolizaci6n en la expresi6nverbal. Desde estas circunstancias,los ninos con asma estan en un am­

biente ansi6geno del que absorbenun monto de tensi6n emocional quepareciera ser superior al de otrosninos con otras patologias. Estosindices de ansiedad no parecen sermanejables ni por la familia ni porel nino; de manera que el ataquede asrna se convierte en una ex­

presi6n somatica de una ansiedadno elaborada simb6licamente y quese manifiesta invadiendo a todo elgrupo familiar y retroalimentando elcontexto ansi6geno de la familia. Enese sentido, existe un circulo viciosoen las familias con ninos asmaticos:

• Una primera fase en la que ob­

servamos unos padres conflic­tuados en su relaci6n de pareja,incapaces de contener la ansie­dad que les genera la tensi6nentre ellos y que invade el restodel ambiente familiar. Esto comoconsecuencia de los limites di­

fusos que propician que alglinmiembro de la familia incorporela tensi6n del conflicto.

• Uno de los miembros de la fa­

milia que esta involucrado enla relaci6n de los padres, y quese triangula con ellos, absorbepor la ausencia de limites decontenci6n de los padres, todala tension del conflicto de la pa-

•

reja. En este caso, el miembromas cercano a la relaci6n de lospadres es el nino con asma, quees el que mas atenci6n y cuida­dos reclama de los padres, porla naturaleza de su patologiaque, en si mlsma, genera an­siedad con solo ser observada.El nino con asma, invadido porla ansiedad de la tension de lospadres yean la dificultad quetiene de autolimitarse a si mis­

mo, de contenerse a si mismo,no puede elaborar una tensi6nproveniente del mundo adulto yque se relaciona con conflictosque el no puede comprenderde la vida afectiva de pareja.Entonces toda esa tensi6n nosimbolizada se convierte en unatensi6n somatica que se expre­sa en la dificul tad para respirarmanifestada en la crisis asma­tica. Dificultad que simboliza laecologia familiar asfixiante.La crisis asmatica es suficien­temente ansi6gena para todoel contexto familiar, por cuan­to es capaz de convocar todala atenci6n, la ansiedad y laangustia hacia el paciente. Enesta situaci6n, que es de vidao muerte, los padres inevita­blemente necesitan salir de sucirculo tensional de pareja paraasistir al nino. En ese contex­to ambos olvidan su tensi6n,porque la situaci6n del ninoes tan grave que requiere unaactuaci6n conjunta y solidariapara ayudarlo y proveerle todos

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Enfermedad psicosomatica y patrones familiares en ninos con asma C!8

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•

los cuidados que preserven ysalven su vida. De este modo, latensi6n conflictiva de la parejaqueda en un segundo planoy es relegada en favor de unproblema mas grave, que es devida 0 muerte, y que convoca suresponsabilidad inmediata.Una vez controlada la crisisasmatica disminuye la tensi6nfamiliar y parental. El nino yano esta en riesgo de morir, to­dos se tranquilizan. Los padresya no necesitan preocuparsede forma perentoria del pro­blema del nino, porque salieronde la ansiedad que les produciala crisis. Ya no existe nada quelos distraiga de sus tensionesde pareja que vuelven a insta­larse en su relaci6n. Entonces,de nuevo, va progresivamenteaumentado la tensi6n entreellos hasta que se vuelve inma­nejable y desborda los fn"gileslimites que mantienen con elresto de su familia que, de nue­vo, se ve invadida por la tensi6ndel conflicto de la relaci6n delos padres. Aqui se establece elcierre del circuito relacional en­

fermizo que mantiene la familia.Esta dinamica familiar, con eltiempo y la repetici6n sistema­tica, se consolida y se perpetuacomo una manera del manejode la tensi6n, la ansiedad y laangustia incontenibles, a travesdel vehiculo de expresi6n cor­poral. De este modo, el sintomaasmatico adquiere, mas alla de

su dimensi6n fisiol6gica, unade expresi6n psicol6gica que semanifiesta en temor, angustia,inseguridad, minusvalia, bajaautoestima, soledad, senti­mientos de exclusi6n, dificul­tad de comunicaci6n afectiva,dificultad de relaci6n social eimpulsividad. Y una dimen­si6n de expresi6n familiar quese manifiesta en dificultad demanejo de limites, amalgama­miento familiar, dificul tad parala expresi6n de emociones, altonivel de conflictividad de lapareja parental. La dimensi6ndisfuncional fisiol6gica, la di­mensi6n disfuncional psicol6­gica individual del paciente yla dimensi6n disfuncional dela familia del paciente estan or­ganizadas circularmente en unproceso de retroalimentaci6ncontinuo.

Nivel de analisis 4:triangulacion e hipotesis

En este nivel de analisis incorpo­ramos la informaci6n del proceso detriangulaci6n que llevamos a cabode dos maneras: una mediante unaentrevista semiestructurada a la me­

dica pediatra especializada en neu­mologia pediatrica en la Universidadde Paris V, Hospital Necker EnfantsMaladesde, Francia. Ella dirige elservicio de Neumologia Pediatricadel Hospital Universitario de SanIgnacio de Bogota, perteneciente ala Pontificia Universidad Javeriana.

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La otra, llevada a cabo mediantela interpretacion de los dibujos delos ninos de la poblaci6n caso y lapoblaci6n mixta. Esta triangulaci6nla realiz6 una psic6loga clinica conamplia experiencia profesional demas de 35 anos en la interpretaci6nde pruebas proyectivas de dibujo ycon experiencia de trabajo clinicoinstitucional de 25 afios en el Serviciode Neuropsiquiatria de la Fundaci6nlnstituto Neurologico de Colombiaycon experiencia clinica privada demas 35 anos.

Triangulacion de La psi0610ga

El proceso de triangulacion de lainterpretaci6n de los dibujos fue rea­lizado a ciego. En ningun momento seIe proporcion6 informaci6n sobre loscasas y la poblacion mixta. Se Ie dioel paquete de dibujos mezclados alazar. En los resultados de la interpre­taci6n de los dibujos se encontraronlos siguientes aspectos en relaci6ncon los ninos caso que corroboran yreconfirman la informaci6n obtenidaen la interpretaci6n realizada por losinvestigadores. Dicha informaci6nla examin6 la psic6loga una vezterminado y redactado el nivel deanalisis 3.

La informaci6n de la interpre­taci6n comun a los ninos casos sepuede sintetizar en los siguienteshallazgos: altos niveles de angustia,dificultad en el manejo de limites,tendencia al amalgamamiento fa­miliar y simbiosis, temor y miedo,sentimientos de soledad, sentimien-

tos de inseguridad, sentimientos deexclusi6n, expresiones de discordiay conflicto, impulsividad y agresivi­dad, rigidez y tendencia al control,dificultad de expresion del afecto,distancia afectiva, dificultad de re­laci6n social y signos de organicidaden el dibujo de los ninos caso.

Todos estos hallazgos vienen areforzar los analisis llevados a cabopar los investigadores del trabajoy, de nuevo, reconfirman el com­ponente distimico y depresivo enla sintomatologia de los ninos conasma de este estudio. Adicionalmen­

te, es necesario resaltar que en elanalisis de la psic6loga se incorporaun aspecto de los dibujos en cuyainterpretaci6n los investigadores nohabian reparado y habian pasadopar alto. Este aspecto es el de laorganicidad (alteracion a lesion ce­rebral), que muestran los dibujosde los ninos caso. Este hallazgo essistematico en todos los dibujosde los ninos caso, 10 cual es muysignificativo, por cuanto muestraque presentan alteraci6n organicadel funcionamiento cerebral. Estainformaci6n se puede observar enel "trazo velloso" de las lineas de losdibujos y en la configuracion del pelo"como un casco", como aparecen en

las referencias bibliograficas y 10anota la psic6loga.

Esta dimensi6n de organicidadcerebral no precisa el tipo de lesi6ncerebral existente, sino que es untamizaje inespedfico que amerita laincorporaci6n de otro tipo de pruebasdiagn6sticas para especificar el tipo

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Enfermedad psicosomatica y patrones familiares en ninos con asma C8

de lesion organica oerebral (funeionalo estructural). Por ella seria conve­niente plantear la incorporaci6n depruebas neuropsico16gicas en estoscasos, y asi determinar si estos pa­cientes adicionalmente necesitanintervenciones terapeuticas de otra •

indole.

Entrevista semiestrueturada a LaneumtJLoga pediatrica

De las respuestas ala entrevis­ta realizada despues de finalizar elnivel III de anaJisis, se obtuvo infor­maci6n empirica de la neum6logapediatrica, que es producto de laobservaci6n clinica que se desprendede su experiencia en el manejo deestos casos acumulada en dieciseisanos. Los aspectos destacados enrelaci6n con los ninos con asrna sonlos siguientes, consignados en suspalabras textuales:

•• "Los casos que yo les envie para

su estudio no tienen un asrnaleve; son ninos con un asma dedilleil control que no ha sidocontrolado por el servicio de pe­diatria y deben ser manejadospor su gravedad por el serviciode neumologia pediatrica y quetienen antecedentes de dificul­tades familiares".

• "Son ninos retraidos, timidos,

que tienen mueha difieultadpara interactuar con otroscompaneros. Son ninos que sela pasan en casa, se la pasan •jugando juegos de consola, no

juegan al futbol u otros de­

portes al aire libre, y cuandointento sugerirles a los padresque los saquen de su encierro,tienen dificultades para interac­tuar"."Son ninos que fisicamente son

obesos en su mayoria. Estopuede explicarse desde la teoriade la leptina, hormona proin­flamatoria que desempena unpapel en el control del apetito.La leptina produce inflamaci6ngeneralizada y esto podria expli­car que haya una mayor infla­maci6n de pacientes obesos yasmaticos que perpetuaria lascrisis asmaticas. Se ha observa­

do que en las personas obesaslas concentraciones de leptinason mas altas, por 10 que seplantea la posibilidad de quelos obesos asmaticos tenganresistencia a esta"."Algunos de estos ninos son

excelentes en el colegio; sin em­bargo, he observado con mayorfrecuencia la presencia de mu­ehas difieultades de aprendizajeen la mayoria de los ninos conasma, y dificultades en el mane­jo de su atenci6n, que me hacenpensar que puedan tener deficitde ateneion. Yo he intentado y

he tratado de busear que se lespuedan llevar a cabo pruebasneuropsicol6gicas; pero las EPSno permiten que se les haganestas pruebas"."Son ninos sobreprotegidos. La

mama les deja todo en casa,

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'&- Garciandra J., Ibarra A

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la mayoria no tienen limiteso manejan mal los limites, ymanejan y manipulan muchoa sus padres"."He observado que las crisisasmaticas se exacerban cuandohay conflictos familiares 0 delos padres y podria decir quela personalidad del nino reflejaa la familia. Cuando vienen aconsulta con crisis asmatica,me pregunto que Ie esta pasan­do al nino en la vida familiar.Cuando intento indagar, no lesgusta que se les pregunte a lospadres y a los ninos sobre suvida familiar. No es infrecuenteencontrar que los padres estandivorciados y que incluso a laconsulta no venga ninguno delos dos, sino que los traiga otra •

persona. A veces vienen otrosfamiliares a la consulta. Esfrecuente encontrar que en pa­cientes de padres separados sedesencadenen crisis asmaticasjusto cuando tienen que ir a lacasa de alguno de ellos"."Cuando llegan a la adolescen­cia, estos pacientes asmaticosmmlenzan a maneJar su proplOtratamiento fannacol6gico y confrecuencia se sobredosificancuando manipulan a sus padres"."Tambien son ninos que mane­jan sus inhaladores, la comida ylos habitos en general con mu- •cha rigidez y control obsesivo"."He observado que las exacer­baciones de las crisis se relacio­

nan con situaciones de perdida

de algun ser querido y con mu­cha frecuencia con la perdidade mascotas animales. Tambienlas situaciones donde hay exci­

taci6n emocional como en tornoal 31 de octubre, durante lafiesta del Hallowen; en tomo al24 y 25 de diciembre, durantela Navidad; incluso estando devacaciones por fuera de la ciu­dad. Otra observaci6n que hehecho es que se exacerban lascrisis asmaticas relacionadascon la asistencia a los partidosde [litbo!. No consultan durante

el partido; perc despues del par­tido comienzan a ahogarse y sedesencadena la crisis asmaticaque requiere asistencia a losservicios de urgencias"."Son ninos agresivos. Se ve

mucha depresi6n mas que an­siedad y a veces se suicidan. Yahe tenido casos de ninos conasma que se han suicidado.En mi opini6n los servicios depsiquiatria y psicologia al queenvio con mucha frecuencia mispacientes, no hacen un buenabordaje; es un problema. Lospadres se niegan y los psiquia­tras no atienden, no les danimportancia y valoraci6n a estosaspectos y, ademas, en las EPSno se cuenta con el servicio depsiquiatria infantil"."En cuanto a la familia, es di­

ficil negociar con los padres laposibilidad de una ayuda psi­quiatrica 0 psicol6gica. Siempretienen muchas dificultades

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Enfermedad psicosomatica y patrones familiares en ninos con asma C8

para abrirse a conversar deestos aspectos y se resisten aeste tipo de ayudas".

• "Yo no estoy manejando solo

asma desde el componentefisiol6gico, yeo tambien reaccio­

nes alergicas, rinitis, dermatitisat6pica, sindrome apnea hi­poapnea del sueno que encie­rran todo un sindrome de lospacientes con asma en todos losaspectos de su vida. Me sientosolo al manejar los aspectos psi­col6gicos y familiares de estosninos porque no encuentra ecoen el sistema de salud".

• "No he encontrado en la litera­tura articulos que ahonden enestos aspectos psico16gicos delos ninos con asma.

AnaLisis de La trianguLaci6n

Como se observa en los conteni­dos de las dos triangulaciones lleva­

das a cabo, la informaci6n obtenidade la interpretacion de los dibujos delos ninos con asma se confirma. Enel caso de la triangulaci6n realizadacon la psic6loga colaboradora, lainformaci6n de la interpretaci6nde los dibujos se enriquece con uncontenido del cuallos investigadoresno se habian percatado. En su afanpor buscar informaci6n psico16gicade la interpretaci6n del contenidopsicol6gico en los dibujos, obviaronla observaci6n de claros signos deorganicidad. Estos illtimos (esto es,orden cerebral de diferentes carac­

teristicas sin especificar, tanto es-

tructural como funcional) aparecenen catorce de los ninos caso del totalde quince.

Si esta informaci6n se conectacon la obtenida en la entrevista dela pediatra neum6loga, se esta anteuna coincidencia significativa, porcuanto los signos de organicidadestarian relacionados con las obser­

vaciones de la pediatra neum6loga,quien afirma en su respuesta que haobservado la frecuente presencia, enlos ninos con asma, de trastornosen la atenci6n y el aprendizaje quela hacen pensar en la pertinencia yen la conveniencia de la intervenci6nde neuropsicologia para precisar eldiagn6stico de orden neurol6gico quepueda estar presente. Si bien este esun hallazgo que no era la intenci6ndel trabajo de investigaci6n, porquelos investigadores estaban centradosen los aspectos psim16gicos y familia­res, no deja de ser una informaci6nutil para plantear abordajes de mayorcomplejidad terapeutica en estosninos con enfermedad asmatica.

Nivel de analisis 5:conclusiones generales

Despues de los analisis ante­riores en el intento de integrar ysintetizar la informaci6n obtenidaen este estudio, es posible decir 10siguiente al respecto de los ninoscaso de este estudio:

En el anaJisis de la familia delos ninos caso, nos encontramos conunas caracteristicas familiares quepudieran parecer contradictorias;

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'§>u Garciandra J., Ibarra A

por cuanto, desde una perspectivade comunicaci6n, parecieran serfamilias dispersas. Ella debido a quela comunicaci6n entre sus miembroses muy precaria y las relaciones in­terpersonales son muy pobres. Sinembargo, son familias que muestranuna muy fragil construcci6n de 11­mites entre sus miembros, con 10que -desde una perspectiva de los11mites- son familias amalgamadasen las cuales tal ausencia de 11miteshace que la ansiedad del alto nivelconflictivo tanto parento-filial comode pareja invada la tranquilidadpsico16gica de los ninos caso.

Son familias en las que es dificilla expresi6n de pensamientos, sen­saciones, sentimientos, emociones yalectos mediante la palabra. En ellas,la conversaci6n no tiene un valorimportante para la comunicaci6nentre sus miembros. Debido a estacircunstancia, hay una mayor ten­dencia a las respuestas impulsivasfrente a las situaciones de tensi6ny conflicto en los miembros de estasfamilias. Pese a ser evidente a travesde los dibujos y de las dos trian­gulaciones llevadas a cabo, el altonivel de conflictividad intrafamiliary de pareja, la percepci6n tanto depadres y ninos se muestra disociada.Los dibujos 10 evidencian, pero laexpresi6n verbal de padres y ninos10 niega.

Por ella se corrobora la escasaexpresividad emocional y de comu­nicaci6n en estas familias. Se ve, sepercibe, pero no se habla y par 10tanto no se resuelve. Sin embargo,

los grados de ansiedad no par elhecho de ser negados desaparecen,sino que persisten y encuentran unavia de evacuaci6n que en nuestroplanteamiento consideramos se llevaa cabo en un drculo vicioso que he­mos descrito en el nivel de analisis3. Vemos en este que el ambienteansi6geno permanente en el cual viveel nino con asma de este estudio nopasa inadvertido para el.

Encuentra dos vias de evacua­

ci6n, ambas pato16gicas: una me­diante la distimia 0 la depresi6n yla otra par media de la enfermedadasmatica. Como 10 muestra nuestrainterpretaci6n y las dos triangulacio­nes llevadas a cabo, el cuadro de or­den depresivo presenta las siguientescaracteristicas: autopercepci6n deexclusi6n del grupo familiar, senti­mientos de minusva11a, sentimientosde baja autoestima, sentimien­tos de no aceptaci6n, altos indicesde ansiedad y de angustia, tristeza,vado interior, sentimientos de in­seguridad, sentimientos de falta deconfianza, dificultades de expresi6nafectiva, dificultades de interrelaci6ninterpersonal intra y extrafamiliar.

Los sintomas de dificultad deatenci6n y de dificultades de apren­dizaje que expresa la triangulaci6nde la pediatra neum6loga se explicanpor la confluencia de la organicidadque se muestra en los dibujos ylas dificultades de atenci6n, con­centraci6n y memoria de fijaci6n yenlentecimiento de los procesos depensamiento que pueden producirlos estados depresivos.

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Enfermedad psicosomatica y patrones familiares en ninos con asma C!8

En vista de todo 10 anterior,es pertinente hacer las siguientesrecomendaciones para los casos deninos con enfermedad asmatica:

• Realizar un tamizaje con inten­ci6n de detectar trastorno dedistimia 0 depresivo en el nino,asi como disfuncionalidadesfamiliares. Esta tamizaci6npodria lIevarse a cabo a travesde pruebas proyectivas del di­bujo.

• Remitir los casos detectadosal servicio de neuropsicologiapara el diagn6stico diferencialentre organicidad cerebral ydepresi6n.

• Aquellos ninos detectados contrastornos depresivos 0 dis­timicos, darles la posibilidadde acceso a servicio de saludmental. En los casos pertinen­tes, alIa podrian lIevarse a caboenfoques de terapia individual,terapia de pareja y terapia defamilia.

• Los ninos detectados con alguntrastorno de organicidad, debe­rian tener acceso a servicios derehabilitaci6n neuropsicol6gica,terapia ocupacional y terapia delenguaje.

Agradecimientos

Agradecemos a la Dra. Patricia Pan­queva, pediatra neum6loga del Hos­pital Universitario de San Ignacio, y ala Dra. Lola Rico de Brieva, psic6logaclinica, por su inestimable ayuda y co­laboraci6n.

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Conjlictos de interes: Los auto res maniji.estanque no tienen conjlictos de interes en este articulo.

Recibido para evaluaci6n: 2 de noviembre del 2011Aceptado para publicaci6n: 14 de febrero del 2012

CorrespondenciaJose Antonio Garciandia Imaz

Hospital Universitario de San Ignacio

Departamento de Medicina Preventiva y SJcialPontifi.cia Universidad Javeriana

Facultad de Medicina

Carrera 7" No. 40-62 piso 8Bogota, Colombia

jose--9arciandia@1otmail.com

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