psicopatología de la atención y la orientación
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Revisión de los aspectos históricos, neurobiológicos, semiológicos y formas de evaluar las funciones psíquicas de orientación y la atenciónTRANSCRIPT
PSICOPATOLOGÍA DE LA ATENCIÓN Y LA ORIENTACIÓN
Mauricio Harker DuránResidente de primer añoPsiquiatría – P.U.J.
PRIMERA PARTE: LA ATENCIÓN
DEFINICIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS.
Término psicofisiológico que implica la capacidad del cerebro de focalizar, seleccionar e integrar la información.
Función psicológica que implica la capacidad de seleccionar y mantener los contenidos de la consciencia.
Orientación de nuestra actividad psíquica hacia algo que se experimenta, permitiendo así el vivenciar.
Conjunto de mecanismos que permiten seleccionar la parte del campo de estímulos que debe capturar el centro de la actividad consciente y anular – al menos temporalmente – las fuentes de distracción.
Ver o escuchar, atender y percibir no son procesos sinónimos.
Atender o ‘prestar atención’ consiste en focalizar selectivamente nuestra consciencia, filtrando y desechando información no deseada.
DEFINICIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS.
Estado neurocognitivo cerebral de preparación que precede a la percepción y a la acción.
Mecanismo neuronal que regula y focaliza el organismo, seleccionando y organizando la percepción, y permitiendo que un estímulo pueda dar lugar a un ‘impacto’ (proceso neural electroquímico).
DEFINICIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS.
Wilhelm Wundt (1879): Primeras investigaciones sobre problemática atencional. “Apercepción”: Algunas ideas ocupan prioritariamente la consciencia y se vuelven más claras, dando utilidad al proceso mental.
William James (1842-1910) enfatiza el carácter altamente selectivo y limitado de la atención.
Pavlov (1849-1936) ley de la inducción: en las áreas que rodean al foco de concentración de la excitación se induce la inhibición.
DEFINICIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS.
Moruzzi y Magoun (1949) importancia de la formación reticular en la alerta y la activación (arousal) de la atención. Principio de la organización vertical.
Luria: Diferencia las zonas cerebrales relacionadas con la atención. Distinción entre atención voluntaria e involuntaria.
DEFINICIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS.
BASES BIOLÓGICASLa Atención
BASES BIOLÓGICAS
PET y pruebas neuropsicológicas han permitido detectar las áreas cerebrales implicadas en las funciones de atención selectiva y de alertización o vigilancia.
Sistema de alerta (arousal) Sistemas de atención
específicos
LATERALIZACIÓN CEREBRAL DE LA ATENCIÓN
La atención es una función bilateralizada.
Cada hemisferio está funcionalmente especializado.
El H.I. ejerce un control unilateral (contralateral).
El H.D. ejerce un control bilateral y regula el sistema de "arousal" manteniendo el estado de alerta.
BASES BIOLÓGICAS
SISTEMA DE ALERTA (AROUSAL)
Asociado a la actividad cognitiva de focalización hacia un estímulo.
Tiempo de reacción extremadamente corto en la detección de señales que deben ser procesadas.
Sistema poco específico y multimodal.
Se ubica en las conexiones del mesencéfalo que recibe información visual, auditiva, somestésica, etc. de diferentes aferencias.
Conexiones ascendentes (ARAS) al tálamo y al córtex, así como descendentes.
SISTEMA DE ALERTA (AROUSAL)
Locus coeruleus (LC): determina los estados de activación global del córtex y del sistema atencional anterior.
El sistema noradrenérgico ascendente (LC) inerva el neuroeje rostral, córtex frontal y prefrontal.
Este sistema se complementa con el sistema serotoninérgico ascendente (núcleo del rafe dorsal y mediano).
SISTEMA DE ALERTA (AROUSAL)
Las neuronas noradrenérgicas se habitúan rápidamente a estímulos sensoriales. se activan en condiciones de estrés.
Las serotoninérgicas mantienen actividad tónica frente a estos estímulos sin habituación. se activan durante actividades vegetativas rítmicas.
El sistema serotoninérgico ejerce acción moduladora de la actividad del LC y de sus zonas de proyección.
Ambos sistemas interactúan facilitando una actividad normal de los sistemas atencionales .
SISTEMA DE ALERTA (AROUSAL)
SISTEMAS DE ATENCIÓN ESPECÍFICOS
Formada por la corteza prefrontal, el cíngulo anterior, los ganglios basales y el área motora suplementaria.
Sistema atencional anterior. Atención para la acción. Recluta y controla las áreas cerebrales para
ejecutar las tareas cognitivas complejas.
SISTEMAS DE ATENCIÓN ESPECÍFICOS
Conformado por el córtex parietal posterior, el tálamo y los colículos o superiores.
Sistema atencional posterior: Atención de orientación a estímulos visuales.
SISTEMAS DE ATENCIÓN ESPECÍFICOS
SISTEMAS DE ATENCIÓN ESPECÍFICOS
NEUROANATOMÍA FUNCIONAL
NEUROANATOMÍA FUNCIONAL
La formación reticular Estado de alerta. Regulación del sueño-vigilia. Responsable de la atención sostenida. Regula la entrada de información sensorial:
Tronco encefálico núcleos del tálamo corteza cerebral.
Influye sobre la activación de reflejos relacionados con la nutrición, la defensa y la orientación.
relevo
NEUROANATOMÍA FUNCIONAL
El tálamo Regula la atención selectiva. Filtra la información para que
después pueda ser procesada por otras estructuras.
Los colículos superiores Atención de modalidad visual. Control de los movimientos
oculares y lleva estímulos externos al campo visual.
NEUROANATOMÍA FUNCIONAL
Los colículos inferiores Función de orientación
con la información auditiva.
El giro del cíngulo Incorpora contenido emocional a la
información recibida para dar una respuesta adecuada.
NEUROANATOMÍA FUNCIONAL
El lóbulo parietal Aspectos espaciales de la atención. Mapa que orienta y
dirige a la atención hacia los estímulos que intenta localizar.
Relaciones espaciales del cuerpo y el espacio en el que se mueve.
Los lóbulos frontales Trabajo más especializado de la atención. Selección atencional visual-espacial. Conexiones entre regiones frontales, parietales y del
cíngulo participan en la atención dirigida. Inhibición o demora de respuestas que provienen de
estructuras como el hipotálamo. Papel fundamental en el control voluntario de la atención.
NEUROANATOMÍA FUNCIONAL
El cerebelo Función reguladora del tono y los movimientos. Implicaciones en el aprendizaje de tareas
motoras y no motoras. Interviene en procesos cognitivos como el
lenguaje, la memoria de trabajo, el razonamiento visoespacial y la atención selectiva.
Director y regulador del foco atencional en relación con la variable tiempo.
FUNCIONAMIENTO PSICOLÓGICO NORMAL
La Atención
FUNCIONAMIENTO PSICOLÓGICO NORMAL
Desarrollo de los procesos atencionales.
Componentes de la atención.
Características del funcionamiento de la atención.
DESARROLLO DE LOS PROCESOS ATENCIONALES
La atención involuntaria comienza a desarrollarse en las primeras semanas de vida; antes de esto, ya se observa el reflejo de orientación y la capacidad orientadora.
En el segundo año de vida la atención se hace más selectiva.
Durante la infancia y la adolescencia se desarrolla la atención, se dirige hacia estímulos relevantes y se hace más flexible.
DESARROLLO DE LOS PROCESOS ATENCIONALES
Primera infancia (2° mes – 6° año): Mayor elaboración de conductas sensoriales y
motoras. Incremento en la capacidad de respuesta del niño
a los estímulos del medioambiente. Segunda infancia (6 - 12 años) y adolescencia
(12 - 18 años): Desarrollo de funciones cognitivas cada vez más
complejas. La motivación incide sobre la dirección y la
estabilidad de la atención.
COMPONENTES DE LA ATENCIÓN.
La atención no opera de manera unitaria: ayuda de “unidades” con tareas específicas que posibilitan la respuesta necesaria según la demanda del medio.
El Arousal o energía de activación: Papel de la formación reticular : tono cortical para
que la corteza cerebral reciba, procese y almacene la información.
Capacidad de estar despierto y de mantener la alerta.
Activación general del organismo
COMPONENTES DE LA ATENCIÓN. El Span o volumen de aprehensión:
Número de elementos evocados tras la primera presentación de la información (5-6 objetos).
La atención focalizada: Función básica para la realización de nuevos aprendizajes. Habilidad para enfocar la atención a un estímulo.
La atención sostenida: Habilidad para mantener una respuesta conductual durante
una actividad continua o repetitiva. Atención focalizada que se extiende por un tiempo mucho
mayor. Habilidad para realizar actividades por largos periodos
(mantener una conversación, realizar una tarea). Capacidad de mantener una respuesta de forma consistente
durante un periodo prolongado.
COMPONENTES DE LA ATENCIÓN. La atención selectiva:
Habilidad para realizar continuamente una tarea en presencia de distractores.
Capacidad para seleccionar, de entre varias posibles, la información relevante a procesar.
La atención alternante: Habilidad para ejecutar tareas que requieran cambiar rápidamente de
un grupo de respuestas a otro. Implica redirección de la atención y cambios repetidos en la demanda
de las tareas. Capacidad que permite poder cambiar el foco atencional entre tareas
que implican requerimientos cognitivos diferentes . La atención dividida:
Habilidad para responder simultáneamente a dos tareas de atención selectiva.
Nivel más elevado y difícil del área de la atención/concentración. Capacidad de atender a dos cosas al mismo tiempo.
CARACTERÍSTICAS DEL FUNCIONAMIENTO DE LA ATENCIÓN.
Orientación: Capacidad de dirigir los recursos cognitivos a objetos o
eventos de importancia para la supervivencia del organismo. Focalización:
Habilidad para centrase en unos cuantos estímulos a la vez. Concentración:
Cantidad de recursos de atención que se dedican a una actividad o a un fenómeno mental específicos.
Ciclicidad: La atención se encuentra sujeta a los ciclos básicos de
actividad y descanso; Variaciones con periodos de 90 minutos, aproximadamente.
CARACTERÍSTICAS DEL FUNCIONAMIENTO DE LA ATENCIÓN.
Intensidad: Diferentes grados: desde lo más cercano al desinterés
hasta la concentración profunda. Relación con el grado de interés y de significado de la
información. El grado de intensidad se denomina “grado de
concentración”. Estabilidad:
Tiempo que una persona permanece atendiendo a una información o actividad.
Niños pequeños: No realizan actividad ininterrumpida por más de 15 a 20 minutos.
Preescolar: La estabilidad aumenta gradualmente. Adulto: Periodos de más de una hora.
PSICOPATOLOGÍALa Atención
PSICOPATOLOGÍA
La atención se puede alterar por múltiples causas, entre las más comunes se encuentran las etiologías del daño cerebral: Accidentes cerebrovasculares. Traumatismos craneoencefálicos. Deterioro cognitivo.
Los pacientes con problemas atencionales presentan: SIGNOS
Tiempo de reacción disminuido frente a impulsividad en las repuestas. Procesamiento cognitivo lentificado. Distractibilidad. Alteración en la capacidad para realizar nuevos aprendizajes. Disminución de la memoria inmediata. Dificultad en la realización de pruebas o tareas con requisito temporal.
SÍNTOMAS Incapacidad para tolerar ambientes ruidosos. Pérdida de la continuidad de las ideas durante una conversación. Frustración en situaciones que requieren atención simultánea en más de
una tarea.
PSICOPATOLOGÍA
Clásicamente los trastornos de la atención se han clasificado en:
Cuantitativas
Cualitativas
Disprosexias
Pseudoaprosexia
Por exceso: Hiperprosexia
Por defecto: Hipoprosexia
Por ausencia: Aprosexia
PSICOPATOLOGÍA HIPOPROSEXIA
Disminución de la capacidad atentiva.
Elevación del umbral de atención, que no se despierta excepto con estímulos intensos.
El sujeto aparece desatento incluso para estímulos relevantes o no puede fijar la atención en ellos.
PSICOPATOLOGÍA
Situaciones clínicas.1. Disminución del nivel de conciencia y vigilia: el
paciente tiene que hacer grandes esfuerzos para mantener la atención.
2. Apatía y falta de interés: Inhibición de la atención. Aparece en depresiones graves y esquizofrenias residuales.
3. Estados de ansiedad: Fácil captar la atención pero no puede mantenerse por bloqueos emocionales (atención desplazada por conflictos y tensiones internas). “Labilidad atentiva emocional”.
PSICOPATOLOGÍA
HIPERPROSEXIA Distractibilidad o inestabilidad de la
atención. Cambio continuo en la focalización de la
atención, saltando de un objeto a otro con rapidez, capta todo lo que hay a su alrededor pero no se centra en nada.
Inundación de estímulos en la unidad de tiempo que hace que se pierda la selectividad.
PSICOPATOLOGÍA
Situaciones clínicas. Inquietud
psicomotora (ansiedad)
TDAH. Síntomas
maníacos. Ingesta de
estimulantes.
PSICOPATOLOGÍA
APROSEXIA. Pérdida de la
función. Falta absoluta de
atención.
Situaciones clínicas. Estados de agitación intensa. Estados de disminución del nivel de
conciencia.
PSICOPATOLOGÍA
PSEUDOAPROSEXIA. Falsa falta de atención detectable
por un observador externo.
Situaciones clínicas: Simulaciones: Síndrome de Ganser. Comportamiento histérico: Atención centrada en
personas a su alrededor. Hipocondriasis: Atención centrada en la corporalidad
del paciente, en detrimento de la captación de otros estímulos del mundo externo.
Trastornos Psicóticos: Atención centrada en ideas delirantes o alucinaciones.
FORMAS DE EXPLORACIÓN Y DETECCIÓN Valorar:
Dirección de la mirada: si se fija en el examinador o va de un lado para otro ante cualquier estímulo.
Dirección del discurso:- Si se centra en un tema concreto.- Si pasa de un tema a otro.- Si persevera en una idea y se muestra distraído e ensimismado.- Lentitud o retardo de las respuestas.- Repite las preguntas que hacemos.
SEGUNDA PARTE: LA ORIENTACIÓN
No todo trastorno de la orientación proviene de un trastorno de conciencia, aunque todo trastorno de conciencia compromete la orientación.
Compromisos de la memoria, atención o inteligencia, provocan en mayor o menor grado, desorientación.
La orientación es el instrumento del vivenciar que permite al sujeto comprender cada uno de los instantes de su vida en relación al pasado, al presente y al futuro, así como su ubicación en relación a los espacios que lo rodean, en relación a sí mismo y al contexto situacional.
Permite identificarnos como Yo unitario.
DEFINICIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS.
DEFINICIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS.
La percepción del espacio-tiempo no es uniforme en todos los humanos ni en todas las culturas.
La orientación sobre el propio cuerpo y sobre el «yo» (individualidad) es un fenómeno universal relacionado con el desarrollo sensoriomotor y la etapa de formación de conceptos.
La orientación espacial o situacional (alopsíquica) depende del correcto funcionamiento de determinadas zonas cerebrales.
BASES NEUROBIOLÓGICAS
Hipocampo:
Consolida las imágenes topográficas del exterior. La distribución laminar de las neuronas del
hipocampo (capa CA1) representa un mapa cognitivo espacial
La información de espacio extrapersonal es somatotópicamente transmitida desde el córtex entorrinal, subiculum y CA3 a la estructura laminar CA1
BASES NEUROBIOLÓGICAS
Sistema Tálamo cortical: Sincronía entre mundo externo
(sentidos) con motivaciones y memorias internas.
Marcapasos circadianos: Núcleo supraquiasmático del
hipocampo. Actividad genética y procesos de
biología molecular y bioquímica. Activación de glucocorticoides,
nervios simpáticos y órganos periféricos.
Estriado: Medición del tiempo transcurrido.
FUNCIONAMIENTO PSICOLÓGICO NORMALOrientación alopsíquica temporal:
Noción del tiempo que trascurre, sin necesidad de aparatos que lo midan.
A través del registro ordenado en la conciencia de las vivencias que ocurren en el tiempo y la capacidad de ser evocadas unas en relación a otras y en una secuencia determinada, construimos el pasado.
Desde el presente miramos el pasado y por extrapolación prevemos en algún grado el futuro. Gracias a esta capacidad sabemos la fecha, el día, el momento del día, el año, la estación del año.
FUNCIONAMIENTO PSICOLÓGICO NORMALOrientación alopsíquica espacial: A través de la percepción del mundo externo
y de su propia persona el hombre dimensiona los objetos con los que interactúa, los reconoce por sus apariencias externas y guarda recuerdos de su relación vivencial con ellos gracias a la memoria.
Esta capacidad le permite saber en qué lugar se encuentra: país, ciudad, calle, casa, pieza, lugar de la pieza y el lugar que él ocupa en el contexto espacial, en un momento dado.
FUNCIONAMIENTO PSICOLÓGICO NORMAL
Orientación autopsíquica: La percepción de uno mismo,
acompañada de una memoria que registra la continuidad del acontecer en el que uno participa, y el recuerdo de aquellos con los que se participa, permite saber acerca de quién y qué es uno mismo y nos da una visión de conjunto acerca de lo actual y de lo pasado.
PSICOPATOLOGÍADesorientación parcial: Ubicación témporo-espacial insegura e inconstante. Se afecta en mayor medida la orientación temporal,
menos la espacial. Cuando la orientación autopsíquica está afectada.
habitualmente ya está comprometida la orientación témporo-espacial.
Situaciones clínicas: Orgánicas: Lesiones del lóbulo parietal (> desorientación
espacial), intoxicaciones, TCE, ACV, HTE, Enf. de Alzheimer.
Psiquiátricas: Trastornos disociativos, psicosis orgánicas, síndromes demenciales. Patognomónica del síndrome confusional.
PSICOPATOLOGÍA
Desorientación espacial: El paciente no sabe en qué lugar físico se
encuentra. Puede ignorar en qué ciudad está, si está en
su casa, en un hospital o en otra institución. Desorientación temporal: El paciente no sabe en qué fecha está,
ignora el día o el mes y el año. No logra ubicar el momento del día en que
se encuentra.
PSICOPATOLOGÍA
Desorientación autopsíquica: El paciente no sabe quién es, de dónde
viene ni para dónde va. Desconoce su rol social, familiar y puede
llegar a ignorar sus pertenencias. Situaciones clínicas:
Estrechamiento grave del campo de consciencia.
Causa psicógena si la estructura de la consciencia está indemne.
PSICOPATOLOGÍA
Trastornos de la vivencia de la percepción del tiempo: Depresión, euforia, manía, psicosis.
Trastornos de la vivencia de la percepción del espacio: Fobias (agorafobia, claustrofobia)
PSICOPATOLOGÍA
Desorientación orgánica Pérdida de capacidad para situarse
correctamente en lugar y tiempo (mes, año, hora, día, domicilio, etc).
En sujetos confusos dificultad para reconocer momento del día (mañana, tarde, noche).
Insisten en estar en casa o que el médico es un familiar.
PSICOPATOLOGÍA
Doble orientación:
“Orientación errónea delirante” o “doble contabilidad”.
Paciente con esquizofrenia puede orientarse respecto al espacio real del hospital y a la vez sustituir algunos elementos de ese espacio con elementos de su delirio.
Debe diferenciarse de la confabulación del enfermo orgánico, de las asociaciones irrelevantes y la pseudorrespuestas.
PSICOPATOLOGÍA
Falsa orientación. «orientación confabulada».
El paciente parece ignorar los parámetros espaciotemporales reales y sólo maneja sus propias coordenadas patológicas.
FORMAS DE EXPLORACIÓN Y DETECCIÓN Diferenciar cuándo una patología mental es de
causa orgánica o psicógena. Causa orgánica: Desorientación por síndrome
confusional. Causa psicógena: No hay alteración de la estructura de
la consciencia. Importancia del examen físico, siempre incluido el
neurológico. El examen mental valida el examen físico.
Diferenciar circunstancias no patológicas: Despertar, estados de máxima tensión o pánico, concentración en una actividad por largo tiempo.
