PROTOCOLODE TRIAGE EN SITUACIÓN DE SOBREDEMANDA MÉDICACENTRO DE SALUD FAMILIAR GARIN

RED COMUNAL DE SALUD DE QUINTA NORMAL

AREA DE SALUDCORPORACION MUNICIPAL QUINTA NORMAL

2016

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Elaborado por:Med. Maureen WachtendorffEnfermera Ximena González Aguirre

Revisado por:Directora del CESFAM EU Gladys DíazSub-director Med. Andrés Toro

Fecha de Elaboración: Marzo de 2016

Periodo de Vigencia:3 años y según requerimientos del MINSAL

Aprobado por:Comité de Calidad CESFAM Garín

Responsable de su cumplimiento:Dirección y Subdirección CESFAM Garín.Jefes de SectoresEncargada de Sala de Procedimientos, Enfermera Waleska Ramírez.Encargada de Epidemiología, Enfermera Paloma Arias N.Evaluación Comité de Calidad y Difusión de resultados.

Alcance:Dirigidos a todos los funcionarios que participen en la selección y atención directa de usuarios (TRIAGE) durante la campaña de invierno.

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TITULO DEL PROTOCOLO:PROTOCOLO DE TRIAGE durante Campaña de invierno u otra situación de

sobredemanda médica o situaciones de emergencia (terremotos, temporales etc.)

DESCRIPCIÓN: Protocolo de TRIAGE durante Campaña de invierno (u otra situación de

sobredemanda médica o situaciones de emergencias determinadas por el MINSAL), con

el objetivo de unificar criterios, absorber la demanda asistencial, asegurar la calidad

oportunidad y continuidad de la atención, orientado al periodo de invierno durante los

meses de mayo, junio, julio y agosto.

INTRODUCCIÓN:La palabra TRIAGE proviene del término francés trier que significa clasificar, seleccionar,

elegir o escoger.

Así se ha denominado también al proceso con el que se selecciona a las personas a partir

de su necesidad de recibir tratamiento médico inmediato cuando los recursos disponibles

son limitados.

Originalmente se utilizó para la clasificación de usuarios ante situaciones de catástrofe.

Sin embargo, el uso rutinario de los servicios de urgencias o policlínicos de alto

rendimiento, por parte de personas que enfrentan situaciones de salud que no constituyen

en sí mismas una emergencia ha llevado a que este sistema también sea usado para

designar prioridades en este tipo de atención.

En esencia, TRIAGE representa la evaluación rápida de los usuarios y su ubicación en la

lista de espera para la atención médica, el cual divide los estados de gravedad en varias

categorías incluyendo desde estados críticos a situaciones menos urgentes.

La aplicación de la priorización es de responsabilidad de profesionales de la salud que

estén entrenados en la realización del TRIAGE, médicos y enfermeras.

OBJETIVOS:1. Establecer la prioridad asistencial de acuerdo con el nivel de gravedad del usuario

consultante.

2. Identificación rápida y oportuna de aquellos usuarios que presenten situaciones de

urgencia que amenacen su vida.

3. Contribuir a la disminución de la congestión en equipos territoriales y Unidades de

Apoyo.

4. Unificar criterios de atención en procedimientos en Poli de alto rendimiento según

clasificación de Triage durante los meses de mayo, junio, julio y agosto

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5. Evitar la demora en la atención a aquellos usuarios que presentan patologías de

mayor gravedad y necesitan una atención más rápida frente a aquellos que

presentan patologías de baja complejidad.

6. Reducir los niveles de ansiedad del usuario y su familia mediante una atención

fluida.

7. Aumentar la información del usuario sobre su situación real durante su espera,

sobre todo en aquellos que presentan patologías de baja complejidad que tendrán

una espera más larga.

8. Garantizar una buena gestión de los recursos existentes, tanto físicos como

humanos.

EQUIPAMIENTO BÁSICO PARA REALIZACIÓN DE TRIAGE:1. Esfigmomanómetro aneroide

2. Fonendoscopio.

3. Oxímetro de pulso.

4. Termómetro digital o de mercurio.

5. Hemoglucotest.

6. Electrocardiograma.

POLÍTICAS BÁSICAS DEL TRIAGE: Debe realizarse a todos los usuarios en situación de sobredemanda que soliciten

atención médica.

La clasificación debe realizarse dentro del tiempo establecido desde la recepción

del usuario. (máximo 15 minutos).

Solo debe realizar TRIAGE los profesionales Médicos o enfermeras que tengan las

competencias necesarias.

El TRIAGE no debe constituirse en una medida de consulta rápida, ya que puede

producir una atención incompleta y aumentar el tiempo de TRIAGE, lo que lleva a

errores y falencias en la atención e insatisfacción del usuario.

Los usuarios con clasificación I y II deben ser conducidos inmediatamente al área

de tratamiento y recibir asistencia, siendo atendidos por médico y estabilizados

con los recursos con que cuenta el Centro de Salud.

La prioridad de atención a los usuarios puede cambiar si los signos vitales y

síntomas fluctúan.

PROCEDIMIENTO:4

SE DIVIDE EN 4 ETAPAS:

I. RECEPCIÓN Y ACOGIDA.II. VALORACIÓN.

III. CLASIFICACIÓN.IV. DISTRIBUCIÓN.

I. RECEPCIÓN Y ACOGIDA:a. El TENS de Unidad de Procedimientos es la segunda persona después del

equipo que establece contacto con el usuario, el cual realiza una rápida

valoración del estado del usuario consultante (Toma de signos vitales y

estado general, “PRE-CLASIFICACIÓN”).

b. En primera instancia debe identificarse ante él, explicarle el proceso al que

va a ser sometido y lo que se derivará del mismo.

c. También debe explicarle algunas normas básicas de la atención, tales

como dónde esperar o el paso de familiares al interior, etc., de acuerdo al

estado del usuario.

d. Puede además decidir qué usuarios no necesitan esperar un TRIAGE

debido a lo evidente de su patología (Emergencias).

e. Esta parte del proceso se realizará en un ambiente de discreción y

seguridad para el usuario entrevistado.

f. El TENS no puede evaluar; sólo acoge y controla signos vitales y/o avisa a

enfermera en caso de presentarse una emergencia.

II. VALORACIÓN:a. Toma de signos vitales por TENS. (Presión arterial, frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria, temperatura y oximetría de pulso, hemoglucotest en

personas con diabetes, electrocardiograma en usuarios que consultan por dolor

precordial). Posterior a la pre-clasificación, la enfermera o médico a cargo de

TRIAGE debe evaluar estado del paciente.

b. Enfermera de TRIAGE debe identificar el problema y motivo de consulta del

usuario mediante una breve anamnesis actual y remota (antecedentes y alergias

conocidas) y valoración de los signos y signos y síntomas que presente.

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c. Entrevista por enfermera debe ser con preguntas directas y claras, con lenguaje

que el usuario pueda comprender. En el caso que el usuario no pueda contestar

debido a su condición de salud deteriorada, debe entrevistarse a la persona

acompañante para ver posibilidad de obtener datos fidedignos. El tiempo utilizado

para esta entrevista debe ser INVERSO A LA GRAVEDAD DEL USUARIO (a mayor gravedad, menor tiempo de evaluación).

d. La enfermera debe realizar una rápida inspección general del usuario para

detectar situaciones que puedan poner su vida en riesgo, valorando ASPECTO GENERAL, SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS, SU FRECUENCIA, FACTORES PRECIPITANTES, PROBLEMAS PRE-EXISTENTES, ANTECEDENTES ALÉRGICOS Y DE MEDICAMENTOS QUE RECIBE.

III. CLASIFICACIÓN:

Se considera la parte clave del proceso. En algunos artículos se habla de ella como

TRIAGE en sí, ya que en la misma quedará establecida la prioridad de atención al usuario

que marcará la demora para la atención del médico.

El TRIAGE de Enfermería se hará siempre en base a signos y síntomas manifestados por

el paciente, y no en base a diagnósticos médicos o sospechas médicas diagnósticas.

A continuación se detalla la clasificación de TRIAGE, con sospechas diagnósticas y

manejo de cada una:

TRIAGE 1: Atención Inmediata (color Rojo):

Emergencia o riesgo vital inminente.

Atención inmediata.

Procesos agudos, críticos o inestables que presentan impresión general de

extrema gravedad o que no superan la valoración ABC (vía aérea, ventilación y

circulación).

Usuarios que superan la valoración ABC pero cuya situación es de potencial

deterioro.

SIGNOS:6

Impresión general de gravedad.

Deterioro rápido respiratorio, neurológico y/o hemodinámico.

Respiración: Cianosis central y periférica, disnea, taquipnea, tiraje costal, estridor,

respiración ausente, lenta o superficial

Circulación: Taquicardia, bradicardia, ausencia de pulsos periféricosdébiles, presión

arterial imperceptible.

Neurológico: Compromiso de conciencia: Confusión, estupor, obnubilación, agitación.

Piel: Palidez, cianosis, petequias, hipoperfusión periférica, grisácea.

SOSPECHA DIAGNÓSTICA TRAS EVALUACIÓN MÉDICA: Paro cardiorrespiratorio.

Poli traumatizado grave.

Traumatismos torácicos más signos de gravedad.

Traumatismos abdominales más signos de gravedad.

Insuficiencia respiratoria severa.

IRA baja menores 5 años sin signos de gravedad

Apnea.

Edema Pulmonar.

Neumotórax.

Trombo embolismo Pulmonar.

Quemadura con signos de gravedad: Ej: vía aérea

Estatus convulsivo.

Coma.

Síncope.

Paresia y alteraciones del habla.

Dolor Torácico o con características isquémicas.

Hemoptisis aguda.

Hemorragias severas.

Isquemia de miembros.

Intoxicaciones.

Estados de agitación.

Diabetes descompensada sintomática.

Psicosis agresivas.

Loxocelismo.

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TRIAGE 2: Manejo Dentro de los próximos 30 - 60 minutos, según demanda asistencial. (Amarillo):

Usuarios que superan la valoración ABC (vía aérea, ventilación

y circulación), pero cuya situación es de potencial deterioro.

Usuario con patologías agudas no críticas o estables que no implican un riesgo

inmediato para su vida.

Dentro de este grupo nos encontraríamos con cuadros que pueden conducir a

deterioro rápido respiratorio, neurológico y/o hemodinámico.

Deben ser atendidos en menos de 10 minutos.

SIGNOS:Estado post crítico: Sujeto a criterio médico.

Sospecha diagnóstica tras evaluación médica: IRA Baja en menores de 5 añossin signos de gravedad

Síndrome bronquial obstructivo

Bronquiolitis

Neumonía en menores de 5 años y en mayores de 65 años

Bronconeumonía en niños y en mayores de 65 años

Crisis Asmática

EPOC Descompensado

Fibrosis Pulmonar descompensada

Cefalea.

Ingesta medicamentosa.

Hipertensión arterial descompensada.

Diabetes mellitus descompensada asintomática.

Hemorragia digestiva estable no activa.

Vértigo con síntomas vegetativos.

Síndromes piramidales.

Dolor torácico de características no isquémicas.

Urgencias psiquiátricas:(Evaluación de lugar de espera)

Dolor abdominal.

Quemaduras agudas.

Heridas sangrantes sin signos de gravedad.

TEC consciente.

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TRIAGE 3: Manejo Dentro de los próximos 60 – 120 minutos, según demanda asistencial. (Verde):

Procesos agudos estables, no críticos.

Usuario que presenta procesos de baja complejidad y pueden requerir asistencia

médica, pero no urgente.

SIGNOS: Otalgias.

Odontalgias.

Enfermos crónicos de cualquier tipo.

Sospecha diagnóstica tras evaluación médica: Procesos gripales simples en niños

Otitis en niños

Cuadros bronquiales simples adultos

Neumonía en Adultos

Bronconeumonía en Adultos

Asma

Traumatismos y esguinces leves.

Miembros dolorosos sin signos de isquemia.

Cuadros Gastrointestinales actuales

Otro tipo de heridas.

TRIAGE 4: Manejo Dentro de los próximos >120 minutos, según demanda asistencial. (Azul):

Usuarios que requieren sólo de la intervención del médico para

el diagnóstico y resolución de su condición de salud y que

podrían haberla requerido en una consulta ambulatoria.

Sospecha diagnóstica tras evaluación médica:

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Laringitis en Adulto

Amigdalitis

Sinusitis

Resfrío común

Rinitis

Faringitis

Dolores inespecíficos leves.

Picaduras de insectos.

Cuadros de angustia.

Episodios de diarreas intermitentes.

Dolores Osteo-musculares sin signos de fracturas.

A CONSIDERAR: Ante una situación difícil y comprometida en el momento de clasificar, la enfermera

siempre debe elegir el nivel de gravedad mayor, consultando si es preciso con el

médico de turno.

Al establecer los niveles de prioridad la enfermera deberá diferenciar entre la

prioridad clínica y la prioridad relativa debido a situaciones especiales: Ancianos

desorientados, usuarios agresivos, agresiones sexuales, etc.

También se tendrán en cuenta factores externos como la hora del día, la presión

asistencial,etc.

La clasificación no debe considerarse algo rígido o cerrado, ya que de una misma

patología se pueden establecer niveles de gravedad diferentes dependiendo de los

factores que afecten al paciente .Ej: Niño con fiebre de 39.5ºC debe priorizarse

más que un adulto con la misma temperatura; una hemorragia moderada debe ser

tratada antes en una persona que padece una anemia crónica, etc.

La clasificación es una de las partes del proceso que más afecta al usuario, ya que

de ella se derivará su posible espera, por lo tanto es necesaria una información

precisa y clara de sus resultados.

Es imprescindible aclararle al usuario o sus familiares el grado de prioridad y el

tiempo estimado que tendrán que esperar y porqué. Con una buena información

inicial se evitan problemas posteriores.

Una vez realizada la clasificación se marcará el nivel de gravedad en la Hoja de

Enfermería con un plumón con color correspondiente (Rojo, Amarillo, Verde ó

Azul).

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IV. DISTRIBUCIÓN: Tras la clasificación la enfermera de TRIAGE debe ser la que decide en cuál lugar

se atenderá al usuario.

TRIAGE 1: Atención Inmediata (Rojo): Box de reanimación.

El resto del equipo tomará medidas para su estabilización tomando en

consideración el protocolo de urgencias.

Se propone que el personal para atender a un usuario de este tipo es: 1 médico, 2

enfermeras (Según necesidad), 3TENS y 1 Administrativo.

TRIAGE 2: Manejo Dentro de los próximos 30 - 60 minutos (Amarillo): Box de reanimación o Box General.

Se propone que el personal para atender a un paciente de este tipo es: 1 médico,

1 enfermera y 1 TENS.

Valoración por profesional Enfermera en caso de necesitar EKG, Sondaje Vesical,

Sondaje Nasogástrico, vía o extracción venosa en usuarios pediátricos,

inmovilización, sutura o administración de O2.

TRIAGE 3: Manejo Dentro de los próximos 60 - 120 minutos (Verde): Box General.

TRIAGE 4: Manejo Dentro de los próximos >120 minutos (Azul): Box General.

Una vez realizada la Distribución la enfermera comunicará al usuario y a su familia

dónde será atendido y dónde debe realizar su espera.

Ante la existencia de 2 ó más usuarios por valorar, el orden de atención se

establecerá:

Atendiendo al de mayor gravedad.

En caso de similar gravedad, al que antes haya llegado.

PRIORIDADES DEL PROFESIONAL ENFERMERA DE TRIAGE:La o las enfermeras de TRIAGE acumula un gran número de tareas a realizar, lo

cual le puede llevar en ocasiones a una saturación excesiva de la labor a ejecutar, por lo

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tanto, se hace precisa una priorización de las tareas, es decir, realizar la labor de TRIAGE

en sí: RECEPCIÓN, ACOGIDA, CLASIFICACIÓN Y DISTRIBUCIÓN.

Para ayudar en la labor de clasificación o TRIAGE, existirá un PÓSTER INFORMATIVO para los usuarios y acompañantes, a fin de que puedan conocer de una manera sencilla el

proceso asistencial, el cual será expuesto en la sala de espera antes del inicio de la

campaña de invierno.

Concomitantemente se entregaran folletos informativos.

REFERENCIAS: 1. Manejo de la demanda asistencial, campaña de invierno CESFAM Garín 2015,

elaborada por Enfermera Gladys Díaz Rubio.

2. Red Salud UC.

3. Lineamientos del MINSAL.

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ANEXO 1: Poster TRIAGE

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ANEXO 1.2: Pauta De Supervisión y/o Auditoría.

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PAUTA DE COTEJO DE GESTION DE ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL ESTABLECIMIENTO EN TRIAGE SEGÚN PROTOCOLO.

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Nombre Auditor:

Fecha:Punto Evaluado Puntaje Si No

La unidad encargada de TRIAGE cuenta con todos los implementos para realización de esta actividad (Esfigmomanómetro aneroide, Fonendoscopio, Oxímetro de pulso, Termómetro digital o de mercurio, Hemoglucotest, Electrocardiograma.TENS de Unidad de Procedimientos realiza rápida valoración del estado del usuario consultante (Toma de signos vitales y estado general, “PRE-CLASIFICACIÓN”).Posterior a la pre-clasificación, la enfermera o médico a cargo de TRIAGE evalúa estado del paciente.El TRIAGE de Enfermería se realiza en base a los signos y síntomas manifestados por el usuario, y no en base a diagnósticos médicos o sospechas médicas diagnósticas.Tras la clasificación, el usuario es atendido en el lugar definido, según protocolo TRIAGE.Se realiza manejo inmediato de TRIAGE con clasificación ROJO.Se realiza manejo dentro de los próximos 30 - 60 minutos, según demanda asistencial con clasificación AMARILLO.Se realiza manejo dentro de los próximos 60 – 120 minutos, según demanda asistencial con clasificación VERDE.Se realiza manejo dentro de los próximos >120 minutos, según demanda asistencial con clasificación AZUL.Una vez realizada la clasificación se marca el nivel de gravedad en la Hoja de Enfermería con un plumón con color correspondiente (Rojo, Amarillo, Verde ó Azul).El establecimiento cuenta con un póster informativo para los usuarios y acompañantes, para ayudar en la labor de clasificación o TRIAGE.Puntaje TotalObservaciones:

Tabla de Puntaje90 - 100 Excelente75 - 89 Bueno63 - 74 Regular< 63% Malo

ANEXO 2: TOMA DE CONOCIMIENTO.

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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