protocolo de manejo enfermerÍa en pacientes con

Protocolo de Manejo de Enfermería en pacientes con Traqueostomía y Tubo Endotraqueal en HRLBO Departamento de Calidad e IAAS - Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins

PROTOCOLO DE MANEJO ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

TRAQUEOTOMÍA Y TUBO ENDOTRAQUEAL EN HRLBO

PROTOCOLO DE MANEJO DE

ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAQUEOTOMÍA Y TUBO

ENDOTRAQUEAL EN HRLBO

Código: SGC-PR-MTTO/GCL 1.2.3

Fecha: 30 de Noviembre 2017

Versión: 2

Vigencia: 30 de Noviembre 2022

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1. OBJETIVOS

Estandarizar el manejo de enfermería en pacientes con traqueotomía y

tubo endotraqueal en HRLBO a fin de prevenir eventos adversos asociados.

2. ALCANCE

Aplica a todos los funcionarios que realicen manejo de enfermería en

pacientes con traqueotomía y tubo endotraqueal en HRLBO. Población objetivo: todos los pacientes que requieran cuidados de

traqueotomía o tubo endotraqueal en HRLBO.

3. DEFINICIONES

TET: Tubo endotraqueal, tubo estéril de luz gruesa que se introduce en la

tráquea a través de la boca, nariz o tráquea para permeabilizar vía aérea (puede ser: TOT, TNT o TQT).

TOT: Tubo orotraqueal. TNT: Tubo nasotraqueal. TQT: Estoma que se realiza quirúrgicamente, que comunica la tráquea

con el exterior y en el que se coloca una cánula, que permite tener una vía aérea permeable.

Neumotaponamiento: Sistema de sellado de la vía aérea mediante balón del TET insuflado con aire, en cánulas con cuff.

PRN: Por Real Necesidad.

HRLBO: Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins. Dispositivos de humidificación activa: sistema de humidificación

correspondiente a cascada de agua. Dispositivos de humidificación pasiva: sistema de humidificación

correspondiente a filtro humidificador (HME).

4. RESPONSABLES. Medico:

Indicación de la mantención y retiro de TQT o TET, dejando registro en ficha clínica.

Conocer el protocolo institucional “Manejo de Enfermería en pacientes con traqueostomía y tubo endotraqueal en HRBLO”.






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Profesional Supervisor/a: Conocer, difundir y supervisar protocolo institucional “Manejo de

Enfermería en pacientes con traqueotomía y tubo endotraqueal en HRLBO”

Profesional (Enfermero/a, Matrón/a):

Conocer y supervisar el cumplimiento del protocolo institucional “Manejo de Enfermería en pacientes con traqueotomía y tubo endotraqueal en

HRLBO”. Establecer plan de cuidados en relción al manejo y mantención de TQT o

TET.

Ejecución de intervenciones programadas en relación al manejo y mantención de TQT o TET.

Asistir a cambio de TQT O TET. Retirar TQT O TET según indicación médica.

Técnico en Enfermería: Conocer, aplicar y dar cumplimiento al protocolo institucional “Manejo de

Enfermería en pacientes con traqueostomía y tubo endotraqueal en HRLBO”.

Asistir en los procedimientos a solicitud del profesional.

5. DESARROLLO

5.1 Manejo general de pacientes con TQT Y TET.

Usar elementos de protección personal de acuerdo a normativa

institucional.

Observar y registrar características respiratorias generales del paciente (frecuencia respiratoria, mecánica respiratoria, coloración de mucosas,

lecho ungueal, oximetría de pulso, entre otros) durante la primera visita de cada turno y PRN.

Verificar Permeabilidad del TET: Auscultar campos pulmonares y

corroborar ausencia de secreciones durante la primera visita de cada turno y PRN.

Corroborar fijación de TET según grupo etáreo. (Anexo Nº 1-2) Verificar instalación y mantención de sistemas de oxigenoterapia y/o

humidificación, durante la primera visita de cada turno y PRN.

(oxigenoterapia acorde al dispositivo, permeabilidad, fecha de cambio vigente cada 72 hrs.)

Registrar de manera diaria el Nº de días de TQT o TET en registros de Enfermería, considerar que el día de instalación corresponde a día Nº1.






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Sugerir cambio de TET cuando éste no asegure permeabilidad y sellado de la vía aérea.

Realizar contención física y/o farmacológica de paciente según necesidad e indicación médica.

Usar aerosoles exclusivos para cada paciente, asegurando desinfección de

la punta del aerosol antes de realizar la aerosol terapia. Manipular TQT y TET con técnica aséptica.

5.2 Manejo de pacientes con Tubo Nasotraqueal (TNT).

Liberar zonas de apoyo al menos cada 12 horas y PRN. Realizar fijación del dispositivo con tela de tafetán, protegiendo las zonas

de apoyo de la piel con hidrocoloide fino. Efectuar aseo de cavidades oral con agua estéril al menos cada 12 horas.

Corroborar presión del cuff al menos cada 12 horas. Presión de cuff debe mantenerse entre 20 – 25 mmHg o 25 – 35 cmH2O. Verificar que se mantengan los centímetros de fijación del TNT al menos

cada 12 horas y PRN. Realizar aspiración de secreciones por TNT, al menos 1 vez por turno y

PRN, para mantener vía aérea permeable. Asistir a cambio de TNT cuando corresponda. Retirar TNT según indicación médica.

5.3 Manejo de pacientes con Tubo Orotraqueal (TOT)

Rotar sitio de fijación del TOT al menos cada 12 horas y PRN, liberando zonas de apoyo y proteger estas cuando corresponda. (Anexo N° 1 y 2).

En el caso de pacientes de Neonatología, realizar solo PRN. Aseo de cavidades al menos cada 12 horas y PRN.

Corroborar presión del cuff al menos cada 12 horas. Presión de cuff debe mantenerse entre 20 – 25 mmHg o 25 – 35 cmH2O. Verificar que se mantengan los centímetros de fijación del TOT cada 12

horas Y PRN, registrar en hoja de enfermería la numeración perpendicular a la comisura labial.

Realizar aspiración de secreciones PRN. Asistir a cambio de TOT cuando corresponda. Retirar TOT según indicación médica.






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5.4 Manejo de pacientes con Traqueotomía (TQT)

Cambiar fijación al menos cada 24 horas, en la primera visita de la mañana y PRN.

Realizar fijación con gasa no tejida desde cada aleta del dispositivo y que

ésta a su vez asegure la fijación, pero que no provoque tensión excesiva, considerando un dedo de espacio entre la fijación y la piel.

Realizar curación cada 24 horas, en primera visita de la mañana y PRN. En el caso de TQT con endocanula, realizar limpieza con SF 0.9% de esta

al menos cada 24 horas, en la primera visita de la mañana y PRN.

Corroborar presión del cuff al menos cada 12 horas. Presión de cuff debe mantenerse entre 20 – 25 mmHg o 25 – 35 cmH2O.

Realizar aspiración de secreciones PRN. Si el paciente presenta TQT con aspiración subglotica, realizar primero el

aspirado de ésta y luego por TQT.

Verificar cuff desinflado en caso de uso de válvula de fonación u oclusión según corresponda.

Aspirar secreciones previo a desinfar el cuff. Asistir a cambio de TQT cuando corresponda. Retirar TQT según indicación médica.

6. REGISTROS

Identificación Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición

Pautas de

Observación Papel en

archivador, en

oficina de

profesional

supervisor

Digital en

carpetas digitales,

en oficina de

profesional

supervisor

Servicio

Clínico

Por fecha 3 años Después de

3 años se

elimina

Ficha clínica Armarios Unidad

Archivo Unidad de

archivo Por RUN 15 años Después de

15 años sin

movimiento

se elimina






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7. INDICADOR

INDICADOR Porcentaje de cumplimiento de manejo de TQT Y TET

según protocolo

TIPO DE INDICADOR Proceso

FORMULA (Nº de pautas de observación de manejo de TQT Y TET

con 100% cumplimiento/ N° total de pautas de observación de manejo de TQT Y TET aplicadas ) x

100

FUENTE DE INFORMACION Pauta de observación

UMBRAL DE CUMPLIMIENTO

> 90 %

PERIOCIDAD DE LA EVALUACION

Trimestral

RESPONSABLE Profesional supervisor de servicio clínico

8. REFERENCIAS

Manejo y rehabilitación de paciente traqueotomizado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2016

Green Book, cuidados intensivos de lo teórico a la práctica. Editorial

Distribuna. Daniel Agustín Godoy, Sebastián Ugarte Ubiergo. Pag 183-191 Procedimientos de Enfermería Médico Quirúrgica. Editorial Mediterráneo, 2°

edición 2007. Blanca Vial Larraín, Ingrid Soto Pino, Marta Figueroa Ramírez.






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9. REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS.

Fecha Tipo Aprobación

27 Febrero 2012 Se libera para su uso Director HRR

28 Mayo 2012 Página 1: Modifica objetivo,

agrega definiciones .En responsables agrega actividades

de Enfermera/o y Matrón/a. Página 3: Modifica indicador y fórmula de cálculo.

Director HRR

30 Noviembre 2017

1. Se agregan definiciones de TQT, Humidificación Activa y

pasiva. 2. Se actualizan

responsabilidades. Se Agregan materiales al desarrollo.

3. Se modifica manejo general y Cuidados específicos de TQT Y

TET. 4. Se modifica Pauta de observación.

5. Se agregan Anexos con imágenes de Fijación de TOT.

Director (s) HRLBO






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10. ANEXOS

ANEXO 1 FIJACIÓN TOT EN NEONATOLOGÍA Y PEDIATRIA

Cortar 2 telas con 3 separaciones, según tamaño

del paciente.

En prematuros extremos se

debe proteger la piel previa

fijación de telas con Apósito

Hidrocoloide.

PASO 1

3 2

1

PASO 2

Una vez intubado el paciente TOT debe quedar en comisura labial, telas se deben pegar en

mejilla, primera separación sobre labio superior, tercera separación sobre mentón y segunda

separación envolviendo TOT.






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4

4

PASO 3

Cortar TOT con tijeras estériles en diagonal e

introducir trozo de silicona (“chanchito”)(4)

posicionar éste lo más cercano a la mejilla.

Volver a conectar adaptador.

Colocar segunda tela en la misma mejilla sobre la que ya fue pegada abrazando a silicona

(“chanchito”). Primera separación sobre labio superior, tercera separación sobre mentón y

segunda separación envolviendo TOT. Una vez finalizado procedimiento rotular con N° de Tubo

y centímetros de fijación.

PASO 4






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ANEXO 2 FIJACIÓN TOT EN PACIENTE ADULTO

1. Reunir el material. Se deben unir en cada uno de los extremos gasas para realizar la fijación.

Figura 1 Figura 2

2. Una vez retirada la fijación anterior, se debe proteger zonas de apoyo en

pómulos y zona de labio superior con apósito transparente fino (cambio cada 5 días). Instalar gasa tubo tejida para fijación, posicionándola por debajo del TET.

Figura 3






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3. Anudar la gasa envolviendo el TET.

Figura 4 Figura 5

4. Enrollar dos veces la gasa por sobre sí misma.

Figura 6






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5. Posicionar por sobre la zona del bigote, teniendo precaución de apoyar en la superficie de apoyo instalada y separar cada extremo de la gasa hacia cada

mejilla por sobre la protección.

Figura 7

6. Anudar la fijación, evitando en todo momento ejercer presión excesiva,

fricción en sitios de apoyo o tracción de cabello al instalar.

Figura 8






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7. Revisión de la fijación efectuada, verificando que se cumpla el objetivo de esta.

Figura 9






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ANEXO 3

TECNICAS DE ENFERMERÍA

ASEO DE CAVIDAD BUCAL

Materiales y Equipos

Guantes de procedimientos y pechera y mascarilla si se prevé riesgo de

contacto con fluidos corporales.

1 riñón.

Bandeja o carro.

Toalla desechable.

Tórulas.

1 pinza (kocher, quirúrgica o anatómica).

Humectante labial o Vaselina.

Baja lengua.

Agua bidestilada.

Procedimiento

1. Higienizar las manos (Alcohol gel o lavado clínico de manos).

2. Reunir materiales.

3. Recordar suspender alimentación enteral si tuviese.

4. Ubicar al paciente en posición fowler o semi fowler, si no existe

contraindicación

5. Informar al paciente sobre el procedimiento, si las condiciones del paciente

lo permiten.

6. Realizar lavado clínico de manos.

7. Colocar guantes de procedimiento.

8. Proteger tórax del paciente con toalla desechable.

9. Retirar prótesis dental si procede.

10.Dejar las tórulas en el riñón, empapar con agua bidestilada y proceder a

asear los labios. Repetir las veces que sea necesario.

11. Limpiar con movimientos circulares la mucosa de la cavidad bucal y encías.

Para la dentadura usar tórulas en sentido del diente una sola vez, luego

eliminar y reemplazar.






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12. Para el aseo de la lengua pedir al paciente que saque la lengua si la

condición lo permite, y límpiela desde la base hacia la zona externa en toda

la superficie, arrastrando la materia saburral que la cubre. Si la condición

del paciente no lo permite pedir apoyo.

13.Si es necesario lubricar los labios con humectante labial o vaselina.

14.Dejar en posición cómoda al paciente.

15.Retirar y eliminar el material utilizado.

16.Retiro de guantes y pechera.

17. Realizar lavado de manos clínico.

18.Registrar el procedimiento en hoja de enfermería.

ASEO DE CAVIDAD BUCAL EN PACIENTES CON TET.

Este procedimiento se debe realizar entre dos personas, el que ejecuta la acción

más el asistente.


Guantes de procedimiento y pechera

1 riñón.

Bandeja o carro.

Toalla desechable.

Gasa.

Pinza.

Humectante labial o Vaselina.

Baja lengua.

Agua bidestilada en ampollas.

Sonda de aspiración de varios calibres.

Procedimiento 1. Higienizar las manos (Alcohol gel o lavado clínico de manos).

2. Reunir los materiales.



contraindicación.


6. Colocar guantes procedimientos y pechera.

7. Informar al paciente sobre el procedimiento, si las condiciones de este lo

permiten

8. Verificar que TET se encuentre fijo y bien posicionado.






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9. Verificar que el cuff se encuentre inflado.

10.Realizar aspiración completa de boca orofaringe y aspiración subglótica si

corresponde.

11.Retirar cánula mayo si estuviera presente.

12. Abrir boca de paciente, instilar 20 cc de agua bidestilada y aspirar por la

comisura labial opuesta, evitando que el agua pueda entrar a la vía aérea.

13. Limpiar los dientes superiores, inferiores, muelas y encías, mucosas y énfasis

en lengua por 3 minutos como mínimo.

14. Instilar nuevamente 20 cc de agua bidestilada, sin dejar de aspirar por la

comisura labial opuesta, evitando que el agua pueda entrar a la vía aérea.

15.Tomar gasa con pinza y empapar con 10 a 15 cc de agua bidestilada.

16. Iniciar limpieza por las paredes posteriores del TET, de posterior a anterior

continuando con las paredes de la cavidad oral desde atrás hacia delante.

17.Aplicar humectante labial o vaselina en labios.


19.Retirar y elimine el material utilizado.

20.Retirar guantes de procedimiento y pechera.

21.Realizar lavado clínico de manos.


ASEO DE CAVIDAD NASAL.


Guantes de procedimientos

1 riñón.

Bandeja o carro.

Toalla desechable.

Tórulas.

1 pinza (kocher, quirúrgica o anatómica).

Agua bidestilada.

Procedimiento


2. Reunir el material.



contraindicación.






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5. Informar al paciente sobre el procedimiento, si las condiciones de este lo

permiten.


7. Colocar guantes de procedimientos.

8. Empapar tórulas en solución, escurrir e introducir suavemente en la fosa

nasal en forma de tirabuzón tratando de reblandecer las mucosidades y

eliminar.

9. Utilizar tórulas diferentes para cada fosa nasal.

10.Repetir el procedimiento hasta lograr un aseo cuidadoso de ambas cavidades.

11.En caso de presencia de sonda nasogástrica, retirar cuidadosamente la

fijación evitando el desplazamiento, rotar suavemente en su eje retirando la

mucosidad adherida a esta, vuelva a fijar evitando generar presión directa en

fosa nasal.

12.Retirar y eliminar el material utilizado.


14.Retirar guantes de procedimientos



ASPIRACION DE SECRECIONES

PACIENTES CON VÍA AÉREA ARTIFICIAL


más el asistente.


Sistema de aspiración (central o motor).

Fonendoscopio.

Elementos de protección personal.

Guantes estériles.

pechera

Bolsa de resucitación.

Conexiones de silicona.

Sonda de aspiración estériles de varios calibres.

Ampollas de Suero Fisiológico 0.9%






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Procedimiento



3. Comprobar que el equipo funcione adecuadamente.

4. Realizar cambios en el ventilador mecánico para iniciar pre-oxigenación si el

paciente cuenta con este dispositivo de asistencia mecánica externa.

5. Informar al paciente de la técnica a realizar si la condición del paciente lo

permite.

6. Auscultar al paciente y verificar signos vitales.


8. El operador se coloca guantes estériles y el asistente se coloca guantes de

procedimiento.

9. Conectar la sonda de aspiración estéril a la fuente de aspiración. Es

recomendable usar una presión de aspiración de 120 a 150 mmHg para

adultos, 100 a 120 mmHg para niños, 80 a 100 mmHg para lactantes y de

60 a 80 mmHg para Neonatos.

10. Desconectar el sistema de ventilación externa asegurando la técnica

aséptica (asistente).

11.Introducir suavemente la sonda sin aspirar, girar suavemente y cuando

llegue a la carina sentirá una resistencia. Si el paciente presentar reflejo

tusígeno, retirar la sonda 1 cm. En caso de pacientes con TQT introducir

sonda de aspiración según el largo de la cánula.

12. Ocluir el orificio de la sonda para poder succionar.

13. Aspirar intermitentemente para evitar que la sonda se adhiera a las paredes

impidiendo la aspiración e irritación de la mucosa, no aspirar por más de 15

segundos por cada oportunidad.

14.Limpiar la sonda y tubo conector, aspirar suero fisiológico 0.9% cada vez que

se retire del TET antes de introducir nuevamente la sonda.

15.Oxigenar durante unos segundos antes de repetir la aspiración de

secreciones y evaluar saturación, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,

tolerancia del paciente. Usar bolsa de resucitación manual si requiere.

16.Al finalizar el procedimiento, reinstalar sistema de oxigenoterapia y volver a

la FiO2 indicada para el paciente.

17. Aspirar la boca al final del procedimiento si es necesario.

18. Desechar la sonda y retirar el material.

19. No olvidar permeabilizar conexiones al finalizar el procedimiento.

20.Retirar guantes y pechera.






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22.Retirar mascarilla.

23.Higienizar las manos (Alcohol gel o lavado clínico de manos).

24.Dejar cómodo y ordenado al paciente.

25.Corroborar saturometría y mecánica ventilatoria.


PACIENTES SIN VÍA AÉREA ARTIFCIAL

Materiales y Equipo

Sistema de aspiración (central o motor).

Fonendoscopio.

Elementos de protección personal. (pechera, mascarilla)

Guantes estériles.

Conexiones de silicona.

Sonda de aspiración estériles de varios calibres.

Ampollas de Suero Fisiológico 0.9%

Procedimiento 1. Higienizar de manos (Alcohol gel o lavado clínico de manos).

2. Reunir el material.

3. Comprobar que el equipo funcione adecuadamente.

4. Informar al paciente de la técnica a realizar si la condición del paciente lo

permite.

5. Auscultar al paciente y verificar signos vitales.


7. El operador se coloca guantes estériles y el asistente se coloca guantes de

procedimiento.

8. Conectar la sonda de aspiración estéril a la fuente de aspiración. Es

recomendable usar una presión de aspiración de 120 a 150 mmHg para

adultos, 100 a 120 mmHg para niños, 80 a 100 mmHg para lactantes y de 60

a 80 mmHg para Neonatos.

9. Lubrique la punta de la sonda con Suero Fisiológico 0.9%.

10.Seleccione la fosa nasal e introduzca la sonda suavemente sin aspirar,

girándola suavemente avanzando por el piso de la cavidad nasal.

11.Si la condición del paciente lo permite, solicite al paciente que efectúe

respiraciones lentas y profundas o tosa suavemente.






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12.Ocluya el orificio de la sonda para poder succionar y aspire las secreciones.

13.Aspirar intermitentemente para evitar que la sonda se adhiera a las paredes,

impidiendo la aspiración e irritación de la mucosa, sin sobrepasar tiempo

mayor a 15 segundos.

14.Limpiar la sonda y tubo conector aspirando suero fisiológico cada vez que se

retire de la cavidad nasal, antes de introducir nuevamente la sonda.

15.Oxigenar durante unos segundos antes de repetir la aspiración de secreciones

y evaluar saturación, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tolerancia

del paciente.

16.Terminado el procedimiento reinstalar sistema de oxigenoterapia y volver a la

FiO2 indicada para el paciente si corresponde.

17.Aspirar la boca al final del procedimiento si es necesario.

18.Desechar la sonda y retirar el material.

19.No olvide permeabilizar conexiones al finalizar el procedimiento.

20.Retírese guantes y pechera

21.Lavado clínico de manos.

22.Retírese mascarilla

23.Higienizar de manos (Alcohol gel o lavado clínico de manos).


25.Corroborar saturometría y mecánica ventilatoria.


CURACIÓN TQT


más el asistente.


Elementos de protección personal.

Guantes de procedimientos.

Equipo de curación.

Suero Fisiológico 0.9%

Cinta de fijación de cánula y/o collarín.

Cuffometro.






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Procedimiento 1. Higienizar de manos (Alcohol gel o lavado clínico de manos).


3. Informar al paciente del procedimiento a realizar.

4. Colocar al paciente en posición semi fowler si no existe contraindicación.


6. Utilizar elementos de protección personal según normativa institucional.

7. Retirar fijación y gasa de protección (asistente).

8. Preparar el material a utilizar (asistente).

9. Realizar lavado de manos clínico y usar guantes de procedimiento

(Operador).

10.Limpiar estoma y cánula con gasa estéril empapadas con Suero Fisiológico

0.9% mediante movimientos rotatorios desde dentro hacia fuera las veces

que sea necesario.

11.Secar mediante tocaciones con gasa la zona alrededor del estoma.

12.Poner gasa estéril de protección por debajo de la placa pivotante para evitar

lesiones por presión.

13.Realizar fijación de TQT con cinta de fijación o collarín.

14.Eliminar el material.

15.Retirar elementos de protección personal.





TRAQUEOTOMÍA Y TUBO ENDOTRAQUEAL EN PACIENTES

HRLBO



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ANEXO N° 3

PAUTA DE OBSERVACION MANEJO DE TRAQUETOMIA Y TUBO ENDOTRAQUEAL EN PACIENTES DEL HRLBO

SERVICIO: Observación

Estamento

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

RUN Paciente

Fecha

1. Fijación de TET - TQT de acuerdo a protocolo

2. Verificar los centímetros de fijación del TET según registros

3. Verificar presión del cuff según protocolo

4. Curación de TQT vigente

5. Verificar oxigenoterapia acorde al dispositivo, permeabilidad, fecha de

cambio vigente.

Evaluador

OBSERVACIONES: Cada columna representa una evaluación, en ella coloque SI o √, si cumple el 100% de requisito. NO o X no cumple. La pauta de observación se aplicará para TQT y TET, por lo que la curación de TQT y centímetros de fijación se considera como NA (no aplica) cuando se evalúe TET.

protocolo de manejo enfermerÍa en pacientes con

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