UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

UNIVERSIDAD DEL PER, DECANA DE AMRICA

ESCUELA DE TECNOLOGIA MDICA

FACULTAD DE MEDICINA

AO INTERNACIONAL DE LA QUINUA

PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE LICENCIADA EN TECNOLOGIA MEDICA AREA DE RADIOLOGIA DIAGNOSTICO DE ESTEATOSIS HEPATICA ECOGRAFICA Y SU RELACION CON HEPATOGRAMA EN PACIENTES DEL AREA DE ECOGRAFIA DE LA CLINICA MEDICAL SETIEMBE-DICIEMBRE 2014.

AUTOR: NARVAEZ RODRIGUEZ FRANCZ JHONATAN

ASESOR: LIC. HUAMAN CORREA CELSOLima Per

2014INDICE

I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.4II. JUSTIFICACION....5III. OBJETIVOS.. 6IV. MARCOTEORICO............................ 6

IV.I ANTECEDENTES.6

IV.II BASES CONCEPTUALES 81. HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO........... 81.1. EPIDEMIOLOGIA...81.2. ETIOLOGIA........................................101.3. PATOGENESIS...............111.4. CARACTERISTICAS CLINICAS.131.5. DIAGNOSTICO.141.6. TRATAMIENTO171.7. PRONOSTICO..202. RESONANCIA MAGNETICA..212.1 IMAGEN POR RESONANCIA MAGNETICA..212.2 FENOMENO DE LA RESONANCIA MAGNETICA212.3 FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA SEAL DE RM...232.4 PARAMETROS GENERALES DE LA IMAGEN EN RM..262.5 TIPOS DE SECUENCIAS.272.6 CUIDADOS DEL PACIENTE.303. EL EXAMEN DE RM. ...31

3.1 FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN313.2 PREPARACION DEL PACIENTE....323.3 LO QUE SE REQUERE DURANTE EL EXAMEN.334. METODOLOGIA E IMPLEMENTACION.344.1 PROTOCOLO GENERAL IRM DE HIGADO..344.1.1 Tiempo de Adquisicin...344.1.2 Relacin Seal Ruido.344.1.3 Amplitud de Banda..354.1.4 Antenas Receptoras de superficie...364.1.5 Resolucin espacial364.1.6 Resolucin de contraste374.1.7 Estudios en respiracin suspendida374.1.8 Estudios en respiracin continua.384.1.9 Adquisicin en paralelo..39V. HIPOTESIS..40VI. DEFINICION CONCEPTUAL DE TERMINOS41VII. TIPO DE ESTUDIO41VIII. POBLACION Y MUESTRA42VIII.I CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION..43IX. OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES............44X. PROCEDIMIENTO..45XI. INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS46XII. PRINCIPIOS ETICOS47XIII. PRESUPUESTO.47XIV. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES48XV. BIBLIOGRAFA Y WEBGRAFA..49ANEXOS.54"DIAGNOSTICO DE ESTETOSIS HEPATICA ECOGRAFICA Y SU RELACION CON HEPTOGRAMA EN PACIENTES DEL AREA DE ECOGRAFIA DE LA CLINICA MEDICAL SETIEMBRE-DIECIEMBRE 2014"I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAEl hgado graso es una patologa caracterizada por acumulacin excesiva de grasa en forma de triglicridos (esteatosis) a nivel de los hepatocitos (> 5%), sin consumo de cantidades excesivas de alcohol; hgado graso no alcohlico (HGNA) 1.Cuando existe adems inflamacin heptica y grados variables de fibrosis, se denomina esteatohepatitis no alcohlica (EHNA), la cual puede progresar a cirrosis y eventualmente a carcinoma hepato celular 2.

El HGNA est ntimamente vinculado a la obesidad, resistencia a la insulina y el sndrome metablico, pero no todos los pacientes que padecen estas afecciones tendrn HGNA/EHNA, y a la inversa, no todos los pacientes con HGNA/EHNA sufren de una de estas condiciones 1,2.

El aumento y acumulacin de triglicridos en los hepatocitos es requisito indispensable para el desarrollo de esteatosis heptica. Cuando se metabolizan los triglicridos en el tejido adiposo se libera cidos grasos hacia la circulacin y stos son captados y acumulados por los hepatocitos, por lo tanto se produce un desbalance entre la captacin, la sntesis, la salida y la oxidacin de los cidos grasos libres.

La funcin de la insulina es inhibir el metabolismo de los triglicridos en el tejido adiposo, aumenta la sntesis intraheptica de cidos grasos libres y de triglicridos e inhibe la beta oxidacin de los cidos grasos libres en los hepatocitos2.Durante el hiperinsulinismo, la DMT2 y la obesidad disminuye la sensibilidad tisular a la insulina, esta resistencia a la accin de la insulina es el factor ms reproducible en el desarrollo de esteatosis heptica

Actualmente es la afeccin heptica ms comn en Norteamrica, excluyendo aquellas relacionadas con el alcohol y la hepatitis crnica C, con una prevalencia alrededor del 15 al 25% en la poblacin general 3.La enfermedad de hgado graso presenta un amplio espectro de anormalidades histolgicas y clnicas 4, con dao heptico que va desde la esteatosis simple y la esteatohepatitis hasta la fibrosis avanzada y la cirrosis 3,4.

La esteatohepatitis no alcohlica representa solo una parte de y su prevalencia es del 2-3 % de la poblacin general 5 . A pesar que la esteatohepatitis simple tiene un curso benigno, puede progresar a cirrosis en un 25 % de los pacientes y llevar a la muerte a un 10 % por enfermedad heptica severa 3.

La tendencia global hacia el aumento de la prevalencia de hgado graso debido al estilo de vida moderno, la falta de actividad fsica, las dietas ricas en grasas y pobre en fibras es un conflicto permanente en la adherencia a las recomendaciones nutricionales y de la salud general 3. Es sabido que en los pases desarrollados la ingesta calrica no fue reducida durante el siglo XX de manera tal de ajustarse a un requerimiento menor debido a las comodidades de la vida moderna 6.La ecografa nos muestra grados de infiltracin de grasa heptica: leve cuando observa u aumento de la ecogenicidad y hepatomegalia, moderada cuando se agrega atenuacin del sonido y severa cuando no se visualizan la pared de los vasos portales y diafragma7,8 .La esteatosis heptica es un diagnstico que, en ecografa ha incrementado su frecuencia en los ltimos aos, creando confusin entre mdicos y pacientes, debido a que el real significado y pronstico de los hallazgos ecogrficos es enteramente conocido.En la actualidad y a travs del tiempo, se ha estado realizando campaas de concienciacin hacia la poblacin, sobre el manejo de todos aquellos desencadenantes de esta enfermedad, tambin en conjunto con el Ministerio de Salud Publica a travs de los diferentes de medios de comunicacin se imparte todo lo relacionado a sus efectos, se podra decir en cierto caso que se est encaminando a la poblacin al cuidado de su salud para evitar complicaciones futuras. Como se mencion anteriormente la gravedad de esta complicacin que ha tenido un creciente aumento mundial en los ltimos aos, el Per no est exento de esta problemtica que aumenta con una creciente sociedad. Existe un sin numero de pacientes con esta complicacin, de las cuales muchos son diagnosticados y tratados en la Clnica medical, luego de este anlisis ah que tomar muy en serio la gravedad de sus complicaciones.FORMULACION DEL PROBLEMA

Cul es las relacin del diagnostico de estetosis heptica ecogrfica y el heptograma en pacientes del rea de ecografa de la clnica Medical Setiembre-Diciembre 2014?II. JUSTIFICACIONEl desarrollo de la ecografa es unos de los mtodos importantes que permitido estudiar y caracterizar la mayor parte de las enfermedades hepticas con muy alta sensibilidad y especificidad. La utilidad de la ecogrfica en el diagnstico y seguimiento de la enfermedad heptica difusa, tanto inflamatoria como metablica.Se ha tratado de diagnosticar hgado graso por diferentes modalidades imagenolgicas, como TC, RM y ultrasonografa 9,10, con criterios definidos para cada mtodo. Debido a que la ecografa es un mtodo ampliamente utilizado como herramienta diagnstica nos pareci importante tratar de definir criterios para su diagnstico, correlacionarlos con heptograma y validarlos, ya que se utilizan en el resto del mundo, sin que existan estudios que realmente evalen la eficacia de ellos.Los resultados de este estudio servirn como fuente de informacin para futuras investigaciones, sus conclusiones podrn contribuir a generar nuevos algoritmos radiolgicos y polticas de salud.En la prctica se convertir as en una herramienta eficaz con la que pueden contar el radilogo, gatroenterologos para planear un procedimiento intervencionista. .III. OBJETIVOS

Objetivo general

Determinar la relacin del diagnostico de estetosis heptica ecogrfica y el heptograma en pacientes del rea de ecografa de la Clnica Medical Setiembre-Diciembre 2014Objetivos especficos Determinar la prevalencia del diagnostico de estetosis heptica ecogrfica en pacientes del rea de ecografa de la Clnica Medical Setiembre-Diciembre 2014 Determinar la prevalencia del heptograma en pacientes del rea de ecografa de la Clnica Medical Setiembre-Diciembre 2014 Determinar en qu medida se correlaciona el diagnostico de estetosis heptica ecogrfica y el heptograma en pacientes del rea de ecografa de la Clnica Medical Setiembre-Diciembre 2014 Determinar la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN. en los pacientes con diagnostico de estetosis heptica ecogrfica.IV. MARCO TEORICO

IV.I ANTECEDENTES

Cobeas y Dueas (2012). La presente investigacin tuvo como objetivo determinar la incidencia de la esteatosis en pacientes de la consulta externa del rea de gastroenterologa y demostrar la estrecha relacin que existi entre el Hepatograma como prueba de laboratorio y la ecografa con su desarrollo, as como establecer protocolos de atencin en estos pacientes. La Esteatosis Heptica represent un gravsimo problema para las personas de Manab no solo por su probable progresin evolutiva para la cirrosis sino porque las dos ltimas dcadas de su presentacin ha ido en franco aumento, adems es la tercera causa de hepatopata crnica asociada fuertemente con enfermedades que hoy en da son de gran prevalencia. Nuestra sociedad, expuesta a cambios en el estilo de vida tambin desarrollo enfermedades crnicas como la diabetes, hipertensin arterial, dislipidemia y obesidad. Consideramos que el control del progreso evolutivo y de su diagnstico se basa en las pruebas ecogrficas y pruebas de laboratorio (TGO, TGP), y creemos que existieron factores de riesgos como obesidad, hipertrigliceridemia, multiparidad, entre otras, para la aparicin de enfermedad heptica y su posterior evolucin. La investigacin, se inici con el anlisis de la gravedad de la problemtica y posteriormente centralizado en nuestra provincia por la prevalencia existente, a continuacin se sita la metodologa aplicada, se hace la representacin y anlisis de la investigacin, que corresponde a la encuesta adems de los estudios aplicados a los pacientes, con los que se determina el alcance de los objetivos, de la misma manera ha permitido emitir las conclusiones y recomendaciones.11Csendes G. (2006). En el estudio por imgenes del hgado la combinacin de hallazgos de la ecografa y la tomografa computada son generalmente lo sucientemente especcos como para no requerir del uso de la RM. Sin embargo, esta ltima se ha constituido en la mejor modalidad para el estudio preoperatorio de lesiones focales hepticas y es muy superior a aqullas en el seguimiento de la enfermedad heptica crnica, tanto por su mayor sensibilidad, como por la ausencia de exposicin a la radiacin ionizante, la que tiene efecto acumulativo.

Para la caracterizacin de la mayora de las neoplasias hepticas primarias como hiperplasia nodular focal, hemangiomas pequeos y adenoma y carcinoma hepatocelular, la RM es superior en sensibilidad y especicidad a los dems mtodos de estudio imagenolgico, incluyendo a la PET, por lo que se hace indispensable en los casos equvocos o inespeccos.12

Vidal G. ( 2011). En un estudio realizado sobre la correlacin de la anatoma ecogrfica con la anatoma patolgica sobre el diagnstico de esteatosis heptica en el ambiente de ultrasonografa del hospital central de la FAP, de los 71 pacientes sometidos al examen ecogrfico, el 53.5% fue varn (38 pacientes) y el 46.5% fue mujer (33 pacientes). Tambin se encontr una correlacin altamente significativa (p40aos) y la presencia de hipertrigliceridemia permiten predecir la gravedad de los cambios histolgicos subyacentes. Muchos pacientes delgados con esteatosis tienen en realidad importantes depsitos mesentricos de grasa (obesidad truncal o central).

Esta considerada la siguiente terminologa para la esteatosis heptica:

Hgado Graso: Trmino general cuando no es a causa del consumo del alcohol, se conoce como hgado graso no alcohlico. En ingles se llama non-alcoholic fatty liver disiase(NASH) Esteatohepatitis metablica: recientemente se ha propuesto llamar a esta enfermedad esteatohepatitis metablica (metabolic steatoheptitis o MESH)

La clasificacin ecogrfica de la infiltracin grasa heptica se define de la siguiente manera:

Leve: cuando se presenta un aumento de la ecogenicidad y hepatomegalia

Moderada: cuando se agrega atenuacin del sonido

Severa: cuando no se movilizan las paredes de los vasos portales y diafragma

EPIDEMIOLOGALos factores de riesgo asociados frecuentemente son la obesidad, la diabetes tipo 2 y la dislipidemia. La prevalencia de obesidad en diferentes estudios de pacientes con HIGADO GRASO vara entre el 30 y 100 %, la de diabetes tipo 2 entre el 10 y 75 % y la de dislipidemia entre el 20 y 92 % (2). La obesidad central pareciera ser un factor de riesgo de mayor importancia (6).

En el caso de los nios, se han detectado algunos con hgado graso quienes presentan tambin diabetes tipo 1. La presencia de diabetes aumenta el riesgo y la severidad de HIGADO GRASO independientemente del IMC (3).

En relacin con la dislipidemia, la hipertrigliceridemia puede aumentar el riesgo de hgado graso con mayor preferencia que la hipercolesterolemia (2). Antecedentes familiares de esteatohepatitis o cirrosis criptognica tambin fueron considerados como factores de riesgo para hgado graso. Se sabe que hgado graso afecta a personas de cualquier edad y de diferentes grupos raciales. Aunque para algunos estudios el tpico paciente con hgado graso es una mujer de mediana edad, algunos estudios han demostrado una mayor prevalencia en hombres que en mujeres (2).

ETIOLOGATeniendo en cuenta las dos formas anatomopatolgicas clsicas (esteatosis macro y microvesicular) se describen las siguientes etiologas (3,4,9):

Esteatosis Macrovesicular: Obesidad; Diabetes tipo 2; Hiperlipidemias; Nutricin parenteral; Enfermedades crnicas; Cortocircuito yeyuno-ileal (sin componente inflamatororio); Txicos (tetracloruro de carbono, DDT, fsforo amarillo); Medicamentos (amiodarona, glucocorticoides, vitamina A, estrgenos sintticos, metotrexate, AZT); Malnutricin calrico proteica (sin componente inflamatororio)

Esteatosis Microvesicular (sin componente inflamatorio): Hgado graso agudo del embarazo; Sndrome de Reye; Enfermedad de los vmitos de Jamaica; Medicamentos (cido valproico, tetraciclinas, AZT).

ltimamente se han explorado alteraciones genticas como posibles causas para el desarrollo de higado graso, tales como polimorfismos en genes que codifican para los receptores activados por los proliferadores de peroxisomas (PPAR) y otros vinculados al funcionamiento mitocondrial.

PATOGNESISExisten dos teoras que describen muy bien la patognesis de NASH (10). En la primera se propone que una disfuncin mitocondrial, particularmente en relacin con la cadena respiratoria, que jugara un papel fundamental en el desarrollo de NASH. La mitocondria, principal fuente de energa de las especies, podra inducir la esteatohepatitis debido a la peroxidacin de lpidos por el incremento de especies reactivas del oxgeno, por la induccin de citoquinas y de ligandos fas.

CARACTERSTICAS CLNICASHgado graso se caracteriza por la acumulacin de grasa heptica, pudiendo progresar hacia la cirrosis. Las manifestaciones clnicas dependern de tres factores: grado de infiltracin grasa en el hgado, velocidad de infiltracin y causa de la misma.

La enfermedad se sospecha en personas con caractersticas de insulinoresistencia como el sndrome metablico que se asocia a la resistencia insulnica heptica y en aquellos con niveles sricos de transaminasas elevadas, una vez descartadas otras causas de enfermedad heptica (14,15).

La mayora de los pacientes son asintomticos(,14) o presentan malestar en hipocondrio derecho; la acantosis nigricans como signo de insulinoresistencia tambin puede presentarse en nios con hgado graso (14). otra manifestacin clnica es la hepatomegalia (14). DIAGNSTICOEl diagnstico se basa fundamentalmente en las caractersticas histolgicas, hacindose necesaria la prctica de una biopsia, y en la exclusin rigurosa del consumo de alcohol(14). Sin embargo, otros elementos a tener en cuenta son:

A. Laboratorio:Es habitual encontrar una elevacin pequea de enzimas hepticas TGO y TGP(entre 1,5 a 4 veces) y sus concentraciones rara vez superan 10 veces el limite superior de la normalidad. La concentracin srica del TGO es normalmente mayor que la del TGP, al revs sucede en la hepatitis alcohlica, en la que encontramos un TGP al menos 2 veces mayor a la TGO.La fostatsa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa(GGT) pueden estar elevadas, pero la bilirrubina srica el tiempo de protrombina y la albmina srica tpicamente son normales, excepto en pacientes con cirrosis asociada.Muchos de los pacientes pueden estar asintomticos o presentar niveles sricos de transaminasas elevados de leve a moderados(10). La relacin AST (aspartatoaminotransferasa)/ ALT (alaninaaminotransferasa) habitualmente es menor de 1, pero esta relacin aumenta a medida que avanza la fibrosis(16)

Niveles sricos elevados de FAL (fosfatasa alcalina) y gamaglutamiltranspeptidasa pueden presentarse en algunos pacientes a pesar que su grado de elevacin es menor al encontrado en la hepatitis alcohlica (16).

Otras anormalidades que pueden encontrarse en el laboratorio son: hipoalbuminemia, tiempo de protrombina prolongado e hiperbilirrubinemia en una etapa cirrtica de hgado graso, detonando la prdida progresiva de la funcionalidad heptica (16).

En casi la mitad de los pacientes, los niveles de ferritina srica se presentaron elevados y el 11 % present niveles aumentados de la saturacin de transferan (16). El descubrimiento de la esteatosis suele ser casual por una elevacin de las pruebas bioquimicas de enzimas hepaticas o la deteccion de hepatomegalia durnte la evaluacin de un problema mdico no relacionado. La mayoria de pacientes con esteatosis estan asintomticos, pero algunos describen un dolor difuso en el cuadrante superior derecho, cansancio y malestar. Se ha descrito hepatomegalia hasta en el 75% de pacientes con estatosis, pero a menudo es apreciarlo en la exploracin fsica debido a la obesidad existente. Los estigmas de la hepatopata crnica como la esplenomegalia, araas vasculares, hipertrofea parotdea, ginecomastia, la ascitis, etc, son raros encontrar excepto en pacientes que ya tengan una cirrosis asociado a esteatosis.Normalmente el higado tiene 5g de contenido de grasa por cada 100g de peso, siendo los fosfolipidos los que ms abundan llegando a constituir aproximadamente hasta el 50% del contenido total, en menos proporcin (7%) se halla los triglicridos y el colesterol no esterificado.

Por o tanto el diagnstico de higado graso se establece cuando el rgano tiene ms de un 5% de su peso total con contenido lipidico y predominantemente constiruido por trigliceridos.

B. Estudios por imgenes:La infiltracin grasa del hgado provoca un aumento difuso de la ecogenicidad en la ultrasonografa. Esta tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 93% para detectar esteatosis y una sensibilidad y especificidad del 77% y 89% respectivamente en detectar fibrosis. En la TAC, la infiltracin grasa del hgado produce baja densidad del parnquima. La esteatosis es difusa en la mayora de los pacientes con HIGADO GRASO pero en ocasiones es focal (17).

En dichas circunstancias, la ultrasonografa y la TAC pueden mal interpretarse y confundirse con la presencia de masas hepticas malignas. En estos casos la RMN puede distinguir las lesiones ocupantes de espacio de la infiltracin grasa localizada (17).

En Italia, se efectu un estudio sobre los cambios hemodinmicos a nivel esplcnico en hgado graso (17). mediante ultrasonografa, en pacientes con higado graso, se observ que presentaban hepatomegalia, aumento de la ecogenicidad con una media de velocidad de flujo sanguneo portal por debajo de lo normal. posteriormente a una terapia con dieta y metformina se observ una mejora de la ecoestructura, disminucin del tamao heptico y un aumento de la velocidad sangunea portal y del flujo sanguneo significativamente con mejora del espectro de las venas hepticas. se concluy que los cambios vasculares pueden ser medidos por ecodoppler y que ello es de utilidad para evaluar el curso natural de hgado graso as como para el monitoreo de los efectos benficos de la terapia (17).

C. Marcadores bioqumicos:Si bien el diagnstico de certeza de hgado graso se efecta por la biopsia heptica se han realizado diferentes ensayos con marcadores bioqumicos para predecir el desarrollo de fibrosis o esteatohepatitis en hgado graso (16, 18, 19).

En un estudio se evalu la utilidad de un marcador no invasivo (FIBROTEST) (16) para fibrosis observndose una sensibilidad para la misma del 77% y una especificidad del 98%, concluyendo que se trata de un predictor confiable de fibrosis avanzada. Este test incluye marcadores tales como la alfa2 macrogobulina, apolipoprotena A1, haptoglobina, bilirrubina total y gamma glutamiltranspeptidasa. Este test se presenta como alternativa preliminar en aquellos pacientes donde el nivel de transaminasas es normal y biopsia heptica podra resultar una prctica poco tica.

Existe un test no invasivo para evaluar esteatosis (STEATOTEST) en el que adems de medir los marcadores del FibroTest le agrega la determinacin de AST, glucosa, triglicridos y colesterol (19).

En otro estudio se evalu un biomarcador de NASH llamado NASHTEST en pacientes con hgado graso (18). Los resultados demostraron una especificidad para NASH del 94% y sensibilidad del 88%, por lo que se concluy que NASHTEST es un predictor confiable de la presencia o ausencia de NASH. En este estudio se combinan 13 biomarcadores: edad, sexo, altura, peso y niveles sricos de triglicridos, colesterol, alfa2 macroglobulina, apolipoprotena A1, haptoglobina, gamma glutamil transpeptidasa, AST, ALT y bilirrubina total. De esta manera se evala el perfil clnico compatible con sndrome metablico y la disfuncin heptica consecuencia de la invasin grasa al hepatocito (16, 18, 19).

D. Biopsia heptica:La biopsia heptica es el mtodo diagnstico gold standard para las lesiones histolgicas de HIGADO GRASO y tambin es esencial para el pronstico de NASH y para determinar el efecto del tratamiento mdico. Histolgicamente, el depsito de grasa es macrovesicular y la inflamacin de la esteatohepatitis es predominantemente lobular (19).

El infiltrado inflamatorio de neutrfilos lobular es la caracterstica que distingue a la esteatohepatitis y la diferencia de otras hepatitis crnicas. El depsito de colgeno es perivenular y de los espacios perisinusoidales en la zona 3 (19).

NASH es una enfermedad progresiva en ms de uno de cada cuatro pacientes y tiene regresin espontnea en menos de uno de cada seis pacientes (19). La biopsia heptica se caracteriza por incluir: esteatosis, infiltrado inflamatorio celular mixto, degeneracin balonizante de los hepatocitos, necrosis, depsito hialino de Mallory y fibrosis (19). La combinacin de esteatosis, el infiltrado de mononucleares o polimorfonucleares o ambos, la degeneracin balonizante del hepatocito y la necrosis puntiforme se conoce con el nombre de esteatohepatitis no alcohlica (19).

Un hallazgo de fibrosis en hgado graso, sugiere injuria heptica ms avanzada y severa. en un estudio donde se incluyeron 673 biopsias hepticas, se encontr que en un 66% de los pacientes exista algn grado de fibrosis, en un 25% fibrosis severa (fibrosis septal o cirrosis) y en un 14% cirrosis establecida (19).

El diagnstico diferencial debe hacerse con la esteatohepatitis alcohlica por lo que la anamnesis y la relacin AST/ ALT menor a 1 resultan fundamentales. En principio, el consumo de menos de 20 g/da de alcohol en la mujer y de 80 g/da en el varn, descartara el diagnstico de NASH.

TRATAMIENTOLas opciones teraputicas para pacientes con hgado graso son limitadas. La prdida de peso permanece como la terapia ms recomendada (20,21). La infiltracin grasa generalmente disminuye con la prdida de peso en la mayora de los pacientes. En aquellos pacientes con gran infiltracin grasa una rpida prdida de peso puede promover necro-inflamacin, fibrosis portal y estasis biliar (22). Asimismo, en pacientes con diabetes y dislipidemia se aconseja el buen control metablico, aunque no es siempre efectivo para revertir hgado graso (22).

El descenso de peso debe ser gradual, con un adecuado control glucmico y de los niveles de lpidos sricos. Debido a que la prdida de peso es la terapia ms aconsejada, se han ensayado estudios con orlistat, una droga efectiva para el descenso de peso (22).

En un estudio se evalu la eficacia de orlistat administrada durante 6 meses en pacientes con obesidad y NASH confirmado por biopsia. La terapia con orlistat y la dieta se asociaron con la prdida de peso significativa y la disminucin de la hemoglobina glicosilada (HBA1C), de AST y de ALT. Se observ que una reduccin del peso de 10 % o mayor mejor la esteatosis y fibrosis en la mayora de los pacientes tratados con orlistat durante los 6 meses aunque es necesario efectuar estudios control de mayor duracin para evaluar la mejora histopatolgica as como tambin el costo y eficacia en comparacin con la dieta y ejercicios solamente (22).

Orlistat fue evaluado nuevamente a una dosis de 120 mg durante 6 meses en pacientes obesos con diagnstico de NASH por biopsia heptica. Los resultados obtenidos mostraron que la droga redujo la infiltracin grasa en el 70% de los pacientes, mejor la actividad inflamatoria en 2 grados en el 28% y en 1 grado en el 50% de los pacientes y no efectu cambios en el 22% de los pacientes (23). Tambin disminuy el nivel srico de aminotransferasas, colesterol total, triglicridos y LDL colesterol respectivamente. El ndice de resistencia a la insulina mejor significativamente mientras que la HBA1C no se modific. Por lo que se concluy nuevamente que en pacientes obesos con NASH, la fibrosis heptica y la inflamacin mejoraron despus de la terapia con orlistat (23).

PRONSTICOSi bien la evolucin de higado graso no est definida, en un estudio de 257 pacientes con higado graso por biopsia heptica y seguidos en un promedio de 3,5 a 11 aos, se observ que el 28% progres a dao heptico, el 59% no present cambios y el 13% resolvi la injuria heptica (23).

Algunos pacientes con HIGADO GRASO, tienen un curso benigno mientras que otros progresan a cirrosis. El hallazgo de esteatosis en la biopsia tiene mejor pronstico que aquellos con esteatohepatitis y fibrosis avanzada (24).

La coexistencia de esteatosis con otras enfermedades hepticas como infeccin por virus hepatitis C, aumentan el riesgo de progresin de la enfermedad heptica (24).

2. Ecografia La ecografa es una tcnica diagnstica que utiliza el sonido para explorar los rganos del interior del organismo. El principio bsico de la ecografa es la reflexin que experimenta el sonido al chocar con una superficie de diferente densidad, de la misma manera que se produce "eco" cuando el sonido de un grito choca con una montaa cercana.25El aparato con el que se hace la exploracin emite un sonido de frecuencia muy alta (ultrasonido) que no es audible por el odo humano y que al chocar con un rgano interno como el hgado o el rin refleja ese sonido y lo devuelve al aparato que lo representa en un monitor de televisin. De esta manera podemos estudiar cualquier rgano que sea slido o est lleno de lquido como la vescula biliar. Los rganos que contienen grasa o aire (gas intestinal) son difciles o imposibles de valorar, ya que estos dos elementos transmiten muy mal el sonido.25El sonido no se transmite igual en todas las personas, existiendo una serie de factores como la edad y la obesidad que condicionan en parte la calidad de la imagen ecogrfica y por tanto la capacidad de la tcnica para obtener una buena imagen y establecer un diagnstico de seguridad. La exploracin da resultados muy malos (mala calidad) en pequeos grupos de pacientes, y no sirve, tenindose que recurrir en estos casos a otras tcnicas de imagen como el TAC o la resonancia magntica.26Mediante aparatos especiales se puede estudiar tambin la circulacin de los vasos sanguneos (ecografa Doppler) pudiendo conocerse si un vaso est estrechado u obstruido, si la velocidad de la sangre es lenta o rpida. El conocimiento de estos aspectos de circulacin de la sangre es muy importante en muchos aspectos de la medicina como los trasplantes de hgado o rin.26Por ltimo la tcnica de la ecografa se puede asociar a la endoscopia (ecoendoscopia) para hacer ecografa de zonas muy concretas del organismo desde el interior del tubo digestivo. Tambin se puede hacer durante una operacin quirrgica, ayudando al cirujano en la exploracin.26La ecografa est indicada cuando se sospeche enfermedad (inflamaciones, tumores) de los rganos abdominales slidos (hgado, bazo riones, ganglios linfticos) y de la vescula biliar. Es la mejor exploracin si se sospechan clculos biliares.

La inflamacin crnica de la pared del intestino tambin se puede estudiar mediante ecografa.

Las enfermedades que afectan a los grandes vasos abdominales (arteria aorta, vena cava, vena porta y sus ramas) se estudian mediante ecografa Doppler.

Por ltimo la ecografa nos permite tomar biopsias o citologas dirigidas de tumores o zonas inflamadas, y realizar tratamientos de evacuacin de colecciones lquidas o abscesos y de tumores hepticos que se pueden destruir inyectando en su interior alcohol o provocando dentro de ellos temperaturas elevadas (radiofrecuencia) que destruyen el tumor.26

Para realizar una ecografa slo se requiere estar en ayunas, con dos finalidades: poder estudiar la vescula que en esta situacin est llena de bilis y se ve muy bien con ecografa, y disminuir en lo posible la cantidad de gas intestinal para obtener la mejor calidad.26

La ecografa diagnstica no tiene ningn riesgo ni contraindicacin y se puede realizar cuantas veces sea necesaria.26

La ecografa abdominal es una tcnica diagnstica que no tiene ningn riesgo y contribuye de forma importante al diagnstico de muchas enfermedades digestivas que afectan al hgado, riones, bazo y vescula biliar.

En algunos casos se pueden realizar tratamientos eficaces sobre tumores inyectando alcohol o destruyndolos con calor.

El hgado suele estudiarse ecogrficamente con un transductor convexo de 3.5 a 3.75mhz. Los transductores lineales de, mayor frecuencia son tiles para observa alteraciones superficiales, patologas parenquimatosas difusas (por ej. Cirrosis) y la superficie del hgado. El lbulo izquierdo puede visualizarse eficazmente en la mayora de los pacientes mediante un abordaje anterior subxifoideo. El lbulo derecho debera visualizarse de forma subcostal e intercostal para optimizar la deteccin y caracterizacin de las lesiones focales. Los cortes intercostales habitualmente son ms eficaces con el paciente en decbito supino y durante la respiracin normal, de manera que la base pulmonar derecha y su sobra no oscurezcan la parte superior del hgado. Las sombrasde las costillas pueden minimizarse mediante planosoblicuos paralelos al eje longitudinal de los espacios intercostales. Los cortes subcostales deben realizarse con el paciente en decbito lateral izquierdo o posicin oblicua posterior, de modo que el hgado se site ligeramente medial e inferior. Pueden conseguirse un desplazamientoms inferior del hgado y mayor visin subcostal y subxifoidea mediante la inspiracin profunda. Es importante inclinar el transductor hacia arriba mientras se emplea un abordaje subcostal para visualizarse la cpula heptica.

V. HIPTESISLa sensibilidad y el Valor Predictivo Positivo (VPP) de la ecografa para detectar esteatosis heptica es alta.VI. DEFINICION CONCEPTUAL DE TERMINOS

Ecografia: Tcnica diagnstica que utiliza el sonido para explorar los rganos del interior del organismo. El principio bsico de la ecografa es la reflexin que experimenta el sonido al chocar con una superficie de diferente densidad, de la misma manera que se produce "eco" cuando el sonido de un grito choca con una montaa cercana.

Esteatosis Heptica: Laesteatosis heptica, tambin conocida comohgado graso(oFLDen ingls), es la forma ms frecuente deesteatosis, no siempre se acompaa de lesin heptica debido a la gran capacidad funcional delhgado.

Hgado: El hgado es el rgano ms grande dentro del cuerpo. Tambin es uno de los ms importantes. El hgado tiene muchas funciones, incluyendo la transformacin de los alimentos en energa y la eliminacin del alcohol y las toxinas de la sangre. El hgado tambin produce bilis, un lquido amarillo verdoso que ayuda a la digestin..Tecnlogo Radilogo: Profesional de rea de la salud que se encarga de la realizacin del examen de resonancia magntica.VII. TIPO DE ESTUDIOEl presente proyecto de investigacin es un estudio observacional, transversal, prospectivo, Correlacional descriptivo, analtico.VIII. POBLACIN Y MUESTRAPoblacin:

Estar constituida por el total de 200 pacientes que asistan a realizarse un examen de ecografa en el rea d ecografa de la clnica medical setiembre-diciembre 2014 .

rea de Estudio: Centro de Resonancia Magntica DIPSAC.Diseo muestral: Para establecer la muestra se aplicara un muestreo aleatorio simple para proporciones con un nivel de confianza del 95%Si la poblacin es finita, es decir conocemos el total de la poblacin y desesemos saber cuntos del total tendremos que estudiar la respuesta seria:

Dnde:

N = Total de la poblacin

Z2 = 1.962 (si la seguridad es del 95%)

p = proporcin esperada (en este caso 5% = 0.05)

q = 1 p (en este caso 1-0.5 = 0.5)

d = precisin (en este caso deseamos un 5%).

Se seleccionara 131 pacientes que asistan a realizarse un examen de ecografa en el rea d ecografa de la clnica medical setiembre-diciembre 2014 ..VIII.I. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN:a. Criterios de Inclusin:

Todos los pacientes de ambos sexos mayores de edad que asistan al rea de ecografa con diagnostico con estatosis heptica Pacientes que presentaron heptograma b. Criterios de Exclusin: Pacientes que no presentaron esteatosis heptica pacientes de hospitalizacin,

Pacientes que presentaron otro tipo de enfermedades

Pacientes de emergencia Pacientes claustrofbicos o portadores de marcapasos, clips aneurismticos, vlvulas, tatuajes cerca a la zona a explorar. Pacientes gestantes.IX. OPERACIONALIZACION DE VARIABLESVariableConceptoIndicadorvalor nominal

Esteatosis Leve

ESTEATOSIS HEPATICAEcografa Esteatosis Moderada

Esteatosis Grave

HEPATOGRAMATGO0 - 31 U/I

TGP0-31 U/I

X. PROCEDIMIENTOEl examen de resonancia magntica de abdomen tiene una duracin aproximada de 30 minutos. Las secuencias en fase y fuera de fase, materia de estudio de este proyecto, son secuencias en respiracin suspendida (apnea), cuyo tiempo de duracin es de 34 segundos para cada una exactamente.

Por lo tanto el tiempo de duracin del examen en general no se estara prolongando por ms de 2 minutos y al ser la resonancia magntica una tcnica que no emite radiacin ionizante, no presenta ningn riesgo para el paciente. (Ver consentimiento informado en anexo n2)A todos los pacientes que cumplan los criterios de seleccin, se les llenara una hoja de recoleccin de datos (ver anexo n1), la cual servir despus para poder obtener los resultados y realizar el anlisis de datos planteado.

Por ende el Protocolo final para los pacientes de abdomen quedar como sigue:

PROTOCOLO PARA HIGADO GRASO

Axial T2 FAT SATAxial FSE T2Axial T1

Coronal T2 FSE

Axial T1 fspgr en faseFOV: 40 cm, Nex 1.00, Grosor de corte: 8 mm, Espaciado 1.00 mm, tiempo: 34 seg, TE: 2.2 ms, TR: 160.Axial T1 fspgr fuera de fase

FOV: 40 cm, Nex 1.00, Grosor de corte: 8 mm, Espaciado 1.00 mm, tiempo: 34 seg, TE: 4.4 ms, TR: 160.XI. INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOSPara la recoleccin de datos se registrar a toda paciente en una ficha de recoleccin de datos, donde todas las pacientes cumplirn con los criterios de inclusin y exclusin.

Cada paciente se evaluara con resultados previos con la tomografa y ultrasonido. Los pacientes con exmenes de abdomen con resultados positivos en la tomografa y ultrasonido y que presentaron esteatosis heptica se le considerar como paciente con enfermo con esteatosis heptica Los pacientes con exmenes de abdomen con resultados negativo en la tomografa y ultrasonido y que no presentaron esteatosis heptica se le considerar como paciente con sano para esteatosis heptica

Para recolectar la informacin se utilizara un resonador magntico General Electric (GE) MRI signa, con una campo magntico de 1T. Antena de body de 1T y navegador respiratorio. Asimismo se utilizara un ficha de recoleccin de datos, la que incluir los datos del paciente y los hallazgos encontrados en las imgenes del examen realizado. (ver anexo n 1)

Plan de anlisis de datos:Los datos sern ingresados en una base de datos en el programa Excel 2010, a partir de la cual sern utilizados para el anlisis estadstico descriptivo, por medio del programa SPSS v. 20.0.El anlisis realizado ser principalmente descriptivo. Para variables categricas, los resultados sern presentados en frecuencias absolutas y porcentuales, segn el tipo de datos. . Se utilizarn tablas de doble entrada para registrar posibles relaciones entre variables. Se investigarn posibles relaciones que se puedan establecer en base a los resultados obtenidos durante la investigacin. Se usar la prueba de Chi Cuadrado o Prueba Exacta de Fisher para relacionar variables cualitativas;. El nivel de significacin utilizado ser = 0.05; esto es, toda vez que p sea menor que 0.05, el resultado se considerar estadsticamente significativo.

Para los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos se elaborarn tablas de contingencia de 2 x 2 que correlacionen el informacin de los resultados obtenidos tanto en ultrasonido como tomografas con la resonancia magntica en el diagnostico esteatosis heptica.

XII. PRINCIPIOS TICOS

El comit de tica cumplir con realizar su funcin en base a los siguientes criterios:

Informacin previa a los pacientes acerca de los procedimientos y objetivos del proyecto de investigacin.

Respetar la disponibilidad del paciente. Mantener en privacidad la informacin que proporciona el paciente.XIII. PRESUPUESTORubrosCostos (S/.)

Gastos Papeles30.00

Lapiceros 10.00

USB30.00

Transporte50.00

Alimentacin80.00

ServiciosServicio de Impresin30.00

Servicio de Fotocopiado30.00

Servicio de Internet50.00

Servicio de Anillado20.00

Pago a los investigadores800.00

Pago al Consultor300.00

Gasto total1430.00

XIV. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES (GANTT).ActividadesMayoJunioJulio

Bsqueda bibliogrfica adicionalX

Seleccin de la muestraX

Recoleccin de datosX

Verificacin de datosX

Procesamiento de datosX

Anlisis de resultadosX

Elaboracin de informe finalX

Entrega del informe finalX

XV. BIBLIOGRAFA Y WEBGRAFIA1. NEGRO F. FATTY LIVER disease: NASH and related disorders. N Engl J Med 2005; 353:2200-2201.

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29.Squire, Lucy Frank; Novelline, Robert A. (1997). Squire's fundamentals of radiology (5 edicin). Cambridge: Harvard University Press. ISBN 0-674-83339-2.

30. En realidad solo los ncleos con spin 1/2, como el de hidrgeno, tienen dos estados posibles. Ncleos con mayor spin pueden tener alinearse en cuatro o ms estados diferentes bajo la influencia de un campo magntico

31. Chaljub, Gregory et al. (2001). Projectile Cylinder Accidents Resulting from the Presence of Ferromagnetic Nitrous Oxide or Oxygen Tanks in the MR Suite. American Journal of Roetgenology (177). ISSN , 27-30. http://www.ajronline.org/cgi/content/full/177/1/27.

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38. HSE 2007,RR570:Assessment of electromagnetic fields around magnetic resonance (MRI) equipment. MCL-T Ltd, London39. Muoz de Hernndez A, Pedrosa I. Resonancia Magntica. En: Garca Mnaco R. Stoopen ME. Avances en diagnstico por Imgenes. Buenos Aires: Ediciones Journal, 2009. ANEXO N 1

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS:

I. Datos generales

1-Fecha: / /

2-Apellidos y nombre(s):

3-Edad en aos:

4-Sexo a) Masculino ( ) b) Femenino ( ) 5- Peso en kg:

II. Prueba de tomografa

a) No presenta esteatosis ( ) b) Presenta esteatosis ( )III. Prueba de Ultrasonido

a) No presenta esteatosis ( ) b) Presenta esteatosis ( )IV. Utilidad de resonancia magntica

Secuencias imgenes fase

a) Hiperintenso ( ) b) Isointenso ( ) c) Hipointensol ( )Secuencias imgenes fuera de fase

a) Hiperintenso ( ) b) Isointenso ( ) c) Hipointensol ( )Hallazgo fuera de fase

a) No presenta esteatosis ( ) b) Presenta esteatosis ( )ANEXO N 2: FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

TITULO: UTILIDAD DE LAS SECUENCIAS EN FASE Y FUERA DE FASE EN EL DIAGNSTICO DE ESTEATOSIS HEPTICA EN HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA MAYO JULIO DEL 2013.INVESTIGADOR: Telasim Arvalo VegaEl consentimiento informado fue firmado por todos los participantes, que de forma voluntaria, desearon realizarse el estudio de Abdomen con secuencias especificas para esteatosis heptica mediante imgenes de resonancia magntica. INFORMACIN PARA EL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO La Esteatosis Heptica consiste en la acumulacin excesiva de grasa en los hepatocitos. Actualmente por el estilo de vida que se lleva (sedentarismo, obesidad, etc.). Es una afeccin que viene en aumento, con una prevalencia del 15 al 20% en la poblacin general de los EE. UU.El desarrollo de tcnicas avanzadas en imgenes tales como Ultrasonido, Tomografa, resonancia magntica ha permitido el hallazgo muchas veces accidental de esta patologa.

La Resonancia magntica es una tcnica por imagen no invasiva y que no utiliza radiacin ionizante, que ha permitido estudiar y caracterizar la mayor parte de las enfermedades hepticas con mayor sensibilidad y especificidad que las dems tcnicas por imgenes.

Procedimientos del estudio Si usted acepta participar, primero se le tomarn imgenes de Resonancia Magntica durante 30 minutos aproximadamente, que no le causarn dolor ni ningn otro efecto secundario indeseado y no requiere de preparacin previa alguna. Estas imgenes sern llevadas a un computador para su procesamiento y anlisis. El equipo utilizado ser un resonador magntico superconductor de 1.0T de intensidad de campo magntico. Beneficios Si usted acepta participar, con la informacin obtenida no solo se esta ampliando su protocolo de estudio, sino que el mdico tendr mas informacin para llegar a un mejor diagnostico y por ende un tratamiento ms eficaz.

Riesgos e incomodidades - En cuanto al Campo Magntico Esttico: no se ha detectado ningn efecto fisiolgico ni patolgico, a las intensidades y tiempos requeridos para las exploraciones clnicas con Resonancia Magntica. Aunque algunas experiencias informan, para 3-4 Teslas, de posibles variaciones transitorias de la temperatura corporal, de alteraciones leves del electrocardiograma, o de mnimas afectaciones neurolgicas, la experiencia de millones de exploraciones realizadas mediante Resonancia Magntica confirman la total inocuidad de efectos de la exposicin a estas intensidades de campo magntico constante. - En cuanto a Campos Electromagnticos de Radiofrecuencia: existen estudios precisos que demuestran la imposibilidad, por una parte, de que se produzcan efectos trmicos, que requieren potencias mucho mayores que las aplicadas en Resonancia Magntica, y que afectaran, en primer lugar, a los rganos de ms difcil refrigeracin, como los testculos o el ojo; y por otra parte, tampoco se han detectado efectos atrmicos, de modo que hay que destacar la nula peligrosidad de la aplicacin de estos campos de radiofrecuencia en los estudios - En cuanto a gradientes de Campo Magntico: sobre la zona corporal examinada se puede ejercer un intenso gradiente de campo magntico, que genera en el organismo una corriente inducida que, con los valores actuales, se mantiene siempre por debajo del umbral de intensidad necesario para producir algn efecto fisiolgico. De hecho, los efectos de estas corrientes inducidas pueden ser trmicos o atrmicos; los trmicos son despreciables para los gradientes utilizados en Resonancia Magntica. Los efectos atrmicos son de difcil demostracin y son solo vlidos para gradientes muy elevados (superiores a los utilizados en clnica). La molestia o peligrosidad de las exploraciones por Resonancia Magntica radica en otros aspectos: el nivel de ruido durante la exploracin, la posible desviacin y calentamiento de las prtesis metlicas; la interferencia en el funcionamiento de prtesis electrnicas (marcapasos), implantes cocleares, ciertas vlvulas cardiacas artificiales, grapas para aneurisma cerebral, prtesis dentales removibles, etc. Una resonancia magntica no causa dolor. Algunas personas pueden volverse ansiosas dentro del escner. El movimiento excesivo puede ocasionar errores e imgenes borrosas en la resonancia. La mesa puede sentirse dura o fra, pero usted puede solicitar una frazada o una almohada. Dado que la mquina emite ruidos sordos o zumbidos fuertes al encenderse se pueden usar protectores de odos con el fin de reducir el ruido. Un intercomunicador en el cuarto le permite a usted hablar con el operador del equipo en cualquier momento. Asimismo, usted puede solicitar audfonos especiales para escuchar su msica favorita que le ayudar a pasar el tiempo. No se requiere un perodo de recuperacin, a menos que se necesite sedacin. Despus de una resonancia magntica, usted puede reanudar la dieta, actividades y medicamentos normalmente. Responsabilidades del paciente Siempre debe seguir las indicaciones de la forma de respirar cuando se encuentre dentro del equipo, por parte de los tecnlogos mdicos, as como cualquier otra indicacin que se mencione. Confidencialidad Slo los miembros del equipo de investigacin sabrn que usted est participando en el estudio. A travs de las imgenes que se le tomarn, no ser posible identificarlo, debido a que corresponden a una regin interna del organismo, especficamente la regin abdominal. Si los resultados de este estudio son publicados, usted no ser identificado por el nombre. Los registros que se hagan se harn identificndolo solo con un cdigo, por ejemplo, CHH-B001 y CHH-I001, y no con su nombre; sin embargo representantes autorizados de las autoridades reguladoras podrn revisar sus registros como parte de su actividad de supervisin del estudio. Compensacin Usted no tendr que incurrir en ningn gasto por participar en este estudio, ni tampoco se le dar algn tipo de aporte econmico. As mismo, ningn integrante del equipo de trabajo tcnico y mdico, recibir algn tipo de contribucin econmica. Personas a contactar Si tiene cualquier pregunta acerca de este estudio o acerca de lo que debe hacer en caso de que sienta alguna molestia durante el estudio, puede comunicarse con la Bach. Telasim Arevalo Vega al numero 987795510. Si tiene alguna duyda sobre los deberes y derechos sobre sus participacin en este estudio puede comunicarse con el servicio de resonancia magnetica DIPSAC del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Terminacin del estudio Usted entiende que su participacin en el estudio es totalmente VOLUNTARIA. En cualquier momento usted puede retirar su consentimiento a participar en el estudio. Su mdico tambin podr detener el estudio por razones clnicas u otras razones.

Autorizacin para uso de las muestras y datos obtenidos en este estudio Se le solicita la autorizacin al participante para que las muestras y datos obtenidos en esta investigacin, puedan ser utilizados en otros estudios. Aceptacin Usted recibir una copia de este consentimiento informado que est firmando; aqu encontrar la informacin que le permita contactar a los investigadores y su equipo de trabajo para cualquier inquietud. Yo he ledo la informacin suministrada arriba, y VOLUNTARIAMENTE CONSIENTO en participar en el estudio y permito a los investigadores usar la informacin obtenida del mtodo. SU FIRMA INDICA QUE USTED HA DECIDIDO PARTICIPAR VOLUNTARIAMENTE EN ESTE ESTUDIO HABIENDO LEIDO (O ESCUCHADO) LA INFORMACIN ANTERIOR. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nombre del Participante Firma del Participante

DNI-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nombre del Investigador Firma del Investigador

DNIPAGE 38