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Protocolo de Manejo de Enfermedades Estenosantes de Arterias Cervico-craneanas mediante Angioplastia/Stent
Departamento de Calidad e IAAS - Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins
PROTOCOLO DE MANEJO DE ENFERMEDADES ESTENOSANTES DE ARTERIAS
CERVICO-CRANEANAS
MEDIANTE ANGIOPLASTIA/STENT
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Dr. Arturo Jaramillo Muñoz.
Neurólogo, HRLBO
Dr. Juan P. Bernales
Miranda.
Neurólogo, HRLBO
Dr. Carlos Bisbal Malig
Subdirector Médico (S) HRLBO
Dr. Franco Ravera Zunino.
Jefe Servicio de Neurocirugía,
HRLBO
Dr. Javier Willatt Herrera
Jefe del Depto. De Imagenología,
HRLBO
Dr. Juan Pablo González Vallejos.
Jefe del Servicio de Urgencia,
HRLBO.
Dra. Anna Ma Arévalo Arévalo.
Departamento de Calidad e
IAAS, HRLBO
Dr. Fernando Millard
Martínez.
Director, HRLBO.
Fecha: 05 marzo 2021 Fecha: 26 marzo 2021 Fecha: 29 marzo 2021
PROTOCOLO DE MANEJO DE
ENFERMEDADES ESTENOSANTES DE ARTERIAS CERVICO-CRANEANAS MEDIANTE ANGIOPLASTIA/STENT
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INTRODUCCION
Un 20%-25% de los Accidentes Cerebro Vasculares (ACV) isquémicos se deben a lesiones
estenosantes de las arterias cervicales (fundamentalmente arterias carótidas y vertebrales),
con una menor proporción en vasos intracraneanos. Entre las causas más frecuentes están
la arterioesclerosis, seguida de la disección arterial (aneurisma disecante), displasia
fibromuscular (o fibrodisplasia), arteriopatías estenosantes inflamatorias y estenosis post-
radioterapia.
El manejo médico de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes mellitus,
dislipidemia, tabaquismo, hiperhomocisteinemia, entre otros), constituye la primera línea de
tratamiento para este grupo de pacientes, en especial para quienes desarrollan placas de
ateromas susceptibles de ocluir vasos, con la consecuente formación de trombos en la
superficie (trombosis in situ) y/o embolia a distancia (embolia arterio-arterial).
En pacientes con enfermedad arterioesclerótica avanzada y estenosis críticas de vasos
cervicales o intracraneanos, la intervención oportuna de los segmentos vasculares afectados
permitirá evitar casos de isquemia cerebral o recurrencia de las mismas. En este sentido, se
dispone actualmente de dos vías de abordajes: a) La Endarterectomía, consistente en la
extracción quirúrgica a cielo abierto de la placa de ateroma y b) La Angioplastía/Stent,
técnica de acceso intravascular que permite acceder al vaso estenosado, dilatar el área del
segmento en conflicto empleando un balón, e instalar un dispositivo stent, con la resultante
expansión radial de vaso sanguíneo.
Esta última estrategia intervencional cuenta con un amplio desarrollo técnico en la última
década, disponiéndose a la fecha de nuevos dispositivos de stent con sistemas de protección
distal de émbolos, consolidándose como una alternativa terapéutica eficaz y segura, con
bajas tasas de complicaciones y bajo riesgo de re-estenosis. Resulta especialmente útil en
pacientes sin opción a la endarterectomía y en pacientes con lesiones estenosantes de vasos
más distales, inabordables por otra vía.
El presente protocolo es una Guía destinada a definir y organizar la indicación de
angioplastía/stent en pacientes con enfermedades estenosantes de vasos cráneo-
cervicales, en el Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins de Rancagua.
1. OBJETIVO
Estandarizar la indicación y procedimiento de angioplastia/stent en el manejo de lesiones
estenosantes de vasos cervicales e intracraneanos en HRLBO, como parte de la profilaxis
primaria y secundaria de ACV, acorde con la evidencia científica disponible.
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2. ALCANCE
Aplica a profesionales médicos neurólogos, médicos neurorradiólogos intervencionales,
médicos con desempeño en el Servicio de Urgencia, UPC, Servicio de Imagenología, pabellón
de Angiografía y otras especialidades que atienden pacientes adultos con diagnóstico de
enfermedad estenosante de arterias carótidas y vertebrales; Enfermeros/TENS de los
Servicios de hemodinamia, Urgencia y UPC; Tecnólogos médicos de Imagenología y pabellón
de Angiografía.
3. DEFINICIONES
APT/S: Angioplastía sin y con stent. Reparación de un área de estenosis vascular por acceso
endovascular, mediante la dilatación del vaso (angioplastía) frecuentemente seguida de la
instalación in situ de un dispositivo metálico (stent) para mantener abierto el vaso.
HRLBO: Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins.
ACV: Accidente Cerebro Vascular. Hace referencia a la ocurrencia de un infarto cerebral,
demostrado por medio de TC o RM.
UPC: Unidad para el manejo de pacientes críticos.
TENS: Técnico en Enfermería de Nivel Superior.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: Es una herramienta utilizada para evaluar y calcular el
nivel de conciencia de un paciente, desarrollada en Glasgow hace más de 40 años.
TIA: Crisis isquémica transitoria, de duración inferior a una hora y sin demostración de infarto
cerebral en TC o RM. La sigla inglesa corresponde a “Transient ischemic attack”.
TC: Tomografía Axial Computada.
RM: Resonancia Magnética.
ATC: Angiografía obtenida a través de Tomografía Axial Computada.
ARM: Angiografía obtenida a través de Resonancia Magnética
ANGIOGRAFIA POR CATETER: Angiografía obtenida mediante técnica invasiva, en pabellón
de angiografía o hemodinamia. Consiste en la introducción de un medio de contraste vertido
directamente en lecho vascular cerebral, a través de micro catéteres que acceden por
navegación intravascular selectiva intracraneana.
PLACA DE ATEROMA: Lesión de origen arterioesclerótico que afecta la pared vascular, con
posibilidad de estrechar el lumen (estenosis) en el caso de las lesiones extensas, fracturarse
e inducir la formación de trombo en su superficie (trombosis) o de desprender material con
riesgo de oclusión de vasos distales (embolia).
ACAS: Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.
NASCET: The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.
ECST: European Carotid Surgery Trial.
VACS: Veterans Affairs Cooperative Study Group on Asymptomatic Carotid Stenosis.
ECO DOPPLER DÚPLEX: Examen de ultrasonido que examina el flujo sanguíneo en las
principales arterias y venas (en este caso, arterias carótidas). El examen utiliza
ultrasonografía dúplex para visualizar el flujo sanguíneo y la ultrasonografía Doppler
constituye un medio audio para escuchar el flujo sanguíneo.
ACI: Arteria carótida interna.
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ACA: Arteria cerebral anterior.
ACM: Arteria cerebral media.
ACP: Arteria cerebral posterior.
EDTM: Endarterectomía, extracción quirúrgica de una placa de ateroma.
Nivel de Evidencia: Escala de clasificación de la evidencia clínica disponible. Se clasifica en:
1) Nivel A: Datos derivados de múltiples estudios clínicos randomizados o meta análisis. 2)
Nivel B: Datos derivados de un estudio clínico randomizado o de un estudio no randomizado
con alta casuística. 3) Nivel C: Datos derivados del consenso de expertos o de estudios
pequeños con baja casuística, diseños restrospectivos o registros de casos.
Clase de Evidencia: Parte del nivel de evidencia que determina el grado de convergencia o
dispersión de opinión sobre el beneficio eficacia de un tratamiento dado o procedimiento. Se
clasifica de mayor a menor acuerdo en Clase I (mayor acuerdo de beneficio), Clase IIa
(Evidencia es divergente, pero de opinión de beneficio favorable), Clase IIb (Evidencia
divergente, con opinión de beneficio menos establecida), Clase III (Tratamiento sin beneficio,
en algunos casos puede generar daño).
META-ANÁLISIS: Son estudios estadísticos que tienen la finalidad de compilar toda la
evidencia disponible, agrupándola según un tema específico y evaluándola a través de
herramientas de calidad metodológica
ERZ: Ensayos randomizados. Estudios clínicos basados en la asignación aleatoria (al azar)
de un tratamiento o técnica terapéutica a los grupos de tratamiento y de control, permitiendo
las comparaciones de resultados entre los grupos asignados al tratamiento.
EVA-3S: The Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe
Carotid Stenosis (EVA-3S) trial.
SPACE: SPACE Stent Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy.
SAPPHIRE: Stenting & Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for
Endarterectomy.
ICSS: The International Carotid Stenting Study.
CREST: The Carotid Revascularization for primary prEvention of STroke trial.
HR: El cociente de riesgo o Hazard ratio, corresponde al riesgo relativo de que ocurra un
evento (por ejemplo, progresión de la enfermedad) en un grupo intervenido en
comparación al grupo control, durante toda la duración del estudio. Un HR de 1 significa
que no hay diferencia entre los grupos, un HR de 2 significa que hay un riesgo doble (no
beneficio) y un HR de 0,5 indica que hay la mitad de riesgo de que un evento ocurra en
un grupo con respecto al otro (beneficio).
P: Es una estimación del nivel de significancia más bajo en el que el valor observado de
la estadística de prueba es significativo (Se considera un resultado “significativo” un valor
de p<0.05).
ACAS: Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.
ACST-1: Asymptomatic Carotid Surgery Trial (first trial).
ACT-1: Asymptomatic Carotid Trial (first trial).
mRS: Escala de Rankin modificada para la evaluación neurológica funcional, con una mayor
discapacidad y dependencia a medida que se incrementa el puntaje (Rango de 0 a 6). Su
sigla corresponde a “modified Rankin Scale”.
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NIHSS Score: Escala de evaluación cuantitativa del déficit neurológico de Instituto Nacional
de Salud de los Estados Unidos. Su rango va de 0 puntos a 42 puntos, con un mayor déficit
neurológico a medida que se incrementa el puntaje.
Doppler Trans-Craneal: Estudio del flujo sanguíneo cerebral mediante el uso de ultrasonido
aplicado en el cráneo, a través de una ventana sónica trans-temporal, trans-orbitaria y sub-
occipital. Mediante la incorporación de un software, es posible pesquisar microembolias
procedentes de vasos proximales (Obtención de señales ultrasónicas conocidas como alta
intensidad “HITS”, del inglés High-Intensity Transient Signals).
ARCO AÓRTICO TIPO III: Variante anatómica del arco aórtico, descrita en la
clasificación de Collet-Edwards, caracterizada por nacimiento por separado de cada uno
de los vasos principales (A. carótidas comunes. Vertebrales y subclavias) desde el arco
aórtico, pudiendo ofrecer dificultad en la navegación endovascular de catéteres.
TTPK: Tiempo Total de Tromboplastina Parcial.
PAS: Presión Arterial Sistólica.
PAM: Presión Arterial Media.
PAD: Presión Arterial Diastólica.
MDRD: Ecuación matemática validada para el cálculo de la Tasa de Filtración Glomerular:
175 x (Creatinina plasmática en mg/dL)-1.154 x (Edad en años)-0.203 x (0.742 si es mujer) x
(1.212 si es de raza negra).
FDA: Agencia de Administración de Drogas (o medicamentos) y alimentos de los Estados
Unidos; de la sigla “Food and Drug Administration”.
ACT: Tiempo de coagulación activada.
French (Fr): Escala francesa o escala de Charrière (pronunciada en inglés como French) es
una medida que se utiliza para expresar el calibre de diferentes instrumentos médicos
tubulares incluyendo sondas y catéteres.
COL-LDL: Lipoproteína de baja densidad.
HBA1C: Prueba de hemoglobina glicosilada.
PA: Presión arterial.
HOLTER DE ECG: Monitoreo ambulatorio electrocardiográfico, de 24 horas.
4. RESPONSABLES
MEDICOS NEURÓLOGOS: Encargados de realizar el diagnóstico de enfermedad estenosante
de vasos carotideos y/o vertebrales en pacientes consultantes al Servicio de Urgencia,
policlínico de especialidades o en salas de hospitalización del HRLBO. Presentar los pacientes
con diagnóstico confirmado de enfermedad estenosante susceptible de ser manejada
mediante abordaje endovascular a los especialistas en neurorradiología intervencional,
coordinando la mejor estrategia terapéutica a ofrecer a cada paciente.
MEDICOS NEURORRADIÓLOGOS INTERVENCIONALES: Encargados de llevar a cabo el
procedimiento de APT/S de vasos cervicales e intracraneanos, en coordinación con el
neurólogo tratante.
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MEDICO ANESTESISTA: Encargado de administrar sedación y/o anestesia a los pacientes
sometidos a APT/S en pabellones de angiografía y/o hemodinamia, así como el manejo de
las variables hemodinámicas durante la intervención, en estrecha coordinación con el
neurorradiólogo intervencionista.
MEDICOS DEL SERVICIO DE URGENCIA: Equipo médico especialista en Medicina de
Urgencia y personal médico contratado en dicha Unidad, encargados de dar apoyo al equipo
neurológico en pacientes con enfermedad estenosante crítica sintomática aguda de vasos
carotideos y/o vertebrales con indicación de abordaje endovascular (Ej: disecciones arteriales
en circulación anterior y posterior, algunos casos de estenosis críticas en sintomáticas en
vasos intracraneanos, etc.), dar soporte hemodinámico y ventilatorio a los pacientes
afectados, así como el manejo de las complicaciones médicas que puedan presentarse, en
coordinación con el equipo neurológico tratante. Asegurar cama en UPC para traslado post-
procedimiento.
ENFERMERA CLINICA: Encargados de la categorización de los enfermos, control de signos
vitales, Escala de Coma de Glasgow, toma de muestras de exámenes, instalación de vías
venosas periféricas, instalación de sondas, administración de medicamentos, cumplimiento
de las indicaciones dadas por el personal médico neurológico y de Urgencia antes, durante y
después del proceso de abordaje endovascular; Traslado de pacientes a Servicio de
Radiología y al Servicio o Unidad de destino post intervención.
TECNOLOGO MÉDICO: Encargados de la realización, adquisición y post-proceso de las
imágenes radiológicas obtenidas en los exámenes de TC, RM y Angiografía cráneo-cervicales
(ATC, ARM, angiografía por catéter).
5. DESARROLLO
5.1. CARACTERIZACION DE LAS PLACAS DE ATEROMAS.
5.1.1 ESTIMACIÓN DEL GRADO DE ESTENOSIS VASCULAR.
Para la óptima toma de decisiones, es fundamental establecer cuantitativamente el grado de
estenosis luminal de una arteria, para lo cual se dispone de diversas técnicas de estudio:
A) Estudio angiográfico invasivo: Los primeros estudios fueron realizados en la década
de los 90s (ACAS, NASCET, ECST y VACS) mediante angiografía por catéter, en los pacientes
portadores de estenosis carotidea de causa ateromatosa, con y sin síntomas cerebrales
asociados (TIA/ACV).
El método más empleado de gradación de la severidad de la estenosis es el empleado en el
estudio canadiense NASCET, el que compara el diámetro luminal residual mínimo medido en
la zona de estenosis carotidea (N) respecto del diámetro vascular obtenido en un segmento
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distal del mismo vaso, con paredes rectas y sanas, habitualmente previo a su ingreso al
cráneo (D) (Anexo 1), de acuerdo a la expresión:
En Europa, el estudio ESCT (Europa), optó por la medición angiográfica del diámetro luminal
residual mínimo en la zona de estenosis (N) y lo comparó con el diámetro vascular “estimado
normal” (no visible en la angiografía) en el sitio estenótico (E), generalmente a nivel del
bulbo carotideo, de acuerdo a la expresión (Anexo 1):
Estudios posteriores han estandarizado una equivalencia entre ambos métodos, de manera
que una estenosis de un 50% obtenida a través del método NASCET corresponde a un 70%
del ECST, y una del 70% NASCET a un 85% ECST, dando validez a ambos métodos.
Basado en el método NASCET, la severidad de la estenosis se gradúa en:
o Estenosis Leve: < 50% del lumen vascular.
o Estenosis moderada: 50-69% del lumen vascular.
o Estenosis crítica: 70-99% del lumen vascular.
o Oclusión: Ausencia de señal de flujo arterial.
B) Estudios angiográficos no invasivos: Corresponden a la ATC, ARM y Doppler dúplex:
o La ATC y ARM permiten estimar de manera no invasiva el diámetro luminal, de
manera comparable a las mediciones obtenidas con el método NASCET. A diferencia
de la angiografía en pabellón, la ATC y ARM entregan información valiosa sobre las
características estructurales de la placa de ateroma, con algunas restricciones
técnicas.
En el caso de la ATC, la medición precisa del lumen residual se ve limitada en
pacientes con alta densidad de las calcificaciones intra-placa, dificultando su
interpretación. En el caso de placas ateromatosas pobremente calcificadas, la
sensibilidad y especificidad aumenta al 70-90%, para la detección de estenosis
comparable a la aportada por la angiografía por catéter. Por su parte, se ha planteado
que la ARM podría sobre dimensionar el grado de estenosis.
Otra ventaja de estas dos técnicas angiográficas es la posibilidad de explorar toda la
arteria carótida desde el arco aórtico hasta el polígono de Willis, pudiendo detectarse
lesiones “en tándem” (estenosis mutisegmentaria dentro del mismo vaso) y
aneurismas intracraneanos incidentales que pudiesen modificar la conducta
terapéutica.
o La Ecotomografía Doppler dúplex de las arterias carótidas, empleando ultrasonido,
ha estandarizado también las magnitudes de las velocidades de flujo en la zona de
% de Estenosis = [1- (N/D)] x 100
% de Estenosis = [1- (N/E)] x 100
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estenosis luminal, haciéndolas comparables a las mediciones angiográficas obtenidas
con el método NASCET (Anexo 2), corroborando además las condiciones de
vulnerabilidad de las placas. Sin embargo, esta técnica tiene la limitación de ser
operador dependiente, lo que en manos inexpertas restringe su beneficio.
En la práctica clínica, para la estimación final del grado de estenosis carotidea, si no se
dispone de un estudio de angiografía en pabellón, se recomienda disponer de al menos dos
técnicas imagenológicas no invasivos: Ej: Un estudio Doppler dúplex, corroborado con
ATC o con ARM, con lo que la sensibilidad y especificidad para detectar estenosis severa
aumenta sobre el 90% y 80%, respectivamente.
5.1.2 CARACTERISTICAS DE LA PLACA DE ATEROMA.
Junto a la estimación cuantitativa del grado de estenosis luminal, resulta fundamental
conocer la anatomía de la placa de ateroma subyacente e identificar aquellas placas con
riesgo de ruptura. Basados en el riesgo potencial de ruptura, las placas de ateroma, pueden
clasificarse en dos grupos (Anexo 3):
o Placas estables (También llamadas placas Tipo I y II). Están constituidas por una
cubierta fibrosa densa, un núcleo lipídico pequeño y bajo grado de inflamación.
Imagenológicamente se describen como placas homogéneas, isodensas, calcificadas
y presentan un bajo riesgo de ruptura.
o Placa inestables, vulnerables o complejas (También llamadas tipo III y IV).
Poseen una cubierta fibrosa fina, un contenido lipídico elevado y altos niveles de
actividad inflamatoria en el core central. Imagenológicamente se les describe de
densidad heterogénea, con presencia de micro-hemorragias, elementos móviles o
trombos en la superficie, y se asocian con un mayor riesgo de ruptura, trombosis in
situ y embolización a distal comparadas con las placas estables.
5.2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA CAROTIDEA “SINTOMATICA”.
Hace referencia a la pesquisa de pacientes portadores de estenosis carotidea ateromatosa,
que han cursado con síntomas dependientes del territorio de su irrigación (TIA o ACV). Estos
pueden ser síntomas retinianos como la “amaurosis fugax” (debido a la embolia retiniana de
placas de colesterol o vía arteria oftálmica, rama del sifón carotideo) y/o síntomas cerebrales
como afasias, agnosias, apraxias, hemiparesias e hipoestesias contralaterales y/o
hemianopsia homónima contralateral (debido a isquemia de ramas terminales de la ACI,
como la ACA y ACM)
En el caso de ocurrir una isquemia irreversible, la RM y en ocasiones la TC evidenciarán un
infarto en la distribución de la circulación dependiente de la arteria carótida, como ACM, ACA
o ambas. En este último caso, la oclusión completa de la ACI, ACA y ACM está asociada a un
infarto extenso (conocido como infarto maligno), con alto riesgo de mortalidad y en el caso
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de sobrevivir, de discapacidad severa. En otro grupo de pacientes, la estenosis de ACI puede
llevar al desarrollo de “infartos en territorio limítrofe”, es decir infartos en áreas cerebrales
desprovistas de irrigación propia y cuya oxigenación depende directamente de la difusión de
oxígeno desde las ramas terminales de la ACI. El clínico deberá estar atento a la pesquisa de
estos infartos, para evitar omisiones en el diagnóstico de estenosis carotideas sintomáticas,
susceptibles de tratamiento.
5.2.1 MANEJO ENDOVASCULAR DE LA ENFERMEDAD ATEROMATOSA CAROTIDEA
“SINTOMATICA”.
De acuerdo con las recientes guías internacionales de ACV isquémico, la APT/S está
considerada como una estrategia terapéutica eficaz y segura en pacientes con estenosis
carotidea cervical sintomática, con bajos riesgos peri-procedurales de ACV/muerte (< 6%),
comparable a la EDTM (Evidencia Clase IIb, Nivel A) (Anexo 4). Desde 1998, la APT/S ha
sido incluida en estudios de meta-análisis de ERZ, con más de diez mil pacientes tratados a
la fecha de su publicación. En estos estudios (EVA-3S, SPACE, SAPPHIRE, ICSS, CREST)
incluyendo sólo a pacientes sintomáticos, la APT/S mostró ser beneficiosa en prevenir
recurrencia de ACV/TIA, con resultados comparables a la EDTM (aunque levemente
superiores para EDTC en ACV ipsilateral, ACV/muerte y resultado compuesto de
ACV/muerte/Infarto del miocardio), con una menor tasa de lesiones de nervios craneanos
(HR 0.08), infarto aislado del miocardio (HR 0.44) y hematoma severo en cualquier
localización (HR 0.37), comparado con EDTC. La ocurrencia de ruptura vascular, disección o
bradicardia sinusal severa (por compresión de barorreceptores carotídeos) con APT/S fue
infrecuente.
Análisis “estratificados por edad” determinan riesgos peri-procedurales de APT/S semejantes
a EDTC en pacientes <69 años (HR 1.0), 60-69 (HR 1.6), con un mayor incremento en grupos
etarios por sobre los 70 años: Edad 70-74 años (HR 2.09), 75-79 años (HR 1.91), > 80 años
(HR 2.43), en quienes la EDTC pasa a ser la primera elección. A largo plazo, el seguimiento
de pacientes intervenidos con APT/S ha mostrado que “el periodo de mayor riesgo peri-
procedural corresponde al primer mes post intervención, en especial durante la primera
semana”, con muy bajas tasas de complicaciones a 5 años (<3%).
Basado en estos estudios, se ha diseñado una estrategia de abordaje de pacientes empleando
APT/S, la que queda representada en el diagrama de flujo (Ver más adelante).
5.2.2 ENFERMEDAD ATEROMATOSA CAROTIDEA “ASINTOMATICA”.
Respecto de los pacientes sin historia conocida de TIA/ACV, en quienes se documenta
incidentalmente una estenosis ateromatosa de ACI, la literatura da cuenta de una menor
incidencia de TIA/ACV isquémico comparado con la estenosis ACI sintomática, del orden del
2%/año, siendo algo mayor en la población con estenosis de 70-99% (2.1%) comparado con
estenosis 50-70% (1.9%) (Meta-análisis de 6 ensayos RZD, 35 observacionales, p=0.427).
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Durante mucho tiempo se plantearon dudas respecto al beneficio de intervenir invasivamente
a estos pacientes mediante APT/S, considerando el riesgo de exponerlos a una eventual
complicación peri-procedural y de secuelas, estando previamente asintomáticos. Un meta-
análisis de ensayos RDZ (CREST-1, ACT1, SAPPHIRE, SPACE) comparó APT/S vs EDTM,
mostrando resultados comparables para ambas técnicas, especialmente APS/S, con bajas
tasas de complicaciones asociadas (Cualquier ACV/muerte a 30 días de 1.6% para EDTM y
2.7% para APT/S (p=0.055). Estudios de seguimiento a 4 años documentaron bajas tasas
de recurrencia de ACV ipsilateral (6.7% para EDTM vs 8% para APT/S) o re-estenosis > 70%
(6.2% para EDTM vs 6.7% para APT/Stent) (Anexo 5).
La recomendación actual para APT/S en pacientes con estenosis 60-99% de la ACI se resume
en el Diagrama de Flujo.
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DIAGRAMA DE FLUJO
ESTENOSIS DE ARTERIA CAROTIDA INTERNA A NIVEL CERVICAL
ASINTOMATICA SINTOMATICA
<60% 60-99% Oclusión <60% 60-69% 70-99%
Expectativa de vida > 5
años y al menos uno de:
-Oclusión ACI
Contralateral.
-Infarto silente
ipsilateral, no lacunar,
sin causa demostrada y
sin secuela secundaria
(mRS 0-2).
-Estenosis en progresión,
especialmente > 70%.
-Placa de ateroma
vulnerable, con alto
riesgo de ruptura.
-Baja reserva vascular
cerebral.
<70 años >70 años
Casos
seleccionado
s
APT/S SI NO
APT/S
MANEJO MEDICO DE LOS
FACTORES DE RISGO
CARDIOVASCULARES Y
COMORBILIDADES
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5.3 MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN CON APT/S.
A) ARTERIAS CERVICALES.
o ENFERMEDAD ARTERIOESCLERÓTICA SINTOMATICA DE ARTERIAS
CAROTIDAS.
Se recomienda intervenir:
o Preferentemente dentro de las primeras 2 semanas en pacientes con
estenosis crítica y placas con alto riesgo de ruptura (ver Diagrama de flujo
y Anexo 3).
o Preferentemente dentro de los primeros 30 días en pacientes con estenosis
crítica y placas sin alto riesgo de ruptura (ver Diagrama de flujo y Anexo
3).
o ENFERMEDAD ARTERIOESCLERÓTICA ASINTOMATICA DE ARTERIAS
CAROTIDAS.
o El momento de la intervención queda a criterio del equipo tratante,
dependiendo de las condiciones del paciente y de las características de la
placa estenosante (ver Diagrama de flujo y Anexo 3).
Nota: En casos seleccionados, se podrá recurrir al manejo endovascular de lesiones
estenosantes de arterias vertebrales, particularmente ante disecciones agudas o ante
recurrencia de síntomas (TIA /ACV) en pacientes con lesiones ateromatosas sin respuesta a
tratamiento médico habitual. El momento y tipo de intervención quedará a criterio del equipo
tratante y neurorradiólogo intervencional.
B) ARTERIAS INTRACRANEANAS.
La indicación de APT/S en lesiones estenosantes de estos vasos está menos
definida respecto a las arterias cervicales, correspondiendo al equipo tratante y
neurorradiólogo intervencional decidir su indicación, particularmente en casos de
pacientes con isquemia cerebral aguda debida a estenosis crítica (definida como >
50%) o suboclusivas, debidas a ateromatosis, disecciones, fibrodisplasia
obliterante, etc. según corresponda.
5.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION PARA APT/S EN ATEROMATOSIS
CAROTIDEA CERVICAL.
5.4.1. CRITERIOS DE INCLUSION:
1. Pacientes portadores de estenosis de ACI en su segmento cervical, de causa
arterioesclerótica, que cumplen con las condiciones establecidas en el Diagrama de
Flujo.
2. PA pre APT/S estable, < 140/90 mmHg.
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3. Laboratorio: Glicemia en ayunas < 140 o HBA1C < 7% (en pacientes diabéticos), Col-
LDL<100 mg/dl, INR < 1.5, TTPK <2.5 veces el valor máximo superior, Recuento
Plaquetario >50.000, VFG >30 ml/min, electrolitos plasmáticos en rango normal
4. Ausencia de criterios de exclusión.
5.4.2. CRITERIOS DE EXCLUSION:
1. Embarazo.
2. Edad >80 años. Deberán evaluarse los riesgos y beneficios, de manera individual.
3. Pacientes con comorbilidades determinantes de alto riesgo para APT/S.
4. Antecedentes de hemorragia intracerebral sintomática en el último año, no
relacionada al uso de anticoagulación.
5. Daño neurológico previo con dependencia moderada a severa (NIHSS > 20, mRS 2-
6).
6. Demencia avanzada.
7. Enfermedades cardíacas de alto riesgo embólico, incluyendo: fibrilación auricular,
aneurisma ventricular izquierdo, cardiomiopatía dilatada severa, válvula mecánica
aórtica o mitral, estenosis aórtica severa (Área valvular < 1.0 cm2), endocarditis,
estenosis mitral moderada a severa, trombo auricular izquierdo o masa
intracavitaria.
8. Cardiopatía coronaria requirente de revascularización.
9. Estenosis multisegmentaria en un mismo vaso (o en tándem) moderadas a severas,
distales al origen de ACI, no accesibles a la APT/S.
10. Clearance de creatinina < 30 ml/min, obtenida por ecuación de MDRD.
11. Limitaciones técnicas para el acceso carotideo (oclusión de arteria carótida común
ipsilateral, arco aórtico tipo III, angulaciones y tortuosidad vascular, estenosis post-
radioterapia, ateromatosis de arco aórtico complicada con trombo móvil).
12. Antecedentes de reacción adversa seria relacionada con la anestesia, no factible de
tratar con pre-medicación, en los pacientes que la requieran.
13. Antecedentes de alergia al medio de contraste endovenoso, no manejable con pre-
medicación, en los pacientes que lo requieran
14. Limitaciones en la disponibilidad de insumos y recurso humano requeridos para la
intervención.
15. Rechazo del procedimiento Endovascular y/o negación a firmar documento de
consentimiento informado, por parte del paciente o su representante legal.
16. Laboratorio: TTPK > 3 veces el valor superior, INR>1.5.
5.5 CONSIDERACIONES TECNICAS DE LA ANGIOPLASTIA/STENT.
Breve descripción de Técnica Standard.
5.5.1 PREPARACIÓN DEL PACIENTE (En el caso de pacientes programados para APT/S):
o Control de los factores de riesgo cardiovascular.
o Dejar de fumar.
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o Mejorar la dieta y actividad física.
o Disponer de set de estudios:
o Holter de ECG,
o Ecografía Doppler dúplex de vasos de cuello y/o ACT, ARM de vasos del
cuello,
o TC o RM cerebral,
o APC si se dispone.
o Exámenes pre-operatorios de rutina:
o Hemograma, perfil bioquímico, creatinina plasmática, glicemia, INR, TTPK,
Electrolitos plasmáticos, Electrocardiograma.
o Uso de anti-agregación dual (ácido acetilsalicílico 100 mg/día vía oral + clopidogrel
75 mg/día, vía oral) 3 a 5 días previo al procedimiento.
5.5.2 DESCRIPCIÓN DE TÉCNICA STANDARD
o Inducción anestésica: Existen dos formas:
o Anestesia local, con sedación analgésica por anestesiología o
o Anestesia general.
La elección es en base a las condiciones generales del paciente, factores técnicos del
procedimiento y cooperación del paciente.
5.5.3 ACCESO VASCULAR:
o Vía femoral es el acceso preferido. Alternativas son: accesos radial o braquial
o Catéter 6F a 8F según insumos y técnica específica a emplear.
o Evaluación angiográfica en pabellón: Al momento de realizar la angiografía, se
deberá considerar:
o Condiciones anatómicas del arco braquicefálico.
o Condiciones anatómicas de las arterias carótidas cervicales.
o Estado de la circulación intracraneal.
o Evaluación de perfusión cerebral si el angiógrafo posee el software adecuado,
y La posibilidad de comparar angiográficamente con los cambios post APT/S,
al final del procedimiento.
o Cateterización de la arteria carótida común: Se utiliza el road map del
angiógrafo: Este consiste en realizar adquisiciones volumétricas de la arteria
carótida al rotar el equipo en un semi-círculo sobre el paciente, al mismo
tiempo que se inyecta contraste. Esto permite la reconstrucción de una imagen
en 3D del segmento intervenido.
o Cruce de la estenosis: Para atravesar el área de estenosis vascular se emplean
microguías, guiadas por proyecciones angiográficas seriadas. Según la decisión
técnica, se podría o no empelar un dispositivo de protección distal (DPD) de
trombos, evitando la embolización de material de placa hacia el territorio
cerebral. De emplearse un DPD, éste se localiza y mantiene distal al sitio de
oclusión, en la ACI distal, durante todo el procedimiento.
o Pre-Dilatación de la zona de estenosis: Se realiza a través de la microguía que
cruza la estenosis, procediendo luego a dilatar el área de estenosis empleando
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un balón de aprox. 2 mm de diámetro en el lumen residual, balón que
posteriormente se retira.
o Instalación del Stent: Se realiza a través de la microguía que cruza la
estenosis. Las medidas del stent dependen de las condiciones anatómicas
propias de cada paciente. Se utilizan los stent autoexpandibles, a menos que
por decisión técnica se prefiera un stent guiado con dilatación por balón.
o Post dilatación: Se realiza a través de la microguía que cruza la estenosis con
un balón de aprox. 3-5 mm, y luego se retira.
o Retiro de DPD: Por la misma microguía que cruza la estenosis, se sube un
catéter de rescate del DPD, el que podría bajarse con recuperación total o
parcial (con parte del dispositivo expuesto a circulación).
o Angiografía de control: permite comparar los resultados de la intervención con
los hallazgos realizados al inicio del tratamiento.
o Retiro del introductor y hemostasia: Angiografía femoral. Relación sitio de
punción con arteria femoral superficial. Hemostasia con dispositivo de cierre o
manual. En caso radial o braquial con dispositivos de compresión neumáticos
o manual.
5.6 CUIDADOS POST APT/S INMEDIATOS Y EN SALA DE UPC:
● Evaluación Neurológica con NIHSS al menos a las 24 horas post procedimiento.
● Evaluación Hemodinámica seriada cada 4 horas, según condición clínica del paciente.
● Control del sitio de punción arterial.
▪ Femoral: Vendaje compresivo por 12 horas, con control de pulsos arteriales
distales (femoral y pedios).
▪ Braquial: Compresor neumático, que desinfla según instrucciones del proveedor
(dependiendo del elegido por la institución).
5.7. INDICACIONES AL ALTA:
● Mantener doble antiagregación por 3 meses, luego AAS a permanencia.
● Control post-operatorio ambulatorio con neurorradiología intervencional, según
disponibilidad, en 2 semanas.
● Control ambulatorio con neurología (Control clínico e imagenológico 3, 6 y 12
meses, luego en forma anual).
6. REGISTROS
Identificación Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición
Ficha Clínica
Armarios Unidad
de Archivo
Sistema FONENDO
Unidad de
Archivo
Por RUN
15 años
Después de
15 años sin
movimiento
se elimina
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7. INDICADORES
No aplica
8. REFERENCIAS
1. Guía Clínica: Accidente Cerebro Vascular Isquémico en personas de 15 años y más.
http://www.repositoriodigital.minsal.cl.
2. Powers WJ, MD, Rabinstein AA et al. Guidelines for the Early Management of Patients
With Acute Ischemic Stroke 2019: Update to the 2018 Guidelines for the Early
Management of Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From
the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;
50:e344–e418.
3. Luebke T, Brunkwall J. Meta- analysis and meta-regression analysis of the
associations between sex and the operative outcomes of carotid endarterectomy. BMC
Cardiovascular Disorders (2015) 15:32
4. Naylor AR, Ricco JB et al. Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery
Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular
Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2017, 1 e79.
5. Barkat M, Roy I et al. Systematic review and network meta-analysis of treatment
strategies for asymptomatic carotid disease. Scientific Reports;2018 (8):4458.
6. Mohr JP, Caplan L et al. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective
registry. Neurology 1978; 28(8):754-62.
7. Vincent S, Eberg M. Meta-Analysis of Randomized Controlled Trial Comparing the
Long-Term Outcomes of Carotid Artery Stenting Versus Endarterectomy. Circ
Cardiovasc Qual Outcomes. 2015; 8:S99-S108.
8. Shalhoub J, OwenJ. The use of Contrast Enhanced Ultrasound in Carotid Arterial
Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 39, 381e387.
9. Katsanos AH, Hart RG. New Horizons in Pharmacologic Therapy for Secondary Stroke
Prevention. JAMA Neurol. 2020; Published Online July 27, E1-E10.
10. Howard DP et al. Risk of stroke in relation to degree of asymptomatic carotid stenosis:
a population-based cohort study, systematic review, and meta-analysis. The Lancet
2021; 20(3):193-202.
9. REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS
Fecha Tipo Aprobación
Marzo 2021 Se libera para su uso. Director HRLBO
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12. ANEXOS
ANEXO Nº 1:
Estimación de la Severidad de la Estenosis Carotidea según método NASCET y
ECST
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ANEXO N°2:
Grado de Estenosis Carotidea empleando
Ultrasonido (ECO DOPPLER DUPLEX)
% Estenosis
método NASCET
VPS de ACI
(cm/seg)
Ratio: VPS de ACI
VPS de ACC
Ratio: VPS de ACI
VDF de ACC
<50 <125 <2 <8
50-96 >125 2-4 8-10
60-69 - - 11-13
70-79 >230 >4 14-21
80-90 - - 22-29
>90 a no cerca
de la oclusión
>400 >5 >30
Cerca de la
oclusión
Elevada, Flujo en
cuerda
Variable Variable
Oclusión Sin flujo NA NA
Donde: VPS= velocidad de peack sistólico, VFD= velocidad de fin de diástole, ACI=
arteria carótida interna, ACC= arteria carótida común, cm/seg= centímetros por
segundo, NA= no aplicable.
ANEXO N°3:
Características de las Placas de Ateroma asociados a Alto Riesgo de Ruptura
Estudio Características
Doppler transcraneal *Presencia de HITS (Señales transitorias de alta
intensidad) en distribución de la arteria carótida.
*Reducción de la reserva vascular cerebral.
Eco Doppler dúplex cervical *Progresión de la estenosis> 20%
*Placas extensas,
*Placas hiperecogénicas (Tipo III y IV)
RM/ARM; TC/ATC * Trombo en superficie.
* Placa con Hemorragia,
* Placa con un core necrótico rico en lípidos.
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ANEXO N°4:
Nivel de Recomendación de las Estrategias Terapéuticas Invasivas en
Estenosis de Arteria Carótida Interna Sintomática
SEVERIDAD DE LA
ESTENOSIS
CAROTIDEA DEBIDA A
ATEROMA.
EDAD
(AÑOS)
TRATAMIENTO DE
PRIMERA LÍNEA
EVIDENCIA
CERCANA A LA
OCLUSIÓN
Cualquier
edad.
No se recomienda
intervención invasiva
Clase III, Nivel C
SEVERA
(70%-99%)
> 70 años
EDTM
Clase I, Nivel A
< 70 años
EDTM
o
APT/S
Clase I, Nivel A
Clase IIb, Nivel A
MODERADA
(50%-69%)
> 70 años EDTM Clase I, Nivel A
< 70 años
EDTM
o
APT/S
Clase I, Nivel A
Clase IIb, Nivel A
LEVE
(<50%)
Cualquier
edad.
No se recomienda
intervención invasiva
Clase III, Nivel C
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ANEXO N°5:
Nivel de Recomendación para las Estrategias Terapéuticas Invasivas en
Estenosis de Arteria Carótida Interna Asintomática
Severidad de la
estenosis carotidea
debida a ateroma.
Tratamiento de
primera línea
Evidencia
Cercana a la oclusión No se recomienda intervención
invasiva
Clase III, Nivel C
Crítica
(70%-99%)
EDTM Clase I, Nivel A
APT/S
(De primera línea en pacientes
con alto riesgo quirúrgico para
EDTM).
Clase IIa, Nivel B
Moderada
(50-69%)
APT/S o EDTM Clase IIa, Nivel A
Leve
(< 50%)
No se recomienda intervención
invasiva
Clase III, Nivel C