protocolo de manejo de urolitiasis para hospital san juan
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
PROTOCOLO DE MANEJO DE UROLITIASIS PARA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
Tesis sometida a la consideración de la Comisión del programa de Estudios de Posgrado de
Urología para optar por el grado y título de Especialista en Urología
MONICA DANIELA ZAVALA PORRAS
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica
2018
II
PROTOCOLO DE MANEJO DE UROLITIASIS
PARA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
III
Agradecimientos
Fácil y rápido transcurren los años cuando uno ama lo que hace.
Esto no es sino el fin de un proceso, del cual han sido merecedores otros más que yo.
A ustedes Silvia Porras y Wilber Zavala, mis padres, a quienes debo el ejemplo de las ganas de
salir adelante, del esfuerzo y la constancia siempre poniéndole amor a mi vida.
A ustedes dos que han apoyado mis sueños, sé lo felices que están, gracias porque a pesar de
la distancia siempre están presentes en mi vida dándome aliento y esperanza.
Vos hijo, has sido y serás por quien daré todo en la vida, esta meta la cumplimos juntos, no
hubiera sido posible sin tu sacrificio, tu empatía, tu compresión; sé que no fue fácil para vos,
pero también sé que siempre lucharas por tus sueños porque me viste a mi luchar por los míos.
A mis profesores, a quienes agradezco la dedicación, paciencia, y en los que sin duda encontré
siempre una respuesta, los que depositaron en mi confianza para ir afianzando poco a poco el
conocimiento que siempre estuvieron dispuestos a compartir.
A mis compañeros, colegas, amigos, en los que encontré una familia, y lazos de amistad que se
forjaron en momentos de estrés, angustias, victorias, derrotas, alegrías y tristezas…. lazos para
toda la vida.
A todos…
Gracias.
"Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de
Posgrado en Urología de la Universidad de Costa Rica,
como requisito parcial para optar al grado y título de Doctorado Académico Especialista en
Urología."
[Dra. Stephanie Chinchilla Madrigal]
Director(a) de Tesi~ _,,--
[Dr. Cm Rodríguez Anchía]
/
arela]
Director
IV
V
Contenido
Agradecimientos y dedicatoria: .................................................................................................... III
Hoja de aprobación: ...................................................................................................................... IV
Justificación y Propósito ............................................................................................................. - 1 -
Introducción ............................................................................................................................... - 2 -
Recomendaciones generales para el tratamiento litiasis: ..................................................... - 3 -
Litiasis Renales. ......................................................................................................................... - 5 -
1. Evaluación Radiológica ....................................................................................................... - 5 -
2. Clasificar si son o no de manejo quirúrgico. ..................................................................... - 6 -
Manejo Conservador: ......................................................................................................... - 6 -
Indicaciones para intervención quirúrgica de litos renales: .............................................. - 6 -
3. Opciones de tratamiento ................................................................................................... - 7 -
A. Litotripsia extracorpórea ............................................................................................... - 7 -
B. Nefrolitotomia percutánea ........................................................................................... - 9 -
C. Ureteroscopia:.............................................................................................................. - 11 -
4. Selección de tratamiento para litos renales: ................................................................... - 12 -
Recomendaciones para la elección de procedimientos: ..................................................... - 13 -
Algoritmo de litos renales .................................................................................................... - 14 -
Litiasis Ureterales: .................................................................................................................... - 15 -
1. Definir manejo conservador o tratamiento ..................................................................... - 15 -
Conservador ..................................................................................................................... - 15 -
Terapia Médica expulsiva ................................................................................................. - 15 -
2. Opciones de tratamiento ................................................................................................. - 16 -
Ureteroscopia ................................................................................................................... - 16 -
LEC .................................................................................................................................... - 17 -
Extracción Laparoscópica de litos .................................................................................... - 17 -
3. Indicaciones de eliminación de cálculos ureterales: ........................................................ - 18 -
4. Selección del procedimiento quirúrgico a realizar ........................................................... - 18 -
VI
Algoritmo de litos ureterales ............................................................................................... - 19 -
Litos vesicales ........................................................................................................................... - 20 -
Manejo de litos residuales: ...................................................................................................... - 21 -
Calle litiásica: ........................................................................................................................ - 22 -
Manejo del Cólico renoureteral en emergencias:.................................................................... - 23 -
1. Manejo del dolor .............................................................................................................. - 23 -
2. Estudios diagnósticos ....................................................................................................... - 23 -
3. Indicación de tratamiento de emergencia. ...................................................................... - 24 -
4. Referencia a consulta externa para seguimiento y evolución. ........................................ - 24 -
Manejo de enfermedad litiásica en condiciones especiales: ................................................... - 25 -
Litiasis en el embarazo ......................................................................................................... - 25 -
Litiasis en pacientes con derivaciones urinarias .................................................................. - 25 -
Litiasis en pacientes con vejiga Neurogénica ....................................................................... - 26 -
Litiasis en pacientes trasplantados ...................................................................................... - 26 -
Condiciones especiales para tratamiento quirúrgico de litiasis .......................................... - 26 -
Conclusiones ............................................................................................................................ - 27 -
Bibliografía ............................................................................................................................... - 28 -
Lista de Tablas
Tabla 1: Recomendaciones de tratamiento ............................................................................. - 22 -
Lista de Figuras
Figura 1: Algoritmo de litos renales ................................................ ¡Error! Marcador no definido.
Figura 2: Algoritmo de litos ureterales ........................................... ¡Error! Marcador no definido.
VII
Lista de Abreviaturas
LEC: Litotripsia extracorpórea
UH: Unidades Hounsfield
PIV: Pielograma Intravenoso
TAC: Tomografía Axial Computarizada
fr: French
mmhg: Milímetros de Mercurio
AINE: Antiinflamatorios No Esteroideos
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Justificación y Propósito
La enfermedad litiásica renal y de la vía urinaria constituye una de las patologías más frecuentes
en la práctica urológica. La prevalencia de litiasis renal durante la vida oscila entre 1% a un 15%
con variaciones acorde a la edad, sexo, etnia y localización geográfica.
En nuestro país las estadísticas para esta patología son escasas; se estima que anualmente se
presenta una prevalencia de 6.000 casos, lo cual indica una tasa de 1,7 casos por cada 1.000
habitantes.
En el Hospital San Juan de Dios se realizan constantemente procedimientos quirúrgicos para el
tratamiento de la enfermedad litiásica, por ejemplo en el período comprendido 2016-2017, se
realizaron 356 procedimientos para el tratamiento de urolitiasis, incluidos cistolilapaxias,
ureteroscopias y nefrolitotomias percutáneas. Estos datos evidencian la necesidad e
importancia de la realización de un protocolo para el servicio de urología que se fundamente en
las normas internacionales de las escuelas de urología, tanto de la Asociación Europea de
Urología como de la Asociación Americana de Urología. El procedimiento realizado con más
frecuencia durante dicho período corresponde a ureteroscopias, un total de 261, de los cuales
104 fueron realizados en pacientes mujeres y 157 en pacientes masculinos.
De ahí que esta tesis aspira a constituirse en una aproximación a lo que podría constituirse en
una guía estandarizada, con el cual se trata de normalizar las medidas para el manejo de la litiasis
renal basándose en las normas internacionales. El objetivo de este resumen acerca de
procedimientos a seguir en cada caso es beneficiar a los pacientes, contribuir al ordenamiento
del servicio y fomentar el aprovechamiento de todos los recursos.
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Introducción
Los litos pueden clasificarse según su etiología en los causados por infección, causas no
infecciosas, defectos genéticos, o efectos adversos asociados a medicamentos. Por ejemplo, litos
no infecciosos son aquellos compuestos por minerales como oxalato de calcio, fosfato de calcio
y ácido úrico. Los infecciosos son los compuestos por fosfato amonio magnesio, carboxiapatita y
urato de amonio. Los litos de causas genéticas cistina, cantina, y secundarios a medicamentos
los de indinavir o triamtereno.
Se debe estratificar en grupos de riesgo a los pacientes con más probabilidades de recurrencia
lo cual es indispensable para el tratamiento farmacológico. Aproximadamente un 50% de
pacientes tiene un solo episodio de dolor en la vida y aproximadamente 10% de los pacientes
tienen enfermedad altamente recurrente.
Los determinantes que caracterizan a los pacientes de alto riesgo de formación de litos
recurrentes son: factores generales como la edad temprana de inicio de la enfermedad, litos de
brushita, ácido úrico, formados por gérmenes infecciosos y pacientes monorrenos;
enfermedades asociadas a la formación de cálculos como hiperparatiroidismo, síndrome
metabólico, nefrocalcinosis, enfermedad renal poliquística, enfermedades gastrointestinales
como derivación yeyuno-ileal, resección intestinal, enfermedad de Crohn, hiperoxaluria entérica,
cirugía bariátrica, sarcoidosis, lesión medular y vejiga neurogénica; enfermedades genéticas
como cistinuria, hiperoxaluria primaria, acidosis tubular renal tipo I, xantinuria, síndrome de
Lech-Nyhan, fibrosis quística; y anormalidades anatómicas como riñón de esponja medular,
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obstrucción de la unión ureteropiélica, divertículos caliciales, quiste calicial, estenosis ureteral,
reflujo vesicureteral, riñón en herradura, ureterocele.
Además la necesidad o no de tratamiento así como el tipo de tratamiento debe definirse con
base al tamaño, localización y características radiológicas de las litiasis.
Recomendaciones generales para el tratamiento litiasis:
Antibióticos: Toda infección de tracto urinario debe tratarse previo a algún procedimiento,
infecciones en el contexto de obstrucción deben derivarse con stent ureterales o nefrostomía.
Se debe obtener un cultivo de orina antes de planificar cualquier tratamiento y se debe indicar
una dosis de antibióticos pre-operatorio para reducir la tasa de fiebre post-operatoria.
Terapia antitrombótica: Pacientes con diátesis hemorrágica no corregida tienen alto riesgo de
sangrados en procedimientos como LEC, nefrolitotomía percutánea, cirugía laparoscópica o
cirugía abierta. La LEC es segura una vez corregida la coagulopatía. En caso de un trastorno
cuagulopático no corregido la ureteroscopia es la mejor opción.
Los riesgos de sangrado según los procedimientos varían de la siguiente manera. Son
procedimientos de bajo riesgo cistoscopia, cistoscopia flexible, cateterización ureteral y
ureteroscopia. Son de alto riesgo la LEC y la nefrolitotomía percutánea.
Se requiere un manejo de la terapia antitrombotica para la realización de procedimientos
quirúrgicos determinada por el tipo de tratamiento. Pacientes con warfarina, dabigratan,
rivaroxaban, apixaban en procedimientos de bajo riesgo de sangrado pueden continuar el
tratamiento. En caso de procedimientos de riesgo intermedio y alto se deben iniciar medidas de
traslape para la anticoagulación.
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En lo que concierne a los pacientes tratados con aspirina, para los procedimientos de bajo riesgo,
pueden continuar el tratamiento. Sin embargo, debe suspenderse el tratamiento para
procedimientos de alto riesgo y para cirugía electiva.
Por otra parte, quienes utilizan agentes tienopiridinas deben suspender el tratamiento 5 días
para intervenciones de bajo y alto riesgo y reiniciar en 24-72 horas a dosis bajas.
Composición del lito: Litos de brushiita, monohidrato de oxalato de calcio o cistina son litos de
alta densidad. La nefrolitotomia percutánea y ureteroscopia son alternativas de tratamientos
para estos litos que generalmente son resistentes a LEC. Litos de densidad mayor a 1000 UH en
TAC sin contraste son resistentes a ondas de choque.
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Litiasis Renales.
La decisión acerca de que opción terapéutica debe emplearse para litos renales depende de
varios factores:
• del lito: Tamaño, composición, carga litiásica
• factores anatómicos renales: Obstrucción, hidronefrosis, divertículos calicial, riñón en
herradura
• factores del paciente: infección, obesidad, habito corporal, coagulopatía, edad avanzada,
IR, hipertensión.
1. Evaluación Radiológica
Mediante la evaluación radiológica se determinan los factores variables de cada lito.
- Radiografía simple de abdomen: valorar localización y composición mineral. Tiene
Sensibilidad y especificidad de 44-77% y 80-87%
o Radioopacas: litos de oxalato dihidrato de calcio, oxalato monohidrato de
calcio y fosfato de calcio.
o Pobremente radioopacos : apatita, cistina y estruvita
o Radiolúcidos: ácido urico, xantina y triamtereno.
- Ultrasonido: puede determinar la localización del cálculo, si hay o no dilatación , tiene
una sensibilidad de 45% y especificad de 88% para cálculos renales.
- PIV proporciona información sobre función renal, anatomía del sistema colector y
niveles de obstrucción.
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- Tac sin medio de contraste: evalúa el tamaño del lito, densidad, distancia piel –lito,
anatomía renal y circundante. Debe hacerse un estudio contrastado para seleccionar el
plan quirúrgico.
2. Clasificar si son o no de manejo quirúrgico.
Manejo Conservador:
Pacientes asintomáticos, con litos no obstructivos, menores de 10mm se les puede dar
manejar conservador. Con seguimiento y vigilancia, para determinar si hay crecimiento de
los mismos. Se recomienda intervenir cálculos que crezcan > de 5 mm, litos no obstructivos
que se vuelvan sintomáticos sin otra etiología para el dolor. La vigilancia debe ser primero a
los 6 meses y luego anualmente. Los pacientes con cálculos renales asintomáticos tienen un
riesgo de tener episodio sintomático de un 10-25% por año, con probabilidad acumulada de
eventos sintomáticos de 48.5% en 5 años.
Indicaciones para intervención quirúrgica de litos renales:
Litos que crezcan >5mm
Litos en pacientes de alto riesgo
Litos obstructivos
Infección
Litos que causen síntomas
Litos >15mm o <15mm si no son candidatos a tratamiento
Comorbilidades
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Situación social del paciente
3. Opciones de tratamiento
A. Litotripsia extracorpórea
- Indicaciones: Litos <10 mm en cualquier localización, Litos de 10 -20 mm
- Contraindicaciones: embarazo, diátesis hemorrágica, ITU no controladas,
malformaciones esqueléticas severas, obesidad severa, aneurisma arterial cercano a
litiasis, obstrucción anatómica distal al lito.
Recomendaciones :
Stents ureterales previo a LEC no mejora la tasa libre de litiasis, ni disminuye la
probabilidad de necesidad de otros procedimientos, sin embargo, reduce el
riesgo de calle litiásica.
Pacientes con marcapaso , se pueden tratar con LEC siempre y cuando se tomen
las medidas adecuadas y los pacientes con desfibriladores deben tratar en modo
de disparo temporal reprogramado durante la LEC, esto podría no ser necesario
en litotriptores de nueva generación.
Una velocidad de ondas de 120 a 60-90 ondas /min mejora la tasa de porcentaje
libre de litiasis.
Frecuencia óptima de la onda de choque es de 1.0 a 1.5Hz. El daño al tejido está
asociado con la frecuencia de las ondas de choque
Numero de ondas de choque: La cantidad de ondas de choque que se
adminstran por sesión dependen del tipo de litotriptor y el poder de la onda de
choque. Estudios prospectivos aleatorizados han demostrado mejores
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resultados en la tasa libre de litos usando aumento escalonado de potencia,
además previene la lesión renal.
El acoplamiento acústico entre el cojín del cabezal del litotriptor y la piel del
paciente es importante para los resultados, los defectos ( bolsas de aire) ene l
gel de acoplamiento desvían el 99% de las ondas. El gel más utilizado es el de
ultrasonido.
Los resultados del procedimiento dependen del operador y del control de la
localización por imágenes.
Se recomienda una monitorización fluroscópica y/o ultrasónica durante el
procedimiento. Así mismo es necesario el control del dolor durante el
tratamiento para limitar los movimientos del paciente.
No se recomienda profilaxis antibiótica estándar antes de LEC, solo en casos de
colocación de catéter ureteral y en presencia de aumento carga bacteriana (
catéter permanente , nefrectomía o litos infecciosos).
Se puede recomendar el uso de terapia médica expulsiva como complemento
para acelerar la expulsión y aumentar la tasa de porcentaje libre de litos.
- Complicaciones de LEC relacionadas con los fragmentos, calle litiasica 4-7%,
recrecimiento de litos residuales 21-59%, cru 2-4%, infeccioso como bacteriuria en litos
no infectados 7.7%-23%, sepsis 1-2.7%, efectos en tejido renal hematoma sintomático
<1%, hematoma asintomático 4-19%, cardiovascular arritmias 11-59%.
- Resultados: La tasa libre de lito después LEC es inversamente proporcional al tamaña
del lito.
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B. Nefrolitotomia percutánea
-Indicaciones: Primera línea en tratamiento de litos >20mm, litos, opción de tratamiento para
litos de 10- 20 mm en caliz inferior.
Recomendaciones:
Los tractos de acceso estándar son 24-30fr, accesos más pequeños< 18 fr se utilizaron
inicialmente en niños ahora se utilizan con más frecuencia en adultos, hay evidencia de
que los tractos pequeños causan menos complicaciones hemorrágicas
Se debe contar con tac preoperatorio para evaluar estructuras circundantes. Punción
puede hacerse visualización directa usando ureteroscopio flexible.
Se deben realizar estudios con medio de contraste previo al procedimiento, o un estudio
retrogrado contrastado al inicio del procedimiento para valorar la anotomía del sistema
colector y asegurar el acceso a la piedra.
- Contraindicaciones: Infección del tracto urinario no tratadas, masas en el área del tracto
de acceso presuntivo, potencial tumor renal. Embarazo. Pacientes anti coagulados
(deben suspender la terapia)
- Aspectos Técnicos:
Existen varios métodos para realizar la litrotripsia intracorporéa, para la nefroscopia
rígida los más usados son los sistemas ultrasónicos y neumáticos. Los endoscopios
flexibles requieren láser Ho: YAG estándar.
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En cuanto a la posición del paciente decúbito prono y supina ofrecen buenos resultados,
no hay estudios que demuestren una ventaja de una opción sobre otra. La posición
supina ofrece más opciones para la punción, la posición supina permite un acceso
retrogrado simultaneo al sistema colector utilizando ureteroscopia flexible.
La punción debe realizarse utilizando fluroscopia o bajo visión directa con ureteroscopia
flexible simultánea.
La dilatación se pude llevar a cabo tanto con dilatadores telescopados como con
dilatador de globo, los resultados del proceso de dilatación no dependen del
instrumental sino de la experiencia del cirujano.
La decisión de dejar o no un tubo de nefrostomía al final del procedimiento depende de:
si hay o no litos residuales, probabilidad de un segundo procedimiento, sangrado,
extravasación de orina, obstrucción uretral, pacientes monorrenos, o con diátesis
hemorrágica.
- Complicaciones: Las más comunes son la fiebre, sangrado, filtración urinaria y litos
residuales. Fiebre puede ocurrir incluso con uro cultivo negativo previo al
procedimiento,. Presión de irrigación <30 mmhg y drenaje urinario postoperatoria
pueden ser factores que contribuyan a prevenir la bacteriemia postoperatoria. El
sangrado se puede controlar con pinzamiento breve de tubo de nefrostomía. La oclusión
embolica de rama arterial puede ser necesaria en caso de hemorragia grave.
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C. Ureteroscopia:
Se pueden utilizar ureterocopia flexible para litos mayores a 2 cm a los que no se les pueda
realizar nefrolitotomía percutanéa o LEC, sin embargo hay casos de litos complejos que se debe
usar cirugía abierta y abordajes laparoscópicos como opción.
La mayoría de litos complejos, incluyendo litos coraliformes debería de manejarse con técnicas
como percutánea, sin embargo en ciertas condiciones la cirugía abierta y laparoscópica son
opciones.
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4. Selección de tratamiento para litos renales:
➢ Litos en pelvis, cáliz superior o cáliz medio:
LEC, Nefrolitotomia percutánea y Ureteroscopia flexible con buenas opciones de
tratamiento para litos renales. La eficacia de la Nefrolitotomía percutánea, se ve
afectada por el tamaño del lito, en la LEC y en la ureteroscopia la eficacia del
tratamiento es inversamente proporcional al tamaño del lito. La LEC logra una tasa libre
de litiasis buena en litos de hasta 20 mm excepto si son en el polo inferior.
Pacientes con litos > 20 mm la percutánea debe ser la primera elección debido a que la
LEC podría requerir múltiples tratamientos para tratar litos residuales lo que se asocia
con más riesgo de obstrucción o calle litiásica. Cirugía renal retrograda no debe ser la
primera línea de tratamiento para litos de > 20 mm , pero si puede ser una opción para
paciente en el que la cirugía percutánea está contraindica.
➢ Litos en caliz inferior
En el caso de litos en el caliz inferior, la tasa libre de litiasis posterior a LEC es inferior
comparada a otras zonas, en caliz inferior los fragmentos residuales pueden producir
formación de litos recurrentes. El uso de procedimientos endoscópicos es preferible
incluso en litos menores a 1 cm.
La eficacia de la LEC en litos del caliz inferior depende de ciertos factores anatómicos.
Factores desfavorables para el éxito de la LEC en litos ubicados en caliz inferior: litos
resistentes a ondas de choque (oxalato de calcio momohidrato, brushita o cistina) ángulo
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infundíbulo-pelvis <90°, cáliz inferior largo > 10 mm, infundíbulo angosto <5mm,
distancia lito piel > 10 cm.
Si existen predictores negativos para la LEC, la nefrolitotomía percutánea, ureteroscopia,
y la cirugía renal retrograda son eficaces hasta en litos de 3 cm dependiendo de las
habilidades del operador.
Recomendaciones para la elección de procedimientos:
1. LEC, Nefrolitotomía percutánea o cirugía renal retrograda para litos < 2cm en pelvis
renal, cáliz superior o medio.
2. Nefrolitotomía percutánea tratamiento de primera línea para cálculos > 2cm,
ureteroscopia flexible o LEC.
3. Nefrolitotomía percutánea , cirugía renal retrograda para litos en caliz inferior >1 cm ,
sobre todo por los factores desfavorables para LEC.
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Algoritmo de litos renales
Litos renales Pelvis, Caliz medio-superior
Litos renales caliz inferior
Figura 1: Algoritmo de litos renales
>20 mm 10-20 mm <10mm
1. Nefrolitotomia
percutánea
2. Cirugia renal
retrogrda
3. LEC
1.LEC
2. Ureteroscopia
1.LEC
2. Cirugia renal
retrograda
3. Nefrolitotomia
percutánea.
<10 mm 10-20 mm >20 mm
LEC NLPC Factores desfavorables para LEC
Si No 1.LEC/
2. Ureteroscopia 1. Ureteroscopia
2. LEC
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Litiasis Ureterales:
1. Definir manejo conservador o tratamiento
Conservador
Se estima que un 95% de litos de hasta 4mm logran expulsarse dentro de un plazo de
40 días. La vigilancia en factible en pacientes que no desarrollen complicaciones
(Infección, dolor refractario, deterioro de función renal). Se debe observar al paciente
periódicamente, ofrecer terapia médica expulsiva. No se ha determinado un tamaño
exacto para determinar qué tipo de litos ureterales que se expulsaran
espontáneamente, por lo cual se sugirió definir como litos pequeños <6mm, los cuales
podrían expulsarse con más facilidad.
Terapia Médica expulsiva
Basados en meta análisis, los alfa bloqueadores promueven la expulsión espontánea de
litos en cualquier ubicación del uréter, sin embargo el beneficio podría ser mayor en los
litos distales >5 mm. Se debe informar a los pacientes sobre efectos secundarios
asociados, como hipotensión y eyaculación retrograda. Se debe realizar un seguimiento
en intervalos cortos para evaluar la posición del lito. En cuanto la duración del
tratamiento, la mayoría de estudios se han basado en un periodo de uso de terapia
médica expulsiva de un mes, sin embargo, no hay datos suficientes para asignar un
periodo de tiempo suficiente para el tratamiento.
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2. Opciones de tratamiento
Ureteroscopia
El estándar actual para ureteroscopios rígidos son los que tiene un diámetro en la punta
< 8 Fr, el cual puede usarse por todo el uréter, sin embargo las mejoras técnicas hacen
de los ureteroscopios flexibles una mejor opción.
- Contraindicaciones: anestesia general, infecciones del tracto urinario sin tratar. Sin
embargo es un procedimiento que se puede realizar en todos los pacientes.
Recomendaciones:
- se puede realizar con anestesia general, o espinal, siempre debe estar un equipo de
flouroscopia disponible; se recomienda el uso de una guía ureteral aunque que algunos
grupos han demostrado la ureteroscopia puede hacerse sin ella. Se pueden usar
dilatadores ureterales, y si no es posible el acceso al uréter, se puede colocar un catéter
JJ y realizar la ureteroscopia 7 a 14 días después. La extracción de los litos puede hacerse
con canastas o pinzas bajo visión directa. De los diferentes sistemas de litotripsia
intracorpórea laser Ho:YAG es el estándar para ureteroscopia rígida y flexible, es
efectiva para todos los tipos de cálculos. También se puede usar sistemas neumáticos
para ureteroscopias rígidas, sin embargo, la migración del cálculo es un problema
común, que pude prevenirse con herramientas antinmigración. Se debe utilizar laser de
holmio: itrio-aluminio-granate para urteroscopia flexible.
Uso de stents ureterales pre ureteroscopia facilita el manejo de litos y podría reducir las
complicaciones intraoperatorias; en el caso del stent post procedimiento si el mismo no
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fue complicado, según varios ensayos publicados, no necesita dejarse. Deberían
utilizarse en casos de lesión o trauma ureteral, fragmentos residuales, sangrado,
perforación, infección del tracto urinarios o embarazo. La duración exacta que debería
usarse el stent , no se conoce, la mayoría de urólogos lo prefieren por 1 -2 semanas. El
uso de alfa bloqueadores mejora los síntomas de los stents ureterales además que
acelera el paso de fragmentos reduciendo los episodios de cólico.
Ureteroscopia puede realizarse en pacientes con trastornos hemorrágicos, con un
moderado aumento en las complicaciones.
-Complicaciones: Tasa general de complicaciones es de 9-25%, la mayoría son complicaciones
menores. Avulsión y estenosis <1%, las perforaciones previas son el factor de riesgo más
importante para otras complicaciones.
LEC
Debe considerarse como opción para litos <10 mm en uréter proximal. No es la opción de
primera línea en obesidad severa.
Extracción Laparoscópica de litos
Estos procedimientos están usualmente recomendados cuando la experiencia está disponible
para litos proximales grandes, cuando la LEC y ureteroscopia ha fallado.
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3. Indicaciones de eliminación de cálculos ureterales:
- Litos con poca probabilidad de expulsión espontanea
- Dolor refractario al tratamiento pese a la analgesia adecuada
- Obstrucción persistente
- Insuficiencia Renal
- Obstrucción bilateral o riñón Único
4. Selección del procedimiento quirúrgico a realizar
Varios estudios han comparado la efectividad de la ureteroscopia vs la LEC en litos ureterales. La
ureteroscopia se asocia con mayor éxito de tasa libre de litos hasta 4 semanas después del
procedimiento, y se asoció con menos necesidad de otros procedimientos; la LEC se asocia con
menos morbilidad y menos tasa de complicaciones.
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Algoritmo de litos ureterales
Figura 2: Algoritmo de litos ureterales
Litos proximales
>10mm 1. Ureteroscopia ( ant o
retrograda)
2. LEC
<10mm LEC o Ureteroscopia
Litos Distales
>10mm 1. Ureteroscopia
2. LEC
<10mm LEC o Ureteroscopia
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Litos vesicales
La litiasis vesical representa un 5 % de los cálculos urinarios, y usualmente ocurre a consecuencia
de la migración de un cálculo del tracto urinario superior a la vejiga o por la formación in situ
debida a la presencia de cuerpos extraños, divertículos vesicales, vejiga neurogénica, obstrucción
del tracto urinario inferior o infección32.
Estos se hacen sintomáticos cuando hay una obstrucción infravesical33 (contractura del cuello
vesical, crecimiento prostático, estenosis uretral), lo cual conlleva a que se tenga que resolver la
causa subyacente que la origina, concomitante a la extracción de la litiasis.
La resolución de las litiasis vesicales es posible por:
a. Abordaje mínimamente invasivo, ya sea por vía retrógrada transuretral o anterógrada
percutánea.
b. Procedimiento abierto, la cistolitotomía clásica. Con cualquier modalidad de tratamiento, hay
que combinar con la resolución de la patología obstructiva del tracto urinario inferior.
Las litiasis vesicales pueden ser manejadas con LEC aunque la dureza, tamaño y movilidad de las
mismas es una limitante, por lo que su uso es infrecuente. Una alternativa es la vía endoscópica
por un abordaje percutáneo con camisas de Amplatz o trocares de laparoscopia o por vía
transuretral (cistolitolapaxia o cistolitotricia).
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Manejo de litos residuales:
Los fragmentos residuales son restos litiásicos renales presentes posteriores a cualquier
procedimiento quirúrgico. En el caso particular de que sea posterior a una LEC se deberá esperar
3 meses para definir la presencia de fragmentos residuales.
El problema clínico de cálculos renales residuales está relacionado con el riesgo de desarrollar:
o Nuevos litos (nucleación heterogénea);
o Infección del tracto urinario persistente
o Fragmentos con / sin obstrucción y síntomas
El riesgo de recurrencia en pacientes con fragmentos residuales después del tratamiento de la
litiasis en el contexto de una infección es mayor que en otros casos. Aproximadamente 21-59%
de pacientes con cálculos residuales requieren reintervención. Los fragmentos > 5 mm son más
propenso a requerir re intervención, debido a que fragmentos >2 mm tienen más probabilidades
de crecer.
Las indicaciones para el tratamiento de cálculos residuales y selección del tratamiento se basan
en los mismos criterios de tratamiento primario. Si no se recomienda intervención quirúrgica, se
recomienda terapia médica de acuerdo al análisis de cálculo, grupo de riesgo del paciente y
evaluación metabólica para prevenir crecimiento de litos residuales.
Después de LEC o ureteroscopia ofrecer terapia medica expulsiva es una buena opción de
tratamiento.
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Recomendaciones de tratamiento:
Diámetro de litos residuales Sintomáticos Asintomáticos
<4-5mm Tratamiento Seguimiento y tratamiento en
depencia factores de riesgo
>5mm Tratamiento
Tabla 1: Recomendaciones de tratamiento
Calle litiásica:
Acumulación de fragmentos de litos posterior a LEC, produce obstrucción. Se produce en 4-7%
de casos de LEC y el factor determinante para que se produzca es el tamaño del lito tratado.
Puede ser asintomática hasta en 23% de los casos. La opción de vigilancia es factible si el paciente
esta asintomático., de lo contrario se puede indicar terapia medica expulsiva, LEC en caso de
pacientes sintomáticos y asintomáticos sin evidencia de obstrucción en caso de fragmentos
grandes. En caso de calle litiasis con datos de fiebre e infección se preferible derivar con
nefrostomía percutánea. La ureteroscopia también es una opción de tratamiento.
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Manejo del Cólico renoureteral en emergencias:
1. Manejo del dolor
El alivio del dolor es el primer paso terapéutico en pacientes con un episodio agudo de cálculos.
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluido metamizol (dipirona), una pirazolona
AINE, son efectivos en pacientes con cólico agudo de cálculos y tienen una mejor eficacia
analgésica que los opiáceos. Opiáceos son segunda opción de tratamiento.
Para prevenir cólicos recurrentes para pacientes con litos ureterales que se esperan que sean
expulsados espontáneamente, AINES en tabletas o supositorios suponen mejores resultados
para reducir la inflamación y el riesgo de dolor recurrente. El uso de alfa bloqueadores no ha
presentado ninguna relación en la mejoría del dolor, sin embargo, puede que sea de beneficio
para litos distales >5mm. Si no se logra controlar el dolor puede considerarse el uso de una
endoprótesis o nefrostomía.
2. Estudios diagnósticos
- Deben incluir Hemograma, Pruebas de función renal, Pruebas de coagulación, examen
general de orina, Urocultivo.
- Estudios de imágenes: Radiografía simple de abdomen, Ultrasonido renal y vías urinarias, Tac
de abdomen sin medio y TAC con medio con fase excretora en casos de sospecha de lito
obstructivo.
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3. Indicación de tratamiento de emergencia.
Sepsis, anuria, pacientes monorrenos obstruidos o dolor refractario son emergencias urológicas
que ameritan descompresión urgente de la vía urinaria.
Actualmente hay dos opciones de descompresión urgente de sistema colector obstruido:
colocación de stent ureteral y colocación percutánea de nefrostomía. La eliminación definitiva
del cálculo debe retrasarse hasta que la infección desaparezca después de un ciclo completo de
cobertura antibiótica.
4. Referencia a consulta externa para seguimiento y evolución.
Los pacientes se deben categorizar en pacientes ya conocidos por enfermedad litiásica
previamente y los episodios nuevos. Así mismo si son sintomáticos o no y si los pacientes tienen
algunos factores de riesgo asociado.
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Manejo de enfermedad litiásica en condiciones especiales:
Litiasis en el embarazo
El riesgo en el embarazo a la exposición de radiación depende de la edad gestacional por los
efectos teratógenos. Los rayos X deben evitarse en el primer trimestre. El ultrasonido es una
herramienta útil en la evaluación de estas pacientes. La resonancia magnética se puede
utilizar como procedimiento de segunda línea para definir obstrucción del tracto urinario y
protocolos de tac a dosis bajas.
Si no se produce la expulsión espontanea o si se producen complicaciones (parto prematuro)
es necesario colocar stent ureteral o nefrostomia. La ureteroscopia es el método terapéutico
ideal para resolver la litiasis. Tratar todos los casos no complicados de forma conservadora.
Litiasis en pacientes con derivaciones urinarias
Pacientes con derivaciones urinarias tienen alto riesgo de formación de litos debido a
factores metabólicos, infecciones por bacterias productoras de ureasa, cuerpos extraños,
secreción de moco y estasis urinaria.
Cálculos pequeños pueden tratarse con LEC, el abordaje endoscópico retrogrado puede ser
otra opción. La elección del procedimiento depende de la facilidad con la que se identifique
el orificio ureteral en el conducto o reservorio. Siempre que sea posible un abordaje
retrogrado, o anterógrado la ureteroscopia es una alternativa.
Se debe realizar litotomía percutánea para eliminar litos grandes en pacientes con derivación
urinaria y para los cálculos ureterales a los cuales no se puede acceder por abordaje
retrogrado, o no indicados para LEC.
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Litiasis en pacientes con vejiga Neurogénica
Pacientes con vejiga neurogénica desarrollan litiasis debido a factores de riesgo adicionales
como la bacteriuria, RVU, cicatrización renal, dilatación pielocalicial. Las causas más comunes
son estasis e infecciones urinarias. Se necesitan estudios de imágenes para confirmar el
diagnóstico. Importante medidas que permitan buen vaciamiento vesical, tratamiento
antibiótico y control de trastornos metabólicos.
Litiasis en pacientes trasplantados
Pacientes con trasplante renal tienen múltiples factores de riesgo para formación de litos:
inmunosupresión, hiperfiltración de orina alcalina, acidosis tubular renal, calcio sérico
elevado por hiperparatiroidismo. Litiasis en pacientes trasplantado tiene una incidencia de
0.2-1.7%. El manejo quirúrgico está limitado por factores anatómicos, para litos grandes
ureterales vía percutánea o endoscópica anterógrada son las más favorables, sobretodo con
ureteroscpios flexibles. Se puede dar vigilancia y tratamiento con servador a litos pequeños
asintomáticos en un paciente adecuado y adherido al tratamiento.
Condiciones especiales para tratamiento quirúrgico de litiasis
➢ Litos en divertículos caliciales: LEC, Nefrolitotomia Percutánea o cirugía renal retrograda
opciones principales de tratamiento. También la opción laparoscópica.
➢ Riñones en Herradura: Opciones de tratamiento son LEC, Ureteroscopia flexible
➢ Litos en riñones pélvicos: LEC, cirugía renal retrograda, Nefrolitotomia percutánea o
cirugía laparoscópica.
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➢ Obstrucción de unión ureteropielica: Cirugia abierta ( Pieloplastia) con pielolitotomia es
una opción factible. Igual por vía laparoscópica.
Conclusiones
Este trabajo representa un resumen del manejo quirúrgico de la enfermedad litiasica según las
guías europeas y americana de Urología, de manera que el servicio de Urología del Hospital San
Juan de Dios cuente con una herramienta para estandarizar las mejores opciones de tratamiento
de acuerdo a las condiciones pre existentes en los pacientes.
Si bien es cierto no cumple con el formato de una guía o protocolo si intenta poner en forma
sencilla y resumida los pasos a seguir por parte del personal de acuerdo para el beneficio final
de los pacientes que son nuestra razón de ser y a quienes debemos prestar lo mejor de nuestro
servicio.
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Bibliografía
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