protocolizacion de tecnicas de ahorro de sangre dr.oscar diaz servicio de anestesia, reanimación y...

PROTOCOLIZACION DE PROTOCOLIZACION DE TECNICAS DE AHORRO TECNICAS DE AHORRO

DE SANGREDE SANGRE Dr.Oscar Diaz Dr.Oscar Diaz

Servicio de Anestesia, Reanimación Y Tratamiento del Dolor.Servicio de Anestesia, Reanimación Y Tratamiento del Dolor.Consorcio Hospital General Universitario de ValenciaConsorcio Hospital General Universitario de Valencia..

GRUPO DE AHORRO DE SANGREGRUPO DE AHORRO DE SANGRE

¿ pero como ? ¿ tenemos un

problema ?

Somos uno de los hospitales de la Comunidad Valenciana

que mas hemoderivados consume.

COMPARACIÓN DE CONSUMO DE COMPARACIÓN DE CONSUMO DE HEMODERIVADOS HEMODERIVADOS

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

2000 2001 2002 2003

U D

E C

H CHGUV

HCUV

PESET

Año CH PFC PPl

2000 9541 1512 758

2001 10001 1643 642

2002 11419 1882 748

2003 12103 2118 868

MAXIMAS EN MEDICINA MAXIMAS EN MEDICINA TRANSFUSIONALTRANSFUSIONAL

• La mejor transfusion es la que no se La mejor transfusion es la que no se transfundetransfunde. Politica restrictiva en el uso de . Politica restrictiva en el uso de hemoderivados elaborando protocolos de hemoderivados elaborando protocolos de manejo transfusional perioperatorio.manejo transfusional perioperatorio.

• La sangre mas segura es la propiaLa sangre mas segura es la propia, incentivar , incentivar la autotransfusion en las cirugias con un la autotransfusion en las cirugias con un índice de transfusion tan alto que el paciente índice de transfusion tan alto que el paciente no puede ser su propio bancono puede ser su propio banco

• Si pese a todo nos han de transfundir Si pese a todo nos han de transfundir hacer la hacer la sangre alogenica lo mas segura posiblesangre alogenica lo mas segura posible con con selección de donantes, ac.nucleico, recambio selección de donantes, ac.nucleico, recambio rapido…rapido…

¿ es realmente necesario ser tan es realmente necesario ser tan meticuloso con la sangre ?meticuloso con la sangre ?

• Es un bien escaso Es un bien escaso • No esta exenta de riesgos:No esta exenta de riesgos:

- error humano- error humano - contaminación bacteriana - contaminación bacteriana - transmisión de enfermedades virales y - transmisión de enfermedades virales y

zoonosis zoonosis - riesgos inmunologicos agudos- riesgos inmunologicos agudos - inmunomodulación- inmunomodulación - envejecimiento de la sangre - envejecimiento de la sangre

transfundida. transfundida.

COMITE HEMOVIGILANCIA 04/05COMITE HEMOVIGILANCIA 04/05

• Donaciones anuales necesarias en la Donaciones anuales necesarias en la Comunidad Valenciana 230.000Comunidad Valenciana 230.000

• Donaciones anuales actuales 180.000Donaciones anuales actuales 180.000

• Deficit aproximado 50.000 donaciones Deficit aproximado 50.000 donaciones

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA COMPLICACIONES AGUDAS DE LA TRANSFUSIONTRANSFUSION

DE ORIGEN INMUNOLOGICODE ORIGEN INMUNOLOGICO• Reaccion hemolitica agudaReaccion hemolitica aguda• Reaccion febril no hemoliticaReaccion febril no hemolitica• Reaccion alergicaReaccion alergica• TRALI- Lesion pulmonar aguda asociada a transfusionTRALI- Lesion pulmonar aguda asociada a transfusion• Aloinmunizacion con destruccion plaquetarAloinmunizacion con destruccion plaquetar

DE ORIGEN NO INMUNOLOGICODE ORIGEN NO INMUNOLOGICO• Contaminacion bacterianaContaminacion bacteriana• Sobrecarga circulatoriaSobrecarga circulatoria• Reacciones hipotensivasReacciones hipotensivas• Hemolisis no inmuneHemolisis no inmune

COMPLICACIONES RETARDADAS DE LA COMPLICACIONES RETARDADAS DE LA TRANSFUSIONTRANSFUSION

DE ORIGEN INMUNOLOGICODE ORIGEN INMUNOLOGICO• Reaccion hemolitica retardadaReaccion hemolitica retardada• Aloinmunizacion frente e antigenos eritrocitarios, Aloinmunizacion frente e antigenos eritrocitarios,

plaquetarios, leucocitarios o proteinas plasmaticasplaquetarios, leucocitarios o proteinas plasmaticas• Enfermedad injerto contra huespedEnfermedad injerto contra huesped• InmunomodulacionInmunomodulacion

DE ORIGEN NO INMUNOLOGICODE ORIGEN NO INMUNOLOGICO• Transmision de agentes infecciososTransmision de agentes infecciosos• Hemosiderosis postransfusionalHemosiderosis postransfusional

¿ QUE PODEMOS HACER ?¿ QUE PODEMOS HACER ?

EVITAR QUE LLEGUEN EVITAR QUE LLEGUEN PACIENTES A QUIROFANO CON PACIENTES A QUIROFANO CON

HB HB < 13g/dl< 13g/dl

CUALQUIER ESTRATEGIA DE CUALQUIER ESTRATEGIA DE AHORRO DE AHORRO DE

HEMODERIVADOS ES MEJOR HEMODERIVADOS ES MEJOR QUE NO HACER NADAQUE NO HACER NADA

¿ QUE PODEMOS HACER ?¿ QUE PODEMOS HACER ?

• Medidas clinicas generalesMedidas clinicas generales

• Medidas anestesicasMedidas anestesicas

• Medidas farmacologicasMedidas farmacologicas

• Medidas quirurgicasMedidas quirurgicas

• Tecnicas de ahorro de sangreTecnicas de ahorro de sangre

MEDIDAS CLINICAS GENERALESMEDIDAS CLINICAS GENERALES

• Trigger transfusionalTrigger transfusional::

• Raramente si Hb Raramente si Hb >10 mg/dl>10 mg/dl

• Casi siempre si es Hb < 6 mg/dl Casi siempre si es Hb < 6 mg/dl

• Hb: entre 6 y 10 mg/ dl Hb: entre 6 y 10 mg/ dl Juicio clínicoJuicio clínico

• Indicaciones para sangre autóloga Indicaciones para sangre autóloga ¿ más liberales ?¿ más liberales ?

• Exposición mínima eficaz ( 1CH-1g/dl )Exposición mínima eficaz ( 1CH-1g/dl )

MEDIDAS ANESTESICASMEDIDAS ANESTESICAS

• Adecuado posicionamiento del pacienteAdecuado posicionamiento del paciente• Mantenimiento de la normotermiaMantenimiento de la normotermia• Reposición óptima de la volemiaReposición óptima de la volemia• Ventilación hiperoxicaVentilación hiperoxica• Tto de factores desencadenantes SRIS como Tto de factores desencadenantes SRIS como

dolor, taquicardia, HTA, acidosis…dolor, taquicardia, HTA, acidosis…• Hipotension controladaHipotension controlada• Correcto manejo de fármacos que modifican Correcto manejo de fármacos que modifican

la hemostasiala hemostasia• Técnica regional mejor que generalTécnica regional mejor que general

MEDIDAS FARMACOLOGICASMEDIDAS FARMACOLOGICAS

• Aprotinina(Trasylol®) : antifibrinolitico indicaciones en cirugia cardiaca alto riesgo sangrado. Eficacia dudosa en cirugia hepatica y ortopedica

• Desmopresina (Minurin®): ↑ niveles factor VIII, dosis de 0´3 µg/kg, indicado en hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand, uremia y cirrosis, uso controvertido en pacientes en tto con AAS y como profilaxis del sangrado en cirugia cardiaca, ortopedia y vascular

MEDIDAS FARMACOLOGICASMEDIDAS FARMACOLOGICAS

• EACA: analogo de la lisina, antifibrinolitico dosis inicial de 10g seguidas de perfusion 1g/h. Uso potencial en cirugia urologica de tracto urinario inferior.

• Acido tranexamico 6-10 veces mas potente que EACA , dosis 10 mg/kg uso potencial en cirugia cardiaca y ortopedia

• Factor VIIra ( Novoseven®) :activador directo de la coagulación dosis 40-90µg/kg, indicado en hemofilicos con anticuerpos inhibidores. Uso potencial en sangrados incoercibles.

• Prohemostaticos topicos

MEDIDAS QUIRURGICASMEDIDAS QUIRURGICAS

• Optimizacion del tiempo quirurgico: adecuada selección previa del material, evitar tiempos muertos innecesarios, depurada técnica quirúrgica , personal entrenado…

• Hemostasia quirúrgica cuidadosa• Uso racional isquemia• Cirugia minimamente invasiva

TECNICAS DE AHORRO TECNICAS DE AHORRO HEMODERIVADOSHEMODERIVADOS

• Hemodilucion normovolemica agudaHemodilucion normovolemica aguda

• Donacion autologa preoperatoriaDonacion autologa preoperatoria

• Recuperacion intraoperatoriaRecuperacion intraoperatoria

• Recuperacion postoperatoriaRecuperacion postoperatoria

• Estimulacion con eritropoyetinaEstimulacion con eritropoyetina

• Ferroterapia endovenosaFerroterapia endovenosa

HEMODILUCION NORMOVOLÉMICA HEMODILUCION NORMOVOLÉMICA AGUDAAGUDA

• Consiste en la extraccion de sangre Consiste en la extraccion de sangre completa manteniendo el volumen circulante completa manteniendo el volumen circulante con liquido acelular( cristaloides o coloides ) con liquido acelular( cristaloides o coloides ) para ser reinfundida posteriormente cuando para ser reinfundida posteriormente cuando la hemorragia quirúrgica este controlada.la hemorragia quirúrgica este controlada.

• La sangre se recolecta en bolsas especiales La sangre se recolecta en bolsas especiales con anticoagulante CFDA ( citrato-fosfato-con anticoagulante CFDA ( citrato-fosfato-dextrosa-adenosina) y se reinfunden en dextrosa-adenosina) y se reinfunden en orden inverso a la recoleccion.orden inverso a la recoleccion.


• Contraindicaciones medicasContraindicaciones medicas:

• Arteriopatia coronaria grave

• Valvulopatia grave o moderada

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Trastornos de la coagulación

• Anemia previa

• Insuficiencia respiratoria


• Indicaciones:pacientes con Hb previa mayor de Indicaciones:pacientes con Hb previa mayor de 12g/dl y con perdidas intraoperatorias estimadas 12g/dl y con perdidas intraoperatorias estimadas superiores a 1000-1500cc.superiores a 1000-1500cc.

• Técnica sencilla y barata pero que requiere hb Técnica sencilla y barata pero que requiere hb preoperatorias altas, pacientes que toleren hb preoperatorias altas, pacientes que toleren hb bajas( 5-8 g/dl ) y cirugias con gran perdida bajas( 5-8 g/dl ) y cirugias con gran perdida hematica.hematica.

• Existe controversia en cuanto a la validez del Existe controversia en cuanto a la validez del procedimiento por la falta de estudios procedimiento por la falta de estudios prospectivos controlados.prospectivos controlados.

DONACION AUTOLOGA DONACION AUTOLOGA PREOPERATORIAPREOPERATORIA

VENTAJAS:VENTAJAS:• Elimina el riesgo de transmision viral, Elimina el riesgo de transmision viral,

reacciones transfusionales inmunologicas e reacciones transfusionales inmunologicas e inmunomodulacioninmunomodulacion

• Estimula eritropoyesisEstimula eritropoyesis• Asegura soporte hemoterapico en pacientes Asegura soporte hemoterapico en pacientes

con fenotipos infrecuentes ( Bombay, Rh-null…)con fenotipos infrecuentes ( Bombay, Rh-null…)• Mejora los parametros homeorreologicosMejora los parametros homeorreologicos• Reduce la estancia hospitalariaReduce la estancia hospitalaria


DESVENTAJAS :DESVENTAJAS :• No evita la contaminacion bacterianaNo evita la contaminacion bacteriana• Incompatibilidad ABO por error humanoIncompatibilidad ABO por error humano• SobretransfusionSobretransfusion• Riesgo de anemizacion preoperatoriaRiesgo de anemizacion preoperatoria• Intolerancia a la donacionIntolerancia a la donacion• Coste-efectividad dudosa si la cirugia no Coste-efectividad dudosa si la cirugia no

tiene un índice transfusional tiene un índice transfusional > 50%> 50%


CONTRAINDICACIONES :CONTRAINDICACIONES :

• Hb < 11 g/dlHb < 11 g/dl• Serologia positiva HIV, VHC,VHB…Serologia positiva HIV, VHC,VHB…• Angina inestableAngina inestable• IAM o ACV seis meses previosIAM o ACV seis meses previos• Estenosis aortica graveEstenosis aortica grave• EpilepsiaEpilepsia• HTA grave o incontroladaHTA grave o incontrolada• Deficit de Fe, ac folico o vit B12Deficit de Fe, ac folico o vit B12• Insuficiencia respiratoria graveInsuficiencia respiratoria grave• Bacteriemia o situacion susceptible de producirlaBacteriemia o situacion susceptible de producirla• Procesos infecciosos agudos ( gripe, diarrea…) suponen un Procesos infecciosos agudos ( gripe, diarrea…) suponen un

aplazamiento de las donaciones hasta su resolucionaplazamiento de las donaciones hasta su resolucion• Dificultad de puncion venosa o criterios logisticos Dificultad de puncion venosa o criterios logisticos

RECUPERACION INTRAOPERATORIARECUPERACION INTRAOPERATORIA

• Actualmente la recuperacion intraoperatoria exige siempre el lavado de la sangre, no es suficiente con la filtracion.

• Existen dos recuperadores que permiten continuar su uso en el postoperatorio:

• Cell Saver®5 : para cirugia cardiovascular y cirugia de transplantes

• OrthoPat®OrthoPat® : diseñado especificamente para cirugia ortopedica y traumatologia


• OrthoPatOrthoPat®® : recuperador perioperatorio de lavado diseñado especificamente para COT pero util en cirugia de urgencia y cirugia infantil.


INDICACIONESINDICACIONES

CIRUGIAS ELECTIVAS (sangrado estimado > 1000cc)CIRUGIAS ELECTIVAS (sangrado estimado > 1000cc)- Ortopedia ( rodilla, cadera , raquis )- Ortopedia ( rodilla, cadera , raquis )- Cardiaca, vascular ( aorta ) y toracica.- Cardiaca, vascular ( aorta ) y toracica.- Transplante hepatico- Transplante hepatico- Urologia, neurocirugia o ginecologia- Urologia, neurocirugia o ginecologia

CIRUGIA URGENTE: Traumatismos severos, lesiones CIRUGIA URGENTE: Traumatismos severos, lesiones grandes vasos, organos internos…grandes vasos, organos internos…

OTROS : pacientes con objeciones religiosas, grupos OTROS : pacientes con objeciones religiosas, grupos sanguineos infrecuentes, incompatibilidades,aporte sanguineos infrecuentes, incompatibilidades,aporte limitado de sangre homologalimitado de sangre homologa


CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES Absolutas :Absolutas : • Anemia de celulas falciformesAnemia de celulas falciformes• Aspiracion de liquido asciticoAspiracion de liquido ascitico• Aspiracion de liquido amnioticoAspiracion de liquido amniotico

RelativasRelativas• Contaminacion bacterianaContaminacion bacteriana• Presencia de celulas malignas. Presencia de celulas malignas.

RECUPERACION POSTOPERATORIARECUPERACION POSTOPERATORIA

• Pueden ser sistemas de lavado ( Cell Pueden ser sistemas de lavado ( Cell SaverSaver®5 u OrthoPat® ) o sistemas de filtrado ®5 u OrthoPat® ) o sistemas de filtrado ( Stryker® )( Stryker® )

• Presion de aspiracion < 100 mm Hg para Presion de aspiracion < 100 mm Hg para evitar hemolisis, la sangre aspirada pasa un evitar hemolisis, la sangre aspirada pasa un primer filtro de 170-260µg, no se añade primer filtro de 170-260µg, no se añade anticoagulante, reinfusion a traves de filtro anticoagulante, reinfusion a traves de filtro de 20-40µg o filtro desleucotizador, tiempo de 20-40µg o filtro desleucotizador, tiempo de recogida < 6h para evitar contaminacion de recogida < 6h para evitar contaminacion bacteriana, no retransfundir mas de 1500 cc. bacteriana, no retransfundir mas de 1500 cc.

RECUPERACION POSTOPERATORIARECUPERACION POSTOPERATORIA

CONTRAINDICACIONES:CONTRAINDICACIONES:• Insuficiencia renal• Funcion hepatica alterada• Trastornos de la coagulación• Agentes hemostaticos locales• Irrigacion del campo con soluciones

inadecuadas ( antisepticos, atb topicos…)• Pacientes seropositivos• Negativa del paciente a la técnica• Patologia septica o neoplasica

ESTIMULACION CON ERITROPOYETINAESTIMULACION CON ERITROPOYETINA

• Factor de crecimiento hematopoyético Factor de crecimiento hematopoyético que se comporta como una hormonaque se comporta como una hormona

• Producida por las células peritubulares Producida por las células peritubulares intersticiales del riñón (90%) y en el intersticiales del riñón (90%) y en el hígado (10%)hígado (10%)

• Es el factor regulador de la eritropoyesis Es el factor regulador de la eritropoyesis por excelenciapor excelencia

• Su síntesis depende directamente de la Su síntesis depende directamente de la hipoxiahipoxia


Células intersticialesCélulas intersticiales

peritubulares del riñónperitubulares del riñón

Células intersticialesCélulas intersticiales

peritubulares del riñónperitubulares del riñón

Sensor de oxígeno renalSensor de oxígeno renalSensor de oxígeno renalSensor de oxígeno renal

Síntesis de Síntesis de EritropoyetinaEritropoyetina

Síntesis de Síntesis de EritropoyetinaEritropoyetina

Células progenitorasCélulas progenitoraseritroides de laeritroides de lamédula óseamédula ósea

Células progenitorasCélulas progenitoraseritroides de laeritroides de lamédula óseamédula ósea

Hipoxia o Hipoxia o masa eritrocitaria masa eritrocitariaHipoxia o Hipoxia o masa eritrocitaria masa eritrocitaria

Incremento de la masaIncremento de la masa eritrocitariaeritrocitaria

Incremento de la masaIncremento de la masa eritrocitariaeritrocitaria

Incremento de la hemoglobinaIncremento de la hemoglobinaIncremento de la hemoglobinaIncremento de la hemoglobina


INDICACIONES EN FICHA TÉCNICAINDICACIONES EN FICHA TÉCNICA

• Cirugia mayor ortopedica electiva con Hb Cirugia mayor ortopedica electiva con Hb preoperatoria entre 10 – 13 g/dl para quienes no este preoperatoria entre 10 – 13 g/dl para quienes no este disponible un programa de predonacion de sangre disponible un programa de predonacion de sangre autologa y en los que se espera una perdida de sangre autologa y en los que se espera una perdida de sangre moderada ( 900-1800 ml).moderada ( 900-1800 ml).


INDICACIONES FUERA DE FICHA TÉCNICA- USO INDICACIONES FUERA DE FICHA TÉCNICA- USO COMPASIVOCOMPASIVO

• Cirugia mayor/oncologica con un elevado riesgo Cirugia mayor/oncologica con un elevado riesgo transfusional que se asocia frecuentemente a transfusional que se asocia frecuentemente a anemia de trastornos cronicosanemia de trastornos cronicos

• Pacientes con Hb>13g/dl y un elevado riesgo Pacientes con Hb>13g/dl y un elevado riesgo transfusionaltransfusional

• Pacientes con serologia positiva HIV, hepatitis B, CPacientes con serologia positiva HIV, hepatitis B, C• Testigos de JehovaTestigos de Jehova


CONTRAINDICACIONES:CONTRAINDICACIONES:

• Hipersensibilidad a la EPOHipersensibilidad a la EPO• Antecedentes/riesgo de enfermedad tromboembolicaAntecedentes/riesgo de enfermedad tromboembolica• Hipertension arterial no controladaHipertension arterial no controlada• Pacientes con coronariopatia, arteriopatia periferica, isquemia Pacientes con coronariopatia, arteriopatia periferica, isquemia

carotidea o cerebrovascular grave, incluidos los IAM/ACV recientes.carotidea o cerebrovascular grave, incluidos los IAM/ACV recientes.• Imposibilidad para recibir profilaxis tromboembolicaImposibilidad para recibir profilaxis tromboembolica• Precaucion si antecedentes de crisis convulsivas o insuficiencia Precaucion si antecedentes de crisis convulsivas o insuficiencia

hepatica crónica y si cifra de Hb basal superior a 13 g/dlhepatica crónica y si cifra de Hb basal superior a 13 g/dl• No recomendada en embarazo y lactanciaNo recomendada en embarazo y lactancia• Pacientes con aplasia de celulas rojasPacientes con aplasia de celulas rojas


Pauta clásica de EPREXPauta clásica de EPREX® en DAP.® en DAP.• Se administran 600UI/kg/2 veces por semana, Se administran 600UI/kg/2 veces por semana,

durante tres semanas( 6 viales de 40.000UI para durante tres semanas( 6 viales de 40.000UI para pacientes de 60-80kg).Una de las dosis semanales pacientes de 60-80kg).Una de las dosis semanales se administrara inmediatamente despues de la se administrara inmediatamente despues de la donacion en el propio Banco de Sangre.donacion en el propio Banco de Sangre.

• Hay una Hay una pauta parcialpauta parcial en la que solo se usa EPO en la que solo se usa EPO como rescate si la HB <12g/dl durante el programa como rescate si la HB <12g/dl durante el programa de autodonacion, se ha de administrar un minimo de de autodonacion, se ha de administrar un minimo de 10 dias antes de la intervencion, 600UI/kg/2 veces 10 dias antes de la intervencion, 600UI/kg/2 veces por semana/3-4 dosispor semana/3-4 dosis

• En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREXse interrumpirá el tratamiento con EPREX

Pauta clásica de EPREXPauta clásica de EPREX® en DAP® en DAPPauta clásica de EPREXPauta clásica de EPREX® en DAP® en DAP


Pauta clásica de EPREXPauta clásica de EPREX® en pericirugia® en pericirugia• Se administran 600UI/kg semanales los dias -21, -14, -7 y Se administran 600UI/kg semanales los dias -21, -14, -7 y

0(dia de la intervencion). Via subcutanea. En pacientes 0(dia de la intervencion). Via subcutanea. En pacientes de 60-80 kg de peso 1 vial de 40.000UI/semana.de 60-80 kg de peso 1 vial de 40.000UI/semana.

• Indicada en cirugia con alto riesgo de transfusion con el Indicada en cirugia con alto riesgo de transfusion con el objetivo de conseguir una Hb preoperatoria 13-15 g/dl y objetivo de conseguir una Hb preoperatoria 13-15 g/dl y siempre asociada a soporte nutricional con Fe oral/ev, vit siempre asociada a soporte nutricional con Fe oral/ev, vit B12 y ac folico.B12 y ac folico.

• En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl se En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREXinterrumpirá el tratamiento con EPREX

• 40.000 UI una vez por semana40.000 UI una vez por semana• Complementar con hierro oral, vit B12 y ac folicoComplementar con hierro oral, vit B12 y ac folico

• 40.000 UI una vez por semana40.000 UI una vez por semana• Complementar con hierro oral, vit B12 y ac folicoComplementar con hierro oral, vit B12 y ac folico

Pauta clásica de EPREXPauta clásica de EPREX® en pericirugia® en pericirugiaPauta clásica de EPREXPauta clásica de EPREX® en pericirugia® en pericirugia

Día -21Día -21

40.000 UI40.000 UI

Día -14Día -14

40.000 UI40.000 UI

Día -7Día -7

40.000 UI40.000 UI

Día de la cirugíaDía de la cirugía

40.000 UI40.000 UI

Una inyección subcutánea de 40.000 UI, los días -21, -14, y -7Una inyección subcutánea de 40.000 UI, los días -21, -14, y -7previos a la cirugía, y una el día de la intervención previos a la cirugía, y una el día de la intervención

Día Día Día Día Día Día Día-10 -8 -6 - 4 -2 0 +21 vial 1 vial 1 vial 1 vial 1 vial 1 vial 1 vial40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000


Pauta rapida de EprexPauta rapida de Eprex® en pericirugia® en pericirugia

• Indicada en cirugias que no se pueden retrasar Indicada en cirugias que no se pueden retrasar como cirugia oncologica o cirugia mayor no como cirugia oncologica o cirugia mayor no demorable, por el esfuerzo que le exige a la medula demorable, por el esfuerzo que le exige a la medula osea y la alta asociacion de ATC se suplementara osea y la alta asociacion de ATC se suplementara con Venofer® 100mg/ev lento 30-60 min con cada con Venofer® 100mg/ev lento 30-60 min con cada dosis de EPO y vit B12/ac folico oral. dosis de EPO y vit B12/ac folico oral.

En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual aEn caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREX15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREX


Pauta de EprexPauta de Eprex® a dosis bajas® a dosis bajas

• Indicada en pacientes hipertensos o con problemas Indicada en pacientes hipertensos o con problemas cardiovasculares que necesiten un incremento mas cardiovasculares que necesiten un incremento mas moderado y progresivo de la masa eritrocitaria.moderado y progresivo de la masa eritrocitaria.

• 150-300UI/kg/dia o dias alternos, ajustando la dosis 150-300UI/kg/dia o dias alternos, ajustando la dosis con viales de 10.000 UI. A lo largo de 2-5 semanas.con viales de 10.000 UI. A lo largo de 2-5 semanas.

• Suspender el tto si TA sistolica > 170mm Hg o si TA Suspender el tto si TA sistolica > 170mm Hg o si TA diastolica >95 mmHg.diastolica >95 mmHg.

• En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREXse interrumpirá el tratamiento con EPREX

HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFERHIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)®)

• El deficit de hierro esta presente con El deficit de hierro esta presente con frecuencia en la necesidad de frecuencia en la necesidad de transfusion perioperatoria.transfusion perioperatoria.

• El hierro es esencial para la El hierro es esencial para la eritropoyesis y la sintesis de Hb.eritropoyesis y la sintesis de Hb.


ETIOLOGIA DE LA ANEMIA PERIQUIRURGICAETIOLOGIA DE LA ANEMIA PERIQUIRURGICA• Anemia ferropenicaAnemia ferropenica, frec asociada a hemorragias, , frec asociada a hemorragias,

malabsorcion malabsorcion • Anemia de los trastornos cronicos ( ATC )Anemia de los trastornos cronicos ( ATC ) se produce se produce

en procesos inflamatorios, cancer e infecciones, se en procesos inflamatorios, cancer e infecciones, se debe a produccion inadecuada de EPO y mala debe a produccion inadecuada de EPO y mala utilizacion del Fe mediada por citocinas y reactantes utilizacion del Fe mediada por citocinas y reactantes fase aguda (Hepcidina)fase aguda (Hepcidina)

• Anemia relacionada con episodios agudos (AREA)Anemia relacionada con episodios agudos (AREA) se se observa en pacientes sometidos a cirugia, con sepsis o observa en pacientes sometidos a cirugia, con sepsis o en estado critico mediada tambien por citocinas y en estado critico mediada tambien por citocinas y hepcidina a lo que se añade la hemorragia quirúrgica, hepcidina a lo que se añade la hemorragia quirúrgica, hemolisis( prot valvulares, sepsis) IRA con bloqueo en hemolisis( prot valvulares, sepsis) IRA con bloqueo en la produccion de EPO…la produccion de EPO…


DEFICIT FUNCIONAL DE HIERRODEFICIT FUNCIONAL DE HIERRO

• Es un fallo en la liberacion rapida de Fe Es un fallo en la liberacion rapida de Fe de los depositos para atender las de los depositos para atender las demandas maximas de este en la demandas maximas de este en la eritropoyesis pese a presentar unos eritropoyesis pese a presentar unos depositos de Fe adecuados.depositos de Fe adecuados.

• Mediado por la Mediado por la HepcidinaHepcidina, que bloquea , que bloquea el uso de Fe por la medula osea el uso de Fe por la medula osea


• La ferroterapia esta indicada cuando el La ferroterapia esta indicada cuando el balance de Fe es negativo y se detecta balance de Fe es negativo y se detecta deficit en los depositos o anemia deficit en los depositos o anemia ferropenica, tambien de forma preventiva ferropenica, tambien de forma preventiva en situaciones de consumo (estimulacion en situaciones de consumo (estimulacion de la eritropoyesis, gestacion..) y en el de la eritropoyesis, gestacion..) y en el deficit funcional de Fe.deficit funcional de Fe.


• Hierro oralHierro oral: TardyferonTardyferon®®, Ferrogradumet, Ferrogradumet®®

• Dosis de 200 mg de Fe elemental, tiene Dosis de 200 mg de Fe elemental, tiene mala tolerancia oral, mejor absorcion en mala tolerancia oral, mejor absorcion en ayunas y asociando vit C.ayunas y asociando vit C.

• Hierro endovenosoHierro endovenoso : : VenoferVenofer®® preparado preparado de hierro sacarosa con optimo perfil de de hierro sacarosa con optimo perfil de seguridad , menos efectos secundarios y seguridad , menos efectos secundarios y reacciones de hipersensibilidad muy rarasreacciones de hipersensibilidad muy raras


INDICACIONES:INDICACIONES:• Intolerancia digestiva a hierro oralIntolerancia digestiva a hierro oral• Sindromes de malabsorcion intestinalSindromes de malabsorcion intestinal• Incumplimiento del tto oralIncumplimiento del tto oral• Programas de ahorro de sangre ( por la Programas de ahorro de sangre ( por la

necesidad de disponer rapidamente hierro necesidad de disponer rapidamente hierro funcional)funcional)

• Anemia de las enfermedades cronicasAnemia de las enfermedades cronicas• Deficit funcional de FeDeficit funcional de Fe• Correcion rapida de anemia postoperatoria o Correcion rapida de anemia postoperatoria o

postpartopostparto


CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

• Anemias no atribuibles a deficit de FeAnemias no atribuibles a deficit de Fe• Sobrecarga de Fe o Tnos de la utilizacion de FeSobrecarga de Fe o Tnos de la utilizacion de Fe• Hipersensibilidad a preparados de hierro evHipersensibilidad a preparados de hierro ev• Antecedentes de asma, eccema u otras alergias Antecedentes de asma, eccema u otras alergias

atopicasatopicas• Historia de cirrosis o transaminasas sericas que Historia de cirrosis o transaminasas sericas que

superen tres veces los niveles maximos normalessuperen tres veces los niveles maximos normales• Infeccion aguda/crónica que pudiera exacerbarseInfeccion aguda/crónica que pudiera exacerbarse


• DOSIFICACIONDOSIFICACION: 100-200mg tres veces a la 100-200mg tres veces a la semana como maximo.En la medida de lo semana como maximo.En la medida de lo posible se individualizara la dosis calculando el posible se individualizara la dosis calculando el deficit total de Fe.deficit total de Fe.

• Se administraran 100mg de Fe sacarosa en Se administraran 100mg de Fe sacarosa en 100cc de SF ev lento 30-60 minutos100cc de SF ev lento 30-60 minutos.

• Efectos secundarios son rarosEfectos secundarios son raros, quemazon a quemazon a nivel de la puncion, cefaleas, sabor metalico, nivel de la puncion, cefaleas, sabor metalico, nauseas, vomitos, hipoTA…nauseas, vomitos, hipoTA…

El nivel de Hb preoperatorio es el El nivel de Hb preoperatorio es el unico factor predictivo unico factor predictivo

independiente de riesgo independiente de riesgo transfusionaltransfusional

PROTOCOLO COTPROTOCOLO COT CONSULTA PREANESTESIACONSULTA PREANESTESIA

Tipo de cirugía: PTR, PTC e instrumentación de raquisTipo de cirugía: PTR, PTC e instrumentación de raquisSangrado estimado aproximado; 1000ccSangrado estimado aproximado; 1000cc

Hb Hb <10 g/dl<10 g/dl Hb 10 – 13 g/dlHb 10 – 13 g/dl

EPO EPO Fe/folico/B12Fe/folico/B12

Hb Hb >> 13 g/dl 13 g/dl

Interconsulta aInterconsulta aHematologiaHematologiaEstudio de la Estudio de la

AnemiaAnemia

Fe/folico/B12Fe/folico/B12¿EPO?¿EPO?

Uso compasivoUso compasivo

Se podra asociar autotransfusion a criterio facultativoSe podra asociar autotransfusion a criterio facultativo

PROTOCOLO RCOT PROTOCOLO RCOT

CONSULTA PREANESTESIATipo de cirugia: RPTR, RPTC, ReIQ raquisSangrado estimado aproximado 1500cc

Hb < 10 g/dl Hb > 10 g/dl

Interconsulta a HematologiaEstudio de la Anemia

Solicitar 2 CH autotransfusionFe/folico/B12

+/- EPO Hb preoperatoria > 13 g/dl

PROTOCOLO DE CIRUGIA PROTOCOLO DE CIRUGIA MAYOR / ONCOLOGICAMAYOR / ONCOLOGICA

TIPO DE CIRUGIATIPO DE CIRUGIA : NEOPLASIA DIGESTIVA ( ESOFAGO, GASTRICA,PANCREAS, HIGADO, COLON, RECTO..) ,WERTHEIM-MEIGS, HATSOB,

CISTECTOMIA RADICAL, AAA, TUMOR CRANEAL …

CONSULTA DE PREANESTESIAOBJETIVO: HB PREOPERATORIA MAYOR DE 13 g/dlHB PREOPERATORIA MAYOR DE 13 g/dl

NO SE PUEDE DEMORAR LA CIRUGIA

HB < 13 g/dlEPO PAUTA RAPIDA

Fe ev ( VENOFER®) / B12 / FOLICO

HB > 13 g/dl¿ EPO PAUTA RAPIDA ?

Fe ev ( VENOFER®) / B12 / FOLICO

MODELO DE INTERCONSULTA A MODELO DE INTERCONSULTA A HEMATOLOGIAHEMATOLOGIA

Paciente pendiente de cirugia ………………… Paciente pendiente de cirugia ………………… el dia ……………. con Hb de ………………… el dia ……………. con Hb de …………………

Solicito su ingreso en programa de ahorro de Solicito su ingreso en programa de ahorro de hemoderivados según protocolo:hemoderivados según protocolo:

EritropoyetinaEritropoyetina Fe intravenoso / vit B12 / ac folicoFe intravenoso / vit B12 / ac folico Fe oral / vit B12 / ac folicoFe oral / vit B12 / ac folico Autotransfusion ….. CHAutotransfusion ….. CH

TESTIGOS DE JEHOVATESTIGOS DE JEHOVA

• Se ha de respetar el Se ha de respetar el principio de autonomiaprincipio de autonomia del del paciente siempre que el mismo se exprese libremente paciente siempre que el mismo se exprese libremente en base a una informacion suficiente y veraz sobre las en base a una informacion suficiente y veraz sobre las consecuencias de su decision.consecuencias de su decision.

• Valorar el Valorar el principio de justiciaprincipio de justicia que nos obliga a que nos obliga a repartir con equidad los medios disponiblesrepartir con equidad los medios disponibles

• El anestesiologo tambien puede expresar su negativa El anestesiologo tambien puede expresar su negativa a atender a este tipo de pacientes ( objecion de a atender a este tipo de pacientes ( objecion de conciencia ) en procesos programados, sin embargo conciencia ) en procesos programados, sin embargo no puede negar la asistencia ante situaciones de no puede negar la asistencia ante situaciones de

urgencia que no permitan demoraurgencia que no permitan demora..


CIRUGIA PROGRAMADACIRUGIA PROGRAMADA

• En la consulta de preanestesia se explicara al paciente En la consulta de preanestesia se explicara al paciente que la firma del consentimiento informado implica que que la firma del consentimiento informado implica que se pondran todos los medios a nuestro alcance para se pondran todos los medios a nuestro alcance para evitar la transfusion, dandole explicacion detallada de evitar la transfusion, dandole explicacion detallada de los mismos asi como del riesgo de transfusion relativo los mismos asi como del riesgo de transfusion relativo a la cirugia a la que se va a someter, pero que si a la cirugia a la que se va a someter, pero que si durante el intraoperatorio y en estado de inconsciencia durante el intraoperatorio y en estado de inconsciencia ( paciente no competente )sucediera una catastrofe ( paciente no competente )sucediera una catastrofe prevaleceria el derecho a la vida sobre el de prevaleceria el derecho a la vida sobre el de autonomia, y si lo precisara se le transfundiria.autonomia, y si lo precisara se le transfundiria.

• El consentimiento informado podra ser revocado por el El consentimiento informado podra ser revocado por el paciente en cualquier momento.paciente en cualquier momento.

• En medicina podemos asegurar medios, no resultadosEn medicina podemos asegurar medios, no resultados

TESTIGOS DE JEHOVATESTIGOS DE JEHOVACIRUGIA PROGRAMADACIRUGIA PROGRAMADA

• Si el paciente firma el CI se hara constar expresamente Si el paciente firma el CI se hara constar expresamente en la historia clinica, se avisara a secretaria de en la historia clinica, se avisara a secretaria de anestesia para su programacionanestesia para su programacion

• Si el paciente de entrada no acepta firmar el CI se Si el paciente de entrada no acepta firmar el CI se

avisara a secretaria de anestesia para concertar una avisara a secretaria de anestesia para concertar una entrevista con un miembro del equipo de ahorro de entrevista con un miembro del equipo de ahorro de sangre para la explicacion detallada de las tecnicas y sangre para la explicacion detallada de las tecnicas y alternativas transfusionalesalternativas transfusionales

• Si tras la entrevista personal el paciente no firma el CI , Si tras la entrevista personal el paciente no firma el CI , se considera NO APTO e igualmente se hara constar en se considera NO APTO e igualmente se hara constar en la historia clinica y se avisara a secretaria de anestesia la historia clinica y se avisara a secretaria de anestesia sobre su suspension para que informe al Jefe de sobre su suspension para que informe al Jefe de Servicio y Direccion MedicaServicio y Direccion Medica

TESTIGOS DE JEHOVATESTIGOS DE JEHOVAGUIA DE TOMA DE DECISIONES EN C.PROGRAMADAGUIA DE TOMA DE DECISIONES EN C.PROGRAMADA

CONSULTA DE PREANESTESIACONSULTA DE PREANESTESIA

FIRMA CIFIRMA CI NO FIRMA CINO FIRMA CI

APTOAPTO

ENTREVISTA ENTREVISTA PERSONALIZADAPERSONALIZADA

NO FIRMA CINO FIRMA CIFIRMA CIFIRMA CI

NO APTONO APTO SE INFORMA JEFE DE SERVICIOSE INFORMA JEFE DE SERVICIO

Y DIRECCION MEDICA. Y DIRECCION MEDICA.

PROGRAMACIONPROGRAMACION

TESTIGOS DE JEHOVATESTIGOS DE JEHOVACIRUGIA DE URGENCIACIRUGIA DE URGENCIA

• El anestesiologo esta obligado a prestar asistenciaEl anestesiologo esta obligado a prestar asistencia

• Urgencia en paciente competente (Urgencia en paciente competente (adulto, consciente adulto, consciente en una urgencia que admite demora ) tras informar del en una urgencia que admite demora ) tras informar del caso a la Direccion Medica y familiares se contactara caso a la Direccion Medica y familiares se contactara con Juez de Guardia y Ministero fiscal informandoles con Juez de Guardia y Ministero fiscal informandoles del caso. Se respetara el del caso. Se respetara el principio de autonomiaprincipio de autonomia..

• Urgencia en paciente no competenteUrgencia en paciente no competente ( urgencia vital, ( urgencia vital, menor de edad , paciente inconsciente ) tras informar menor de edad , paciente inconsciente ) tras informar del caso a la Direccion Medica y familiares se del caso a la Direccion Medica y familiares se contactara con Juez de Guardia y Ministero fiscal contactara con Juez de Guardia y Ministero fiscal informandoles del caso, se actuara de acuerdo a la informandoles del caso, se actuara de acuerdo a la lexlex artis artis observando el observando el principio de beneficiencia.principio de beneficiencia.


GUIA DE TOMA DE DECISIONES EN C. URGENCIAGUIA DE TOMA DE DECISIONES EN C. URGENCIA

EVALUACION POR ANESTESIOLOGO DE GUARDIAEVALUACION POR ANESTESIOLOGO DE GUARDIA

PACIENTE COMPETENTEPACIENTE COMPETENTE PACIENTE NO COMPETENTEPACIENTE NO COMPETENTE

INFORMAR FAMILIARESINFORMAR FAMILIARESDIRECCION MEDICA YDIRECCION MEDICA Y

JUEZ DE GUARDIAJUEZ DE GUARDIA

PRINCIPIO DEPRINCIPIO DEAUTONOMIAAUTONOMIA

INFORMAR FAMILIARESINFORMAR FAMILIARESDIRECCION MEDICA YDIRECCION MEDICA Y

JUEZ DE GUARDIAJUEZ DE GUARDIA

PRINCIPIO DE PRINCIPIO DE BENEFICENCIABENEFICENCIA

LEX ARTISLEX ARTIS

protocolizacion de tecnicas de ahorro de sangre dr.oscar diaz servicio de anestesia, reanimación y...

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