Psicopatologa de la percepcin y la imaginacin.IntroduccinLas psicopatologas de la percepcin y de la imaginacin constituyen temas centrales para la investigacin psicopatolgica por varias razones. Por un lado, porque los fenmenos que abarcan suelen ser muy llamativos y extraos. Por otro, porque en muchos casos estos fenmenos conllevan anomalas en la imaginacin. Y finalmente, porque se imbrican tambin con uno de los procesos mentales ms importantes para la supervivencia y la adaptacin: la percepcin.La percepcin no implica una mera copia de la realidad, sino un proceso constructivo mediante el que se interpretan los datos sensoriales. La percepcin es un proceso fundamentalmente psicolgico, entendiendo por tal la interpretacin activa que hace el individuo de aquello que estn captando sus sentidos, y que se fundamenta en las experiencias previas, las expectativas y las predisposiciones personales. La ilusin es un ej de que la percepcin no est determinada solamente por las caractersticas fsicas del estmulo: el contexto nos proporciona las reglas en las que se basan nuestras percepciones a la vez que gua nuestras interpretaciones.El inters de la investigacin psicopatolgica por las imgenes mentales ha atravesado fases desiguales. Frente al rechazo por psicometristas como Galton o de los conductistas, Tolman afirm que los mapas cognitivos constituan la gua fundamental del comportamiento. Desde entonces, existen 2 opciones tericas antagnicas sobre el modo de abordar el estudio de las imgenes mentales. Una de naturaleza dualista defiende la existencia de un cdigo representacional especfico para el procesamiento de imgenes mentales y otro para el procesamiento proposicional. La otra es de naturaleza reduccionista o uniforme, que aboga por la existencia de un nico formato para las representaciones mentales, que subyace tanto a "las palabras" como a las imgenes", y cuya naturaleza es proposicional y abstracta.Clasificacin de los trastornos perceptivos y de la imaginacinLos trastornos de la percepcin y de la imaginacin se suelen clasificar en dos grupos: distorsiones y engaos perceptivos. Las distorsiones solamente son posibles mediante el concurso de los rganos de los sentidos (muchas veces se les llama sensoriales), es decir, se producen cuando un estmulo que existe fuera de nosotros, es percibido de un modo distinto a como cabra esperar dadas las caractersticas formales del propio estmulo. Las caractersticas fsicas del mundo estimular se perciben de manera distorsionada, entendiendo por tal distorsin: a) una percepcin distinta a la habitual y/o probable teniendo en cuenta las experiencias previas, caractersticas contextuales, y el modo en que otras personas perciben ese estmulo, cono sucede en las distorsiones relativas al tamao, forma, intensidad, distancia, o b) una percepcin diferente de la que se derivara en caso de tener solamente en cuenta las caractersticas fsicas del estmulo, como sucede en las ilusiones. La anomala reside en los rganos de los sentidos, sino en la percepcin que la persona elabora a partir de un determinado estmulo, es decir, la construccin psicolgica que el individuo realiza acerca del mismo.De todos modos, en algunos casos las distorsiones tienen su origen en trastornos de naturaleza orgnica, que suelen ser transitorios y que pueden afectar tanto a la recepcin sensorial como a su interpretacin. Pese a ello, es ms correcto calificarlas como perceptivas que como sensoriales porque es la construccin que el individuo hace la que est primariamente alterada. As, las distorsiones seran el resultado final de una interaccin defectuosa entre las caractersticas del estmulo, las del contexto y las del receptor. A excepcin de las ilusiones, las distorsiones perceptivas suelen afectar a una o ms modalidades sensoriales y pueden involucrar todos los estmulos de mundo sensorial que se halle afectado.Sin embargo, en el caso de los engaos perceptivos se produce una experiencia perceptiva nueva que: a) suele convivir con el resto de las percepciones "normales", b) no se fundamenta en estmulos realmente existentes fuera del individuo y c) se activa a pesar de que el estmulo que produjo la percepcin inicial ya no se halla fsicamente presente. Se han denominado tambin "percepciones falsas", "aberraciones perceptivas" y "errores perceptivos".En definitiva, en los engaos perceptivos el estmulo es mayoritariamente slo un supuesto (alucinaciones). Sin embargo, en las distorsiones perceptivas los estmulos son un punto de partida necesario (aunque no suficiente). Lo comn a los engaos y distorsiones es que la persona tiene una experiencia perceptiva, tanto si sta se fundamenta como si no en una percepcin autntica.Clasificacin de las psicopatologas de la percepcin y la imaginacin: Distorsiones perceptivas Hiperestesias versus hipoestesias: anomalas en percepcin de la intensidad Hiperalgesias versus hipoalgesias: anomalas en la percepcin del dolor (anestesias, analgesias...) Anomalas en la percepcin de la cualidad Metamorfopsias: anomalas en la percepcin del tamao y/o la forma Dismegalopsias anomalas en la percepcin del tamao: micropsias y macropsias. Dismorfopsias: anomalas en la percepcin de la forma Autometamorfopsias: referidas al propio cuerpo. Anomalas en la integracin perceptiva: aglutinacin y sinestesia versus escisin Ilusiones: Sentido de presencia Pareidolias Engaos perceptivos Alucinaciones. Variantes de la experiencia alucinatoria: Pseudoalucinaciones Alucinaciones funcionales Alucinaciones reflejas Autoscopia Alucinaciones extracampinas. Pseudopercepciones o imgenes anmalas: Imgenes hipnaggicas o hipnopmpicas Imgenes mnmicas Imgenes eidticas Imgenes consecutivas Imgenes parsitas Imgenes alucinoidesDistorsiones perceptivas o sensorialesAnomalas en la percepcin de la intensidad de los estmulosEn este grupo se incluyen las anomalas que se producen en la intensidad con la que solemos percibir los estmulos. Pueden producirse tanto por exceso (hiperestesias), como por defecto (hipoestesias). La ausencia absoluta de percepcin de la intensidad estimular se denomina anestesia. Una modalidad especial es la percepcin de la intensidad de los estmulos que causan dolor: en este caso se habla de hiperalgesias vs hipoalgesias, en donde la ausencia total de percepcin de dolor se llama analgesia.La intensidad con la que percibimos los estmulos no slo depende del propio estmulo, sino tambin de otros factores como el cansancio, habituacin, nivel o intensidad estimular previa Puede hablarse de un continuo de percepcin de la intensidad de los estmulos que vara como consecuencia de las caractersticas del estmulo a percibir, el contexto el momento en que se produce la percepcin y el sujeto que percibe (receptor).Pero existen ciertas situaciones en las que podemos hablar de anomalas, especialmente cuando una persona califica como exagerada o mnima la intensidad de un estmulo que est al alcance de sus sentidos, a pesar de que otras personas que se hallan en la misma situacin dicen percibirlo con una intensidad normal. Por tanto, son las caractersticas del receptor las que se hallen aqu alteradas. La anomala puede tener origen neurolgico, o guardar relacin con una alteracin transitoria de los rganos sensoriales o puede ser de origen funcional. En este ltimo caso, la alteracin sera claramente de naturaleza perceptiva, ya que tanto los receptores neurales como los sensoriales funcionan correctamente.As, la intensidad de las percepciones puede verse alterada en trastornos mentales complejos como las depresiones, y se manifiesta en quejas sobre la incapacidad para sentir o notar los sabores, olores, sonidos. Otros pueden presentar hiperacusia, es decir, quejarse de que todos los sonidos que escuchan son exageradamente altos. Esta alteracin tambin puede aparecer asociada a un trastorno de ansiedad, a migraas o en estados txicos (ingestin aguda de alcohol). Tambin en algunas esquizofrenias, en los estados manacos y en xtasis por drogas (hiperestesias visuales: los colores parecen mucho ms intensos).Otro ej son las histerias de conversin o disociativas, donde la persona no da muestras de sentir dolor a pesar de que se le aplique algn estmulo que lo produzca. Pero tambin pueden presentar sntomas opuestos como hiperalgesias o hiperestesias referidas al dolor, cuyo carcter suele ser discontinuo y cambiante, lo que sirve para distinguirlas de otras hiperalgesias de origen orgnico.Anomalas en la percepcin de la cualidadVan asociadas en muchas ocasiones a las anteriores y hacen referencia a visiones coloreadas, cambios en la percepcin del color de los objetos y a la menor o mayor nitidez de las imgenes. Por lo general estn provocadas por el uso de ciertas drogas como la mescalina y/o de ciertos medicamentos, as como por lesiones de naturaleza neurolgica. Pero tambin pueden aparecer en trastornos mentales como las esquizofrenias o depresiones.Metamorfopsias: anomalas en la percepcin del tamao y/o formaSon distorsiones en la percepcin visual de la forma (dismorfopsias) y/o del tamao (dismegalopsias) de los objetos. Dentro de estas ltimas estn las micropsias y las macropsias (o megalopsias), en la que los objetos reales se perciben, respectivamente, a escala reducida (o muy lejanos) o a escala aumentada (o muy cercanos). Cuando estas distorsiones se refieren al propio cuerpo reciben el nombre de autometamorfopsias. La persona suele ser consciente de su anomala, y sus reacciones emocionales varan desde el agrado al terror y la ira. En la mayora de los casos las metamorfopsias se asocian a distorsiones en la percepcin de la distancia (ver los pies muchos ms grandes y a una distancia mucho mayor). Estas anomalas se presentan en una amplia gama de situaciones: desde los trastornos neurolgicos hasta como consecuencias de los efectos de determinadas drogas. Sin embargo son muy poco frecuentes en los episodios agudos de esquizofrenia y en los trastornos neurticos.Anomalas en la integracin perceptivaSon anomalas poco frecuentes que a veces aparecen en los estados orgnicos y en la esquizofrenia. El paciente parece incapaz de establecer los nexos existentes entre dos o ms percepciones procedentes de modalidades sensoriales diferentes. Ej: un paciente que est viendo la TV experimenta la sensacin de que existe una especie de competicin entre lo que oye y lo que ve, como si ambas sensaciones no tuvieran nada que ver entre s y lucharan por atraer su atencin. Las conexiones entre ambas modalidades sensoriales fracasan. Se tiene la sensacin de que provienen de fuentes diferentes y de que atraen al mismo tiempo sus recursos atencionales. Esto se denomina escisin perceptiva, en la que el objeto percibido se desintegra en fragmentos o elementos. Adems, las escisiones pueden ceirse slo a las formas (morfolisis) o a la disociacin entre el color y la forma (metacromas).El fenmeno opuesto a la escisin es la aglutinacin: distintas cualidades sensoriales se funden en una nica experiencia perceptiva, produciendo incapacidad para distinguir entre diferentes sensaciones. Una forma especial es la sinestesia, una asociacin anormal de las sensaciones en la que una sensacin se asocia a una imagen que pertenece a un rgano sensorial diferente. Ej: la audicin coloreada (ver colores cuando se escucha msica).Anomalas en la estructuracin de estmulos ambiguos: las ilusionesLa ilusin es una percepcin equivocada de un objeto concreto. Desde una perspectiva psicolgica clsica, las ilusiones son el resultado de la tendencia de las personas a organizar en un todo significativo, elementos ms o menos aislados entre s o con respecto a un fondo. Por su parte, la vida cotidiana nos ofrece ej de experiencias ilusorias. Ej: alguna vez hemos escuchado pasos detrs de uno al caminar por una oscura calle o hemos credo ver a un amigo que no era tal. En estos casos hay elementos comunes: por un lado, una predisposicin personal a interpretar la estimulacin en un sentido y no en cualquiera de los otros posibles; y por otro, la ambigedad o falta de definicin clara de esa estimulacin y/o de la situacin en que se produce.Un tipo especial de ilusin es la pareidolia, en la cual el individuo proporciona una organizacin y significado a un estmulo ambiguo o poco estructurado. Ej: caras que vemos en el perfil de una montaa. No son patolgicas, y son un ej de experiencia mental anmala, en la que el trmino anmala no implica patologa. Otro tipo es el sentido de presencia, una especie de sexto sentido que conlleva una experiencia senso-perceptiva en la que la persona tiene la sensacin de que no se est solo aunque no haya nadie ni ningn estmulo que apoye esa sensacin. Este fenmeno es frecuente en ciertas situaciones como el cansancio fsico extremo o la soledad con disminucin drstica de estimulacin ambiental, pero tambin puede aparecer asociado a estados de ansiedad y miedo patolgicos, esquizofrenia, histeria y trastornos mentales de origen orgnico.Segn Hamilton, las ilusiones tienen importancia diagnstica por 3 motivos: 1) por su probable asociacin con otros signos o sntomas, 2) porque son indicativas de un estado emocional elevado y 3) porque pueden alertar al clnico acerca de la existencia de una base etiolgica para la falta de claridad perceptiva.Las ilusiones son el resultado de una combinacin entre predisposiciones internas o subjetivas (deseos, motivos, emociones) y predisposiciones externas (caractersticas fsicas del estmulo, contexto). En gran medida se pueden concebir como identificaciones y/o interpretaciones nuevas de estmulos que se hallen presentes y al alcance de los estmulos.Engaos perceptivosAlucinacionesLas alucinaciones constituyen los trastornos ms caractersticos de la psicopatologa de la percepcin y la imaginacin, y es uno de los sntomas de trastorno mental por excelencia. Sin embargo, no siempre indican la presencia de un trastorno mental: algunas personas sanas pueden experimentarlas en ciertas situaciones o pueden ser provocadas bajo condiciones estimulares especiales. Histricamente han constituido incluso un objeto de deseo.Concepto de alucinacinUna de las caractersticas ms evidentes de la alucinacin es una de las ms difciles de entender y explicar: lo que el clnico llama alucinacin es una experiencia sensorial normal para el paciente. La primera definicin se atribuye a Esquirol en 1832: "En las alucinaciones todo sucede en el cerebro (.) imgenes que la memoria recuerda sin la intervencin de los sentidos". En 1890, Ball las defini como percepciones sin objeto. Esta definicin sigue mantenindose hoy en muchos textos. A su amparo surgieron muchos modelos y teoras explicativas que tienen en comn la insistencia en los aspectos perceptivos de la alucinacin ("falsa percepcin"). Constituyen la postura perceptualista, con 3 acercamientos:1. Las alucinaciones son imgenes intensas, por tanto, seran ms bien un trastorno de la imaginacin. El sujeto percibe la imagen con tanta intensidad que cree que ha adquirido un carcter perceptivo. La alucinacin sera considerada como una representacin exteriorizada. Psiquiatras de la escuela francesa como Falret son representantes.2. Las alucinaciones son un fenmeno ms sensorial que perceptivo. El matiz se sita en las estimulaciones externas, tan intensas que haran que el sujeto tuviera un recuerdo y las experimentara como si la estimulacin estuviera realmente presente. Representantes son Baillarger y Glodstein.3. Las caractersticas fundamentales de las alucinaciones son corporeidad (tienen cualidades objetivas) y espacialidad (aparecen en el espacio objetivo exterior y no en el espacio subjetivo), y por tanto se pueden concebir como percepciones corpreas vivenciadas en el espacio externo. Jaspers es representante.Los planteamientos perceptualistas han recibido crticas, fundamentalmente porque el paciente que alucina distingue perfectamente entre su imaginacin y sus experiencias alucinatorias, las cuales conviven con el resto de sus percepciones normales. Otras crticas aluden a que se trata de una conceptualizacin incompleta: no hace referencia al trastorno de la conciencia que casi siempre acompaa a las alucinaciones, que altera el juicio de la realidad y hace que la persona que alucina acepte esas imgenes como reales. Por otra parte, la definicin de Ball es inexacta y contradictoria, puestos que las condiciones necesarias de la percepcin son la presencia de un objeto adems de una estimulacin sensorial adecuada. Las alucinaciones, al no reunir estas dos condiciones no pueden ser clasificadas como percepciones.El DSM-IV-TR las define como una percepcin sensorial sin estmulo externo del receptor correspondiente.Frente a este tipo de planteamientos se encuentra un segundo grupo de definiciones que subraya la importancia de la conviccin ntima frente a los componentes sensoriales. La alucinacin sera un fenmeno de creencia, de juicio, y por tanto debera ser considerada como un trastorno de naturaleza intelectual. Este grupo de definiciones se ha denominado "postura intelectualista". Se enfatizan dos aspectos de la creencia alucinatoria: por un lado, la creencia de que se percibe algo (juicio psicolgico), y por otro, la creencia de que lo que se percibe es real (juicio de realidad).Admitir este principio permite distinguir entre alucinacin psicopatolgica y alucinacin experimental, ya que en esta ltima el sujeto tiene alterado el juicio perceptivo o psicolgico pero no el de realidad, es decir, no est convencido de que lo que est percibiendo es real. Este enfoque choca con la constatacin de que el sujeto, cuando recuerda su alucinacin, la recuerda siempre con carcter perceptivo ("yo escuchaba", "yo vea").Un tercer grupo lo constituyen los autores que consideran, siguiendo a Esquirol, que la alucinacin es una alteracin tanto de pensamiento como de percepcin. sta es la postura mixta. Uno de sus representantes es Marchais, que conceptualizaba las alucinaciones como percepciones sin objeto que implican la conviccin del paciente.Todos estos planteamientos se enmarcan dentro de la psicopatologa de corte psiquitrico tradicional. La investigacin psicolgica se ha interesado muy poco por las alucinaciones. Horowitz fue de los primeros en ofrecer una visin diferente de la tradicional al adoptar un esquema tpico del modelo del PI intenta estructurar los aspectos involucrados en el fenmeno alucinatorio sobre la base de anomalas en 3 procesos de conocimiento: codificacin, evaluacin y transformacin. Horowitz afirma que las alucinaciones son imgenes mentales que: 1) se producen en forma de imgenes, 2) proceden de fuentes internas de informacin, 3) son evaluadas, incorrectamente, como procedentes de fuentes externas de informacin, y 4) habitualmente se producen como una intrusin.Slade y Bentall proponen una conceptualizacin comprehensiva de las alucinaciones segn las cuales se definen como una experiencia similar a la percepcin que: a) ocurre en ausencia de un estmulo apropiado, b) tiene toda la fuerza e impacto de la correspondiente percepcin real, y c) no es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente por quien la experimenta.Estos 3 criterios permiten establecer diferencias entre las alucinaciones y otras experiencias similares. El primer criterio es til para diferenciar entre ilusin y alucinacin. Incide en la ausencia del estmulo apropiado. La persona que experimenta una alucinacin se encuentra en un mundo pleno de estmulos sensoriales, pero entre ellos no se encuentra el que da origen a la alucinacin. El segundo criterio es tenido en cuenta para diferenciar entre alucinacin y pseudoalucinacin. Indica que el sujeto que experimenta una alucinacin otorga a sta todas las caractersticas de una percepcin real. Bentall cataloga esta conviccin como ilusin de realidad.El tercer criterio intenta distinguir entre alucinacin y otra clase de imgenes mentales vvidas, y se refiere a la imposibilidad de alterar o disminuir la experiencia por el simple deseo o voluntad de la persona. Esta incapacidad es una de las cosas que hace que el sujeto vivencie casi siempre sus alucinaciones con miedo y angustia. De todos modos, se trata de un criterio que no es exclusivo de las alucinaciones (delirios, ideas obsesivas, imgenes parsitas).Clasificacin de las alucinacionesComplejidad vs SimplicidadPor un lado estn las elementales, que son impresiones difusas, sencillas e indiferenciadas como ruidos, luces, zumbidos Por otro, las complejas o formadas, que consiste en la percepcin de cosas concretas como voces, personas, animales La mayora de las alucinaciones se sitan en el extremo menos complejo del continuo.Temas o contenidosPueden versar sobre cualquier temor, emocin, expectativa, deseo, sensacin, recuerdo o experiencia vivenciadas anteriormente por el individuo. Adems reflejan caractersticas culturales propias del medio en que la persona se ha desarrollado. Por otro lado, hay situaciones vitales extremas que predisponen a alucinar sobre contenidos especficos. Ej: la persona que permanece cerrada en una celda puede tener alucinaciones relacionadas. La mayora de las veces el tema alucinatorio est ligado al contenido del delirio, pues en muchos casos ambos trastornos aparecen conjuntamente. Ej: la persona que se siente perseguida probablemente tendr alucinaciones auditivas en forma de voces que le amenazan.Modalidad sensorialLas dos modalidades sensoriales en las que con ms frecuencia se experimentan fenmenos alucinatorios son la auditiva y la visual, pero tambin pueden darse en las restantes modalidades. Adems, las alucinaciones pueden presentarse en una sola modalidad sensorial o en ms de una (alucinaciones multimodales o mixtas). Las alucinaciones visuales suelen alertar de un sndrome orgnico cerebral, mientras que las auditivas son ms comunes en la esquizofrenia.Modalidades sensoriales de alucinacin que aparecen ms frecuente en distintos trastornos:Modalidad sensorial

AudioVisualTctilGustatolfatMixta

Tipo de trastorno

Auras epilpticasFFOOOO

DeliriumFFFRRF

Alucinosis alcohlicaFOORRR

Tumor cerebralFFRROO

Trastorno paranoideFORRRR

EsquizofreniaFFOOOF

ManaFOORRO

Depresin mayorFORROO

DrogasRFORRO

Histeria (Tr de conversin)FFORR

F: frecuente, O: ocasional, R: raroALUCINACIONES AUDITIVAS. Son las ms frecuentes, y las ms comunes son las verbales. Pueden ir desde las alucinaciones ms elementales o acoasmas (pitidos, ruidos, cuchicheos), hasta alucinaciones ms estructuradas o fonemas (palabras con significado). El paciente puede que no manifieste ninguna preocupacin. En otras, como en la esquizofrenia, explica el origen de las voces de diversas maneras: telepata, ondas de radio otras asegura que provienen del interior de su cuerpo: sus piernas, su estmago Y otros son capaces de describir claramente la procedencia, el sexo y el idioma de las voces. Una forma especial es el eco del pensamiento, en el que el paciente oye sus propios pensamientos expresados en voz alta a medida que los piensa. Similar a este fenmeno es el eco de la lectura, donde el sujeto oye la repeticin de lo que est leyendo.En algunas circunstancias, en especial cuando el paciente presenta delirios las voces dan rdenes y se habla de alucinaciones imperativas. Tienen una gran fuerza sobre la persona, que se siente obligada a ejecutar lo que ordena la voz. Suele aparecer en la depresin mayor, psicosis exgenas y estados orgnicos. Tambin se dan alucinaciones en segunda persona (vas a morir, eres un cobarde), que son tpicas de la depresin cuando hacen comentarios desdeosos sobre el paciente. Tambin estn las alucinaciones en tercera persona (es homosexual), que se dan en la esquizofrenia. El esquizofrnico a veces protesta contra las voces, lo que no ocurre con el depresivo, especialmente si hace comentarios despectivos sobre l.Las alucinaciones auditivas tambin pueden aparecer en estados orgnicos agudos como la alucinosis alcohlica. Aqu se suelen describir sonidos pobremente estructurados e incluso inconexos, son alucinaciones que se vivencian como desagradables o elementales.ALUCINACIONES VISUALES. Son muy variadas. A veces son imgenes elementales o fotopsias o fotomas, que son destellos, llamas inmviles o en movimiento, con carcter geomtrico, colores vivos o incoloras. Otras veces son complejas (figuras humanas, escenas de animales...) y pueden tener un tamao natural, reducido (liliputienses), o gigantesco (gulliverianas). No hay que confundirlas con las macropsias y micropsias, ya que en stas el campo perceptivo real se ve a escala reducida o aumentada, y no se trata de alucinar objetos, personas o animales dentro del marco perceptivo normal.Las alucinaciones visuales poseen cierta perspectiva, por lo que se experimentan con mayor realismo, aunque pueden aparecer superpuestas a objetos, paredes Cuando estn intensamente coloreadas, se acompaan de un tono afectivo de exaltacin o euforia (en delirios msticos en estado de xtasis) o pueden tener un tono afectivo pasional (en delirios erticos). Estas alucinaciones aparecen en forma de visiones escnicas, similares a las imgenes de los sueos, como sucede en estados confusionales y en los delirios txicos. Ej: visiones religiosas del infierno.Una variedad de experiencia alucinatoria visual poco usual es la autoscopia, que consiste en verse a s mismo como un doble reflejado en un cristal, a menudo con una consistencia gelatinosa y transparente. Tambin se le conoce como imagen del espejo fantasma. En la autoscopia negativa ocurre lo contrario: el paciente no se ve a s mismo cuando se refleja su imagen en un espejo. Puede darse en estados orgnicos como la epilepsia del lbulo temporal y en esquizofrenia, que suelen ser pseudoalucinaciones.En nuestra cultura, las alucinaciones visuales son ms caractersticas de los estados orgnicos agudos con prdida de conciencia como el delirium tremens, en el que la alucinacin ms frecuente es la de ver toda clase de animales repugnantes, vivencindolo con terror, y por supuestos en los estados producidos por los alucingenos. En cambio son poco comunes en la esquizofrenia.ALUCINACIONES OLFATIVAS. Son poco frecuentes, de ah que para estar seguros de su presencia es importante observar al paciente en el momento en que est experimentando la alucinacin. Pueden darse en la depresin, en la esquizofrenia, en la epilepsia (aura) y en otros estados orgnicos. Los sujetos que las sufren dicen "oler" algo extrao, casi siempre desagradable, y con un significado especial, como ser envenenado con gas. Pueden atribuir la procedencia de los olores al mundo exterior (los juzgan como una agresin o persecucin). Otros, mantienen que los producen ellos mismos. Lo ms comn es que aparezcan conjuntamente con alucinaciones gustativas.ALUCINACIONES GUSTATIVAS. Las personas que las tienen perciben gustos desagradables (podrido, excrementos) y las pueden atribuir tanto a una fuente exterior como a su propio cuerpo. Aunque son poco frecuentes, pueden darse en diversos trastornos (histeria, alcoholismo crnico, epilepsia del lbulo temporal), aunque son ms tpicas de la esquizofrenia (acompaadas del delirio de ser envenenados), las depresiones severas y los estados delirantes crnicos. Adems, suelen ir acompaadas de alucinaciones olfativas.ALUCINACIONES TCTILES O HPTICAS. Pueden manifestarse en cualquier parte del cuerpo. Los pacientes se sienten tocados, pellizcados, manoseados o pueden sentir calambres por supuestas corrientes elctricas, o que se les est quemando una parte del cuerpo. Unas son activas, en las que el sujeto cree que ha tocado un objeto inexistente. Son poco frecuentes, observndose especialmente en delirios txicos. Otras son pasivas, en las que el paciente cree que alguien o algo le agarra, le toca, le quema y pueden acompaarse o no de dolor.Hay diferentes modalidades. Las alucinaciones trmicas, en las que hay una percepcin anormal y extrema de calor o fro, hdricas o percepcin de fluidos (tengo el pecho lleno de agua), parestesias o sensaciones de hormigueo, y aquellas en las que el paciente tiene la falsa sensacin de haber sido tocado por algo, incluida la estimulacin genital. Con frecuencia se dan en la esquizofrenia. Una forma especfica es la fornicacin, sensacin de que pequeos animales o insectos reptan por debajo o encima de la piel. Tambin se han catalogado como delirios dermatozoicos, zoopticos o enterozoicos. Caractersticos de estados orgnicos como la abstinencia del alcohol o la psicosis cocanica.ALUCINACIONES SOBRE SENSACIONES PROCEDENTES DEL PROPIO CUERPO (CORPORALES, SOMTICAS, CENESTSICAS O VISCERALES. Son alucinaciones que remiten a sensaciones que el paciente considera procedentes del propio cuerpo o que afectan a sus rganos internos y externos (genitales), o a sus miembros distales (brazos, piernas). Ej: un paciente que siente que por dentro es de oro. Suelen estar presentes en la esquizofrenia. Una variante es la que se asocia a los delirios zoopticos. Estas alteraciones estn relacionadas con una alteracin de la conciencia del Yo en su vertiente somtica o "Yo corporal" (el propio cuerpo se percibe de una manera especial).ALUCINACIONES CINESTSICAS. Hacen referencia a percepciones de movimiento de ciertas partes del cuerpo que realmente no se estn moviendo. Aunque se pueden presentar en la esquizofrenia, se dan con mayor frecuencia en trastornos neurolgicos como la enfermedad de Parkinson, en la que antes de que se manifieste el temblor caracterstico experimentan la sensacin de que estn temblando interiormente. Tambin se dan ante la retirada de tratamientos psicofarmacolgicos con benzodiacepinas.Variantes de la experiencia alucinatoriaPSEUDOALUCINACIN. Fueron descritas por Griesinger como alucinaciones plidas. Estn a medio camino entre las imgenes y las alucinaciones, puesto que comparten caractersticas de ambos tipos, es decir, tienen un reconocimiento de subjetividad por parte del que las experimenta (ocurren en el espacio subjetivo interno), los mismos elementos sensoriales que las alucinaciones (viveza, frescura sensorial), y no dependen de la voluntad de la persona para ser experimentadas.Se producen normalmente en las modalidades auditiva y visual, y se asocian a estados hipnaggicos e hipnopmpicos, trance, deprivacin sensorial, drogas, etc, es decir, estn ligadas a situaciones en las que se produce una disminucin de la claridad de consciencia o del estado de alerta. La nota ms caracterstica es la ausencia de la conviccin de la realidad por parte de la persona, que las describe como visiones o imaginaciones. Pueden darse en personas sanas en momentos de crisis, como las alucinaciones de viudedad (or la voz del marido muerto), aunque sera mejor clasificarlas como pseudoalucinaciones, pues la persona que las sufre no las considera reales.Segn Jaspers, las pseudoalucinaciones son una clase de imgenes mentales que, aunque claras y vvidas, no poseen la sustancialidad de las percepciones. Sedman confirm la existencia de pseudoalucinaciones al modo jasperiano, pero tambin encontr pacientes que sufran alucinaciones pero luego las definan como experiencia subjetivas y no como percepciones autnticas. Segn Sedman, la cuestin estribara en la cualidad de realidad de la experiencia, es decir, a menos que el sujeto informe de que su experiencia es tan vvida y convincente como una percepcin real, se ha de hablar de pseudoalucinacin.Krupl-Taylor seala que el trmino de pseudoalucinacin se ha utilizado de dos maneras: para hacer referencia a alucinaciones que un sujeto reconoce como percepciones no reales (pseudoalucinaciones percibidas) y para referirse a imgenes introspectivas de gran viveza y nitidez (pseudolaucinaciones imaginadas). Hare sealaba que la diferencia entre alucinacin y pseudoalucinacin depende de la ausencia o presencia de insight. Dado que el insight es un fenmeno fluctuante y parcial, no debera ser considerado como una cuestin de todo o nada, sino de grado. En trminos actuales se podra explicar como un continuo o dimensin de conviccin de la realidad de la experiencia alucinatoria. El concepto de pseudoalucinacin es superfluo. Es ms til calificar las experiencias alucinatorias segn criterios dimensionales de claridad perceptiva, conviccin, juicio de realidad, duracin, etc.Slade y Bentall han sealado el problema de los pacientes que han presentado en repetidas ocasiones alucinaciones (crnicos). Aprenden que lo que estn experimentando es una alucinacin. Las pseudoalucinaciones son verdaderas alucinaciones que aparecen en personas con una larga historia de experiencias alucinatorias. Sealan que para que una experiencia sea calificada como alucinacin es estos casos, slo se requiere que la experiencia se parezca en todos los aspectos a la percepcin real correspondiente, pero sin exigir que el sujeto crea que pertenece al mundo exterior.ALUCINACIN FUNCIONAL. Un estmulo desencadena la alucinacin, pero este estmulo es percibido al mismo tiempo que la alucinacin y en la misma modalidad sensorial. Ej: or la voz de Dios al tiempo que oye las campanadas del reloj, cuando cesan las campanadas cesan deja de or la voz. Lo que ocurre es que la percepcin correcta del estmulo se superpone a la alucinacin. Se denomina funcional porque la aparicin de la falsa percepcin est en funcin de estmulos externos. Es frecuente en la esquizofrenia crnica.ALUCINACIN REFLEJA. Es una variedad mrbida de la sinestesia en la cual una imagen basada en una modalidad sensorial especfica (ej: un rostro humano), se asocia con una imagen alucinatoria basada en otra modalidad sensorial diferente (ej: sentir una punzada en el corazn).ALUCINACIN NEGATIVA. Lo contrario a la alucinacin: el sujeto no percibe algo que existe. La experiencia que ms se parece es la contrasugestin hipntica, en la que se le dice al sujeto, p. ej, que no lleva ropa encima, y se comporta como si fuera cierto. El que experimenta alucinaciones negativas no percibe el objeto, pero tampoco se comporta como si su ausencia fuera real. Ej: dice que no ve a una persona, pero hace ademn de esquivarla. Tiene aspectos comunes con la sugestin. Kihlstrom y Hoyt sealan que el estmulo ha de ser procesado hasta algn punto antes de que la persona pueda construir una alucinacin negativa.AUTOSCOPIA (EL FENMENO DEL DOBLE). El paciente se ve a s mismo y sabe que es l, por lo que se denomina tambin la imagen fantasma en el espejo. Suele estar acompaada de sensaciones cinestsicas y somticas que confirman a al sujeto que la persona que est viendo es l mismo. Tambin puede darse la autoscopia negativa (no ver la propia imagen cuando se refleja en el espejo). Se presenta en pacientes con estado delirantes, en algunos esquizofrnicos, es estados histricos, en lesiones cerebrales Tambin pueden darse en sujetos normales alterados emocionalmente, exhaustos o muy deprimidos.ALUCINACIN EXTRACAMPINA. Son alucinaciones que se experimentan fuera del campo visual (ver a alguien sentado detrs de l cuando est mirando de frente). Hay que distinguirlas de la experiencia de "sentido de presencia", ya que en sta el sujeto tiene la sensacin de que hay alguien presente, aunque no lo pueda or ni ver.Guas para el diagnstico de las experiencias alucinatoriasExisten problemas para asegurar que se est ante un caso de alucinacin o de otro engao perceptivo. Segn Ludwig, para asegurar la fiabilidad del informe verbal es necesario tener en cuenta aspectos como la consistencia de dicho informe, el grado en que la conducta se ve afectada por la experiencia alucinatoria, el grado de conviccin de la misma, su concordancia con otros signos o sntomas. Tambin seala una serie de indicios y consejos:Claridad del informe verbal del paciente. Cuanto ms vaga es la experiencia, ms borroso es el informe. A veces es difcil determinar si lo que es poco claro es la experiencia en s o su descripcin. Hay menos dudas en las alucinaciones visuales o auditivas.No presuponer que un paciente que presenta delirios tambin presentar alucinaciones. Cuando se sufre una alucinacin se intenta buscar algn tipo de explicacin, que es en lo que consisten los delirios que se producen como consecuencia de una alucinacin.En el 20% de los pacientes las alucinaciones son mezcla de distintas modalidades sensoriales, por lo que deberemos preguntar por posibles "sensaciones" en otras modalidades.Hay que tener en cuenta la cronicidad de la enfermedad. Cuanto ms crnica, menos perturbadoras suelen ser las alucinaciones y es ms probable que no informe sobre ellas espontneamente.Cuanto menos formadas estn las alucinaciones, ms probable es que se deban a causas bioqumicas, neurofisiolgicas o neurolgicas. Y cuanto ms complejas y formadas, ms probable que se trate de sntomas nucleares de trastornos como la esquizofrenia.Los distintos trastornos tienen diferentes probabilidades de presentar uno o ms de los diversos tipos de alucinaciones.Segn Soreff la gama de respuestas emocionales que un paciente puede desarrollar ante sus experiencias alucinatorias, son: Terror. Es tpico especialmente de los estados orgnicos y de la esquizofrenia aguda. En muchos casos se acompaa de agitacin motora. Desagrado. Ciertos pacientes describen sus alucinaciones como algo desagradable e incmodo. Los deprimidos consideran sus voces como un castigo merecido. Agrado. Especialmente bajo los efectos de drogas, frmacos o episodios psicticos de naturaleza exgena pueden experimentar un sentimiento de alegra, bienestar o satisfaccin. Indiferencia. Se da mucho en los pacientes crnicos. Las reconocen como su sntoma, su problema. Algunos llegan a negar que las tengan por miedo al tratamiento. Curiosidad. Son las personas que quieren saber la causa, el significado y el curso de la sensacin.Respecto a las respuestas conductuales: Retirada: el paciente se encierra en su propio mundo, en sus pensamientos, visiones y creaciones. Puede deberse tanto a que le produzcan placer y alegra, como dolor y molestia. Huida: escapa de voces acusadoras, de las imgenes amenazantes. Estn en un estado de gran agitacin motora: corren, se tapan los odos. Violencia: luchar con enemigos imaginarios, atacar a otros siguiendo las indicaciones de una orden (alucinaciones imperativas).Por ltimo, las respuestas fisiolgicas dependen del tipo de trastorno que presente el paciente. En sndromes de abstinencia alcohlica las alucinaciones suelen ir acompaadas de taquicardia e incremento de la temperatura. En otros casos nos podemos encontrar con los componentes tpicos de ansiedad, como pulso acelerado, incremento de la presin alterialCmo y donde aparecen las experiencias alucinatoriasEsquizofreniaLos pacientes esquizofrnicos presentan una amplia variedad de trastornos perceptivos: ilusiones, alteraciones en la intensidad y calidad de la percepcin, pseudoalucinaciones y alucinaciones parcial y/o totalmente formadas. Ludwig estima que el 75% de los pacientes en su primer ingreso informan de alucinaciones en ms de una modalidad: las auditivas son las ms frecuentes, seguidas de las visuales, somticas, olfativas, tctiles y gustativas. Durante los episodios agudos, las alucinaciones auditivas suelen ser acusadoras, demandantes o imperativas. Cuando el trastorno est en remisin pueden adoptar un contenido ms positivo.Kurt Schneider propuso una "gua diagnstica prctica para la esquizofrenia". Los sntomas especficamente alucinatorios son: 1) el paciente oye comentarios continuos sobre sus propias acciones, 2) las voces hablan sobre el paciente en tercera persona, y 3) el paciente oye sus propios pensamientos (eco de pensamiento). Los dos primeros tipos son suficientes para el diagnstico de esquizofrenia o de trastorno psictico no especificado segn el DSM-IV.Las voces que escuchan suelen ser la suya propia, alguien de su familia, de Dios el paciente puede que no sepa si las voces provienen de ellos o de objetos como televisores, radios, en caso de que adems presente experiencias delirantes de pasividad (trastorno que consiste en que la persona no atribuye a s misma las cosa que hace, dice o experimenta).Si las alucinaciones son visuales se suelen diferenciar de las que se presentan en las psicosis orgnicas en dos aspectos: en que suelen ir acompaadas de alucinaciones en otras modalidades y en que tienden a presentarse casi continuamente, excepto durante el sueo (en las psicosis orgnicas se presentan con mayor frecuencia durante la noche).Trastornos afectivos mayoresEl tipo de experiencia alucinatoria ms frecuente suele ser la auditiva. Su presencia es uno de los criterios ms importantes para calificarlos como severos o para aadirles la connotacin de episodios con caractersticas psicticas.EPISODIO DEPRESIVO. En la depresin mayor, los pacientes pueden experimentar diversas alteraciones perceptivas: ilusiones, cambios en la imagen corporal y alucinaciones. Las alucinaciones no suelen ser frecuentes (25%), y normalmente son auditivas y, frecuentemente, en consonancia con su estado de nimo. En la modalidad visual se pueden presentar escenas de cementerios, infiernos Tambin pueden aparecer alucinaciones olfativas, en las que el paciente huele, o se huele a s mismo a cadver, a cementerio o se queja de que todo huele igual. Junto a stas pueden aparecer alucinaciones gustativas con los mismos contenidos.EPISODIO MANACO. Slo se da en un 25% de los pacientes. Normalmente en la modalidad auditiva (las voces le comunican una misin o status especial), o visual (visiones inspiradoras o panormicas). Al contrario que en las de la esquizofrenia, las alucinaciones suelen ser ms breves en su duracin y no de naturaleza imperativa. Una vez que el episodio ha remitido es frecuente que el propio paciente ya no considere sus alucinaciones como reales, sino como visiones.Sndrome orgnico del estado de nimoLas alucinaciones aqu son similares a las que se presentan en trastornos del estado de nimo. Son ms frecuentes en la forma manaca que en la depresiva. Las causas de este sndrome son sustancias como la reserpina, metildopa, alucingenos; alteraciones endocrinas (hipo/hipertiroidismo, hipo/hiperadrenocorticalismo)Deficiencias sensorialesLas alucinaciones pueden aparecer sobre todo en reducciones de la agudeza visual o auditiva, especialmente en la vejez. Respecto a la sordera, se han dado casos de alucinaciones despus de varios aos de sordera progresiva que incluyen componentes formados o no formados. Se producen sobre todo en situaciones y/o periodos de bajo ruido ambiental y pueden llegar a controlarse con entrenamiento en concentracin o en subvocalizacin. Ninguno de los sujetos en los que se han descrito esta experiencia eran sordos totales. Los intentos de reducirlas con frmacos antipsicticos son poco eficaces, de hecho, una vez que la alucinacin ha sido experimentada es muy probable que los pacientes la sigan experimentando en el futuro.Tambin se han dado alucinaciones en la ceguera progresiva y en la prdida visual por lesiones de quiasma ptico. Destaca el sndrome de Charles Bonnet, trastorno alucinatorio que se da en ancianos con patologa orgnica central o perifrica, cuya caracterstica es la presencia de alucinaciones liliputienses, frecuentemente al anochecer, con ausencia de delirios y de alucinaciones de otras modalidades.Han intentado explicarse a partir de estudios de deprivacin sensorial: los bajos niveles de estimulacin causan la desinhibicin de los circuitos relacionados con la percepcin, lo que tiene como resultado que los trazos perceptivos de acontecimientos previamente experimentados son "liberados" hacia la conciencia. Por eso tambin se le conocen como alucinaciones liberadas o emitidas. Pero los datos no son concluyentes, pues en condiciones de alta estimulacin tambin pueden producirse.Variaciones fisiolgicasUna temperatura corporal anormal, alta o baja, puede llevar a alucinaciones. La deprivacin de alimento y bebida tambin, al igual que su exceso. Tambin la hiperventilacin.Enfermedades del SNCExiste una amplia gama de condiciones que afectan al SNC y que producen alucinaciones: sndrome postcontusional (golpe violento en la cabeza), migraas, meningiomas, encefalitis vrica Las experiencias alucinatorias variarn en funcin de la localizacin del tumor o del dao.LESIONES FOCALES DEL CEREBRO. Para que se produzcan alucinaciones debe estar intacto el crtex temporal. Las alucinaciones que se producen como consecuencia de un tumor cerebral suelen ser de gran viveza. Normalmente no son atemorizantes y surgen sbitamente sin que se pueda predecir su aparicin. La modalidad variar en funcin del rea afectada. Las lesiones en el lbulo temporal pueden producir el fenmeno del doble y alucinaciones negativas, olfativas, auditivas o visuales. Las lesiones en el lbulo occipital pueden dar lugar a alucinaciones visuales como flashes de luz. Y las lesiones del hipocampo provocan distorsiones liliputienses, cambios en la imagen corporal y olores desagradables.EPILEPSIA DEL LBULO TEMPORAL. Los episodios comienzan con una experiencia alucinatoria elemental, normalmente en la modalidad olfativa o gustativa, aunque tambin pueden aparecer visuales y auditivas.Complicaciones quirrgicasQUETAMINA. Es un anestsico general que produce alucinaciones, normalmente visuales. Tambin se han descrito experiencia de flash-backs transcurridas varias semanas tras su utilizacin.MIEMBRO FANTASMA. Es una experiencia que aparece inmediatamente despus de la amputacin. Se han descrito alucinaciones cinestsicas. Suelen producirse en los miembros ms distales (dedos).DOLOR FANTASMA. Consiste en sentir dolor en el miembro que ha sido extirpado. Solo se da en los casos en los que ya exista alguna patologa (infrecuente en amputaciones debidas a accidentes).Pseudopercepciones o imgenes anmalasLas pseudopercepciones son anomalas mentales que pueden concebirse como imgenes, esto es, como procesos mentales similares a los perceptivos que, o se producen en ausencia de estmulos concretos (imgenes hipnopmpicas e hipnaggicas y alucinoides) o se mantienen y/o activan despus de que el estmulo que las produjo ya no se encuentre presente (imgenes mnmicas, consecutivas o postimgenes y parsitas).Imgenes hipnopmpicas e hipnaggicasSon imgenes que aparecen en estados de semiconsciencia entre la vigilia y el sueo: hipnaggica (en el adormecimiento) e hipnopmpicas (en el despertar). Se caracterizan por su autonoma, ya que aparecen y se transforman sin control alguno por parte del individuo. Son vvidas y realistas, aunque su contenido puede carecer de significado. Se pueden dar en todas las modalidades sensoriales, aunque las ms frecuentes son las auditivas y visuales.Se dan tanto en poblacin normal como clnica: fiebres agudas, episodios depresivos, ansiedad Se diferencian de las alucinaciones por el contexto de fluctuacin de conciencia en que se producen y porque el individuo que las padece es consciente de lo irreal de esas imgenes. Son difciles de detectar (se atribuyen al soar). Por lo general se trata de impresiones sensoriales poco elaboradas: destellos, luces, sonido bruscoImgenes alucinoidesSe producen en ausencia de estmulos que las activen. Se caracterizan porque son subjetivas y autnomas y poseen un claro carcter de imagen y plasticidad. Se dan en el "espacio negro de los ojos cerrados" (fenmeno de Mller o imgenes de la fiebre), o en el espacio fsico externo a causa de intoxicaciones o uso de drogas (fantasiopsias). Tambin se pueden dar en la modalidad auditiva. El individuo no les otorga juicio de realidad.Imgenes mnmicasSon imgenes de nuestros recuerdos que pueden presentarse de un modo transformado (a veces la persona puede recombinarlas en funcin de sus deseos). Si no se mantienen voluntariamente, comienzan a desvanecerse hasta su desaparicin. Su naturaleza es subjetiva y son experimentadas con poca nitidez o viveza. Un tipo especial son las imgenes eidticas ("recordar sensorial"): representaciones exactas de impresiones sensoriales que quedan fijadas en la mente de la persona. Pueden provocarse voluntariamente o irrumpir involuntariamente. Segn Jaspers, estas imgenes son imaginadas (no corpreas) y tienen determinacin espacial (objetivas), pero el sujeto no las vivencia como reales. Son ms habituales en la infancia y en culturas primitivas.Imgenes consecutivas o postimgenesSe dan como consecuencia de un exceso de estimulacin sensorial inmediatamente antes de la experiencia, por lo que se diferencian del eidetismo en que solamente duran unos segundos (las eidticas pueden ser evocadas transcurrido mucho tiempo). La imagen que se produce tiene las propiedades opuestas a la original, por lo que a veces se llaman negativas. Ej: despus de mirar un color intenso oscuro, se ve uno claro. El individuo no las considera como reales y rara vez revisten caractersticas patolgicas.Imgenes parsitasSe diferencian de las mnmicas por su autonoma, y de las consecutivas por su subjetividad, pero al igual que ellas son consecuentes a un estmulo que ya ha desaparecido. Se denominan parsitas porque "aparecen" cuando el individuo no fija su atencin en ellas y desaparecen cuando se concentra en la experiencia. Suelen aparecer en estados de cansancio o fatiga extremos.