PROTOCOLODIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICODE LA DIABETES GESTACIONAL

L. F. Pallardo SánchezServicio Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción

La diabetes gestacional (DG) comprendetoda alteración del metabolismo hidro-carbonado diagnosticada por primera vezdurante el embarazo, e independiente-mente de su existencia previa, de la se-veridad metabólica y de la evolución pos-parto1,2.Afecta al 5% de las mujeres gestantes yconstituye un verdadero “cajón de sastre”,en relación con su heterogeneidad geno-típica (marcadores genéticos no definidos),etiopatogénica (defecto de insulinosecre-ción y/o insulinorresistencia, presencia deautoanticuerpos anti-islotes pancreáti-cos…) y clínica (intolerancia glucídica, hi-perglucemia sintomática o asintomática)2.La diabetes gestacional comporta una serie de repercusiones materno-fetales, es-pecialmente por lo que se refiere a la mor-bilidad neonatal (macrosomía, hipogluce-mia, traumatismos intraparto…) Suele, asu vez, asociarse a obesidad, hipertensiónarterial y dislipidemia, constituyendo unfactor de riesgo en orden al desarrollo ul-terior de una genuina diabetes o de com-plicaciones ateroscleróticas.

Diagnóstico de la diabetesgestacionalA lo largo de las últimas décadas el diag-nóstico de DG ha sido objeto de continuacontroversia, surgiendo a tal efecto múlti-ples planteamientos1,3-5.A la hora de elaborar una estrategia diag-nóstica eficaz se han tratado de respon-der diversas cuestiones: ¿deben ser exa-

minadas todas las gestantes?, ¿cuándo

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deben ser estudiadas?, ¿es necesaria la realización de una prueba de despistaje(TD) previa a la prueba diagnóstica con-firmativa (TC)?, ¿cuál es el criterio de po-sitividad de esta prueba confirmativa?Dejando a un lado el diagnóstico de dia-betes gestacional, cuando se ha objetiva-do una glucemia basal ≥ 126 mg/dl, y unavez considerados los diferentes aspectosantes enunciados, podemos de manera re-sumida establecer dos posibles pautas en-caminadas al diagnóstico de DG (pauta Ay pauta B).La pauta A, modificada de la referida porel Comité de Expertos de la ADA (Asocia-ción Americana de Diabetes)3, es la másempleada y a su vez es asumida por elGrupo Español de Diabetes y Embarazo(GEDE 2000). Establece la realización pre-via de una prueba de cribaje o despistaje(TD), la clásicamente denominada pruebade O’Sullivan, que consiste en la valora-ción de glucemia una hora después de laadministración oral de 50 g de glucosa (encualquier momento del día e indepen-dientemente de la ingesta precedente). Seconsidera positiva la citada prueba con va-lores ≥ 140 mg/dl (plasma venoso). Se re-comienda practicar este TD durante el pri-mer trimestre de embarazo únicamente aaquellas personas con determinados fac-tores de riesgo (intolerancia glucídica ydiabetes gestacional previa, historia fami-liar de diabetes, obesidad, antecedentesde macrosomía o edad ≥ 35 años); al tiem-po que se realizará universalmente en elsegundo trimestre (24a-28ª semanas) atoda gestante no controlada o con tole-rancia glucídica normal hasta entonces yen el tercer trimestre a aquellas embara-zadas aún no diagnosticadas con presen-cia de macrosomía o polihidramnios.La prueba confirmativa (TC) estará basa-da en la práctica de una sobrecarga oralde glucosa (SOG) con 100 g, con conside-

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ración de los valores glucémicos (plasmavenoso) en tiempos de 0, 1, 2 y 3 horas,y que se asumirá como positiva cuandocumpla los criterios definidos por el Co-mité de Expertos de la ADA3 (fig. 1).La pauta B, más sencilla pero con la quese tiene menos experiencia, prescindiríade la realización del TD, limitándose a lle-var a cabo una sobrecarga oral de gluco-sa (75 g) en toda gestante entre la 24ª-28ª semana, con valoración de la glucemia(plasma venoso) en tiempos 0 y 2 horas;y asumiéndose como valores de referen-cia aquellos propuestos por la OMS (1998)4

(fig. 1).

Tratamiento de la diabetesgestacionalEn primer lugar, es imprescindible sumi-nistrar a la mujer con DG la correspon-diente información sobre la trascendenciade su proceso, así como la enseñanza so-bre su participación en el tratamiento dela diabetes (elaboración de la dieta, prác-tica de autoanálisis glucémico, auto-inyección de insulina, etc…)Con respecto a la dieta, el aporte calóricose adaptará al índice de masa corporal(IMC) de la gestante, añadiendo 300kcal/día en el segundo y tercer trimestre.No deberán establecerse dietas muy res-trictivas en mujeres obesas, por el posibleincremento de cuerpos cetónicos. En cuan-to a la consideración de los diferentes nu-trientes se defienden en la actualidad por-centajes sobre el aporte calórico total deproteínas: 20%; grasas: 30%-40% (pre-dominantemente monoinsaturadas) y car-bohidratos: 40%-50%1,2.Si bien experimentalmente se ha com-probado la utilidad del ejercicio físico, re-sulta difícil estandarizar su aplicación enla rutina diaria.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (V)

Pauta "A" Pauta "B"

1er trimestre(factores riesgo)

2º trimestre(universal)

2º trimestre(universal)

TD

SOG (100 g)

TD

SOG (100 g)

(-)

(-)

(+)(+)

Diabetesgestacional

3er trimestreEn toda mujer no diagnosticada de diabetes, conmacrosomía fetal o polihidramnios se hará SOGEn mujeres que no hayan sido aún estudiadas se

hará una TD, seguida si procede de una SOG

Una SOG con un valor positivo, deberá repetirse alas tres semanas

SOG (75 g)

Diabetesgestacional

(+)

(+)(+)

Fig. 1. Pautas diagnósticas de la diabetes gestacional. Pauta “A”. Factores de riesgo: edad ≥ 35 años, diabetes gestacional previa, historia familiar diabetes, obesidad (IMC > 30), antecedentes ma-crosomía, historia intolerancia glucídica.Prueba de despistaje (TD) (50 g glucosa oral) positiva: glucemia 1 hora ≥ 140 mg/dl.Sobrecarga oral glucosa (SOG) (100 g glucosa oral) positiva: 2 valores iguales o superiores (GB: 105; G 1 hora: 190; G 2 horas: 165; G 3 horas: 145 mg/dl).Pauta “B”. Sobrecarga oral glucosa (SOG: 75 g) positiva: GB ≥ 126 mg/dl o GB < 126 mg/dl y G 2 horas ≥ 140 mg/dl..

Educación diabetológicaAutocontrol glucémico

Glucemia basal <105 mg/dl

Dieta

Control quincenal

Glucemia basal > 95 mg/dlGlucemia pospr. 2 h > 120 mg/dl

Glucemia basal >105 mg/dl

Dieta+

insulinaNPH+R / NPH+R

R / R / R+NPH

Fig. 2. Tratamiento de la diabetes gestacional. R: insulina regular; NPH: insulina NPH.

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Se considera indispensable el autocontrolglucémico domiciliario para vigilar el con-trol de la diabetes mediante la práctica endías alternos de seis determinaciones desangre capilar con tiras reactivas (tres pre-prandiales y tres posprandiales), El con-trol cetonúrico tendrá lugar diariamenteen ayunas o cuando existan datos de po-sible descompensación metabólica de ladiabetes.Inicialmente se administrará insulina aso-ciada a la dieta a toda diabética gestacio-nal con glucemia basal ≥ 105 mg/dl. Den-tro de las demás pacientes tratadassolamente con dieta, si no se alcanzan des-pués los niveles glucémicos admitidoscomo objetivos a conseguir, se acudirá aadministrar insulina. Estos objetivos songlucemia basal ≤ 95 mg/dl, glucemia 1hora posprandial ≤ 140 mg/dl o glucemia2 horas posprandial ≤ 120 mg/dl1,2.La dosis diaria inicial de insulina a admi-

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nistrar es de 0,3 U/kg. En cuanto a las pau-tas de insulinoterapia, la más empleada es la utilización de dos pinchazos de insulina NPH (sola o asociada a insulinaregular). Si se considerase necesario po-drá acudirse al uso de tres pinchazos deinsulina, de acuerdo con diferentes pau-tas6. Parece no existir problema en el usode análogos de insulina de acción rápida(insulina lispro), dado que al administrar-se a partir de la segunda mitad del em-

barazo no parece probable el que desa-rrollen acción teratógena (fig. 2).

BIBLIOGRAFÍA

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