protocolos anestesia cirugia digestivo-anestesia en cirugía glandula suprarenal

7/25/2019 Protocolos Anestesia Cirugia Digestivo-Anestesia en Ciruga Glandula Suprarenal

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Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario de Valencia

Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Cirugia Digestivo

PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA DE LA GLANDULA SUPRARENALAUTORES: Dr. Miguel Plaza, Dr Marta Rosell (MIR-2)

Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario de Valencia

Estedocumentopretendeestablecerunprotocolosobreelactoanestsicoenaquellos

pacientes que presenten cualquiera de las patologas de la glndula suprarrenal. De esta

forma,elanestesilogosepuedeencontrarcondossituaciones.Laprimera,aquellaenlaque

unpaciente

con

enfermedad

suprarrenal

se

deba

exponer

auna

ciruga

de

cualquier

tipo.

La

segunda,cuandoelpacientesedebasometeracirugadelapropiaglndulasuprarrenal.

Sndrome de Cushing

Sndromecaracterizadoporunexcesodeglucocorticoidesenelorganismo.Sediferencian

variasetiologas:

TumorhipofisiariosecretorACTH

Produccinectpica

de

ACTH

por

tumor

carcinoide

Hiperplasiaotumorsuprarrenal

Corticoterapiacrnica

La clnica producida por el exceso de glucocorticoides es muy variada. En este dibujo

podemosobservarlasmsdestacadas:


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Durante la visita preanestsica, el anestesilogo debe conocer las posibles

alteracionesquepuedenaparecerenelpacienteconsndromedeCushing,conelobjetivode

reconocerlasypoderoptimizarlaspreviamentealdadelaintervencin.stasson:

Aumentodelquidoextracelular

Edemasperifricos

HTAhipervolmica

Hipernatremiaehipokaliemia

Hiperglucemia

Obesidad

Prdidadelamusculaturaydebilidadneuromuscular

Osteoporosis

Hipercoagulacin

Problemasdecicatrizacin

Inmunosupresin

As,estatablamuestraelmanejoquesepuedeestablecerconestetipodepacientesantes

delaciruga:

OBJETIVOS TRATAMIENTO

Normotensin ValorarTtohipotensorhabitualydietahiposdica

Valoracincardaca ECG+/ Ecocardiograma

Controldeglucemia Pautadeinsulina(120180mg/dl)

BalanceHEadecuado Espironolactona+/ suplementosK

Minimizarriesgodeinfeccin MedidasdeasepsiayprofilaxisATB

Riesgohipercoagulabilidad ProfilaxisTEadecuada

PrevencindeInsufSR Hidrocortisona


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Al tratarsedepacientesen sumayoraobesos,conunadistribucinde la

grasacorporaldiferente(jorobadebfalo,caradelunallena),yconalteracionesrespiratorias

previasyaquepuedenasociarun sndromedeObesidad/Hipoventilacin,se recomiendaun

despistajeexhaustivo

para

la

prediccin

de

una

posible

va

area

difcil

yestar

preparados

en

casodehallarlaenquirfano.

Las consideraciones intraoperatorias que debemos tener ante este tipo de

pacientessonlassiguientes:

Dificultad en el acceso venoso por la obesidad, la presencia de edemas

perifricosylafragilidadcapilarquepresentanestospacientes.

Riesgode aspiracindurante la induccindebido a la obesidad y la posible

gastroparesiaque

presentan

estos

pacientes.

Se

debe

valorar

realizar

una

intubacin con secuencia rpida y la profilaxis con metoclopramida y

antagonistaH2,einclusolacolocacindeunasondanasogstrica.

Realizar una preoxigenacin adecuada (Sndrome de

Obesidad/Hipoventilacin).

Sedeberealizarunamovilizacincuidadosadelpaciente,ascomocomprobar

todos los puntos de apoyo durante la intervencin, ya que poseen mayor

riesgodeescarasydefracturasespontneas.

Corticoterapiasustitutivadurantelaintervencin.

Monitorizacinhemodinmicaconreposicindevolemiaguiadaporobjetivos.

Controldelosnivelesdeglucosaypotasiomediantegasometrasvenosas.

Tambin debemos tener en cuenta las propiedades de algunos frmacos que son

ampliamenteutilizadosduranteelactoanestsico,peroquepuedeninfluirenelmanejodelos

pacientesconSddeCushing.Algunosejemplosson:

Atencinaladministrar frmacosansiolticosdebidoa lahipoventilacinque

puedeestarpresente.

Eltiopentaldisminuyecorticosolemia.

Eletomidatoproduceinhibicindelaesteroidegnesis.

Encaso

de

necesitar

bloqueo

neuromuscular,

emplear

dosis

conservadoras

y

monitorizarsiempreelbloqueo.

En cuanto al control postquirrgico del paciente con sndrome de Cushing, se

recomiendalavigilanciadurante24henlaURPQoenlasaladeReanimacindependiendodel

tipode intervencina laquesehasometidoya lapatologaconcomitantedelpaciente.Se

debehacerhincapien laprevencindecomplicacionesrespiratoriasrealizandouncorrecto

controldeldolor,procurarunamovilizacintempranaeincentivarlafisioterapiarespiratoria.

Tambin se debe realizar una profilaxis adecuada de trombosis venosa profunda y de

tromboembolismopulmonar,seriacindenivelesdecortisol,glucosaypotasioycontroldela

tensinarterial.


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Hiperaldosteronismo

Se trata de una alteracin producida por un exceso de mineralcorticoides en el

organismo. El mineralcorticoide ms importante es la aldosterona. Existen dos tipos de

hiperaldosteronismodependiendodelaetiologa:

Hiperaldosteronismoprimario:tumorcorticosuprarrenalproductordealdosterona.

Hiperplasiacorticalbilateral

AdenomacorticaloSddeConn

Hiperaldosteronismo secundario: excrecin excesiva de aldosterona en respuesta a un

aumentodereninadecualquieretiologa.

Durantela

visita

preanestsica

se

debe

valorar

la

presencia

de

las

alteraciones

comunesaestapatologa:

TAd>100

AumentodelvolumenEC

HipokaliemiaAlcalosismetablica

Alteracionesdelritmocardacoehipertrofiaventrculoizquierdo

Debilidadmuscular

Nefropata

Senecesitarn

entre

1y3semanas

para

el

control

de

la

TA

yde

la

hipokaliemia.

Se

consiguemediantetratamientomdico:

Espironolactona: diurtico con efectos antagnicos de la aldosterona. Disminuye las

prdidasdepotasioenorinayayudaalamovilizacindelquidos.

Junto a sta y si es necesario, se pueden emplear otro tipo de hipotensores como

diurticos de Asa o IECAs, y en caso de que la hipokaliemia sea resistente, se puede

suplementarconpotasiovaoral.

Sedeberealizarunaanamnesisminuciosaparaconocerlafuncincardaca,revisarelECG

y en caso de presentar alguna alteracin o sintomatologa no filiada, se debe realizar una

interconsulta al Servicio de Cardiologa para efectuar una Ecocardiografa que nos permita

conocerelestadofuncionaldelcorazndelpaciente.

El manejo intraoperatorio se debe realizar teniendo en cuenta algunas

consideraciones:

Puedenpresentarlabilidadhemodinmicayalteracionesdelritmocardaco,porlo

quesedebeefectuarunaadecuadamonitorizacincardaca.

Anestesiaestableyprofundaantesdeiniciarlalaringoscopia

Sedebern

evitar

los

frmacos

arritmgenos

Normoventilacin(lahipercapniaproducealcalosis)


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MonitorizacindelKmediantegasometrasvenosas

Volemiaguiadaporobjetivos

Noserequiereterapiasustitutivaconcorticoides

ElcontrolpostquirrgicoenURPQoReanimacin,dependerdecondicionesprevias(en

especialcardacas)ydelaestabilidadintroperatoria.Debemostenerencuentaque:

- Lakaliemiasedebenormalizarenpostoperatorioinmediato.

- TApuedetardarmstiempo.

Insuficiencia suprarrenal

Setratadeunacondicinclnicaqueocurrecuandolasglndulasadrenalesdejande

producirsushormonas.Estaalteracinpuedepresentarsedeformaagudaocronificarse.La

etiologaesmuyvariada:

HipocorticismoprimariooSddeAddison:enfermedadAI,hemorragia,TBC,mtx,VIH,

HipocorticismopordficitdeACTHenpanhipopituitarismo

Trassuspenderdeformabruscacorticoterapiacrnica

Durante la visitapreanestsica, sedebe realizaruna anamnesisminuciosaen laque se

debeaveriguarel tiempodeevolucin,el tratamientosustitutivoqueseestadministrando,

conocer lascuantificacioneshormonales,elcomportamientoenanestesiaspreviassihasido

sometido,etc.

Losobjetivosquesedeben conseguirantesdelaintervencinson:

Normalizacindelavolemia

Adecuadoionograma,pHyglucosa.

Se debe tener en cuenta en la insuficiencia suprarrenal secundaria a corticoterapia

crnica,que la clnica y losdatos analticospuedenestar enmascaradosporel tratamiento

corticoideo,por loqueen todopacientequeacudaavisitapreanestsicayqueestsiendo

tratadoconcorticoidessedebeaveriguareltiempoqueduralaterapia,lasdosisqueseestn

administrandoyelmotivoporelcualestsiendotratado.

Duranteel introperatorio,debemosconocerqueelprotocoloanestsiconorequiere

modificacionesespecficas.


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Se debe realizar una cobertura emprica hormonal en todo paciente que

hayarecibidotratamientoconcorticoidesdurantealmenos1mesenlosltimos612meses.

stasepuederealizarconcualquiertipodeglucocrticoides,aunquegeneralmenteseemplea

Hidrocortisona.Existen

dos

estrategias

para

realizar

esta

terapia:

Estrategias Induccin Mantenimiento

Lowdose 25mg 100mg/24h

Highdose 100mgpreop.+100mg 100mg/24h

Se ha probado que en pacientes con insuficiencia suprarrenal, y sometidos a la

estrategia de Bajas dosis, los niveles de cortisol son ms altos que los comprobados en

pacientes sanos sometidos a cirugas similares, por lo que esta estrategia ya cubre las

necesidadesfisiolgicasdecortisol.Porotrolado,aunquenosehademsotrado,secreequela

sobredosificacindeesta terapiapuede suponerunaumentoenel riesgode infeccinyde

problemas en la cicatrizacin. Nuestra meta debe ser, por tanto, administrar la dosis de

cortcoidesmnimaparacubrir los requerimientosdecadapaciente.Enelcasode la terapia

sustitutiva que se ha de seguir tras una intervencin quirrgica, depender del estrs

quirrgicoalquesehasometidoelpaciente:

Pequeo Norestitucin(dosishabituales)

Moderado 5075mgdurante1y2da

Alto 100150mgdurante1,2y3da

Feocromocitoma

Se trata de un tumor derivado del crecimiento anmalo de las clulas cromafines

adrenalesproductorasdecatecolaminas.

Elexcesodecatecolaminas(principalementeadrenalinaynoradrenalina)vaaproducir

unaactivacincontinuadesusreceptores(alfaybeta).Estodarlugara:


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Porestmuloalfa:vasoconstriccinarterial (HTA),vasoconstriccinvenosa

(hipovolemia), inhibicinde la liberacinde insulina (hiperglucemia e intolerancia a

HC).

Porestmulo

beta:

cronotropismo

positivo

(taquiarritmias),

ionotropismo

positivo

(insuficienciacardacayanginaoIAMporaumentodelconsumodeO2porpartedel

miocardio).

Lasmanifestacionesclnicasson:

HTApersistenteoparoxstica

Triada clsica: Cefalea, sudoracin y palpitaciones acompaando a los paroxismos

hipertensivos.

Hipotensinortosttica

Manifestacionescardiovasculares:

taquiarritmas,

hipertrofia

VI,

angina

de

pecho/IAM,

miocarditiscatecolamnica

Intoleranciahidrocarbonada

Aumentodelhematocrito

El diagnstico primero es clnico, con la determinacin deA yNA y de sus productos

metablicos (lasmetanefrinas y el cido vanilmandlico) en sangre y enorina.Despus de

debedeterminarlalocalizacindeltumorylaexistenciademsdeunomedianteTC,RNMo

conyodoradioactivo.

Lapreparacinpreoperatoriaesfundamental.Lamortalidadantesdequeseestableciera

comorequisitopreoperatorioeradel45%,descendiendohasta


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Lapreparacinsebasaenelusodealfabloqueantesybetabloqueantes.

Bloqueantesalfa:seusanconelobjetivodedisminuirlavasoconstriccinarterialylas

resistencias

vasculares

con

tal

de

disminuir

la

TA

y

normalizar

la

volemia.

Se

necesitan

entre

1410dasparalaoptimizacin,aunqueenlaactualidadexistenpreparacionesparaconseguir

un resultado similar utilizando sulfato de magnesio asociado a un alfabloqueante. Existe

controversia en si hay que realizar o no alfabloqueo en aquellos pacientes con

feocromocitomanormotensivo.Encuantoa los frmacosempleadospara lapreparacin,se

utilizanantagonistasnoselectivos(fenoxibenzamina)yantagonistasselectivosalfa1(prazosn,

doxazosina). El primero presenta un bloqueo ms duradero, con mayor incidencia de

taquicardiareflejaydehipotensintrasextirpacin.

Bloqueo beta: slo indicado en caso de taquicardia persistente, historia previa de

trastornos

del

ritmo

y

presencia

de

sntomas

anginosos.

Nunca

se

debe

realizar

bloqueo

beta

sinbloqueo alfaprevio, a findeque los efectos vasoconstrictoresde aqulnoocurran sin

antagonismo, loqueaumentaraelriesgodeuna importantecrisishipertensiva.Adems,en

caso de miocardiopata, el aumento de las resistencias perifricas junto a la depresin

miocrdicaporelbloqueobeta1,puedegeneraruninadecuadogastocardacoyprecipitarICC

y/o shock cardiognico. Los frmacos ms comnmente empleados son el propanolol, el

atenolol,elmetoprololyellabetalol.

Laexpansindelvolumenplasmtico,sinosehaconseguidoconelbloqueoalfa,se

recomiendadejarlaparaelmomentodelaintervencin,bajomonitorizacinhemodinmica.

Elcontroldelahiperglucemiaserealizarconterapiainsulnica.

Paraunmejormanejointraoperatorioserecomienda:

SpO2,capnografa, FC,ECG,monitorizacinBNM,diuresis,T

Dosvasperifricas

PAI:Canalizacindearteriaradialpreinduccin

MonitorizacinnoinvasivadelGC:CardioQ,FlotracVigileoSystem

Va centralparamonitorizacindePVCo catterSwanzGanzen casodedisfuncin

ventricularprevia.


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Se deben conocer los momentos intraoperatorios en los que se puede

desencadenarunaliberacincatecolaminrgicaporpartedeltumor:

-

Laringoscopia

e

intubacin

plano

anestsico

profundo

antes

de

la

laringoscopia

- DolorAnalgesiacorrecta

- Formacindelneumoperitoneo

- Manipulacindeltumor

Tambinesnecesarioconocerqufrmacospuedendesencadenarla.Estosson:

Lasincidenciasintraoperatoriasquepuedenaparecerysumanejoson:

Crisishipertensivas:tratarsiTAS>180mmHgysuduracines>1min.Sedebeusarun

vasodilatador de efecto rpido y corta duracin. Los ms empleados son la

fentolamina,elnitroprusiatodesodio,elurapidiloylanitroglicerina.

Taquiarritmia: si se trata de una taquicardia supraventricular, se recomienda usar

propanololoesmololenperfusincontinua.Siesunataquicardiaventricular,seusar

lidocana.

Hipotensin:sueleocurrirtras laextirpacindeltumor.Eltratamientodeeleccines

la reposicinde lavolemiacon fluidos.Encasodenomejorar,seemplearndrogas

vasoactivascomolafenilefrinaolanoradrenalina.

Hiper/hipoglucemia:sedebemonitorizarlaglucemiaintraoperatoria.

Eldiagnsticode feocromocitomaduranteelembarazoesexcepcional,perosedebe

conocersumanejo.Eldiagnsticodiferencialserealizacon lapreeclampsia(HTAapartir

de la semana 20 y presencia de proteinuria). El tratamiento definitivo es la escisin

tumoral,queserealizarsegnlaedadgestacional:


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- Sies a 20 semanas: se esperar a la maduracin fetal. La finalizacin del

embarazose

realizar

con

una

cesrea

electiva

(el

parto

vaginal

entraa

mayor

riesgo de mortalidad). La tumorectoma se puede realizar inmediatamente

despusdelacesreaodiferirla2semanas.

Encuantoalarecuperacinpostquirrgica,serecomiendalamonitorizacincontinua

hemodinmicadurantealmenos2448htraslaintervencin.Lasposiblescomplicacionesson:

PresenciadeHTA:sedebedescartarlascausasmsfrecuentesdehipertensin

postquirrgica como dolor. Las catecolaminas pueden estar presentes en la

circulacinhasta7das tras la adrenalectoma. Sedebedescartar laposible

ligaduraaccidentalde laarteriarenaly lapresenciadeotro feocromocitoma

no reconocido en el preoperatorio. Debemos conocer que un 10% de los

pacientespresentarnHTAesencialaunquesehayaextirpadoeltumor.

Hipotensin: losmotivospuedenserelbloqueoalfapersistente, lareposicin

de la volemia insuficiente, sangrado del lecho quirrgico, y la posible

desensibilizacinde los receptoresadrenrgicostras laexposicincrnicade

catecolaminas.

Hipoglucemia

Insuficienciasuprarrenal

aguada

tras

reseccin

bilateral:

terapia

sustitutiva.

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