CRISIS HIPERTENSIVAS

URGENCIA HIPERTENSIVA:

Definicion: Se denomina urgencia hipertensiva cuando se encuentra presión arterial severamente

elevada sin evidencia de daño a órgano blanco o síntomas severos, usualmente solo requiere tratamiento oral para controlarla y se puede demorar de varias horas a 24 horas.

Más comúnmente, las urgencias hipertensivas  se presentan en pacientes asintomáticos a quienes se les diagnostica por primera vez la hipertensión, pacientes mal controlados o tolerancia al tratamiento actual.

Etiologia: Hipertensión de rebote después de la suspensión de agentes antihipertensivos. Hipertensión inducida por medicamentos, epistaxis severa, quemaduras extensas. Glomerulonefritis aguda con hipertensión severa, Crisis de escleroderma. Hipertensión relacionada con cirugía, HTA acelerada y maligna. Vasculitis sistémica con hipertensión severa.

Tratamiento: No se recomiendan medicamentos que inducen una caída súbita no predecible de la tensión

arterial, como la Nifedipina sublingual. No se debe tratar como crisis hipertensivas aquellos casos en que se sube la presión arterial

por estrés, dolor, crisis emocionales o vértigo. Trate primero el dolor y la ansiedad y después vuelva a valorar la presión arterial.

Manejo de urgencias hipertensivas: agentes orales

Agente Dosis Inicio/duración acción Precauciones

Captopril 25 mg VO, repetir cuando sea necesario SL

15-30 minutos cada 6-8 horas VO. 15-30 minutos cada 6-8 horas SL.

Hipotensión, falla renal en estenosis renal bilateral 

Clonidina 150-300 mg VO, repetir cuando sea necesario. Dosis máxima 600 mg.

30-60 min. /8-16 horas Hipotensión, somnolencia, boca seca.

Labetalol 20 mg IV, repetir c/5-10 min. Rango 40-80 mg

30 min. - / 2-6 horas Hipotensión ortostática, broncoespasmo, bloqueo cardíaco.

Enalapril 20-40 mg VO, repetir 20 mg en 12 horas

1-3 horas/ 8-24 horas Hipotensión arterial, falla renal en caso de estenosis de arteria renal bilateral.

Prazosin 1-2 mg VO; repetir cada hora si es necesario

1-2 horas/8-12 horas Sincope con la primera dosis, palpitaciones, taquicardia, hipotensión ortostática.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA:

Definicion: Se denomina emergencia hipertensiva cuando los síntomas son severos y se encuentra

compromiso progresivo de un órgano blanco. Se requiere disminución inmediata de las cifras tensionales para prevenir o limitar el daño

del órgano blanco.

Etiologia: Encefalopatía hipertensiva, Hipertensión severa asociado ACV, Edema pulmonar agudo,

Síndrome coronario agudo, Eclampsia o hipertensión severa del embarazo. Disección aórtica aguda, Crisis de feocromocitoma, Hipertensión de rebote (Clonidina,

metildopa), Insuficiencia renal aguda, Traumatismo craneano, Hipertensión maligna.

Tratamiento: El manejo inicial de las emergencias hipertensivas requiere hospitalización. La meta inicial del tratamiento es obtener una disminución parcial de la presión arterial a un

nivel no crítico más seguro, aunque no necesariamente lograr niveles de presión arterial

normales ya que la disminución rápida de presión arterial puede provocar hipoperfusión severa.

La meta inicial es disminuir la tensión arterial en un 25% (en minutos hasta 2 horas) o cercana a un nivel de 160/100.

En pacientes con disección aórtica o edema pulmonar agudo la reducción en minutos es apropiada, en pacientes con accidente cerebrovascular la reducción debe ser más gradual.

Sin importar el tipo de emergencia hipertensiva para controlar la presión arterial, un objetivo debe ser iniciar un régimen oral tan pronto el paciente pueda tolerarlo.

Realizar paraclinicos como: Glicemia, perfil lipidico, creatinina, parcial de orina, EKG, Rx de Torax, enzimas cardiacas, de acuerdo al órgano blanco implicado.

Emergencias hipertensivas Tratamiento de elección

Encefalopatía hipertensiva Nitroprusiato, Labetalol

Hipertensión maligna Nitroprusiato de sodio, Labetalol

Hipertensión severa asociado ACV Labetalol, Nitroprusiato

Insuficiencia Renal Labetalol, Nitroprusiato

Disección aórtica aguda Nitroprusiato y Labetalol

Edema pulmonar agudo Furosemida y Nitroprusiato o   Nitroglicerina

Síndrome coronario agudo Nitroglicerina, b-bloqueador, IECA

Eclampsia o hipertensión severa del embarazo Hidralazina, Labetalol

Crisis de feocromocitoma, Hipertensión de rebote

Fentolamina, Prazosin (a-bloqueador)

Traumatismo craneano Labetalol

Manejo de emergencias hipertensivas

Agente Dosis Inicio/duración acción Precauciones

Nitroprusiato de sodio

0.25- 1mcg/kg/min. IV en infusión.Dosis máxima: 10mcg Kg/min.

Inmediatamente/ 2-3 minutos después de suspensión

Náusea, vómito, calambres, intoxicación por cianuro y tiocianatos, acidosis, metahemoglobinemia. Proteger de la luz y cambiar cada 6 horas. Diluir solo en DAD 5%, 50 mg en 250 cc, (200 mcg/ml). La suspensión debe ser gradual.

Nitroglicerina 5-10 mcg/kg/min. IV

2-5 min. /5-10 min. Cefalea, metahemoglobinemia, taquicardia, vómito, flushing

Fentolamina 5-10 mg c/5-10 min.

2-4 min. /1-2 Horas Hipotensión arterial severa

Verapamilo 5-10 mg IV, puede seguirse bolo de 3-25 mg hora IV

1-3 min. /30-60 min. Hipotensión arterial, bloqueo aurículoventricular

Labetalol 20-80 mg en bolo cada 5-10 min., hasta 300 mg; infusión 2 mg/min.

5-10 min./2-6 horas Broncoespasmo, bloqueo cardíaco, hipotensión arterial

Manejo de hipertensión en accidentes cerebrovasculares agudos

Nivel de presión (en mmHg) Manejo

Infarto cerebral

Diastólica > 140 Nitroprusiato de sodio: 0.5-1 mg/kg. /min. IV

Sistólica > 220 ó Diastólica entre 121 a 140 ó PAM > 130 con diastólica<140.

Labetalol, 10 mg IV en 1-2 min., repetir o doblar cada 10-12 minutos hasta 300 mg.

Alternativa: Enalapril 1 mg en 5 minutos, luego 1-5 mg c/6h

Sistólica 185 a 220 ó Diastólica 105 a 120

No tratamiento agudo a menos de que haya: transformación hemorrágica del infarto cerebral, infarto del miocardio, falla renal aguda o disección aórtica concomitante.

Sistólica < 185 o diastólica <105 No tratamiento agudo.

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Hemorragia intracerebral

Diastólica > 140 Nitroprusiato de sodio

Presión arterial media > 130 ó Sistólica > 180 y diastólica < 140

Labetalol ó Enalapril (como está indicado arriba)

Hemorragia subaracnoidea

PAM < 130 y sistólica < 180 No tratamiento agudo

Diastólica > 140 Nitroprusiato de sodio IV

Media > 130 y diastólica < 140 Labetalol o Enalapril

Media < 130 No tratamiento agudo

NOTA: Los pacientes que requieran remisión urgente a una IPS de mayor complejidad deben ser remitidos con médico solamente en caso de inestabilidad hemodinámica, pacientes intubados o según criterio médico de la severidad de la patología aguda.

EXACERBACIONES AGUDAS DE LA EPOC

Clinica: Aumento de la disnea y de la tos. Aumento del volumen y de la purulencia del esputo. Respiración jadeante/rápida y sibilancias. Fiebre, taquicardia, edema periférico y/o alteración del estado mental.

Clasificacion de la severidad:Leve: Manejo ambulatorio:

La intensidad de los síntomas no pone en peligro la vida del paciente. No tiene enfermedad concomitante o si la tiene está bien controlada. No ha tenido hospitalizaciones por EPOC en los últimos 6 meses. Tiene apoyo domiciliario adecuado y tolera la vía oral.

Moderada: Manejo en urgencias u hospitalización: Antecedentes:

EPOC moderada o severa. Ha requerido hospitalización por EPOC en los últimos 6 meses. Tiene enfermedad concomitante severa. Requiere oxígeno permanente. No ha respondido al tratamiento ambulatorio.

Síntomas y signos: Aumento o desarrollo súbito de la disnea. Dificultad respiratoria severa en reposo Aumento o aparición de cianosis. Arritmias de comienzo reciente. Signos de falla cardiaca Inestabilidad hemodinámica.

No tolera la vía oral. Presenta dificultad para el diagnóstico diferencial. No cuenta con el apoyo o los recursos necesarios para el manejo domiciliario.

Severa: Manejo en UCI: Confusión, somnolencia, letargia o coma. Ortopnea. Uso de músculos accesorios de la respiración, respiración bucal, aleteo nasal,

incapacidad para hablar de corrido. Signos de fatiga de los músculos de la respiración: Alternancia de respiración abdominal y

respiración costal superior, períodos de taquipnea y períodos de hipopnea o apnea, desaparición de las sibilancias y los ruidos respiratorios sin mejoría de la disnea.

Frecuencia respiratoria > 35/min. Arritmias severas. Inestabilidad hemodinámica – SOC. Hipoxemia persistente, progresiva o refractaria recibiendo oxígeno. Hipercapnia progresiva.

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

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En urgencias: Oxigeno por cánula nasal a 3 lt/min. Utilizar Ventury si persiste saturación menor de 92%

con la cànula. B. Ipratropium + beta 2 agonista: 2 puff cada 10 minutos por una hora, luego cada 20

minutos por otra hora. Esteroides: Hidrocortisona 100 - 200 mg I.V.

Valoracion del tratamiento: Si hay mejoría satisfactoria: Salida con tratamiento. Si hay mejoría leve: Se continúa manejo por 2 – 4 horas más, 2 puff cada 30 minutos. Si no hay ninguna mejoría: Se repite ciclo inicial. Si después de 4 – 6 horas no hay respuesta adecuada, se hospitalizará al paciente. Valore la necesidad de antibióticos.

En hospitalizacion: Oxigeno por cánula nasal a 3 lt/min. En casos severos valore la necesidad de oxigeno por venturi. B. Ipratropium: Inhalaciones cada 2- 4 horas, dependiendo de la respuesta de cada paciente. Hidrocortisona 100 mg IV cada 6 horas hasta completar 3 - 4 dosis. Luego continuar con

esteroides orales: Prednisolona 30- 40 mg/día, 1 – 2 mg/kg/día, en una o dos dosis, 8 a.m. y 4 p.m. Continuar por 5 a 7 días en tratamiento ambulatorio.

Teofilina oral: igual dosis que venia tomando ó Aminofilina: 4- 6 mg/ kg en Bolo inicial disuelto en 50- 100 ml de SS 0.9% o DAD 5% para pasar en 20 minutos (reducir a la mitad si venía tomando teofilina); continuar el mantenimiento así: Mayores de 60 años = 0.4 mg / kg / hora. Cor pulmonale e ICC = 0.3 mg / kg / hora. Menores de 60 años = 0.5 – 0.7 mg / kg / hora. Preparar la infusión para 6 horas.

Utilice antibióticos si hay infección sobreagregada. Valore la necesidad de N- acetilcisteina: 200 mg VO cada 12 – 24 horas. Se debe hacer tratamiento de las patologías asociadas que exacerban la EPOC.

Antibioticos:

Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas Trimetoprim – Sulfametoxazol: 160 + 800 mg V.O. cada 12 horas. ó Amoxicilina: 500 mg cada 8 horas VO. ó Ciprofloxacina 250 – 500 mg VO cada 12 horas. Ó Ampicilina 1 gr. IV cada 6 horas, si nunca ha estado hospitalizado. Ó Ceftriaxona 1 – 2 gr. IV, cada 12 – 24 horas.

Valoracion del tratamiento: Si el paciente empeora a pesar del tratamiento adecuado se debe remitir a un nivel de mayor

complejidad de atención. Si hay una evolución satisfactoria se dará alta, al tercer o cuarto día, con los medicamentos

que fueron utilizados. Salida con antibiótico oral.Cita de revisión en 5-7 días para definir la continuación del tratamiento de mantenimiento.

URTICARIA

Clinica:El comienzo es generalmente súbito, con prurito y formación de ronchas de diferentes tamaños y en cualquier localización. A veces se acompaña de edema sin eritema ni prurito en boca, parpados o genitales. En casos severos puede presentarse mareos, disfonía, dificultad respiratoria y muerte. Las lesiones desaparecen sin dejar huellas, pero aparecen otras en diferentes localizaciones.Tratamiento:

Evitar el factor desencadenante si se conoce.En casos agudos y severos: Clemastina: 0.02 mg/kg/día, IM o IV, dividido cada 12 horas, en niños; en adultos 2 mg

IM o IV cada 12 horas. Ampollas de 2 mg en 2 ml. Ó Hidroxicina: Ampollas de 100 mg Uso IM exclusivamente. Dosis única Adultos: 1

ampolla. Niños: 0,6 mg/kg. Continuar ambulatoriamente: Adultos: 25 a 50 mg VO 2 veces al día según severidad del cuadro. Niños: 0,4 a 0,6 mg/kg de peso cada 12 horas.

Hidrocortisona: 200 mg IV dosis inicial en adultos, continuar 100 mgs IV cada 6 horas. Niños 5 mg/kg IV cada 6 horas. Por 24-48 horas. Ó

Betametasona: Amp. 4- 8 mgs IV o IM, cada 24 horas, por 2 – 3 dosis.En casos leves:

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Betametasona: Amp. 4-8 mgs IM cada 24 horas. Loratadina: Tab. 10 mgs VO cada día, por 5 días. En niños mayores de 30 kg de peso, se

recomienda 10 ml, 1 vez al día; en niños de 15 a 30 kg de peso se recomienda 5 ml 1 vez al día y en menores de 15 kg (pero mayores de 2 años) 2,5 ml 1 vez al día. Ó

Clorfeniramina: Tab. 4 mg cada 6 horas. Niños:

CRISIS ASMÁTICA

CRITERIO DIAGNÓSTICO:

Clínico: Tos seca, disnea, sibilancias.

SIGNOS DE SEVERIDAD:

Taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis, diálogo entrecortado, ausencia de sonidos respiratorios, uso de músculos accesorios, pulso paradojal, abdomen paradojal

RX DE TÓRAX NO SON ESENCIALES A MENOS QUE SE SOSPECHE PNEUMONIA, NEUMOTÓRAX.

CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD:

LEVE: disnea de mediano esfuerzo, sibilancias al final de la expiración.MODERADA: disnea al hablar, sibilancias expiratorias, uso de músculos accesorios.SEVERA: SaO2 < 91%, PaCO2 > 42, disnea de reposo, sibilancias inspiratorias y expiratorias, uso de músculos accesorios, pulso paradojal.

MANEJO: Oxígeno 3 Lit por minuto por cánula nasal, alcanzar SaO2 de 92%. Considerar uso del

Ventury si no mejora con la cànula. Salbutamol: Inhaladores Dosis Medida 2-4 puff cada 10 minutos por la primera hora y

luego cada 20 min por la segunda hora ó Bromuro de Ipratropio: Inhalador 2-4 puff cada 20 minutos 3-6 dosis. (efecto

broncodilatador si está combinado con salbutamol). Prednisona: 60 mg VO DU (elección) ó Metilprednisolona 80 mg IV DU

(Administración IV no es superior a la VO), ó Prednisolona 1 mg/kg DU Betametasona amp. 4 mgs IV c/4 hs. Niños igual dosis Alternativo: Hidrocortisona 4-10 mg/Kg/dosis IV c/6 hs. Niños igual dosis. Magnesio: 2 gr IV para pasar en 20 minutos (aumenta el flujo expiratorio pico y mejora el

VEF1). No hay mejoría : Aminofilina 4-6 mgs/Kg bolo, disuelto en 50-100 cc de SSN ó DAD 5%,

pasar en 20-30 minutos. Sostenimiento 1 mg/Kg/hora en 500 cc SSN ó DAD 5% pasar en 6 hs. Dosis a la mitad si venía recibiendo Teofilina. En adultos no fumadores, ancianos, pacientes con cor pulmonale, insuficiencia cardiaca congestiva y/o enfermedad hepàtica, se ordena igual dosis de carga de Aminofilina pero el sostenimiento se reduce a 0.1 – 0.5 mg/kg/hora.

Status Asmático: Hospitalizar y evaluar la necesidad de iniciar antibióticos

TRAUMA ENCÉFALOCRANEANO

DEFINICION Y CLASIFICACION Minimo: Glasgow 15, sin perdida de la conciencia o amnesia del episodio. Leve: Glasgow 14-15, con perdida de la conciencia menor de 5 minutos y/o alteración de la

memoria. Moderado: Glasglow 9-13, perdida de la conciencia mayor de 5 minutos o déficit neurológico

focal. Severo: Glasgow menor o igual a 8. Deterioro neurológico: Caida de 2 o mas puntos en Glasgow, lateralizacion motora, midriasis.

ANAMNESIS: Quién lo lleva, Edad, Hora del trauma, Mecanismo del trauma, Inconciencia, Convulsiones, Consumo de sustancias

EXAMEN FÍSICO:

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Valoración primaria: via aérea, oxigeno suplementario, control de columna cervical, movilización en bloque, descartar alteración en la ventilación, buscar signos de choque, cubrir y controlar sangrado externo, evaluación neurológica, exposiciòn y control de hipotermia.

Valoracion primaria neurológica: escala AVDI (alerta, verbal, doloroso, no respuesta), Glasgow, pupilas, signos de focalización.

Valoración secundaria neurológica: medula espinal, pares craneales, orientación, lenguaje, esfera mental, evaluación motora y sensitiva, sistema cerebeloso, signos de fractura de la base de cráneo y fistula de liquido cefaloraquideo.

INDICACIONES DE TAC DE CRÁNEO Leve: Glasgow 13-15, Signos de focalización, inconciencia >10min, convulsiones, vómito

persistente >24horas, mecanismo trauma severo. Moderado: Glasgow 9-12. A todos. Severo: Glasgow 3-8. A todos después de que el paciente esté estable hemodinámica mente. Otras: heridas penetrantes,cefalea severa o progresiva persistente, vomito repetitivo, presencia

de fistula de LCR, pacientes con signos de focalización.

TRATAMIENTO1. Reanimación: ABCDE 2. Intubación

• Apnea• Glasgow <8• Sospecha de quemadura vía aerea• Lesión maxilofacial• Sangrado profuso• FR <8 ó >32

3. Líquidos endovenosos• Reponer pérdidas con bolos de SSN 20 cc/Kg/dosis• Mantenimiento SSN 0.9% 100-150 cc/h, evitar DAD pues aumenta el edema cerebral.• Restricción sólo a pacientes con fístulas de LCR, 600cc por mt2 para 24 horas.

4. Cabecera 30º5. Suspender la via oral por riesgo de broncoaspiracion por 12-24 horas6. Sutura de heridas: Suturar TODAS las heridas que puedan causar inestabilidad hemodinámica.7. Otros traumas: El TEC per se no dá hipotensión ni taquicardia por grande que sea la

hemorragia o el hematoma intracerebral, se debe buscar sangrado intrabdominal.8. Sonda Vesical9. Analgesia y antiemético

• Dolor y vómito aumentan la PIC• Dipirona 20-40mg/Kg/dosis cada 6 horas• Meperidina 0.5-2mg/Kg/dosis• Morfina 0.05-0.2mg/Kg/dosis cada 4 horas• Metoclopramida 0.4-0.6mg/Kg/día dividido en dos o tres dosis

10. Diuréticos• Causan trastornos hidroelectroliticos, indispensable tener ionograma de control• Indicados en edema demostrado por TAC• Pacientes con deterioro neurológico progresivo con evidencia clínica de HTE. Manitol:

dosis de 1gr/Kg en bolo, mantenimiento de 0.25mg/Kg/dosis cada 6 horas.11. Protección gástrica

• Proteger úlceras de Cushing• Ranitidina a dosis convencionales

12. Anticonvulsivantes• En todo paciente que convulsione en las primeras 24 horas postrauma.• Hematoma intracraneano• Fx expuesta de cráneo o lesión penetrante• Hidrocefalia aguda

13. Sedación• Pacientes con HTE documentada• Haloperidol 5mg IV cada 20 minutos, dosis respuesta

14. Hiperventilación: NO Hiperventilar, produce vasoconstricción que lleva a isquemia.15. Mantener: PAM < 130, PAS > 90, SaO >90-95%, temperatura < 38ºC, glucemia <11016. Esteroides: No se recomiendan como tratamiento estándar.17. Antibióticos: Solamente previo a cirugia o cuando hay presencia de infección.

DOLOR ABDOMINAL

DEFINICIÒN: El dolor abdominal agudo se define como aquel que tiene una evolución de menos de 6 horas y generalmente se lo entiende como sinònimo de abdomen agudo y de emergencia abdominal.

El diagnòstico precoz es la clave del buen manejo del abdomen agudo, manejo que con frecuencia implica la consideración de una intervención quirùrgica.

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Los dos elementos fundamentales para establecer un diagnòstico precoz son una historia clínica detallada y un exàmen fìsico meticuloso.

1) Comienzo y evolución del dolor. El cambio en la localizaciòn del dolor tiene importancia diagnòstica. La localizaciòn del dolor en el momento de presentaciòn del paciente debe ser distinguido de la ubicación cuando se iniciò el dolor. El mejor ejemplo es la apendicitis aguda, que usualmente se inicia con dolor periumbilical para luego exhibir dolor sobre el cuadrante inferior derecho.El dolor puede ser: - Explosivo, o sea que aparece en el curso de unos pocos segundos.

- De ràpida evolución, que es el dolor que se desarrolla y avanza en el curso de 1 -2 horas.

- Gradual, el dolor que se desarrolla en el curso de varias horas.

- Muy agudo, el que no se alivia con las dosis de narcòticos; suele indicar trastornos vasculares como oclusiòn coronaria, rotura de un aneurisma u oclusiòn mesentèrica.

- Intenso, el que se controla ràpidamente con medicamentos y que es caracterìstico de la pancreatitis aguda y de la peritonitis, o tambièn de las isquemias intestinales por estrangulamiento o por accidente vascular.

- Sordo, vago o mal localizado, que no requiere analgèsicos para su control, y que generalmente es de inicio gradual. La apendicitis aguda y la diverticulitis se presentan en esta forma.

- Intermitente o de tipo còlico, que se acompaña de ruidos peristàlticos marcados; es tìpico de la enfermedad diarreica aguda ( gastroenteritis ) . En las obstrucciones intestinales tambièn es frecuente este tipo de dolor.

2) Síntomas asociados . Se pueden presentar varios síntomas y cada uno debe ser valorado por separado:

- Anorexia, nàuseas y vòmito

- Fiebre y escalofrìo. La fiebre es comùn en la mayorìa de los pacientes con dolor abdominal agudo, pero el escalofrìo es muy caracterìstico de las infecciones urinarias y del sistema biliar.

- Diarrea

- Estreñimiento

- ConstipaciónEl paciente de edad avanzada que acude con dolor abdominal agudo constituye un problema de especial dificultad, por cuanto el cuadro se complica por varias razones:- La coexistencia de disfunciòn orgànica y enfermedades subyacentes asociadas con

la edad;

- Presentaciòn generalmente tardìa, cuando ya el proceso ha avanzado;

- Deseo tanto del mèdico como del paciente y de la familia, de evitar exàmenes o una operación innecesarias.

En los pacientes de edad avanzada o sea mayores de 70 años, la colecistitis aguda aparece como el diagnòstico dominante, representando alrededor de una cuarta parte de los casos. La otra causa principal de dolor abdominal agudo son las neoplasias malignas.El exàmen fìsico debe ser metòdico y tan meticuloso como la toma de la historia clìnica.El exàmen rectal y el exàmen pelvico se consideran componentes esenciales del exàmen fìsico.El paciente de edad avanzada generalmente exhibe pocos hallazgos positivos, aun en presencia de franca peritonitis, en ellos es màs confiable el hallazgo de defensa involuntaria en el àrea de màximo dolor a la palpaciòn

3) Exàmenes de laboratorio . Los exàmenes de laboratorio de mayor utilidad en el paciente con el cuadro de abdomen agudo son:

- Cuadro hemàtico.- Uroanàlisis.- Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil- Pruebas de funciòn hepàtica- Creatinina sèrica y nitrógeno sanguìneo

Tradicionalmente la leucocitosis ha sido considerada de valor casi especìfico en el diagnòstico de la apèndicitis aguda, asì como de la colecistitis aguda y de la obstrucción intestinal. Pero debe tenerse en cuenta que el recuento leucocitario se halla elevado en aproximadamente una cuarta parte de los casos en que no se logra establecer diagnòstico y en màs de la mitad de los pacientes con gastroenteritis.

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4) Imàgenes diagnòsticas. Las radiografìas simples de tórax y de abdomen son exàmenes esenciales en la valoración del paciente con el cuadro de abdomen agudo. Su principal valor es en la demostración de neumoperitoneo, signo radiològico indicativo de perforación de una viscera intestinal, y de niveles aerolìquidos, signo de obstrucción.La radiografìa del tòrax es altamente confiable en cuanto a la demostración de anormalidades como neumonitis, falla cardiaca congestiva, neoplasmas del pulmòn y derrames pleurales, la ausencia de tales hallazgos generalmente excluye su presencia clìnica. En cuanto al abdomen, señala la presencia de aire libre bajo el diafragma.La radiografìa de abdomen su valor es notoriamente limitado en los casos de apendicitis, infecciòn del tracto urinario y dolor abdominal no especìfico.

Principales patologías causantes de dolor abdominal:1. Crisis Ulcerosa2. Colelitiasis3. Apendicitis4. Urolitiasis

TRABAJO DE PARTO NORMAL

TRABAJO DE PARTO: Comienza cuando las contracciones uterinas se regularizan cada 3 -5 minutos, con intensidad de 25 a 45 mmHg, teniendo tono normal entre ellas de 8 – 12 mmHg, producen borramiento del cervix totalmente en primigestantes y parcial en multìparas, con dilatación por encima de 4 cm en ambas.

ETAPAS.

PRIMERA ETAPA O PERIODO DE DILATACIÓN: Desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación completa ( 10 cm.). Duración: 8-12 h primíparas y 6-8 h en multíparas

Dos fases:A. Fase Latente: Desde el inicio hasta D: 3-4 cm. Fase en que se hospitaliza.B. Fase Activa: Desde 3-4 cm. hasta dilatación completa.

SEGUNDA ETAPA – EXPULSIVO: Desde la dilatación completa hasta el nacimiento. Duración menor 2 h

TERCERA ETAPA – ALUMBRAMIENTO: Desde el nacimiento del feto hasta la expulsión de la placenta.

ADMISIÓN. La embarazada debe ser recibida en forma amable y respetuosa. El ingreso será por parte del médico, bien sea por consulta externa o por el servicio de urgencias. Revisar si la H.C. prenatal está completa, si no, debe elaborarla o completarla y evaluar el riesgo. Tomar datos como temperatura, presiòn arterial, peso, talla, altura uterina, posición fetal, actividad uterina y frecuencia cardìaca fetal ( F.C.F ).Realizar examen pèlvico mediante el tacto vaginal para conocer condiciones del cerviz, presentaciòn fetal, variedad de posición, estación , condiciones de las membranas y características de la pelvis. Hospitalizar, si la embarazada presenta:

3 ó más contracciones regulares en 10 minutos. 4 ó más centímetros de dilatación. Ruptura de Membranas Ovulares. Evaluar la presentación, variedad de posición, la estación, condiciones de las

membranas y evaluación clínica de la pelvis.

ÓRDENES MÉDICAS

Hospitalizar en trabajo de partos. Canalizar vena y colocar lìquidos endovenosos para sostenimiento con soluciòn salina 500

cc. Dieta blanda ó N.V.O. si el trabajo de parto está en fase avanzada. Enema evacuante cuando este en 6 de dilatación, siempre y cuando no tenga ruptura de

membranas.

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Motilar perinè desde el ingreso. Control del Trabajo de Parto y FCF cada hora, para detectar distocias y/o sufrimiento fetal.

Aspecto del líquido amniótico, si ya presenta RMO. Control de Signos vitales cada 6 horas. Solicitar serología, si la anterior tiene más de un mes ó Serología y hemoclasificación, Hb.

Hto. si no hizo control prenatal.

SALAS. La responsabilidad directa de la vigilancia del trabajo y atención del parto será siempre del médico. Consignar progreso del T de P en el Partograma, el cual se inicia cuando la paciente esté en más de 4 de dilatación y que tenga más de 3 o 4 contracciones.

Trasladar materna a sala de partos, si es primigestante en dilatación completa y estación + 2; y si es multípara, en dilatación 8 cms. ó más y estación 0 ó más.

ABORTO

DEFINICIÓN.Se llama aborto a la separación del producto de la concepción antes de un nivel de maduración, sin la cual no puede ser viable. Este tiempo se corresponde con las 20-22 semanas completas (140-154 días completos), o cuando el feto no supera los 500 gramos de peso.

OBJETIVO.

Diagnosticar precozmente el tipo de aborto con el fin de proceder a su tratamiento inmediato.

Analizar los factores de riesgo de las pacientes con aborto espontáneo para orientar un diagnóstico y realizar un tratamiento etiológico.

Se sospecha por la Historia Clínica, mujer en edad fértil con amenorrea, dolor en hipogastrio o pélvico, sangrado vaginal, modificaciones del cuello uterino. Solicitar PIE, y si es POSITIVO, solicitar ecografía gestacional.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EVOLUCIÓN CLÍNICA.

Amenaza de aborto: sangrado genital escaso, rojo, brillante y luego oscuro, dolor hipogàstrico moderado, cerviz cerrado.

Aborto en curso: se desencadenan las contracciones uterinas y/o ruptura de las membranas. Comprende las formas inminente e inevitable.

Aborto inminente borramiento del cuello con dilatación, hemorragia mas abundante con coagulos, permaneciendo las membranas ovulatorias intactas.

Aborto inevitable: franca ruptura de las membranas o presencia del producto ovular en el canal cervical.

Aborto completo: evacuación total de restos ovulares y membranas. Aborto incompleto: evacuación parcial de los restos ovulares y de membranas. Aborto frustro o retenido: Retención del embrión en la cavidad uterina por lo menos

durante cuatro semanas después de su muerte.

DIAGNÒSTICO

Clìnico Ecografìa ( ayuda diagnòstica de nivel 2 ) Hemoglobina, hematocrito y hemoclasificaciòn ( sino la tiene en la historia c ), en

sangrado severo.

TRATAMIENTO

AMENAZA DE ABORTO.

Tratamiento ambulatorio Reposo en cama por 24 horas inicialmente Evitar actividad sexual, mientras se define el diagnóstico Solicitar ecografía transvaginal. Dar instrucciones y signos de alarma.

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Tratamiento de las patologías asociadas detectadas. Citar para revisión con resultado de ecografía. Si la gestación ocurrió con DIU in situ y los hilos son visibles, debe retirarse para prevenir

infección.

ABORTO INMINENTE E INEVITABLE

Hospitalizar Reposo en cama Nada Vía Oral (N.V.O.) durante 6 horas Líquidos Endovenosos: Hartman 1000 ml aplicar segùn volumen del sangrado a chorro o

para sostenimiento. Control de Signos Vitales cada 4 horas Hb. Hto. Serología, y hemoclasificación si no la tiene. Remitir a segundo nivel para vaciamiento uterino. Si amenorrea es mayor de 13 semanas se recomienda uso de oxitocina, disolver 10 a 20

unidades en 500 cc de soluciòn salina y pasar a 10 – 30 gotas/min., para evitar sangrado.

ABORTO INCOMPLETO

N.V.O. L.E.V. Hartman 500 ml inicial y continuar con SSN 0.9%. Control de Signos Vitales cada 2 horas. Ecograma completo, Hemoclasificación y Serología. Remitir a Segundo Nivel.

ABORTO COMPLETO

Considerarlo siempre como aborto incompleto. Manejo igual que el Aborto Incompleto.

ABORTO FRUSTRO O RETENIDO

Hospitalizar N.V.O. C.S.V. cada 4 horas. Oxitocina: 20 – 30 unidades en 500 cc de soluciòn salina, pasar a 20 – 30 gotas/min

teniendo en cuenta que las dosis entre las semanas 12 y 20 oscila entre 60 y 128 mU/min; puede irse aumentando 5 gotas cada 15 minutos hasta obtener respuesta.

Misoprostol tab. 200 mgs V.O o sublingual y en el cèrvix, repetir a las 6 horas si no hay modificación del cuello.

Solicitar Hemograma, Hemoclasificación y Serología Remitir a Segundo Nivel cuando haya dilatación o expulsión del contenido embrionario.

Toda paciente atendida por un aborto debe recibir consejería en planificación familiar.

HERIDAS

Heridas limpias cortantes. Son aquellas producidas por instrumentos cortantes ( cuchillo, navaja, vidrio ). Si llegan dentro de las primeras 4 horas de producidas se consideran limpias; de lo contrario, estàn contaminadas. Muchas veces lesionan importantes estructuras subyacentes ( tendones, nervios, articulaciones, vasos ).

Heridas sucias, contusas. Son aquellas que han sufrido lesiòn por aplastamiento, explosión, armas de fuego, trapiche, quemaduras, mordeduras con daño considerable de varios tejidos, gran contaminación de cuerpos extraños.

EXAMEN DE LAS HERIDAS.

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La inspecciòn de la lesiòn, que permite clasificar la herida y determinar el compromiso anatòmico subyacente.El examen de la funciòn distal ala lesiòn, para determinar el grado de compromiso de tendones, vasos y nervios. Si hay compromiso nervioso o tendinoso se deben explorar las funciones motoras y sensitivas antes de administrar anestesia local.Con el objeto de determinar què estructuras han sido lesionadas, el primer imoulso del examinador es explorar la herida, lo cual constituye un error, pues la hemorragia dificulta la exploraciòn, la exposición es deficiente, los nervios y tendones seccionados se retraen y no permiten su visualizaciòn y existe ademas el peligro de agregar mayor daño y contaminación a la herida. Por estas razones, la herida debe ser valorada por la funciòn distal.

TRATAMIENTOManejo primario de las heridas.En heridas limpias, cortantes, recientes, se puede hacer cierre primario, incluyendo desbridamiento.Heridas cortantes, vistas tardiamente, deben ser debridadas y lavadas inicialmente y siempre se deben dejar abiertas.Las heridas sucias, contusas, con trauma severo con mucha contaminación y destrucción deben inicialmente limitarse al lavado compulsivo y al desbridamiento minucioso y siempre se deben dejar abiertas.

CEFALEA AGUDA

DEFINICIONSe entiende por cefalea la presencia de dolor ubicado por encima de la línea orbito meatal, cuya principal vía aferente es la primera rama del nervio trigémino el cual posee extensas conexiones hacia raíces cervicales C1-C3. Solo algunas estructuras craneanas producen dolor, estas son vasos sanguíneos, meninges, hueso y pares craneales (V, VII, IX, X), el parénquima cerebral no produce dolor.

CLASIFICACION 1. Causa

Primaria: Cuando se descartan patologías de base, en donde el dolor se debe a disfunción de circuitos neuronales.

Secundaria: Cuando se encuentran lesiones subyacentes cerebrales (malformaciones, neoplasias, infecciones, hidrocefalia) o sistémicas (HTA, enfermedades metabólicas o endocrinas).

2. Tiempo de evolución Aguda: Hemorragia subaracnoidea espontánea, disección carotidea o vertebrobasilar,

infarto cerebral, ataque isquémico transitorio, trombosis de senos venosos cerebrales, glaucoma, neuritis óptica, sinusitis, neoplasias del SNC.

Subaguda: Tumores, abscesos, carcinomatosis meníngeas, meningitis secundaria a TBC, hongos, bacterias, treponemas, VIH, parásitos (cisticercosis), virus (Epstein Barr, CMV).

Crónica: La cefalea crónica diaria se subdivide en dos grupos según el tiempo de duración de la cefalea. En el grupo de mas de 4 horas se encuentran la migraña crónica, cefalea tensional, hemicránea continua crónica de novo. En el grupo de menos de 4 horas se encuentran la cefalea en racimos-cluster, hemicránea paroxística, cefalea hípnica y cefalea tipo punzada idiopatica.

3. Practica: Migraña, cefalea tipo tensional, cefaleas trigeminales (cluster síntomas autonómicos y hemicraneana paroxística).

DIAGNOSTICO1. Clínico: Descripción de las características del dolor (pulsátil, opresivo, pesadez, punzante,

quemante, lancinante, corrientazo), la severidad (leve, moderado, severo), la ubicación, los factores agravantes o con los que mejora, la secuencia temporal de los síntomas acompañantes, los antecedentes personales (cefaleas previas, TEC, ICP, drogas), antecedentes familiares (migraña, aneurismas).Signos banderas rojas: Inicio súbito durante ejercicio o coito, anormalidades en examen neurológico o en signos vitales, edad mayor de 50 años, fiebre, primera o la peor cefalea, cefalea persistentemente unilateral, cefalea durante el sueño o que empeora con valsalva, convulsiones.

2. Examen físico: Alteración del estado de conciencia, lenguaje anormal, anormalidad en campos visuales, papiledema, paresia de extremidades, convulsiones, alteración en pares craneales.

3. Exámenes diagnósticos: Su solicitud se basa en la impresión diagnostica. Entre los que se incluyen: HLG, VSG, PCR, TAC, RMN, angioRMN, punción lumbar (meningitis y hemorragia subaracnoidea espontánea).

TRATAMIENTO Objetivos: Erradicar la cefalea y los síntomas asociados, así como instaurar un tratamiento profiláctico y analgésico ambulatorio adecuado.

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Son:1. Dipirona: Usado como analgésico, antiespasmódico y antipirético. Dosis: 20-40

mg/Kg/dosis IV, IM, VO cada 6-8 horas en niños y 1-2 g IV, IM, VO cada 6-8 horas en adultos. Contraindicado en discrasias sanguíneas, insuficiencia renal y hepática, porfiria, ulcera peptica e hipersensibilidad.

2. Metoclopramida: 10 mg IM, max 3 dosis día 3. Esteroides y opiódes: Solo se utilizan como terapia de rescate o cuando están

contraindicados los triptanos o ergotaminicos (cardiopatía isquémica, HTA descompensada, IRC), los AINES (EAP), o en mujeres embarazadas.

Tramadol: 50-100 mg cada 6-8 horas. IM o IV lenta diluida. Meperidina: 50-100 mg IM o IV dosis única. Niños 0.5- 1.5 mg/kg/dosis. En caso de intoxicación por opiaceos, colocar antagonista: Naloxona Adultos 0,4 mg IV cada 5

a 10 minutos, máximo 10 mg. Niños: 0,01 mg/kg/dosis IV, IM o subcutanea, máximo 2 dosis. 4. Antipsicoticos: - Típicos: Clorpromazina 0.1 mg/Kg IV, max 3 dosis día Haloperidol 5 mg IV

Criterios de hospitalización: 1. Sujetos refractarios al tratamiento, con cefalea severa acompañada de nauseas, vomito

incoercible o DHT, y con dependencia de medicamentos o tóxicos.2. Sobreabuso de analgésicos definido como consumo por más de tres meses de medicamentos

abortivos durante el periodo en que la cefalea empeoro o se desarrollo.3. Pacientes con comorbilidades medicas (HTA, DM, cardiopatía isquémica, falla renal),

enfermedades psiquiatricas, y severa discapacidad.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

DEFINICIONPaciente con temperatura mayor de 38ºC en varias ocasiones por mas de tres semanas, mas de dos visitas al medico o tres días de estudio hospitalario sin que se confirme el diagnostico.

CAUSASLa FOD clásica puede ser de origen infeccioso, neoplásico, enfermedades del tejido conectivo, ficticia, por drogas o desconocida después del estudio. Infecciosas: TBC, endocarditis, mononucleosis, malaria, absceso hepático, sinusitis,

osteomielitis, etc. Neoplásica: Leucemias, linfomas, tumores de células renales, hepatocarciomas, mixomas,

carcinomatosis, cáncer de páncreas y gastrointestinales. Tejido conectivo: Arteritis temporal, polimialgia reumática, enfermedad de Weneger,

poliarteritis nodosa, LES, enfermedad de Still del adulto, variantes de AR.

DIAGNOSTICO1. Clínico: Es importante conocer la edad, el tipo de fiebre, la utilización de antimicrobianos,

antecedentes, historia laboral y familiar, transfusiones recibidas, viajes y contacto con pacientes febriles, hábitos y costumbres sexuales.

2. Examen físico: Hacer objetivar la fiebre, fondo de ojo (endocarditis, LES, TBC), presencia de adenopatías, soplos cardiacos, existencia de colecciones o abscesos cercanos a orificios naturales y lesiones cutáneas o brotes continuos o evanescentes.

3. Laboratorio: HLG completo, rayos X de tórax, citoquímico de orina, pruebas de función hepática, tres hemocultivos, estudios serológicos propios de enfermedades autoinmunes, serología para microorganismos en fase aguda y convaleciente (toxoplasma, CMV, leptospira, dengue).

4. Radiológico: TAC de abdomen contrastada o ecografía abdominal para detectar abscesos de hígado o bazo.

5. Procedimientos invasivos: Biopsia de adenopatías y órganos procesadas por laboratorio de patología y microbiología.

TERAPIA EMPIRICAEn raras ocasiones es necesario iniciar tratamiento empírico racional, con base en la sospecha clínica y paraclinica después de haber completado el estudio del paciente sin confirmar un diagnostico.

TRATAMIENTO SINTOMATICO. Dipirona: Usado como analgésico, antiespasmódico y antipirético. Dosis: 20-40 mg/Kg/dosis

IV, IM, VO cada 6-8 horas en niños y 1-2 g IV, IM, VO cada 6-8 horas en adultos. Contraindicado en discrasias sanguíneas, insuficiencia renal y hepática, porfiria, ulcera peptica e hipersensibilidad.

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Acetaminofen: Potente analgésico y antipirético con pobre acción anti-inflamatoria. Dosis: 15 mg/Kg/dosis en niños y 4g/día máximo en adultos (dosis cercana a la toxica). Contraindicado en insuficiencia renal y hepática e hipersensibilidad.

PRONOSTICODepende de la enfermedad de base y guarda relación con la edad. En casos de diagnostico no definido una proporción importante se autolimian. Si la fiebre persiste más de seis meses, es mayor la posibilidad de origen tumoral.

PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS

FRACTURAS ABIERTAS

GENERALIDADES: Son mas frecuentes en hombres, en edades entre: 20 a 40 años. La tibia es el hueso mas comprometido, con una frecuencia de 30 a 50%. Se considera una urgencia quirúrgica (debe ser manejada en la primeras 6 horas de ocurrido el accidente) porque es una herida contaminada que tiene cultivos positivos en el 70%.

CLASIFICACION

GRADO TAMAÑO DE LA HERIDA

LESION DE TEJIDOS BLANDOS

CONTAMINACION

I Menor de 1cm No LimpiaII 1-5 cm. Menor, no hay

colgajos ni avulsiones

Contaminación moderada (pavimento, pintura)

III Mayor de 5 cm. Lesión extensa y-o aplastamiento

Masiva, con pantano o tierra, fracturas en medio acuático, sin importar tamaño de la herida.

IIIA Cobertura inadecuada a pesar de los colgajos

IIIB Perdida extensa de tejido que requiere procedimiento de cubrimiento.

IIIC Lesión vasculonerviosa.

TRATAMIENTO:

1. Tratar cualquier fractura abierta como una URGENCIA.2. ABCDE3. Lavado exhaustivo y desbridamiento.4. Realizar los rayos X correspondientes5. Antibióticoterapia asi:

Cefalosporinas: debido a su relativa baja toxicidad, a su mecanismo de acción bactericida, a su amplio espectro antibacteriano, y a que se dispone de presentación oral como parenteral. Son: - Cefalotina: 0.5-2 g IV cada 4-6h o 50-100 mg/Kg/dia- Cefalexina: 250-500 mg VO cada 6h o 10-25 mg/Kg/dosis cada 6-12 h- Cefazolina: 1 g IV cada 8h o 40 mg/Kg/dia divididos cada 8 horas- Cefradina: 500mg-1g IV cada 6h o 25-50 mg/Kg/dosis cada 6 horas- Ceftriaxona: 1-2 g IV cada 12-24h o 50-100 mg/Kg/dia cada 12 horas

Aminoglicosidos: Están indicados cuando la contaminación es grande, como por ejemplo fracturas abiertas producidas en accidentes agrícolas, heridas de guerra o fracturas abiertas grado III B y III C siempre asociado a las cefalosporinas. Esta asociación potencia los efectos tóxicos de ambos grupos de antibióticos. - Amikacina: 15 mg/Kg/dia IV- Gentamicina: 5-7.5 mg/Kg/dia IV o IM

6. Profilaxis antitetánica.7. Remitir para manejo especializado: Fijadores internos y externos, amputación,manejo del

síndrome compartimental, defectos de cobertura, infección, etc.

INMOVILIZACIONES

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GENERALIDADESSe hace con el fin de impedir el movimiento de una extremidad o un segmento de ella que ha sufrido algún trauma, mejorando el dolor, el edema y facilitando el proceso de curación.Las férulas se usan de manera temporal, ya que inmovilizan parcialmente, brindan menos estabilidad y pueden aflojarse, por lo que deben cambiarse por un yeso circular cuando los tejidos blandos lo permitan. Iniciar las inmovilizaciones siempre con férulas hasta que pase el edema para evitar complicaciones.

ELABORACION DE LAS FERULAS DE YESOMATERIALES: Vendajes de yeso, de algodón y de tela.En general para férulas de miembros superiores se requieren 10- 12 vueltas de vendaje de yeso y para un miembro inferior de 14- 16, esto con el fin de tener buena resistencia y una inmovilización que contrarreste las fuerzas y las palancas musculares.

PRINCIPIOS BASICOS PARA INMOVILIZAR UNA EXTREMIDAD1. Tener un ayudante.2. Inmovilizar una articulación proximal y distal a la fractura.3. Cubrir 2/3 de la circunferencia del miembro a inmovilizar.4. Moldear bien (anatómicamente) la férula.5. Proteger las prominencias óseas.6. Inmovilizar en la posición de protección o seguridad.

Miembro superior: codo a 90ª, antebrazo en supinación si es del 1/3 proximal, neutro si es en el 1/3 medio y en pronacion si es en el 1/3 distal. Muñeca en dorsiflexion a 20ª-30ª, metacarpofalangicas en flexión de 90ª e interfalangicas proximales y distales en extensión o ligera flexión. En fractura de Colles debe inmovilizarse en flexión palmar, para mantener la reducción.

Miembro inferior: tobillo a 90ª, rodilla a 15ª-20ª de flexión7. Sostener la extremidad hasta que el yeso frague.

TIPOS DE FERULAS

Miembro superior: Pinza de azúcar: Ideal para fracturas de humero proximal y medio. Braquiopalmar radial: Fracturas del tercio distal del antebrazo. Antebraquiopalmar: lesiones del carpo y metacarpo. Antebraquiodigital: fracturas de carpo, metacarpo y falanges. Férula para escafoides: férula braquiopalmar moldeada distalmente sobre el pulgar, dejando

este en oposición y ligera abducción; debe incluir la falange proximal del pulgar, y dejar libre la distal.

Cabestrillo.

Miembro inferior: Inguinopedica: desde el pliegue glúteo, hasta los dedos de los pies; para fracturas de la tibia y

traumas de rodilla. Férula bivalva o de doble tapa: Se agrega una férula anterior a la inguinopedica. Inguinomaleolar: traumas ligamentarios de la rodilla o del mecanismo extensor. Vendaje de Robert Jones: no utiliza vendaje de yeso. Dos vendajes de tela y dos de algodón,

iniciando con el de algodón. Se usa en rodilla, codo, tobillo, etc. Férula corta de pierna: lesiones de tobillo y pie. Férula de Thomas: Si esta disponible. Para cadera y fémur proximal, sino, se inmoviliza con

férula desde la región lumbar, hasta el pie.

LUXACIONESDefiniciónEs la pérdida de contacto entre dos superficies articulares adyacentes. Aunque la mayoría de los casos es debida a un traumatismo, ocasionallmente se debe a patología congénita o del desarrollo como en el caso de la cadera.La urgencia en el manejo de las luxaciones radica en:• Generalmente es dolorosa.• Riesgo circulatorio óseo por daño de vasos capsulares.• Riesgo de la extremidad por posible compresión de estructuras neuro- vasculares adyacentes.• Daño del cartílago articular (pérdida de contacto sinovial). La lesión neuro vascular es rara, pero es la complicación potencialmente más desastrosa y se produce por ruptura inicial delpaquete, compresión prolongada por la estructura ósea e incluso iatrogénica por maniobras de reducción fuertes.Por esas razones, las luxaciones deben ser consideradas como unaURGENCIA y ameritan un tratamiento inmediato para mejorar el dolory evitar las complicaciones derivadas como la rigidez postraumática, lanecrosis avascular ósea o la pérdida de la función de la extremidad pordaño neuro vascular.Como se dijo anteriormente, la mayoría de las luxaciones son

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secundarias a un trauma importante, principalmente si son el primerepisodio. En ocasiones, se desarrollan luxaciones recidivantes en lasque se da por traumas mínimos debidos a lesiones crónicas capsuloligamentarias.Cabe anotar que en los pacientes politraumatizados oinconsciente es frecuente que no se realice el diagnóstico oportuno porla presencia de otras lesiones más evidentes. Por eso es importanteuna evaluación completa y sistemática de esos casos lo más prontoposible.La articulación del hombro es la más frecuentemente afectada enorden de frecuencia, seguida por el codo, la cadera, rodilla y el tobillo.

HOMBROLa articulación gleno humeral es la más frecuentemente afectada porluxaciones. Aunque el primer episodio es generalmente por trauma, enun importante número de pacientes se genera una inestabilidadcrónica produciendo luxaciones recidivantes. Mas del 90% de losepisodios son anteriores, con menor incidencia de posteriores,inferiores y ocasionalmente se asocian a fracturas avulsivas de latuberosidad mayor (troquiter).El mecanismo de trauma es una caída con la extremidad en abduccióny rotación externa. El paciente se encuentra álgido, con hombrodeforme y vacio (signo de la charretera). La actitud es en abducción yrotación externa del hombro. Generalmente soportado por la manocontralateral. Es importante evaluar el estado neurovascular de laextremidad. El diagnóstico se realiza clínicamente, pero en losepisodios iniciales o en traumas severos se debe realizar estudioradiológico para conocer la dirección de la luxación y descartarfracturas asociadas (AP, axial de hombro y tangencial escapular). Elmanejo es una urgencia. Se debe aplicar una analgesia y sedaciónvenosa, e iniciar maniobras sostenidas de tracción contra-tracción delhombro hasta vencer el espasmo muscular secundario. El signo clínicode reducción es la realización de los arcos de movimiento completosque estaban bloqueados y el “clunk” que se siente al entrar encontacto la cabeza y la glenoides.Los pacientes deben ser inmovilizados con cabestrillo de 2 a 3semanas, para luego iniciar un proceso de rehabilitación adecuado. Loscriterios para cirugía son la luxación irreductible, inveterada, asociadaa fracturas desplazadas del troquiter así como la luxación recidivante.

CODOEs la segunda en orden de frecuencia. Generalmente debida a traumasen extensión del codo. La mayoría de los casos son posterolaterales yse manifiestan por deformidad e imposibilidad para la flexión del codo.Ocasionalmente puede acompañarse de fracturas avulsivas de losepicondilos o de la cabeza radial. Hasta un 20% se presentan conlesión neurovascular asociada lo cual hace prioritario realizar lareducción lo más pronto posible.Clínicamente la deformidad se presenta con pérdida del triángulo delcodo, actitud en semiflexión y se palpa una “cuerda “ del tríceps. Eldiagnóstico se confirma con radiología AP y lateral.El tratamiento consiste en reducción cerrada bajo analgesia y sedaciónvenosa e inmovilización con férula por 20 días. Se considera eltratamiento quirúrgico cuando no se logra reducción cerrada,inveterada o en casos con fracturas avulsivas asociadas quepermanecen desplazadas después de la reducción. Aunque no es tanfrecuente como en el hombro, puede desarrollarse una inestabilidadpost traumática, principalmente medial que puede acompañarse deneuropatía cubital. Para estos casos se realizan refuerzos ligamentarioscon tendón y plastias capsulares.

CADERALa luxación de la cadera requiere un trauma de alta energía parapresentarse. La mayoría se presenta en accidentes de tránsito portraumas indirectos sobre la rodilla con la cadera a 90 grados deflexión. Cerca del 95% de los casos es posterior y se acompaña detraumas en otros sistemas. Por eso debe descartarse traumascerrados en tórax y abdomen así como traumatismos cráneoencefálicos.La circulación de la cadera es frecuentemente lesionada al dañarse losvasos retinaculares, por esto, la reducción se hace prioritaria en lasprimeras 6 horas puesto que la viabilidad circulatoria de la cabezadepende de su pronta restauración. La luxación se acompañafrecuentemente de fractura del reborde acetabular, lesión del nerviociático, arteria circunfleja y del ligamento cruzado posterior por elmecanismo del trauma sobre la rodilla.

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Clínicamente hay imposibilidad para la marcha, actitud deacortamiento, aducción y rotación interna (bañista sorprendida). Debeevaluarse la función neurológica, principalmente de los gruposinervados por el nervio ciático.El diagnóstico se confirma con la proyección AP de pelvis. Lasproyecciones oblicuas de acetábulo son necesarias una vez reducida lacadera para determinar la presencia de fracturas acetabulares y lamagnitud de su desplazamiento.La reducción debe realizarse lo más pronto posible. Se recomiendaanalgesia y sedación profunda, generalmente bajo anestesia generalque permita realizar maniobra de tracción contra-tracción sostenidashasta lograr la reducción. Se debe verificar en el mismo momento, laestabilidad de la cadera para definir la necesidad de un tratamientoquirúrgico posterior. Se recomienda dejar al paciente con tracción detejidos blandos por una a 2 semanas y luego restringir el apoyo por 6a 8 semanas.Se realiza cirugía en casos irreductibles y cuando se presentenfracturas asociadas del reborde posterior del acetábulo que nopermitan una reducción estable o concéntrica de la cadera.La necrosis avascular se da hasta en un 10% de los casos y puedehacerse sintomática hasta varios años después del episodio. La lesióndel nervio ciático puede presentarse pero su tratamiento es expectanteporque la mayoría de los casos presenta recuperación espontánea.

RODILLAEs un trauma de alta energía directo sobre la rodilla. Esta acompañadade hasta un 50 % de incidencia de lesión vascular, ya sea por rupturadirecta o por lesión íntima de los vasos poplíteos. La lesiónligamentaria esta presente, principalmente de los ligamentos cruzados.La mayoría de las veces es posterior y ocasionalmente presentafracturas avulsivas de la cabeza peroneal y de las espinas tibiales.Se manifiesta por deformidad y edema en la cara anterior de la rodilla,imposibilidad de realizar los arcos de movimiento e inestabilidad. Seconfirma con rayos X AP y lateral de rodilla.Siempre debe realizarse reducción urgente, inmovilizar con férulaposterior y dejar en observación estricta del estado circulatorio o unaarteriografía de la extremidad para descartar la lesión vascular. Estospaciente después de 3 o 4 semanas deben iniciar una rehabilitación delos arcos de movimiento; aunque generalmente quedan con grado deinestabilidad ligamentaria que debe ser corregida posteriormente.El pronóstico de la rodilla depende de la presencia de lesión vascular ysu rehabilitación. Muchos pacientes persisten con algún grado deinsuficiencia vascular crónica de la extremidad. La rigidez y lainestabilidad son algunas de las secuelas que pueden persistir.

TOBILLOLa luxación del tobillo rara vez es aislada y generalmente se acompañade fracturas de los maléolos. El mecanismo de trauma es torsional,pero en ocasiones es por mínima energía, principalmente en pacientesancianos. Por tener poca cobertura de tejidos blandos, se presentanfrecuentemente fracturas abiertas. La actitud del tobillo luxado esevidente, en ocasiones con signos de sufrimiento vascular por ladeformidad. La radiología confirma el diagnóstico con las proyeccionesAP y lateral de tobillo, a su vez demuestra las fracturas asociadas.El tratamiento exige una reducción cerrada urgente con inmovilizacióncon férula posterior. Sin embargo la mayoría de los casos requierenestabilización quirúrgica de las fracturas. El pronóstico esgeneralmente bueno, siempre y cuando se realice estabilización de lasfracturas y un proceso de rehabilitación adecuado.Se puede concluir que las luxaciones son una patología traumáticaimportante, que requiere un diagnóstico y tratamiento precoz paraevitar secuelas funcionales incapacitantes. Rara vez ponen en riesgola vida, pero pueden coexistir con traumatismos potencialmente letales.

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