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Proyecto: 771- Optimización y Sistematización de Reembolso y

Programación de Cirugías Web

Entregable 2 –Estructura Organizativa y Dimensionamiento

Febrero 2010

Dirección Siniestros

Personas

Índice

Introducción

Objetivo y Lineamientos

Estructura Organizativa

Dimensionamiento

Riesgos Derivados del Cambio

IntroducciónAntecedentes

El proyecto 771 tiene como objetivo la optimización y sistematización de algunos procesos para la atención de trámites de Reembolso y Cirugía Programada

Actualmente, estos procesos están basados en actividades manuales y heterogéneas, soportadas por soluciones tecnológicas poco flexibles

Con el desarrollo e implantación de una solución tecnológica (S@lud Web) que apoye al nuevo proceso, se logrará una importante disminución del tiempo dedicado a cada caso y así, un aumento de la capacidad instalada

El objetivo de este entregable es presentar el Flujo Operativo definido que permitirá optimizar recursos, reagrupar funciones y establecer el dimensionamiento de las estaciones de trabajo

Se cuenta con la definición del Flujo Operativo propuesto, mismo que se encuentra detallado en el documento ID771-Flujo Operativo.ppt

IntroducciónMetodología

La estructura organizativa propuesta en este documento comprende el análisis de los actores que dan cobertura a las funciones especificadas en el Flujo Operativo propuesto para la atención de trámites de Reembolso y Cirugía Programada

Flujo Operativo Estructura Organizativa

Definición y objetivo de los trámites

Definición de lineamientos de los

trámites

Caracterización de los Trámites

Definición de los Flujos Operativos

Identificación de Actores

Identificación de Funciones

Caracterización de los Perfiles

Dimensionamiento de la Estructura

Índice

Introducción



Dimensionamiento


Reembolso y Cirugía ProgramadaObjetivo y lineamientos

Objetivos

ReembolsoOtorgar la indemnización correspondiente al contrato de la póliza del Cliente de una manera Clara, Oportuna y Fácil a

través de los medios de su preferencia, ofreciendo alternativas en busca del mejor beneficio para el Cliente y para AXA

Cirugía ProgramadaOtorgar certeza de cobertura mediante una respuesta oportuna a un evento programado a través de los medios de preferencia de nuestros Clientes, ofreciendo alternativas para su beneficio y el

de AXA

Lineamientos

Cliente

Rápido / AXA me responde cuando lo necesitoClaro / Entiendo lo que AXA me informa

Preciso / AXA cumple lo que prometeDisponible / AXA me atiende por los medio que necesito

Fácil / AXA no me hace dar vueltasEficiencia / AXA me responde en el primer contacto

Propositivo / AXA me ofrece mejores alternativasHomogéneo / AXA me responde lo mismo a la misma pregunta

Proactivo / AXA me responde antes de que yo le pregunte

AXA

Oportuno / Nos permite cumplir con el tiempo prometidoClaro / Nos permite entender lo mismo a todosPreciso / Nos permite cumplir con lo prometidoFlexible / Nos permite adaptarnos (Multiacceso,

Segmentación)Fácil / Nos permite operar con menos pasos y formatos

Eficiente / Nos permite hacer más con menosPropositivo / Nos permite ofrecer mejores alternativas

Industrializable / Nos permite predecir el resultado

Rentable / Nos permite ganar más invirtiendo menosControl de Costos / Nos permite pagar lo justo a los

proveedores

Índice

Introducción



Dimensionamiento


Estructura OrganizativaActores del Proceso

Los actores identificados en el Flujo Operativo son:

Externos Cliente Canal (Agente / Promotor / Broker) Prestador

Internos Recepcionista VIA Asesor Call Center Módulo Hospitalario Digitalizador Capturista de Información Resolutor de Incidencias Administrativas Resolutor de Incidencias Médicas Administrador de la Aplicación Gestor Documental Mensajero (Servicio de Mensajería)

Nota: Adicionalmente a los perfiles planteados, es necesario considerar que en cada capa de actividades se deberá de contar con un Supervisor

Estructura OrganizativaFunciones del Proceso (1/3)

Las funciones identificadas en el Flujo Operativo son:

Recepción de documentos Recibir la documentación de reembolso entregada por el tercero. Revisar que la documentación de las reclamaciones cumpla con los requisitos

establecidos para la elaboración del dictamen administrativo y determinar el rechazo o pago y/o atención médica de la solicitud

Ingresar en el sistema la reclamación de reembolso

Digitalización de documentos Digitalizar la documentación de los folios registrados físicamente en la VIA Integrar la documentación de los folios físicamente a la VIA Revisar que la documentación recibida en los buzones AXA corresponda a la

digitalizada por el tercero (asegurado, agente, corredor, etc.) Ordenar la documentación para ser enviada al archivo

Capturar documentos digitalizados Captura de la información faltante de acuerdo al expediente digitalizado, de

manera centralizada



Resolución de incidencias Administrativas Realizar el análisis administrativo de los casos que el aplicativo le designe,

basado en la consulta de la póliza en los aplicativos institucionales y de acuerdo a los procedimientos establecidos verificando las condiciones por cliente (cobertura, coaseguro, deducibles) determinando la procedencia o improcedencia administrativa de la reclamación

Atender las solicitudes de información de los asegurados, ejecutivos y agentes sobre el estatus de la reclamación vía correo electrónico, telefónica o chat, con la finalidad de brindar una respuesta oportuna al cliente

Elaborar las cartas rechazo o de información adicional de las reclamaciones improcedentes que no estén automatizadas

Resolución de incidencias Médicas Realizar el análisis médico administrativo, minucioso de los casos asignados Asignar el CPT de acuerdo al procedimiento quirúrgico, para realizar la tabulación

automática. Codificar correctamente o corregir el ICD 10 del siniestro Realizar la redacción del rechazo o solicitud de información adicional que no se

encuentre en el catálogo



Gestión Documental Gestionar la recepción de documentos físicos trasladados a archivo centralizado Solicitar los documentos físicos en las vías y trasladarlo al archivo centralizado

donde deberán de ser entregados al Gestor Documental

Administración de las Reglas de Negocio Diseñar el alta, modificación o baja de las reglas de negocio Ejecutar el alta, modificación o baja de las reglas de negocio

Registro de reclamaciones en Call Center Atender llamada de teléfono y con ello solicitud de atención de siniestro de tipo

Cirugía Programada Registrar en la aplicación la reclamación

Estructura OrganizativaCaracterización de Perfiles (1/8)

Perfil

Formación Académica Experiencia

Conocimientos Técnicos Conocimientos Informáticos

Competencias

Recepcionista VIA

• Licenciatura trunca• Licenciatura terminada (de preferencia)

• Mínima de 1 año en atención a clientes directos, procesos administrativos, recepción de quejas.

• Políticas y reglas de negocio sobre siniestros persona• Navegar en aplicaciones publicadas en interntet • S@lud Web


Perfil



Competencias

Digitalizador

• Preparatoria terminada• Carrera técnica

• Mínima de 6 meses a 1 año en captura o digitalización.

• Manejo de escaner• Navegar en aplicaciones publicadas en internet• S@lud Web


Perfil



Competencias

Capturista


• Mínima de 6 meses a 1 año en captura.

• Taquimecanografía• Navegar en aplicaciones publicadas en internet• S@lud Web


Perfil



Competencias

Resolutor de Incidencias Administrativas

• Licenciatura terminada en Administración o a fin • Mínima de 2 años en realizar dictámenes administrativos

• Políticas y reglas de negocio sobre siniestros complejos de GMM.

• Navegar en aplicaciones publicadas en internet• S@lud Web


Perfil



Competencias

Resolutor de Incidencias Médicas

• Licenciatura terminada en Medicina o enfermería • Mínima de 2 años en dictaminar siniestros complejos

• Políticas y reglas de negocio sobre siniestros complejos de GMM

• Navegar en aplicaciones publicadas en internet• S@lud Web


Perfil



Competencias

Administrador de Aplicaciones

• Licenciatura terminada (Titulado) • Más de 7 años en coordinación de equipos de trabajo

• Políticas y reglas de negocio sobre siniestros persona así como de los procesos involucrados

• S@lud Web


Perfil



Competencias

Gestor Documental


• Mínima de 6 meses a 1 año en actividades administrativas

• Archivo• Mensajería

• Sistema de registro de archivo


Perfil



Competencias

Módulo Hospitalario

• Licenciatura trunca• Licenciatura terminada (de preferencia)

• Mínima de 1 año en atención a clientes directos, procesos administrativos, recepción de quejas

• Políticas y reglas de negocio sobre siniestros persona • S@lud Web

Índice

Introducción



Dimensionamiento


Dimensionamiento

El dimensionamiento tomará como base, la siguiente distribución de perfiles:

Clientes y Agentes Recepcionista VIA

S@ludWeb

VIA

Digitalizador

S@ludWeb Unidad de Captura

Capturista

S@ludWeb

Resolutor deIncidencias

Médicas

S@ludWeb

Unidad Especializada de Dictamen

Resolutor de Incidencias

Administrativas

S@ludWeb

Clientes y Agentes

SMS

Correo Electrónico

Recepcionista VIA

SMS

Correo Electrónico

Digitalizador

S@lud Web

VIA UnidadEspecializadade Atención

Capturista

S@lud WebS@lud

Web

Resolutor Incidencias

Admin

S@lud Web

ResolutorIncidencias

Médicas

S@lud Web

Agentes y Módulos Hospitalarios

S@lud Web

Clientes / AgentesY Prestadores


Almacén Temporal de Expediente

Físico

Archivo CentralizadoExpedientes

Físicos

Bandeja deTrabajo

Recepcionista VIA

SMS

Correo Electrónico

Digitalizador

S@lud Web


Capturista

S@lud WebS@lud

Web


Admin

S@lud Web


Médicas

S@lud Web


S@lud Web




Físico


Físicos

Bandeja deTrabajo

Recepcionista VIA

SMS

Correo Electrónico

Digitalizador

S@lud Web


Capturista

S@lud WebS@lud

Web


Admin

S@lud Web


Médicas

S@lud Web


S@lud Web




Físico


Físicos

AlmacénFísico

Temporal

Unidad de Archivo

Recepcionista VIA

SMS

Correo Electrónico

Digitalizador

S@lud Web


Capturista

S@lud WebS@lud

Web


Admin

S@lud Web


Médicas

S@lud Web


S@lud Web




Físico


Físicos

Gestiónde Archivo

Físico

Flujo del Expediente

Físico

Flujo del ExpedienteElectrónico

ExpedienteFísico

Dimensionamiento

Personas en VIA’s

Perfil Situación Actual Situación Futura Diferencia

Recepcionistas - - -

Digitalizadores - - -

Subtotal 63 66 3

Personas en Unidad Especializada

Perfil Situación Actual Situación Futura Diferencia

Gerente UE - 1 -

Gerente Recons. - 1 -

Coord. Capturistas - 2 -

Capturistas - 35 -

Coord. Resol. IA - 1 -

Resolutor IA - 12 -

Coord. Resol. IM - 1 -

Resolutor IM - 12 -

Subtotal 98 65 -33

Total 161 131 -30

Se estima un total de 131 personas, del cual un porcentaje importante corresponde a estructura de servicio y de poca especialización técnica.

Índice

Introducción



Dimensionamiento



ce

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