protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la

PROGRAMA DE SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las PersonasDirección de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Guatemala, junio de 2006

Protocolo para el tratamientoa nivel hospitalario de la

desnutrición aguda severa

PROFESIONAL

Licda. Patricia GonzálezDr. Juan Carlos Reyes

Licda. María Antonieta González

Licda. María del Pilar López de Hun

Dr. Francisco Chew

Dr. Carlos Quan

Lic. Víctor Alfonso

El Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional del Ministerio de Salud Pública y AsistenciaSocial, agradece el valioso apoyo técnico para la revisión y actualización del “Protocolo para el

Tratamiento a Nivel Hospitalario de la Desnutrición Aguda Severa”, a las instituciones yprofesionales que aparecen a continuación:

INSTITUCIÓN

Hospital San Juan de Dios

Escuela de NutriciónUniversidad de San Carlos de Guatemala

Hospital Sanatorio Nuestra Señora del Pilar

Visión Mundial

URC/QAP

Escuela de NutriciónUniversidad Francisco Marroquín

© Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutrición aguda severa

Ministerio de Salud Pública y Asistencia SocialPrograma de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PROSAN)5a. avenida 11-40 zona 11 Colonia El Progreso, Ciudad de Guatemala.Tel.: 2440-6600

Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)7a. avenida 12-23 zona 9. Edificio Etisa, tercer nivel.Tel.: 2332-2032

Primera edición: diciembre de 2004.

La segunda edición de este documento se llevó a cabo en junio de 2006 con la colaboración de la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS/OMS) y gracias a la ayuda financiera de los Gobiernos de Noruega, Reino de losPaíses Bajos y Suecia, la División de Ayuda Humanitaria Paz y Seguridad de la Agencia Canadiense para el DesarrolloInternacional (CIDA) y la Oficina de Asistencia al Exterior en Casos de Desastre de la Agencia de los EstadosUnidos para el Desarrollo Internacional (OFDA/AID).

Impresión: Magna Terra editores5a. ave 4-75 zona 2.Tels.: 2238-0175 2251-4298

3MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO

Ministerio de Salud Pública y Asistencia SocialPrograma de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PROSAN)

Dr. Ricardo Blanco Coordinador Interprogramático de SeguridadAlimentaria y Nutricional

Dr. Iván Mendoza Coordinador del PROSAN

Licda. Sandra Judith Chew Gálvez Nutricionista

Licda. Maritza Méndez de Oliva Nutricionista

Licda. Carolina Castellanos Nutricionista

Ministerio de Salud Pública y Asistencia SocialHospital San Juan de Dios

Licda. Patricia González Jefa del Servicio de Alimentación y NutriciónDr. Juan Carlos Reyes M. Jefe Unidad de Consulta Externa de Pediatría.

Sanatorio Nuestra Señora del PilarLicda. María del Pilar de Hun Jefa del Servicio de Alimentación y Nutrición

Universidad de San Carlos de GuatemalaEscuela de NutriciónLicda. María Antonieta González Catedrática, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia

Universidad Francisco MarroquínEscuela de Nutrición Coordinador Académico de InvestigaciónLic. Víctor Alfonso

Acción Contra el Hambre Equipo técnico, Área Nutricional

Visión MundialDr. Francisco Chew Director Proyecto Vitamina A

URC/QRPDr. Carlos Quan Asesor Técnico



ÍNDICE

I. PresentaciónII. Introducción ........................................................................................................................... 9

III. Objetivos ................................................................................................................................. 9

IV. Definiciones básicas .............................................................................................................. 10A. Desnutrición .................................................................................................................... 11B. Índices antropométricos ................................................................................................. 11C. Clasificación del estado nutricional .................................................................................. 11

V. Tratamiento médico .............................................................................................................. 13A. Signos de mal pronóstico en niñas y niños con desnutrición severa ................................. 13B. Fases del tratamiento de la niña o niño con desnutrición severa ...................................... 13C. Tratamiento de las condiciones que amenazan la vida de la niña o niño

con desnutrición severa ................................................................................................... 14D. Tratamiento de la hipoglocemia e hipotermia .................................................................. 20E. Tratamiento de las infecciones ......................................................................................... 20F. Tratamiento de fallo cardíaco .......................................................................................... 21G. Anemia severa .................................................................................................................. 22

VI. Tratamiento dietético ............................................................................................................ 23A. Normas generales para la dieta ........................................................................................ 23B. Normas para inicio de alimentación en niñas y niños con desnutrición severa ................ 23C. Características de la fórmula de recuperación nutricional ............................................... 24D. Carencia de vitaminas y minerales ................................................................................... 29E. Monitoreo de la recuperación nutricional de la niña o niño ........................................... 31F. Criterios de egreso ........................................................................................................... 31G. Recomendaciones para la madre o encargado/a de la niña o niño recuperado ............... 31H. Organización del seguimiento de las niñas y niños que egresan antes de la recuperación ... 32

Anexo 1: Técnicas antropométricas ....................................................................................... 361.1 Determinación de la talla (en niños y niñas mayores de 2 años

o que se puedan parar solos) ........................................................................... 371.2 Determinación de la longitud (en niños menores de 2 años

que no se pueden parar solos) ......................................................................... 381.3 Determinación del peso ................................................................................... 391.4 Metodología de Nabarro ................................................................................... 411.5 Índice peso/talla, en z-score, para niñas entre 49 y 130 cm. de altura,

según los datos de referencia del NCHS (OMS, 1983) ...................................... 42

6 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL


ALGORITMOSAlgoritmo 1. Rehidratación por vía Oral ............................................................................................. 17Algoritmo 2. Selección de la vía de rehidratación .............................................................................. 19

CUADROSCuadro 1. Clasificación del estado nutricional según porcentaje de adecuación P/T ....................... 11Cuadro 2. Niveles críticos según el Puntaje “Z” .............................................................................. 12Cuadro 3. Calendario para el tratamiento de una niña o niño con desnutrición severa ................... 13Cuadro 4. Comparación de los signos clínicos de deshidratación y de choque séptico de la

niña o niño con desnutrición ......................................................................................... 12Cuadro 5. Solución concentrada de minerales para preparar una solución modificada para

rehidratación oral y como suplemento de la fórmula líquida ......................................... 13Cuadro 6. Composición de la solución modificada para la rehidratación oral de pacientes

severamente desnutridos ................................................................................................ 14Cuadro 7. Volumen de líquido intravenoso para administrar en una hora, según peso ................... 17Cuadro 8. Clasificación de las fórmulas nodrizas ............................................................................ 24Cuadro 9. Tipos de fórmulas según edad, intolerancias y fase del tratamiento ................................ 24Cuadro 10. Cantidad máxima de líquidos recomendados ................................................................. 24Cuadro 11. Requerimientos de líquidos recomendados .................................................................... 24Cuadro 12. Dosis de vitamina A para el tratamiento de la desnutrición aguda severa ....................... 28Cuadro 13. Composición de la Mezcla de Vitaminas para añadir en las fórmulas ............................. 28Cuadro 14. Composición de la Mezcla de Minerales ......................................................................... 29

FIGURASFigura 1. Niño con marasmo ............................................................................................................... 8Figura 2. Niño con kwashiorkor .......................................................................................................... 8Figura 3. Edema .................................................................................................................................. 8Figura 4. Técnica de suplementación de la lactancia materna ........................................................... 23

1.6 Índice peso/talla, en z-score, para niños entre 49 y 130 cm. de altura,según los datos de referencia del NCHS (OMS, 1983) ...................................... 43

Anexo 2: Recetas de fórmulas de recuperación nutricional ................................................... 44

Anexo 3: Instrumento para monitoreo de peso, instrumento para monitoreode ingesta de fórmula ............................................................................................................ 47

VII. Referencias bibliográficas ..................................................................................................... 49



Ing. Marco Tulio SosaMinistro de Salud Pública y Asistencia Social

I. PRESENTACIÓN

En el contexto de la seguridad alimentaria ynutricional, la tormenta tropical Stan de octubrede 2005, afectó seriamente la cadena agroalimen-taria, la producción de granos básicos, verdurasy frutas, así como los productos de agro-exportación.

Conscientes de la vulnerabilidad de nuestro paísa la ocurrencia de este tipo de eventos naturales,consideramos urgente realizar todas las accionesnecesarias que ofrezcan a ala población alter-nativas para evitar o palear los daños que puedanser ocasionados por una nueva situación deemergencia.

En este sentido, hemos decidido imprimir unasegunda edición del “Protocolo para el Tratamien-to a Nivel Hospitalario de la Desnutrición Severa”,seguros de que permitirá al personal hospitalario,manejar con propiedad los conceptos básicos ycaracterísticas de los niveles de desnutriciónexistentes, diagnosticar debidamente cada uno deellos y definir los tratamientos necesarios paracontrolarlos.

Igualmente, el presente documento describe lasprincipales enfermedades que causa la desnu-trición y los pasos a seguir para tratar al pacientey monitorear su recuperación.

Es importante que el personal que se halle en elalbergue, comunidad o en cualquier servicio desalud, durante la fase de emergencia, consideretambién este Protocolo como un instrumento queprovee los lineamientos para: brindar untratamiento adecuado y oportuno, reducir lamortalidad de los niños y niñas menores de cincoaños por causas asociadas a la desnutrición yfavorecer su recuperación nutricional.

Como Ministro de Salud deseo expresar miagradecimiento en nombre de la poblaciónguatemalteca, a la Organización Panamericana dela Salud (OPS/OMS) por su valioso apoyo en laedición y reproducción de este material y a todaslas personas e instituciones que con su co-laboración permitieron que este documento fueraposible.



II. INTRODUCCIÓN

En agosto del 2001, se presentó una crisis nu-tricional debida a la deficiencia de alimentos enlas regiones de Guatemala afectadas por sequía.Ésta provocó que niños y niñas de las familias másvulnerables padecieran deficiencias nutricionalesde macro y micronutrientes, agudizando ladesnutrición crónica. Esta situación fue catalo-gada como una emergencia nutricional.

En esa oportunidad, con el fin de estandarizar elmanejo de niños y niñas con desnutrición severa,el Programa de Seguridad Alimentaria y Nutri-cional, con un grupo de expertos de diferentesinstituciones, elaboró tres protocolos de atenciónpara niños con desnutrición aguda para losniveles: hospitalario, centro de recuperaciónnutricional y comunitario. Dichos protocolosfueron revisados y actualizados en el año 2002.

En 2004 se efectuó una revisión y actualizaciónde los protocolos, especialmente en la sección detratameinto dietético, con la participación de ungrupo de expertos de hospitales, universidades einstituciones.

Este documento constituye la versión actualizada adiciembre de 2005 y se establece como una normade atención del paciente con desnutrición agudasevera. Toma en cuenta, entre otros, la estrategiade OMS/UNICEF para la Atención Integral de lasEnfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI);las directrices de OMS para el tratamiento de ladesnutrición grave y los resultados de lasinvestigaciones realizadas por el INCAP para elmanejo del niño desnutrido severo.

Está dirigido al personal de salud de hospitalesnacionales, regionales y distritales: nutricionista,médico, paramédico y enfermera graduada, entreotros.

III. OBJETIVOS

1. Reducir la mortalidad en la niñez menor decinco años por desnutrición severa o sus com-plicaciones, a través del tratamiento adecuadoy oportuno, en los centros hospitalarios de lared de servicios del Ministerio de Salud Pública.

2. Coadyuvar al inicio oportuno de la recuperaciónnutricional de la niñez menor de cinco años,cuando las condiciones que ponen en peligrola vida lo permitan o estén resueltas.



IV. DEFINICIONES BÁSICAS

A. DESNUTRICIÓN

Conjunto de manifestaciones clínicas, alteracionesbioquímicas y antropométricas causadas por ladeficiente ingesta y/o aprovechamiento biológicode macro y micronutrientes ocasionando lainsatisfacción de requerimientos nutricionales.

Existen tres tipos de desnutrición aguda: leve,moderada y severa. La desnutrición severa semanifiesta clínicamente como marasmo okwashiorkor.

1. Marasmo: se caracteriza por emaciación detejidos magros y ausencia de tejido muscularque le da apariencia de anciano. Se observaadelgazamiento extremo: piel pegada a huesos.Suele ser consecuencia de una disminución delaporte energético combinado con un desequi-librio en el aporte de proteínas, carbohidratos,grasas y carencia de vitaminas y minerales. (Ver

figura 1).

2. Kwashiorkor: es un cuadro clínico que ocurrecomo consecuencia de alimentación deficienteen proteínas. El niño o niña presenta edema(hinchazón) en la cara y extremidades o bienlesiones pelagroides de la piel como costras ydescamación en las piernas. El cabello es que-bradizo y decolorado (signo de bandera) y sedesprende fácilmente. (Ver figura 2).

Para comprobar si la niña o niño presenta ede-ma: haga presión con su dedo pulgar en la partesuperior del pie por tres segundos y luego retíre-lo. Si observa que la piel se queda hundida porun momento y regresa lentamente a su posiciónoriginal ha identificado edema nutricional. Re-cuerde que el edema debe ser bilateral, es decirencontrarse en ambos pies. (Ver figura 3).

Figura 1.Niño con marasmo

Figura 2.Niño con kwashiorkor

Figura 3.Edema



* DE=puntuación de la desviación estándar o puntuación Z. Una DE de –2 de peso para talla indica que el niño está en el límiteinferior de los valores considerados normales y una DE <-3 indica emaciación grave. Una DE de -3 de peso para talla equivaleaproximadamente al 70% del peso para la talla del valor promedio (mediana).

B. ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS

Para determinar el estado nutricional de la niñezmenor de cinco años, se utilizan diferentes meto-dologías. Entre ellas está la antropometría, queutiliza medidas como el peso, longitud, talla,perímetro braquial, circunferencia cefálica. (Ver

anexo 1).

Los principales índices antropométricos para laevaluación nutricional de la niñez menor de cincoaños, son:

1. Peso para edad (P/E): es un indicador dedesnutrición global. Se utiliza para monitorear elcrecimiento. El bajo peso refleja dietas inade-cuadas, períodos prolongados de enfermedad,entre otras.

2. Peso para talla (P/T): refleja el estado nutricionalactual, cuando es bajo indica que la masa musculary la grasa corporal se encuentran disminuidos, enrelación a la talla.

3. Talla para edad (T/E): una talla baja en relacióna la edad indica una insuficiencia alimentariacrónica que afecta el crecimiento longitudinal.

C. CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

El grado de desnutrición puede expresarse comoporcentaje de adecuación a la mediana de lapoblación de referencia o puntuación “Z”.

1. Porcentaje de adecuación:

El porcentaje de adecuación compara el valorreal del peso o talla de un individuo con elvalor de la mediana de la población dereferencia de su misma edad y sexo. Seexpresa como un porcentaje y se clasificasegún el cuadro 1.

El cálculo se realiza de la siguiente manera:

Porcentaje de adecuación = Peso real (en kilos) *100

Peso ideal (en kilos)

Ejemplo: Juan pesa 9.6 kg y mide 80 cm.

El peso ideal para un niño que tiene unalongitud de 80 cm es 10.9 kg (Ver anexo 1.6).

9.6 kg x 100 = 88% de adecuación ➠ Desnutrición leve

10.9 kg

Cuadro 1Clasificación del estado nutricionalsegún porcentaje de adecuación P/T

Clasificación % de adecuación

Normal (verde) 90 a 110 %

Desnutrición leve (amarillo) 80 a < 90%

Desnutrición moderada (anaranjado) 70 a < 80%

Desnutrición severa (rojo) < 70%



De acuerdo con la clasificación del cuadro anterior“Juan se clasifica como desnutrido leve”.

2. Puntuación “Z” (z-score):

La puntuación “Z” indica el número de des-viaciones estándar que el individuo está porarriba o por debajo de la mediana de la po-blación de referencia. La clasificación del es-tado nutricional según la puntuación “Z” semuestra en el cuadro 2.

El cálculo se realiza de la siguiente manera:

Z = Valor de la medida antropométrica – valor de la mediana de la población de referencia

Desviación estándar de la población de referencia

La mediana y DE del peso para un niño con 82cm de longitud es: 11.5 y 1.1, respectivamente(ver anexo 1.5). La DE se obtuvo de la siguienteforma:

Z peso /talla = valor peso-valor mediana peso/talla D.E.

DE = Mediana - z-score = 11.5 - 10.4 = 1.1

Z peso/talla = 10.5-11.5 = -0.9 1.1

Como el resultado es inferior a la mediana en 0.9D.E., el niño tiene estado nutricional normal.

Para determinar el estado nutricional, se debentomar adecuadamente las medidas antropomé-tricas. (Ver anexo 1).

Ejemplo: un niño de 36 meses de edad, quemide 82 cm. y pesa 10.5 kg.

Cuadro 2Niveles críticos según el Puntaje “Z”

Puntos de corte InterpretaciónEntre +1DE y -1DE NormalEntre -1.1DE y 2DE Deficiencia leveEntre -2.1DE y -3DE Deficiencia moderadaDebajo de -3DE Deficiencia severa



V. TRATAMIENTO MÉDICO

La desnutrición severa es una emergencia médicaque requiere un tratamiento urgente porque puedecausar hipotermia, hipoglucemia e infecciones. Esnecesario restablecer la función de los tejidos yreparar muchas deficiencias específicas, a menudoprovocadas por las infecciones. A continuación sepresentan los signos de mal pronóstico:

A. SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO EN NIÑAS ONIÑOS CON DESNUTRICIÓN SEVERA

1. Marasmo o edema generalizado (anasarca).2. Deshidratación severa, hipernatremia, hipo

kalemia o acidosis severa.3. Infecciones sistémicas, particularmente

bronconeumonía y sarampión4. Signos de colapso circulatorio (shock).5. Shock séptico.6. Anemia severa (< 4 g Hb/dL) o con signos clí

nicos de hipoxia, taquicardia marcada, signos de insuficiencia cardíaca o dificultad respiratoria.

7. Ictericia, púrpura o petequias (usualmente asociadas con septicemia o infecciones virales).

8. Estupor, coma u otras alteraciones del conocimiento.9. Lesiones cutáneas exudativas o exfoliativas ex-

tensas, o úlceras profundas de decúbito.

B. FASES DEL TRATAMIENTO DE LA NIÑA ONIÑO CON DESNUTRICIÓN SEVERA

El tratamiento general de la desnutrición severaincluye 10 pasos dividos en tres fases: la fase inicialpara el tratamiento de los trastornos médicos agudos,de rehabilitación y de seguimiento. Esimportante supervisar la duración de cada una delas fases, ya que la prolongación de alguna de ellas,ello sugiere que debemos revisar nuestras acciones,debido a que no se están resolviendo los problemasen el tiempo estipulado. El cuadro siguiente muestrael tiempo aproximado que requieren estas fases.

Tratamiento inicial Rehabilitación Seguimiento

Días 1-2 días 3-7 Semanas 2-6 Semanas 7-26

Tratar o prevenir:

1. Hipoglucemia

2. Hipotermia

3. Deshidratación

4. Electrolitos

5. Infección

6. Micronutrientes

7. Inicio de la alimentación

8. Aumentar la alimentación hasta

recuperar la pérdida de peso

(crecimiento compensador)

9. Estimular el desarrollo

emocional y sensorial

10.Preparar el alta

Actividad

con hierro

Cuadro 3Calendario para el tratamiento de una niña o niño con desnutrición severa

sin hierro

Fuente: Ashworth, A., et al. The ten steps to recovery. Child Health Dialogue, #3 y 4. 1996.



C. TRATAMIENTO DE LAS CONDICIONES QUEAMENAZAN LA VIDA DE LA NIÑA O NIÑOCON DESNUTRICIÓN SEVERA

1. Tratamiento de las alteracioneshidroelectrolíticas

Los signos o señas que ayudan al diagnóstico dedeshidratación en niñas y niños con desnutriciónsevera son:

• Historia de diarrea acuosa• Bebe ávidamente• Escasa excreción urinaria• Presión sanguínea baja• Extremidades frías y húmedas• Deterioro gradual en el estado de conciencia

Las niñas y niños desnutridos con shock muestran:

• Hipotermia• Flacidez, debilidad y anorexia marcadas, sin

irritabilidad ni sed• Venas yugulares y craneanas dilatadas• Congestión pulmonar con dificultad respi-

ratoria, tos o estertores• Pulso radial débil y rápido

En niñas o niños severamente desnutridos es difícildiferenciar entre colapso circulatorio pordeshidratación y shock séptico. La diferenciaciónes importante ya que difiere el tratamiento. Amboscuadros clínicos se acompañan de signos dehipovolemia. En muchos casos sépticos hay his-toria de diarrea y cierto grado de deshidratación.Además de los signos hipovolémicos antes men-cionados, las niñas o niños con shock pueden tenersangre en heces y vómitos, petequias, púrpuradistensión abdominal y signos de insuficienciarenal, hepática o cardíaca.

La deshidratación es difícil de diagnosticar enalgunos casos, ya que las niñas o niños severamentedesnutridos pueden mostrar algunos signos como:ojos hundidos, piel poco elástica, sequedad de lalengua y mucosas, y ausencia de lágrimas, aúncuando estén bien hidratados. Por otra parte,pacientes edematizados y aparentemente bienhidratados pueden tener hipovolemia. La irritabi-lidad y apatía de la niña o niño con desnutriciónsevera dificulta la evaluación de su estado mental yde conciencia.

Signo clínico Deshidratación Deshidratación Choque séptico Choque séptico Moderada grave incipiente manifesto

Diarrea acuosa Si Si Si o no Si o noSed bebe con avidez Bebe poco No NoHipotermia No No Si o no Si o noEnoftalmos Si Si No NoPulso radial débil Si Si Si Sio inexistenteFrialdad de manos No Si Si Siy piesDiuresis Si No Si NoEstado mental Inquieto, Somnoliento, Apático Somnoliento

Irritable comatosoHipoglucemia A veces A veces A veces A veces

Cuadro 4Comparación de los signos clínicos de deshidratacióny de choque séptico de la niña o niño con desnutrición



El tratamiento de la deshidratación en la niñao niño con desnutrición severa difiere del quese administra a niñas o niños bien nutridas ocon desnutrición leve a moderada, las niñas oniños con desnutrición severa usualmente tienen:

• Hipoosmolaridad sérica con hiponatremiasevera.

• Acidosis metabólica leve o moderada quedesaparece cuando el paciente ingiere ciertacantidad de energía (“calorías”) con la dietao soluciones de rehidratación.

• Alta tolerancia a hipocalcemia (especialmenteen pacientes con hipoproteinemia).

• Reducción del potasio corporal sin hipo-kalemia.

• Reducción del magnesio corporal con o sinhipomagnesemia, usualmente acompañado desíntomas semejantes a los de hipocalcemia.

• Alteraciones hemodinámicas o metabólicasque aumentan el riesgo de insuficienciacardíaca congestiva.

La primera opción para el tratamiento de ladeshidratación es la vía oral o a través deuna sonda nasogástrica, siempre bajo super-visión estrecha y más lentamente de lo que se haríaen el caso de niñas o niños bien nutridas. Larehidratación intravenosa se indica en niñas o niñoscon deshidratación severa e hipovolemia, shockséptico, vómitos persistentes que no permiten darsoluciones por vía oral o nasogástrica, o íleoparalítico con distensión abdominal marcada. Lasniñas y niños con desnutrición severa, espe-cialmente los que tienen edema o hipoproteinemia,son muy susceptibles de desarrollar una sobrecargaintravascular de líquidos y edema pulmonar; estohay que tenerlo en cuenta cuando se les rehidratepor vía intravenosa.

1.1. Rehidratación oral

Debido al riesgo de provocar una sobrecargaintravascular de líquidos, la reducción de potasiocorporal, y la deficiencia de otros oligoelementosque acompañan a la desnutrición severa, laOrganización Mundial de la Salud, recomienda comoprimera opción el uso de la solución de rehi-dratación oral modificada (SRO fórmula OMSmodificada) que tiene menos sodio (45 mmol/L), más potasio (40 mmol/L), y ciertas cantidadesde magnesio (3 mmol/L), zinc (0.3 mmol/L) y cobre(0.04 mmol/L).

La forma de preparar la solución oral modificada,es utilizando una mezcla mineral, como la que semuestra en el Cuadro 5 y combinándola con laSRO estándar de OMS y con azúcar.

Componente Cantidad, g mmol/litro

Cloruro de potasio 89.5 K = 1,200

Citrato de potasio 32.4 K = 300

Cloruro de magnesio 6H2O 30.5 Mg = 150

Acetato de zinc 2H2O 3.3 Zn = 15

Sulfato de cobre 7H20 0.56 Cu = 2

Selenato de sodio* 0.01 Na < 0.1

Yoduro de potasio* 0.005 K < 0.1

Agua, para volumen de 1,000 ml

La solución concentrada se puede mantener a temperatura ambiente.Agregar 20 ml a cada litro de solución estándar de OMS/UNICEFpara rehidratación oral, o a cada litro de dieta líquida.*Este componentepuede ser omitido cuando no se pueda pesar adecuadamente la pequeñacantidad indicada. Adaptado de: Briend & Golden, Eur J Clin Nutr 1993;47:750-754.

Cuadro 5Solución concentrada de minerales para preparar unasolución modificada para rehidratación oral y como

suplemento de la fórmula líquida



2. SRO modificadas.3. SRO estándar.

1.1.1. Procedimiento para rehidrataciónoral

• Administrar 70 a 100 ml/kg peso de SROmodificada o la SRO estándar, en un periodode 12 horas, comenzando con 5 ml/kg/horadurante las primeras dos horas, seguidos poralrededor de 5 a 10 ml/kg/hora. Velocidadmenor que la recomendada para niñasy niños bien nutridos.

• Evaluar al paciente cada 30 minutosdurante las primeras dos horas y despuéscada hora.

• Después de cada evacuación acuosa se debedar, en forma adicional, 5-10 ml/kg de SRO;esto es alrededor de 50-100 ml adicionales paraniñas y niños menores de dos años de edad, y100-200 ml para niñas y niños mayores.

• Administrar la SRO con cucharita a las niñas yniños que pueden beber, dándoles una cucha-radita (4-5 ml) a intervalos de pocos minutos.

• La lactancia materna no se debeinterrumpir y el pecho se debe ofrecer a laniña/o cada media hora.

• Si los signos clínicos de deshidratación aúnpersisten 12 horas después de haber iniciado larehidratación, pero las condiciones del pacienteestán mejorando, se puede administrar otros 70-100ml/kg de peso en las siguientes 12 horas.

• Además de la mejoría clínica, la correcciónde la deshidratación debe permitir unadiuresis de por lo menos 1 ml/kg/hora.

• Interrumpir inmediatamente el SRO ante signosde sobrehidratación como: párpados edema-tizados, aumento del edema subcutáneo, venasyugulares prominentes o aumento en lafrecuencia respiratoria y aumento del pulso.Otra indicación para suspender la rehidrataciónoral es la distensión abdominal.

Como se indica en el Cuadro 6, la soluciónmodificada se prepara diluyendo un paquete deSRO estándar en dos litros de agua (en lugar deun litro), y agregándole 40 ml de la soluciónconcentrada de minerales, más 50 g de azúcarcomo se muestra en el Cuadro 5.

1 1 mmol glucosa = 180 mg; 1 mmol Na = 23.0 mg; 1 mmol K =39.1 mg; 1 mmol Cl = 35.5 mg; 1 mmol citrato = 207.1 mg; 1 mmol Mg =24.3 mg; 1 mmol Zn = 65.4; 1 mmol Cu = 63.5 mg. Se prepara diluyendolo siguiente en 2 litros de agua: 1 paquete de sales estándar pararehidratación oral (OMS/UNICEF), más 40 ml de la solución concentradade minerales descritos en el Cuadro 5, más 50 gramos de sacarosa(azúcar).

Adaptado de: Briend & Golden. Eur J Clin Nutr 1993; 47:750-754.

Glucosa 125

Sodio 45

Potasio 40

Cloruro 76

Citrato 7

Magnesio 3

Zinc 0.3

Cobre 0.04

OSMOLARIDAD 300

COMPONENTE CONCENTRACIÓN (mmol/L)

Cuadro 6Composición de la solución modificada para la

rehidratación oral de pacientes severamentedesnutridos1

Si no tiene acceso a los ingredientes o mezclamineral para preparar la SRO modificada, se debeusar las SRO estándar de OMS/UNICEF, preparadade la misma manera como para niñas y niños queno están severamente desnutridos. Esta solución, apesar de contener 90 mmol Na y 20 mmol K, ha sidousada con éxito en numerosos lugares.

El orden de elección de solución derehidratación oral es el siguiente:

1. Uso de SoReMal (solución de rehidrataciónpara desnutridos por sus siglas en inglés).



• Se debe continuar únicamente con lactanciamaterna o fórmula líquida hasta que los signosde sobrehidratación desaparezcan.Si la diarrea persiste y la niña o niño muestra

nuevamente signos de deshidratación, se debedar SRO otra vez E INVESTIGUE PROCESOINFECCIOSO (Sepsis).

(ver algoritmo 1)

Algoritmo 1Rehidratación por vía oral

Iniciar con 5 ml/kg/cada media hora en lasprimeras 2 horas

Después de cada evacuación dar: 5-10 ml/kg de SRO

Evaluar cada 30 minutos en primeras 2 horas ydespués cada hora

Administrar otros 70-100 ml deSRO/kg en las siguientes 12 horas.

Continuar únicamente con lactanciamaterna o fórmula inicial de recuperaciónnutricional hasta que los signos de sobre-hidratación desaparezcan.

Signos de sobrehidratación (párpados ede-matizados, aumento edema subcutáneo, venasyugulares prominentes, aumento frecuenciarespiratoria, aumento de distensión abdominal).

Tan pronto se ha hidratado el niño o niñaofrecer pequeñas cantidades de fórmula(con electrolitos) a intervalos de 2-3 horas.

Si persisten los signos de deshidra-tación después de 12 horas, pero lascondiciones están mejorando.

La mejoría clínica debe acompañarse deuna diuresis de por lo menos 1 ml/kg/hora.

Administrar 70-100 ml de SRO/kg peso corporal en un período de 12 horas

Continuar con lactancia materna

Seguir con 5-10 ml de SRO/kg/hora



• Tan pronto la niña o niño esté hidratadoofrecer pequeñas cantidades de fórmula derecuperación nutricional preparada conadecuado contenido de electrolitos (vertratamiento dietético). Tan pronto haya unaclara mejoría ofrecerla a intervalos de 2-3horas.

Dosis 3-4 ml de SRO/kg gota a gota cada media hora (6-8 ml/kg/hora)

Si los vómitos persisten o hay distensión abdominal Reducir la velocidad de laadministración de la SRO

Si la niña/o mejora Si no mejora

Ofrecer SRO vía oral concucharita, manteniendo lasonda nasogástrica en su sitio.

Rehidratarpor vía intravenosa

Algoritmo 2Selección de la vía de rehidratación

1.2. Rehidratación con sonda nasogástrica

Las niñas o niños que vomitan frecuentemente oque no pueden ser alimentados oralmente (porejemplo, por debilidad extrema para ingerir líqui-dos, rechazo de los mismos o estomatitis doloro-sa) deben ser rehidratados a través de una sondanasogástrica: ver algoritmo 2.

• La sonda se puede retirar dos horas despuésque el/la niño/niña ya ha estado tolerando lasolución oral.



1.3. Rehidratación intravenosaAdministre este tratamiento sólo si la niñao niño tiene signos de choque y estáletárgico o ha perdido la conciencia.

• Coloque una venoclisis (y extraiga sangre parapruebas de laboratorio de urgencia).

• Pese al niño o niña (o estime el peso) paracalcular el volumen de líquido que se le debeadministrar.

• Administre líquido intravenoso a razón de 15ml/kg en un lapso de 1 hora. Use una de lassiguientes soluciones (en orden de prefe-rencia):– Hartman– Lactato de Ringer con glucosa (dextrosa)

al 5%– Solución salina normal diluida a la mitad

con glucosa (dextrosa) al 5%– Solución de Darrow a la mitad de con-

centración con glucosa (dextrosa) al 5%– Lactato de Ringer

• Tome el pulso y mida la frecuencia respiratoriaal comienzo y cada 5 a 10 minutos.

* Si hay signos de mejoría (disminuciónde la frecuencia respiratoria y el pulso).

• Repita 15 ml/kg de líquido intravenoso en unlapso de 1 hora, luego, reemplace por rehi-dratación oral o nasogástrica, 10 ml/kg/hora,hasta 10 horas.

• Comience la realimentación con lechematerna o la fórmula inicial de recuperaciónnutricional.

* Si la niña o niño no mejora después delos primeros 30 ml/kg IV, presuma quetiene choque séptico.

• Administre solución intravenosa de sostén (4 ml/kg/hora) mientras espera la llegada de la sangre.

• Cuando disponga de la sangre, transfundasangre entera fresca lentamente a razón de10 ml/kg en un lapso de 3 horas (utiliceconcentrado de eritrocitos si hay insuficienciacardiaca), luego comience la realimentacióncon leche materna o la fórmula inicial derecuperación nutricional.

* Si la niña o niño empeora durante larehidratación intravenosa (la respiraciónaumenta a razón de 5 respiraciones porminuto o el pulso se acelera 25 latidos porminuto):

4 kg 60 ml 12 kg 180 ml

6 kg 90 ml 14 kg 210 ml

8 kg 120 ml 16 kg 240 ml

10 kg 150 ml 18 kg 270 ml

Peso PesoVolumen de líquido intravenoso

para administrar en 1 hora (15 ml/kg)

Volumen de líquido intravenoso

para administrar en 1 hora (15 ml/kg)

Cuadro 7Volumen de líquido intravenoso para adminstrar en una hora, según peso



Detenga la infusión porque el líquido intravenosopuede agravar el estado de la niña o niño.

• Algunos pacientes pueden tener manifesta-ciones de hipocalcemia secundaria a unadeficiencia de magnesio. Cuando esto sucedey no hay facilidades para hacer determinacionesde magnesio en suero, se debe dar magnesiopor vía intravenosa o intramuscular, ademásde calcio. Cuando los síntomas de hipo-calcemia desaparezcan, se puede interrumpirla administración de calcio, pero se debecontinuar la administración de magnesio porvía intramuscular u oral. Como guía general,dar una solución de sulfato de magnesio al 50%en dosis de 0.5, 1 y 1.5 ml para pacientes quepesen <7, 7-10, y >10 kg, respectivamente. Ladosis se puede repetir cada 12 horas hasta queya no haya recurrencia de los síntomas de hipo-calcemia o los análisis de laboratorio indiquenuna concentración normal de magnesio sérico.A partir de ese momento, continuar con suple-mentación oral de magnesio a una dosis de0.25-0.5 mmol (0.5-1 mEq/kg/día).

D. TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA EHIPOTERMIA

1. Hipoglicemia

• Todas las niñas y niños severamente desnu-tridos están en riesgo de desarrollar hipo-glicemia (glucosa en sangre < 54 mg/dl ó <3 mmol/l), la cual constituye una causaimportante de muerte durante los primeros 2días del tratamiento.

• La hipoglicemia puede ser consecuencia deuna infección sistémica severa o puede ocurrircuando una niña/o desnutrido no ha sidoalimentado por 4 a 6 horas, como suelesuceder en el traslado al hospital. Para evitarla hipoglicemia, la niña/o debe ser alimen-

tado por lo menos cada 2 ó 3 horas du-rante el día y la noche.

• No interrumpir la lactancia materna, paraevitar la hipoglicemia.

• Entre los signos y síntomas de la hipoglicemia seincluyen: baja temperatura corporal (< 36.5º C),letargo, debilidad y pérdida de conciencia.

• La hipoglicemia sintomática debe ser tratadapor vía intravenosa administrando 5 ml por kgde peso de solución de glucosa al 10%, seguidapor la administración nasogástrica de 50 ml desolución de glucosa o sacarosa al 10%.

2. Hipotermia

• Los infantes menores de 12 meses y las niñaso niños con marasmo son muy susceptibles apadecer hipotermia.

• La temperatura axilar menor a 35.0 °C es signode que debe brindarse calor a la niña/o. Sepuede hacer mediante la “técnica canguro”,que consiste en que la madre coloca a la niñao niño contra su pecho, (contacto piel a piel)cubriéndole con su propia ropa y frazadas, yarropándole bien (incluyendo la cabeza).Otra manera es cubriéndole con una frazadacálida y colocarle cerca de una lámparaincandescente (“bombilla”) que no toque elcuerpo de la niña o niño para evitarquemaduras, o cerca de otra fuente de calor.Las lámparas fluorescentes (“gas neón”)no ayudan.

• Se debe medir la temperatura axilar cadamedia hora, ya que estos pacientes fácilmentese tornan hipertérmicos. Además, toda niñao niño hipotérmico debe ser manejado en laforma indicada para tratar la hipoglicemia.

• Toda niña o niño con hipoglicemia y/ohipotermia debe recibir tratamiento conantibióticos.



E. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

Debido a la inmunodeficiencia de la desnutrición,las manifestaciones clínicas de las infecciones puedenser leves y los signos clásicos de fiebre, taquicardia yleucocitosis, pueden estar ausentes. Considerandoque las infecciones son una de las principales causasde muerte en casos de desnutrición severa, cuandolos pacientes no puedan ser vigilados estrechamentepor personal con experiencia, es mejor asumirque toda niña o niño enfermo severamentedesnutrido tiene una infección bacterianay tratarlo inmediatamente con antibióticos de amplioespectro, sin esperar los resultados de cultivosmicrobiológicos.

Los antibióticos de elección o primera línea sonampicilina y gentamicina (200 mg/kg/día y 5 mg/kg/día, respectivamente). Si a las 48 horas no seobserva mejoría modificar los antibióticos.

Es recomendable vacunar contra el sarampión siel niño o niña tiene más de 6 meses y no estávacunado. En caso que esté en estado de choquedebe esperarse.

1. Shock séptico

En estos casos, además de dar antibióticosintravenosos, se debe iniciar de inmediato laadministración de una de las soluciones intravenosaspreviamente mencionadas para pacientes condeshidratación severa, a una dosis de 15 ml/kg/hora,evaluando al paciente cada 5-10 minutos en buscade signos de sobrehidratación o insuficienciacardíaca congestiva (distensión de las venasyugulares, taquipnea, dificultad respiratoria,estertores pulmonares). Si después de una horano hay mejoría con la solución intravenosa,o si aparecen signos de insuficienciacardíaca, administrar albúmina 0.5g/kg oplasma muy lentamente, a una dosis y

velocidad de 10 ml/kg de peso en 3-4 horas.Si el estado de shock persiste después de latransfusión, dar nuevamente la solución intravenosaa una velocidad de 2-4 ml/kg de peso/hora. Siaparecen signos de insuficiencia hepática, talescomo ictericia, púrpura y hepatomegalia, inyectar1 mg de vitamina K intramuscular. Si después deestas medidas la niña o niño no mejora, refiera aun hospital de mayor complejidad.

Cuando la solución intravenosa o la transfusiónaumenten la fuerza del pulso radial y produzcanmejoría en el estado de conciencia y otros signos deshock, interrumpir los líquidos intravenosos, dejarla vena canalizada con el mínimo de infusión posibley continuar con SRO o dieta líquida por vía oral onasogástrica, de acuerdo con las condiciones delpaciente. Si la niña o niño vomita o manifiestadistensión abdominal, volver a la solución intravenosae inyectar intramuscularmente 2 ml de sulfato demagnesio al 50%.

F. TRATAMIENTO DE FALLO CARDÍACO

La anemia severa, la administración de líquidosintravenosos, las dietas con alto contenido deproteínas y/o energía al inicio del tratamientodietético y la administración excesiva de sodio,pueden llevar a los pacientes con desnutriciónsevera a una insuficiencia cardíaca congestiva,frecuentemente con edema pulmonar e infecciónpulmonar secundaria. Las manifestacionesclínicas principales son palidez, cianosis perioraly en los dedos, distensión de las venas yugulares,taquicardia, taquipnea y dificultad respiratoria.Puede haber estertores pulmonares, arritmiacardíaca y aumento del tamaño del hígado.

En estos casos se debe interrumpir la administra-ción de líquidos orales e intravenosos, iniciar laadministración de oxígeno y dar un diurético intra-venoso o intramuscular (por ejemplo, 1 mg/kg



de peso de furosemida, repetida con la frecuen-cia que sea necesaria). Se debe dejar una líneaintravenosa patente para administrar los medi-camentos y soluciones que cada caso requiera.Esta es la única justificación para admi-nistrar diuréticos a pacientes severamentedesnutridos.

Si después de estas medidas la niña o niño no me-jora, refiera a un hospital de mayor complejidad.

El uso de diuréticos para acelerar ladesaparición del edema de la desnu-trición está contraindicado y puedeproducir la muerte del paciente.

G. ANEMIA SEVERA

No se debe administrar hierro durante laprimera semana de tratamiento aún enpacientes con anemia severa, ya que puedefavorecer el desarrollo de infecciones y laproducción de radicales libres dañinos alorganismo. Es aconsejable esperar que el niñotenga apetito y empiece a aumentar de peso.

Cuando la niña o niño se encuentra ya enrehabilitación se debe administrar hierro por víaoral y no inyectado.

La concentración de hemoglobina aumenta con untratamiento dietético adecuado, suplementado conhematínicos. Por consiguiente, las transfusiones decélulas empacadas deben administrarse lentamente10 ml/kg en el curso de 2-3 horas, únicamente enpacientes con anemia severa que tienen niveles dehemoglobina <4-6 g/dL, hematocrito <12%, signosclínicos de hipoxia, insuficiencia cardíaca oenfermedad respiratoria agregada.

La dosis para el tratamiento para anemia severaes el siguiente:

• 3 mg/kg de peso al día de jarabe sulfato ferro-so, en dos dosis fraccionadas hasta un máximode 60 mg de hierro al día durante 3 meses.Se recomienda administrar el hierro segúntolerancia del paciente, con las comidas oentre las comidas.



VI. TRATAMIENTO DIETÉTICO

A. NORMAS GENERALES PARA LA DIETA

Se debe prestar especial atención al tratamientodietético, no sólo porque ocupa un lugar centralen la rehabilitación nutricional, sino porque untratamiento inadecuado puede contribuir a lamuerte del paciente con desnutrición severa,particularmente en los primeros días deltratamiento.

Para el tratamiento dietético deben emplearsefórmulas líquidas que le aseguren a la niña o niñoel aporte proteico y energético requerido. Al iniciose usan fórmulas que aporten un poco menos delas recomendaciones. La niña o niño recibirá alinicio del tratamiento como mínimo 75 kcal/kgde peso al día, pero no más de 100 kcal/kg depeso al día.

Si se dan menos de 75 kcal/kg de peso al día, laniña o niño empeorará. Si se dan más de 100kcal/kg de peso al día, la niña o niño puedeexperimentar un desequilibrio metabólico grave.

En particular, todo tratamiento debe sercauteloso, lento y con supervisión estrecha,sobre todo durante los primeros 4-5 días,tiempo en el que fallece la mayor parte depacientes que son tratados en formainadecuada.

El hospital no es un lugar adecuado para recupe-rar nutricionalmente a la niñez con desnutriciónsevera; sin embargo, si no se cuenta con laposibilidad de referir a un Centro de RecuperaciónNutricional, se puede llevar el tratamiento en elhogar.

B. NORMAS PARA EL INICIO DE LAALIMENTACIÓN EN LA DESNUTRICIÓNSEVERA

• Comenzar el tratamiento dietético tanpronto sea posible, pero dando prioridada resolver las condiciones que amenacenla vida del paciente.

• Usar como base una fórmula de buenacalidad nutricional.

• Dar inicialmente cantidades pequeñas defórmula de día y de noche.

• Aumentar esas cantidades en forma lentay gradual. Nunca aumentar volumen ydensidad al mismo tiempo.

• Administrar la fórmula con frecuencia yen volúmenes pequeños.

• Evitar el ayuno, aún durante pocas horas.• Ayudar al paciente a comer, pero sin

forzarlo.• Cuando sea necesario, dar la fórmula a

través de una sonda nasogástrica.• Evitar el uso de alimentación intravenosa

(“hiperalimentación”).• No interrumpir la lactancia materna.• Administrar suficientes líquidos, en

proporción a la cantidad de energía(“calorías”) en la dieta.

• Suplementar la dieta con electrolitos,minerales y vitaminas.

• No dar hierro durante la primera semana.• Tener paciencia y mostrar afecto a la niña

o niño desnutrido, especialmente alalimentarlo.

• No dejar que la niña o niño coma solo,sin supervisión.

• Involucrar a la madre o cuidadores, en laalimentación de la niña o niño.

• Evaluar el progreso de la niña o niño todoslos días.



C. CARACTERÍSTICAS DE LA FÓRMULA DERECUPERACIÓN NUTRICIONAL

Se puede usar la misma fórmula para pacientesmarasmáticos como para edematosos (kwashior-kor), teniendo especial cuidado de no dar inicial-mente una cantidad muy alta de proteínas y energía.

Densidad energética: se define como la relaciónentre las kilocalorías y los líquidos de una fórmula.La densidad recomendada para iniciar la recupe-ración nutricional oscila entre 0.65 y 0.8 kcal/mly aumenta de 0.1 en 0.1 hasta un máximo de 1.5kcal/ml.

Es importante iniciar con fórmulas de baja den-sidad energética y poco volumen, según la tole-rancia de la niña o niño. Se recomienda aumen-tar primero el volumen hasta donde se desea ohasta donde el paciente tolera; si el aumento delvolumen no permite dar el aporte deseado a laniña o niño, aumente la densidad energética.Nunca aumentar volumen y densidad almismo tiempo.

1. Esquema del tratamiento nutricional: elesquema de tratamiento nutricional es escalonadoy permite un aumento del aporte en forma gradual;está determinado por dos fases a las que sedenominará:

a) Inicio: que comprende desde el primero altercer día, con un aporte de 75 hasta 100 Kcal/kgy de 1.3 a 1.75 g de proteína/kg. (Ver cuadro 9).

b) Recuperación: que comprende del quinto díaen adelante, con un aporte de 150 hasta 200 y de 3a 4 g de proteína. Si el niño o niña tiene una buenaganancia de peso (aproximadamente 30 g o más)continuar con el aporte que se está proporcio-

nando; sin embargo, si observa en el noveno díaque no tiene una ganancia de peso adecuada, au-mentar a 250 Kcal/kg de peso al día y 5 g de proteí-na. Este último incremento no debe hacerse enniñez con Kwashiorkor ni en menores de 6 meses,ya que puede experimentar un desequilibriometabólico grave o que el edema no ceda. (Ver

cuadro No. 9).

2. Aspectos a considerar para el tratamientodietético

a) Cuidados con niñas y niños menores de6 meses: el objetivo del tratamiento es estimularla lactancia materna aportando un complementohasta que la lactancia sea suficiente para elcrecimiento del niño o niña.

Debe animarse a la madre a dar el pecho,escucharla y tranquilizarla. Es importante poneral niño o niña a mamar lo más a menudo posibley siempre antes de darle la fórmula.

Dar la fórmula, practicando la “técnica desuplementación de la lactancia materna”: la cualse describe a continuación:

La fórmula se da al niño o niña con la ayudade una sonda nasogástrica, colocando unextremo por encima del pezón de la madre yel otro extremo, que ha sido cortado aaproximadamente 1 cm de los pequeñosagujeros, se coloca dentro de la taza de leche(no olvidar quitar el tapón).

Técnica de suplementaciónde la lactancia materna



b) Fórmulas de recuperación nutricional:para proporcionar el tratamiento dietético sepropone trabajar con fórmulas nodrizas estan-darizadas, las cuales permiten dar el aporte que sepresenta en el cuadro No. 8 de una manera fácil.

Las fórmulas nodrizas son fórmulas infantilesque se preparan a granel en un laboratorio deleches o lactario, bajo condiciones controladas deselección, medición, mezcla y preparación final deingredientes, de tal forma que son líquidos bastanteconcentrados para que se diluyan con agua, deacuerdo con el requerimiento nutricional de cadaniña o niño y las densidades que se desea dar.

Figura 4Técnica de suplementación

de la lactancia materna

Cuando el niño o niña mama del pecho (conla sonda), aspira la leche de la taza a travésde la sonda. La taza debe colocarse unos 10cm por debajo de la altura del pecho paraque la leche no sea aspirada demasiadodeprisa.

Puede que sean precisos 2 a 3 días para queel bebé se adapte a esta técnica. Si durantelos primeros días no mama toda la leche dela taza a través de la sonda, el resto se le daráusando la taza. (Ver figura 4)



Cuadro 8Clasificación de las fórmulas nodrizas

c) Tipos de fórmulasEs importante tener en cuenta que existendiferentes tipos de fórmulas y cada una tiene suindicación. El cuadro 9 resume el tipo de fórmula

Nota: “I” se refiere a la etapa de inicio “R” para la etapa de recuperación, “F” fórmula.*La fórmula de recuperación (RF5) con Incaparina está calculada con 1.5 de densidad energética,debido a que si tiene una densidad mayor, es difícil prepararla por tomar consistencia de papilla.

recomendado según: tipo de desnutrición, edad,intolerancias y esquema para el tratamiento derecuperación nutricional.

Código Producto base Densidad energéticaIF1 Sucedáneo de la leche materna 1.5RF1 Sucedáneo de la leche materna 3IF2 Sin lactosa 1.5RF2 Sin lactosa 3IF3 De soya 1.5RF3 De soya 3IF4 Leche entera 1.5RF4 Leche entera 3IF5 Incaparina 1.5RF5 Incaparina* 1.5

1º y 2º días 3º y 4º días 5º y 6º días 7º día o más

Cuadro 9Tipos de fórmulas según edad, intolerancias y fase del tratamiento

75 1.3 100 1.75 150 3 200 4

75 1.3 100 1.75 150 3 200 4

75 1.3 100 1.75 150 3 200 4

75 1.3 100 1.75 150 3 200 4

75 1.3 100 1.75 150 3 200 4

0 a 12meses

Mar

asm

o o

Kw

ashi

orko

r

Tipo dedesnutrición

Edad Intolerancia Tipos defórmula

Esquema para el tratamiento de recuperación nutricional

Inicio Recuperación

0 a 12meses

Mayor de6 meses

Mayor de12 meses

Ninguna

A lactosa Sin lactosa

Sucedáneo deleche materna

A proteína deleche de vaca.

De soya

-Ninguna Leche entera

Ninguna-A lactosa-A proteínaLeche de vaca

Incaparina

kcal gProteína/kg kcal gProteína/kg kcal gProteína/kg kcal gproteína/kg



d) Cantidad de líquidos:Para la preparación de las fórmulas es necesario considerar la cantidad de líquidos según la capacidadgástrica, edad y peso de cada niña o niño. (Ver cuadros 10 y 11)

Cuadro 10Cantidad máxima de líquidos recomendados

Edad Cantidad de líquidos máximo (ml/kg/día)

Menor de 6 meses 150 a 225

Mayor de 6 meses 200 a 250

Menor a 10 kg 100 ml/kg10-20 kg 1000 ml+50 ml/kg arriba de 10 kg*Mayor de 20 kg 1500+20 ml/kg arriba de 20 kg

Edad

Ejemplo: niño con peso de 15.6Kg: 5.6X50=280 ml1000 ml+280= 1,280 ml

Cuadro 11Requerimientos de líquidos recomendados

Cantidad de líquidos máximo



Agua estéril o hervida= 1100 / 6 = 180 ml(redondeado de 183.3 ml).

Volumen total por toma = 80 + 180 = 260 mlLa orden diría así: RF1 80 ml+180 ml de aguapor toma, y dar 6 tomas al día.

iii) Diariamente se recopila esta información paraluego hacer un consolidado de la cantidad de cadatipo de fórmula a producir, de acuerdo con elnúmero de niños o niñas. Esta información setraslada al lactario para que el personal sume elvolumen que deberá preparar de cada fórmulanodriza y proceda con el llenado de las tomas.

Procedimiento 2: cuando se desea una den-sidad energética específica

i) Se determina el valor energético total de lafórmula, según la etapa del esquema en que seencuentre.

Ejemplo: María pesa 10 kg y le está dando 150Kcal/kg

Energía total al día = 150 Kcal x 10 Kg = 1500 Kcal Kg

ii) Se define la densidad energética deseadapreviamente. Por ejemplo, 0.9 Kcal/ml.

iii) Se obtiene la cantidad de líquidos totales.Líquidos totales = 1500 Kcal x 1 ml = 1670 ml

0.9 Kcal (redondeado de 1666.6 ml)

iv) Hacer pasos i, ii y iii del procedimiento 1.

Al final de esta sección se presenta un ejem-plo de tratamiento de recuperación nutri-cional.

Ejemplo: cálculo de una fórmula que se dará laniña o niño.

Procedimiento 1: cuando se desea una can-tidad específica de líquidosSe establece el requerimiento de energía y líquidosdel niño o niña. Ejemplo: asumiendo que necesitadiariamente 150 kcal/kg y 160 ml/kg, y que unniño o niña tiene un peso de 10 kg, el cálculoqueda de la siguiente manera:

Energía = 150 kcal x 10 kg = 1,500 Kcal

Líquidos totales = 160ml x 10kg = 1,600 ml

Densidad energética deseada = 1,500Kcal /1,600ml = 0.94Kcal/ml

i) Se establece el tipo de fórmula que se seadministrará y la dilución que deseamos realizar.Retomando el ejemplo anterior y asumiendo quese utilizará una fórmula nodriza con densidad de3, el cálculo queda de la siguiente manera:

ii) Se establece el número de tomas que seadministrarán diariamente, las cuales puedenoscilar entre 5 y 8, dependiendo de la edad delniño o niña y si ya está recibiendo otros alimentossólidos que complementan su requerimientodiario. Asumiendo que se enviarán 6 tomas aldía, la orden de preparación queda de la siguientemanera:

Fórmula RF1= 500 / 6 = 80 ml (redondeado de83.3 ml).

Cantidad de fórmula nodriza = 1,500 Kcal*1 ml = 500 ml 3Kcal

Cantidad de agua a agregar = 1,600 ml - 500 ml fórmula nodriza =1,100 ml de agua a agregar



e) Administración de la dieta

La mayoría de las niñas y niños severamentedesnutridos tienen poco apetito al inicio deltratamiento. Es necesario tener paciencia y estimulara la niña o niño para que ingiera todos los alimentosen cada tiempo de comida, sin forzarlo para evitarvómitos. Siempre que sea posible, se debe usar unataza y cuchara para dar la fórmula líquida.

El tratamiento dietético se debe iniciar de inmedia-to en aquellos pacientes que no requieren ningúntratamiento de urgencia, o en cuanto las medidaspara resolver las condiciones que amenazan lavida del paciente han sido establecidas exito-samente.

Generalmente se puede iniciar 2-4 horas despuésde comenzar la rehidratación oral o nasogástricade niñas o niños deshidratados. La lactanciamaterna no se debe interrumpir aún cuandose den otros alimentos, soluciones o me-dicamentos.

El tratamiento debe comenzar con una fórmulaadministrada por vía oral o a través de una sondanasogástrica. Para ello, la fórmula calculada paraun día se debe dividir en 6 a 8 tomas de similartamaño, que se deben administrar a intervalos de2-3 horas a lo largo de las 24 horas. Se debeevitar el ayuno por más de cuatro horas en todopaciente, para prevenir hipoglicemia e hipotermia.El volumen o concentración de la dieta debenaumentar en forma gradual y a una velocidadrelativamente lenta para evitar alteracionesmetabólicas nocivas. Al principio, la dieta debesuministrar energía (“calorías”) y proteínas encantidades cercanas o por debajo de los reque-rimientos diarios de una niña o un niño biennutrido. Cada dos días se aumenta la energía yproteínas dietéticas.

La comida se debe dar según edad a partir delséptimo día, frecuentemente y en pequeñascantidades para evitar los vómitos y una sobre-carga del intestino, hígado y riñones.

Nunca se debe dejar a la niña o niño en la camacon los alimentos para que los ingiera por sí solosin supervisión y sin apoyo.

Algunos niñas o niñas muy debilitados, sin apetitoo con estomatitis que produce dolor, rehusan inge-rir alimentos. Esas niñas o niños deben ser alimen-tados a través de una sonda nasogástrica, volviendoa la vía oral tan pronto como sea posible. Al iniciode cada comida se debe ofrecer la dieta por víaoral, aún a pacientes que tengan colocada unasonda nasogástrica. Si el paciente no ingiere todala fórmula, el resto se administra por la sonda.

La sonda se puede retirar cuando la niña o niñoingiera 75% o más de la fórmula diaria. Si laingestión por vía oral es inferior a 80 Kcal/kg depeso en las siguientes 24 horas, se debe colocarnuevamente una sonda nasogástrica paraadministrar suficientes alimentos.

Se debe evitar el uso de alimentación intravenosa enel tratamiento de la desnutrición. Esta medidaaumenta las tasas de mortalidad por desnutriciónsevera.

D. CARENCIA DE VITAMINAS Y MINERALES

1. Vitamina “A”Los pacientes con desnutrición severa usualmentetienen reservas corporales muy bajas de retinol, aúncuando no tengan signos clínicos de avitaminosis “A”.

Cuando su síntesis tisular y crecimiento aumentanen respuesta a un tratamiento dietético adecuado,las demandas metabólicas de vitamina“A” también



aumentan y el paciente puede desarrollar lesionesoculares por falta de vitamina “A”.

Es preferible el tratamiento oral, excepto al principiocon niñas y niños con anorexia severa, desnutriciónedematosa o shock séptico, quienes deben recibirtratamiento intra muscular. Si existe inflamación oulceración ocular, hay que proteger los ojos con com-presas empapadas en solución salina al 0.9%. Usarcolirios de tetraciclina (1%) cuatro veces al día hastaque se hayan resuelto todos los signos de inflamación.

También deben aplicarse colirios de atropina(0.1%) y vendar el o los ojos afectados, pues laraspadura de un dedo puede provocar la roturade una córnea ulcerada.

La dosis de vitamina “A” se administra como seindica a continuación, excepto si se tiene constanciade que fue administrado el mes anterior:

2. Otras carencias de vitaminas y minerales

Todas las niñas y niños desnutridos deben recibir5 mg de ácido fólico por vía oral el primer día

Cuadro 12Dosis de vitamina “A” para el tratamiento de la

desnutrición aguda severa

Día 1

- Menores 6 meses

- 6-12 meses

- Mayores 12 meses

50,000 UI

100,000 UI

200,000 UI

Día 2*

Al menos 2 semanas después

Tiempo Dosificación

Igual que la dosis específica

según edad

Igual que la dosis específica

según edad

y luego 1 mg/día a partir del 7o día. Además, seles debe dar 10 mg diarios de Zinc. Muchasniñas/os desnutridos también presentan carenciade Riboflavina, Ácido Ascórbico, Piridoxina,Tiamina y las vitaminas liposolubles D, E y K.Todas las fórmulas deben enriquecerse con estasvitaminas añadiendo las mezclas de vitaminas yminerales que aparecen a continuación:

Vitamina Cantidad porlitro de fórmula

Hidrosoluble:Tiamina (vitamina B

1) 0.7 mg

Riboflavina (vitamina B2) 2.0 mg

Acido nicotínico 10 mgPiridoxina (vitamina B

6) 0.7 mg

Cianocobalamina (vitamina B12

) 1 mcgÁcido fólico 0.35 mgÁcido ascórbico (vitamina C) 100 mgÁcido pantoténico (vitamina B

5) 3 mg

Biotina 0.1 mgLiposoluble:Retinol (vitamina A) 1.5 mgCalciferol (vitamina D) 30 mcgAlfa-Tocoferol (vitamina E) 22 mgVitamina K 40 mcg

Cuadro 13Composición de la mezcla de vitaminas para añadir en las

fórmulas

Cuadro 14Composición de la mezcla de minerales

* Si no es posible pesar con precisión cantidades muy pequeñas,

esta sustancia se puede omitir.

Sustancias Cantidad

Cloruro potásico 89.5 g

Citrato potásico 32.4 g

Cloruro magnésico 30.5 g

Acetato de cinc 3.3 g

Sulfato de cobre 0.56 g

Selenato sódico* 10 mg

Yoduro potásico* 5 mg

Agua hasta completar 1000 ml



E. MONITOREO DE LA RECUPERACIÓNNUTRICIONAL DE LA NIÑA O NIÑO:

Diariamente se debe monitorear la evolución delpaciente con desnutrición severa. Para ello sedebe:

• Tomar peso cada 2 días, se espera un prome-dio de ganancia de peso de 30 gramos al díao 5-10 g/kg/día (ver gráfica resumida de peso,en anexo 3).

• Si no gana peso al llegar a 250 kcal investigarotras causas (ejemplo: septicemia, no se tomala fórmula, vómitos, diarrea, etc.).

• Cuantificar el volumen ingerido diariamente(ver el modelo de gráfica de ingesta alimen-taria en anexo 3).

• Llevar curva de temperatura diariamente,tomar la temperatura como mínimo dos vecesal día, por la mañana y por la tarde.

• Llevar control del número y tipo de evacua-ciones y vómitos.

• La presencia de edema debe desaparecer enlos primeros 10-12 días del tratamientodietético, de lo contrario se debe investigar.

• Observar que el niño o niña no presente signosde sobrealimentación (sudoración al comer,taquicardia, taquipnea).

F. CRITERIOS DE EGRESO

• Cuando el niño o niña ha alcanzado el pesopara talla de 85% de adecuación.

• Ausencia de edemas bilaterales por un mínimode 7 días.

• Come cantidad suficiente de un régimen dealimentación que la madre puede prepararen casa.

• Gana peso con un ritmo normal de 30 gramos/día o 5-10 gr/kg/día o mayor.

• Se han tratado todas las carencias vitamínicasy minerales.

• Se han tratado o se están tratando las infec-ciones y otras enfermedades, como anemia,diarrea, infecciones parasitarias intestinales,paludismo, tuberculosis y otitis media.

G. RECOMENDACIONES A MADRE OENCARGADO/A DEL NIÑO O NIÑARECUPERADA

• Dígale que para que el niño o niña no se vuelvaa enfermar de desnutrición, debe alimentarloadecuadamente, con paciencia y varias vecesal día (esto a partir de los 6 meses).

• Según la edad del niño o niña, que le dé lossiguientes alimentos:

De 0 a 6 meses: sólo lactancia materna.

De 6 a 8 meses: primero pecho y luego otrosalimentos machacados como: tortillas, frijol,yema de huevo, pollo, hierbas y frutas paraque aprenda a comer. Alimentos machacadoscomo: tortilla con frijol, masa cocida confrijol, arroz con frijol y pan con frijol porquele fortalecen. Agregar aceite a los alimentosmachacados porque a la niña o niño le gustay le da energía. Los alimentos deben serservidos en un plato o una taza.

De 9 a 11 meses: continuar con la lechematerna y los alimentos anteriores. Agregaren trocitos carne, hígado de pollo, res opescado en trocitos, porque tienen lonecesario para que el niño o la niña continúecreciendo bien. Dar de comer en un platotres veces al día.

De 12 a 60 meses: dar de todos los alimentosque come la familia cinco veces al día, deacuerdo con la olla familiar:



— Dar todos los días: granos, cereales o pa-pa, hierbas o verduras y fruta.

— Dar todos los días: tortillas y frijoles, porcada tortilla una cucharada de frijol.

— Dar por lo menos dos veces por semanaun huevo o un pedazo de queso.

— Dar una vez por semana, hígado o carne.— Continue dándole pecho.— Dar los atoles espesos.

IMPORTANTE:De 12 a 24 meses continuar con lactanciamaterna.

• Traer o llevar al niño o niña al servicio desalud más cercano, para un seguimientoregular (la primera, segunda y cuartasemanas, luego una vez al mes durante 6meses) y cerciórese de que el niño o niñarecibe:

• Refuerzos de vacunas.• Vitamina “A”, cada 6 meses de acuerdo a su

edad: 100,000 U.I. de 6-11 meses y 200,000U.I. de 12 a 59 meses.

• Continuar con suplementación de hierro y áci-do fólico de acuerdo con su edad:— De 6-18 meses, 30 mg de sulfato ferroso.— De 19-59 meses, 60 mg de sulfato ferroso.— De 6-59 meses, 5 mg de ácido fólico.

• Continuar en control de peso (mensual me-nores de 2 años y cada 2 meses de 2 a menoresde 5 años), para que así la madre conozca siel niño o niña está creciendo bien o no.

H. ORGANIZACIÓN DEL SEGUIMIENTO DE LASNIÑAS Y NIÑOS QUE EGRESAN ANTES DELA RECUPERACIÓN

Si el niño o niña egresa del hospital anticipada-mente, elabore un plan para su seguimiento hastala recuperación y póngase en comunicación conel departamento de consulta externa, el centrode rehabilitación nutricional, el dispensario o eltrabajador de salud local que se hará cargo de lasupervisión de la niña o niño.

Es importante recordar que el egresoprematuro se relaciona con un mayor riesgode muerte en el hogar.

En ocasión del egreso del niño o niña, escriba unanota dirigida al trabajador de salud que seencargará de su seguimiento en la casa para darlela información indispensable acerca del tratamientodurante su internación en el hospital, los trata-mientos que deben continuarse, el peso del niño oniña al egresar, las recomendaciones sobre laalimentación y las medidas que se espera que tomeel trabajador de salud. En general, el niño o niñadebe pesarse una vez por semana después de serdado de alta. Indicarle que si no hay un aumentode peso durante un período de 2 semanas o haypérdida de peso entre dos mediciones, el niño oniña debe volver a referirse al hospital.



Ejemplo de tratamiento de recuperación nutricional

1er y 2º. IF1 8 Kg 75 100 1.5

3er y 4º. IF1 8.1 kg 100 135 1.5

5º. Y 6º. RF 8.2 kg 150 200 3

7º. RF 8.3 kg 200 250 3

Juanito ingresó al hospital con 2 años y 8Kg de peso.

Día

Fórmula ylactancia materna

Fórmula ylactancia materna

Fórmula+lactanciamaterna

Fórmula+lactanciamaterna+ dietasólida a niñezmayor de 6 mesessegún edad ytolerancia

8 3

8 3

6 4

6 4

Frecuencia(horas)

No. detomas/día

Tipo dealimento

Densidadenergética de la

fórmula nodridza

Líquidosml/kg/día

EnergíaKcal/Kg/día

PesoTipofórmula

CÁLCULOS:

Para el primero y segundo día

Energía = 75 kcal x 8 Kg = 600 Kcal Kg

Líquidos = 100 ml x 8 kg = 800 ml/día Kg.día

Densidad energética de la fórmula= 600 Kcal = 0.75 Kcal/ml 800 ml

Seleccionar Fórmula de Inicio (IF1)Densidad fórmula nodriza: 1.5 Kcal/ml

Cantidad de fórmula nodriza al día 600 Kcal x 1 ml = 400 ml IF1

1.5 Kcal

Cantidad de agua a añadir:= 800ml líquidos de agua - 400 ml IF1 = 400 ml

Volumen de fórmula nodriza por toma:= 400ml IF1 = 50 ml IF1 por toma 8 tomas día

Cantidad de agua en añadir por toma:= 400 ml agua = 50 ml agua por toma 8 tomas día

Preparación por toma:= 50 ml IF1 + 50 ml agua = 100 ml

protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la

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