prótesis de cadera

Historia de las Prótesis de Cadera

Principio de la artroplastia total de cadera

La cabeza femoral es remplazada por una esfera montada por lo general sobre un tallo que se fija en la cavidad medular (o por una cúpula que recubre la cabeza)

La cavidad acetabular recibe una cúpula que se articula con la esfera.

Los ligamentos y los tendones son preservados para asegurar la estabilidad.

La longevidad depende del desgaste del material

Prótesis de Charnley

Primer periodo:Interposiciones transitorias diversas destinadas a remodelar la articulación durante la producción de

fibrocartílagos

Segundo periodo:Prótesis destinadas a estar implantadas

definitivamente

Historia de las Prótesis de Cadera

1840: Carnochan: Interposición de una pieza de madera

1860: Verneuil: Interposición de músculo, grasa y aponeurosis

1890: Gluck: Prótesis total en marfil

1895: R. Jones: Interposición de lámina de oro

1903: Delbet: Cabeza femoral en marfil

1906: Hoffa, HubscherInterposición de plata, Mg y Zn, celuloide y lámina de

Gutta

Artroplastias por diversas interposiciones

1923 Interposición de una cúpula de vidriofabricada a partir del molde de una cabeza femoral en plata luego de un molde en cera y colado del vidrio.

1925 reemplazo del vidrio por Vicaloide. Utilizado durante 8 años (importantes reacciones a cuerpos extraños).

1933 Utilización del Pirex, mas resistente a la compresión .18 prótesis implantadas (fracturas).

1937 Bakelita: un caso implantado, sacado en 1939 luego de una caída.

1938 Cúpula en Vitallium utilizada de 1938 à 19521000 prótesis implantadas en 15 años

Serie revisada por Aufranc: J.B.J.S. 1957, 39-A, 23782 % de buenos resultados 22.5 % de reintervenciones Collection Ph Hernigou

Smith-Petersen

Prótesis CIRCA

Prótesis acrílica

Ruptura de la unióncabeza-tallo femoral

JUDET 1936

Collection Ph Hernigou

Philip Wiles (1899-1967)

1930-1938Primera prótesis total metal-metalFijada dentro del cuello y sobre la

diáfisis


Middlesex Hospital London

Primera prótesis para tumor

Fijación diafisiaria externa

Moore et Bohlman (1940)


Jewett (1938)

Prótesis fijada sobre la diafisis femoral por intermedio de una placa.

P.A. Ring

Refuerzo del tallo con metal

Prótesis de J. y R. Judet

(cabeza acrílica) 1948-1950

Prótesis femorales

Thompson (1950) – Thompson - Mac Kee (1956) Moore (1952)

Sir John CHARNLEY

• Polietileno• Cabeza de 22 mm• Diferentes formas • Cuellos de diferentes

tamaños

1962

« « Low Friction Torque ArthroplastyLow Friction Torque Arthroplasty » »

(LFA)(LFA)

+ cemento acrílico

Cúpula en teflón1958-1960

MAC KEE - FARRAR (1965)

combinación metal/metal (prótesis cementada)

Cúpula de Mac Bride (1963). Cúpula d’Urist.

Con un tallo de Moore o de Thompson

Prótesis total monobloc “retentiva” donde cementamos el tallo y luego colocamos la cúpula y reducimos la cadera

Prótesis total JUDET: 1965

1965Combinación metal-metal

Diámetro 32 mm

1961Cúpula en teflónCabeza 22 mm

1963Cúpula en polietileno

Cabeza 22 mm

M.E. Müller


1977Tallo derecho (2 tamaños)

1970Cabeza 32 mm

Cúpula en polietilenoPieza femoral similar a una

coma

M.E. Müller

28 mm

Desde 1970, combinación aluminio/polietileno

Algunos de los numerosos tallos para cementar

Problema de aflojamiento

En el principio fue atribuido al cemento, pero también se debe al desgaste del polietileno

Prótesis sin cemento ( tallo y cúpula en metal poroso) con inserción en polietileno

Prótesis sin cemento de JUDET:

Década del 70

Prótesis atornillada de Bousquet

Prótesis sin cemento atornillada en el fémur

Tallos impactados no cementados

Tallo “Alloclassic” de Zweimüller Tallo « CORAIL »

Hidroxiapatita

Estos 2 modelos, donde la totalidad del tallo es integrable, son las prótesis no cementadas de mayor longevidad (20 años) y de las mejores curvas de

seguimiento

Aplicación de la hidroxiapatita con calor de plasma (Bioland)

Micro-esferas

Micro-poros

Grillas de titanio

Grilla-esferas

Hidroxiapatita (HAP)

Tallos no cementados

Tallos no cementados

Metal poroso sobre todo el tallo Titanio granulado en 2/3. Relieve + HAP en 1/3. Relieve + HAP en 1/2

La ósteo-integración es requerida sobre todo para el tallo femoral

T.A.CSULZER

Los tallos anatómicos

MorfométricoSymbios

Cada modelo tiene su gama completa

Prótesis “Corail” Grupo ARTRO (Depuy)

Prótesis “Omnifit” (Osteonics)Prótesis Charnley-Kerboull

C.M.K III

VECTEURORTHO

MODULOR

DEPUY

LEGEND V40

HOWMEDICA

Tallo ACORA

Las pequeñas hermanas del tallo femoral de Charnley

”SWERTEN” ASTON MEDICAL “SFAX” CRISTALTallo “EXAFIT”

“ELITE”DEPUY

Sulzer

Numerosas dimensiones de esferas, en acero inoxidable o en aluminio

Las cabezas fijas fueron remplazadas por las esferas modulares

sobre conos morse (de 22, 28,32,36 mm o más)

cabeza monobloc cabezas modulares

Combinación metal / polietileno Combinación aluminio / polietileno

Ejemplo de combinación Aluminio-polietileno

sobre una prótesis Corail-Tropic

34 años después: Witvoët-Sedel

Combinación de titanio en grilla

Combinación aluminio / aluminio

Boutin (1970)

1era prótesis aluminio/aluminio

(Ceraver)

Mejoría de las combinaciones contra la fricción

Métasul Aluminio Circón

WEBER AMSTUTZ

Combinación metal/metal – evolución hacia las cabezas de mayor diámetro

Combinación metal/metal – evolución hacia las cabezas de mayor diámetro

METAL – BACK SunFit® Novae E

Inserción

Cabeza

Collection M. Fessy

Cúpulas a doble movilidad de Bousquet

Cúpulas a doble movilidad

(Bousquet)

Principio de la doble movilidad aplicada a las prótesis llamadas “intermediarias” cúpula del tamaño de la cabeza

reemplazada, con una pequeña esfera a doble movilidad.

Cabeza en polietileno Cabeza blindada con metal

Cúpulas sin cemento• Macro-anclaje• Esferas

• pedículos: 1 mm• Mini-pedículos: 0,5 mm • (molde de cera perdido)

• Metales con arena (chorros de partículas de arena)

• Metales fritos (cráteres)• Fibras de titanio (fiber mesh coating)

Las cúpulas atornillables

Cúpula atornillable “Tropic”

Las prótesis especiales

Las “mini”

Las “maxi”

Las prótesis sobre medidas

Las prótesis “mini” para las displasias femorales

Las prótesis “mini” y “maxi”

El primer tallo largo “Minneapolis”

Charnley larga

Algunos tallos femorales de revisión

Tallo derecho Tallo anatómico

Ejemplo de un tallo modular curvo, recubierto de Hidroxiapatita y bloqueado

Z.M.RZIMMER

Prótesis sobre medidas

Fabricación de una prótesis femoral en bloque (Medinov)

Prótesis a medida, extraídas (por falla del acetabular) luego de 13 años, muy buena ósteo-integración.

Prótesis Total de Cadera realizada luego de una osteotomía femoral: tallo femoral sobre medida


Tallo femoral particularmente largo y corto dentro de un

hueso displásico

La generación de las cúpulas de

revisión

Cúpula especial con soportes para Cúpula especial con soportes para

recuperacion y displasiasrecuperacion y displasias 1er modelo:1er modelo: “Spring” “Spring” (Landanger-Depuy 1993 - 2000)(Landanger-Depuy 1993 - 2000)

Cúpula especial con soportes para Cúpula especial con soportes para

recuperacion y displasiasrecuperacion y displasias 1er modelo:1er modelo: “Spring” “Spring” (Landanger-Depuy 1993 - 2000)(Landanger-Depuy 1993 - 2000)

• Cúpula metálica (Titanio) - Hidroxiapatita• 6 agujeros para 6 patas fijadas a la cupula• Aluminio - polietileno

Cúpula con patas: 2da generación (2000) (Cedior-Sulzer-Centerpulse)

- Ti-6Al-7Nb Protasul

- 7 patas

- Metal / metal (metasul)

Armazón de Müller

Los armazones cementados

“Octopus” Wagner

Soportes acetabulares

Los soportes de Kerboull, con sus copias y derivados

Cúpulas S-RomR

Las artroplastias con cúpulas

1923 Interposición de una cúpula de vidriofabricada a partir del molde de una cabeza femoral en plata luego de un molde en cera y colado del vidrio1925 reemplazo del vidrio por Vicaloide. Utilizado durante 8 años (importantes reacciones a cuerpos extraños)

1933 Utilización del Pirex. Mas resistente a la compresión .18 prótesis implantadas (fracturas)1937 Bakelita: un caso implantado, retirado en 1939 luego de una caída1938 Cúpula en Vitallium, utilizada de 1938 a 19521000 prótesis implantadas en 15 años

Serie revisada por Aufranc : J.B.J.S. 1957, 39-A, 23782 % de buenos resultados 22.5 % de reintervenciones


Smith-Petersen

Evolución de las cúpulasModificaciones aportadas por Aufranc, aprobadas por Smith-Petersen

(1952)

El principio de fabricación permanece intacto con:• Un molde de cera perdido (1)• Una pieza fundida con Vitalium (2)• Pulido durante 8 horas (3)

1 2 3


Modelos mas recientes de cúpulas 1940-1960

1951Urist

1940 AlbeePearson

1940 Bakerlucite

1959 Treacetéflon

1960 Laingtitanium

1948 Luckvitallium

1953 Adamsvitallium


Cúpula de Luck

Cúpulas de combinación metal / polietileno cementadas

Freeman

Wagner

Gérard

Desgaste rápido de la cúpula en polietileno, muy delgada

Wagner 1991

Prótesis cementadas /sin cemento

USA Francia Noruega Portugal Total

Cemento 70 50 80 40 60

Metal poroso 27 10 2 5 10

Hidroxiapatita

3 40 18 55 30

Frecuencia de las Prótesis totales

• Alemania: 126 / 100 000 habitantes• Gran Bretaña: 117 / “• Italia : 82 / “ • Francia : 63 / “

1995

Prótesis implantadas en Francia

• 100.000 prótesis en 1992

• 192.884 prótesis hechas en 1995– Prótesis totales: 81 %– Prótesis intermediarias: 19 %

• Tallos cementados: 74 %• Cúpulas cementadas: 43 %

Nociones de las técnicas de la cirugía de prótesis total

de cadera

Colocación correcta de una PTC

Esta puede realizarse por vía posterior y anterior

Con o sin cemento

Existen numerosas formas de implantarlas, en función de:

las indicaciones

de la edad

las habilidades del cirujano

Abordaje anteriorAbordaje anterior

Abordaje trans-glúteoAbordaje trans-glúteo

Abordaje a través del trocánter mayorAbordaje a través del trocánter mayor

Abordaje posteriorAbordaje posterior

La planificación radiológica previa a la operación permite

realizar un buen equilibrio

• Restaurar el centro de la rotación articular• Respetar la longitud• Restablecer el brazo de palanca femoral

Objetivos

Instalación en decúbito lateral para una vía posterior

Apoyo posterior contra el sacro (por encima del pliegue glúteo)

Incisión por detrás del Tensor de la Fascia lata y separación de las fibras

del glúteo mayorIncisión cutánea al borde posterior del trocánter mayor

Apoyo contra el pubis (no impidiendo la flexión de la

cadera durante la operación)

Instalación en decúbito lateral para una vía posterior

Sección de los tendones rotantes externos a 5 mm del fémur y de la capsula ligamentaria

Todos estos elementos serán reconstruidos luego de la colocación de los implantes

Abrir la cápsula, y servirse de una pinza para tomarla, y luego apoyar un separador que permita exponer la articulación

Luxación de la cadera en rotación interna

Sección de la cabeza a nivel de la base del cuello

Preparación de la cavidad femoral y del acetábulo

Exposición de la cadera por vía posterior

Una incisión de 7 a 10 cm es suficiente en la mayoría de los casos

Pérdidas sanguíneas limitadas

Conservación de los ligamentos y tendones

Reparación de los tendones rotadores

El espesor del cemento debe ser regular

Orificios de anclaje para el cemento

Preparación del acetábulo

1- Ejemplo de una cúpula cementada

Fresaje del acetábulo

Preparación del acetábulo

2- Ejemplo de una cúpula no cementada

Fresaje del acetábulo Porta-cúpula

Cúpula impactada en “press-fit” estable sin

tornillo

Colocación del tallo femoral

Preparación de la cavidad con los raspadores adecuados

Introducción del cemento

Luego, la prótesis en el fémur

La cabeza es impactada sobre el cono del tallo femoral

El cemento acrílicoEl cemento acrílico• Fácil preparación

• Buena penetración dentro del hueso

• Fijación sólida e inmediata

• Buena tolerancia (en el estado compacto)

Inconvenientes:

• Fuga sanguínea del monómero

• Calor necrosis ósea

• Propiedades mecánicas

– Desiguales (por inclusión de sangre, etc.)

– Débiles (flexión, tracción)

– Fragmentos de desgaste

Colocación del tallo femoral

Preparación de la cavidad con los raspadores adecuados

Introducción de la prótesis en el fémur: estabilidad inmediata

Eventos post-operatorios

• Carga corporal desde el día siguiente a la cirugía (uso de bastones)

• Drenaje aspirativo < 24 hs.• Antiálgicos (bombeo de Morfina)• Kinesioterapia desde el primer día• Protección anticoagulante durante 1 mes• 1 flash de antibiótico (obligatorio) Cefalosporinas de 1era generación (cefazolina) o de 2a

(cefamendol o cefuroxima)

• Retorno al domicilio: día 5-6

Precaución durante las 3 primeras semanas

Informaciones para los pacientes

Evitar la rotación interna en flexión y aducción para impedir luxaciones posteriores que podrían sobrevenir durante las primeras semanas

Precauciones durante las primeras semanas

Kinesioterapia

Como evitar el flexum

Evolución de las prótesis

• Carga del peso corporal inmediata• Sin dolor en el 95 % de los casos• Reeducación: movilidad completa• Complicaciones

– Luxaciones– Infecciones– Desgaste– Desprendimiento

Resultados de las prótesis de cadera y rodilla

(investigación SOFCOT 1999)

• 75 % de los pacientes están muy satisfechos• 16 % están satisfechos• 5 % están poco satisfechos

Prótesis colocadas en Francia

• 100.000 prótesis en 1992

• 192.884 prótesis hechas en 1995– Prótesis Totales: 81 %– Prótesis intermediarias: 19 %

• Tallos cementados: 74 %• Cúpulas cementadas: 43 %

Complicaciones relacionadas con las prótesis de cadera

1- Complicaciones relacionadas a la adaptación de los implantes con el hueso

2- Complicaciones generales Óseas: fracturasÓseas: fracturas

VascularesVascularesNeurológicasNeurológicasRelacionadas a las prótesis

LuxacionesDesprendimientosDesprendimientosOsificacionesOsificacionesInfeccionesInfeccionesTéndino-muscularesTéndino-musculares

Fracturas del tallo femoralFracturas de la cabeza (aluminio)

Complicaciones de las Prótesis Totales

Podemos ver posicionamientos incorrectos del tallo en el fémur

Tallo en valgo Tallo en varo

Un pequeño defecto en la orientación de la cúpula puede generar un efecto de leva y desgaste de los componentes protésicos

• Subluxaciones relacionadas con el Subluxaciones relacionadas con el

efecto de leva: 2 à 6% (Eftekahr 1993, efecto de leva: 2 à 6% (Eftekahr 1993,

Ritter 1976)Ritter 1976)

• Diagnóstico difícil: sensación de Diagnóstico difícil: sensación de

resorte y dolorresorte y dolor

• Disminución de las amplitudes articulares

• Subluxación y luxación

• Aumento de la fragmentación y osteolisis

• Impacto y desprendimiento

• Movilización de la inserción y ruptura del implante

Consecuencias de un efecto de leva

TALLO FEMORAL

10 a 15° de anteversión

CUPULA ACETABULAR• 40° inclinación, 20° de anteversión• Mientras más vertical sea la cúpula, menor deberá ser la

anteversión (riesgo de tope en extensión y rotación externa)

• Mientras mas horizontal sea la cúpula, mayor deberá ser su anteversión (riesgo de tope en flexión y rotación interna)

• Cuando mayor sea el riesgo de luxación anterior (por hiper-anteversión del tallo femoral) la cúpula deberá ser más horizontalizada

Posición ideal de los implantes

R.Johnston; G.SmidtHip motion measurements for selected activities of daily livingCORR, 72, 1970

sentarse: 103° de flexión 19° de abducción 14° de rotación externa

arrodillarse: 113° de flexión 18° de abducción 15° de rotación externa

Las amplitudes de la vida cotidiana

Un desgaste puede crear un efecto de leva y favorecer las luxaciones

Cono

Con un cuello denominado “largo”, es el cuello el que penetra menos en la cabeza (esfera)

12

14

Col longCol court

Cono 12/14

• Corrosión• Desgaste pormicro-movilidad

• Fractura de cabeza

• Conflicto cono-cúpula• Luxación

Pueden sobrevenir accidentes evolutivos en el conjunto cabeza-acetábulo

Migración femoral

100 prótesis Corail después de 10 años

(estudio C. Falaise, JC Cartillier 2001)

• Hundimiento promedio: 1 mm (0,998 +/- 1,41)

• Verdaderos hundimientos (> 2 mm) : 14 casos

• Máximo: 5,5 mm

Migración acetabular

• Migración promedio: 2,24 mm (+/- 1,49)• Migración verdadera (> 3,5 mm): 10 casos• Máximo: 8,2 mm

1OO duplas Corail / Acetábulo «metal-back» Hidroxiapatita– 50 acetábulos Tropic– 40 acetábulos Atoll con cúpula de

Polietileno– 10 acetábulos Atoll con cúpula de

Cerámica

Evolución de las corticales femorales después de Evolución de las corticales femorales después de las Prótesis totaleslas Prótesis totales(según Comadoll)(según Comadoll)

Las modificaciones de la trama ósea son el reflejo de las presiones sufridas por el hueso

• Reabsorción = disminución de las presiones (calcar)

• Condensación = aumento de la densidad (en el extremo distal del tallo femoral)

– 1eras modificaciones a los 12 meses– A los 7 años: 10 a 30 %– A los 15 años: 70 %

“Balonización”

Dolores en el musloDolores en el musloTallos no cementadosTallos no cementados

- Densificación ósea distal - Desmineralización metafisiaria

Densificación ósea distal

Desmineralización metafisiaria (Centellografía)

Cambio del tallo (no cementado, diseño diferente)

Alivio de los dolores

Prótesis de tallo largo (LORD)

Ósteo-integración obtenida regularmente con el tallo largo, pero con dolores femorales

Rarefacción ósea a nivel metafisiario al mismo tiempo que la densificación

diafisiaria “stress shielding”

Dolores en el musloDolores en el musloTallos sin cementoTallos sin cemento

Rarefacción ósea a nivel metafisiario al

mismo tiempo que la densificación diafisiaria “stress shielding”

“stress shielding”

Prótesis de Judet

Dolores en el musloDolores en el musloTallos sin cementoTallos sin cemento

Se constata un excelente crecimiento óseo sobre el titanio

Tallo Lord Tallo “Alloclassic”

Symbios

• ÓseasÓseas

• NeurológicasNeurológicas

• ProtésicasProtésicas

• Luxaciones: 0,2 à 4 %Luxaciones: 0,2 à 4 %

• Fracturas del tallo femoralFracturas del tallo femoral

• Fracturas de la cabeza (aluminio)Fracturas de la cabeza (aluminio)

• Desprendimientos Desprendimientos

• OsificaciónOsificación

• Tendino-muscularesTendino-musculares

• InfeccionesInfecciones

Complicaciones asociadas Complicaciones asociadas

a las prótesis totalesa las prótesis totales

• Grietas 1 a 3 %

• Mayor

• Diáfisis

• Factores

predisponentes:

• Espesor cortical

• Peso

• Forma del tallo

1- Fracturas per-operatorias: fémur

Si percibimos la fractura, lo mejor es realizar inmediatamente una

osteosíntesis

Fisura = Fisura =

descarga por descarga por tiempo tiempo prolongadoprolongado

O cerclajeO cerclaje

Fracturas: tratamientoFracturas: tratamiento

Consolidación espontánea

Apoyo diferido 6 semanas

Fracturas secundarias del fémur

Fracturas: tratamientoFracturas: tratamiento

Osteosíntesis por placa cuando el tallo no está desprendido

o tallo largo en caso de desprendimiento

Poco comunes: sobrevienen sobre todo por las cúpulas ajustadas en Poco comunes: sobrevienen sobre todo por las cúpulas ajustadas en “press-fit”“press-fit”

Fracturas del acetábulo

Se coloca entonces una cúpula reforzada con tornillos o patas y se espera la consolidación antes de autorizar el apoyo

Falsas vías femorales

Rotura de las prótesis• Roturas por fatiga• A veces precoces por

defectos de fabricación• Predispuestas por

desprendimientos• Tallo, acetábulo, cabeza

femoral

• Declaración obligatoria a Declaración obligatoria a Vigilancia de MaterialesVigilancia de Materiales

• Reenvío de la pieza defectuosa Reenvío de la pieza defectuosa al fabricante para efectuar los al fabricante para efectuar los análisis correspondientesanálisis correspondientes

Ejemplo reciente de fracturas de cabezas de aluminioEjemplo reciente de fracturas de cabezas de aluminio

• Vasos iliacos próximos al acetábulo y la

arteria femoral

• Riesgos durante el atornillado, fresaje,

escisión del tejido escleroso

• Raro (O,15 à 0,6 %) (Berquist)

• Arteria iliaca externa: 40 %, Arteria Femoral:

20 %, Vena iliaca interna: 14 %

2- COMPLICACIONES VASCULARES2- COMPLICACIONES VASCULARES

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

• Revisión de las prótesis totales, sobre todo Revisión de las prótesis totales, sobre todo acetabular y si existe migración intra-pelviana de acetabular y si existe migración intra-pelviana de los implanteslos implantes

• Anomalías anatómicas: displasia, luxación Anomalías anatómicas: displasia, luxación

congénitacongénita

• Anomalías de la calidad ósea (Paget, Poliartritis Anomalías de la calidad ósea (Paget, Poliartritis

Reumatoide)Reumatoide)• Antecedentes vasculares: arteriopatías, suturas vascularesAntecedentes vasculares: arteriopatías, suturas vasculares

COMPLICACIONES VASCULARESCOMPLICACIONES VASCULARES

Arteriografía o flebografía pre- operatoria

• Por una 1Por una 1eraera PTC: 0 a 3 % PTC: 0 a 3 %

• RevisiónRevisión

• Recuperacion: 1 a 7 %Recuperacion: 1 a 7 %

• Displasia: 10 a 12 %Displasia: 10 a 12 %

• Relación: Hombres = MujeresRelación: Hombres = Mujeres

3- Complicaciones neurológicas

• N. ciático: N. ciático: 79 %79 %

• N. femoral: N. femoral: 13 %13 %

• N. obturador: N. obturador: 1,6 %1,6 %

• N. ciático + N. femoral: 5,8 %N. ciático + N. femoral: 5,8 %

(Schmalzried, 1997)(Schmalzried, 1997)

• N. glúteo superior: 77% N. glúteo superior: 77% (Electromiografía)(Electromiografía)

(Abitbol, 1990)(Abitbol, 1990)

Complicaciones neurológicas

Causas directas

• Estiramientos / separadores

• Hematomas – Hilos de sutura

• Quemaduras por el cemento

• Tornillos para el acetábulo

• Luxaciones posteriores

O alargamiento del miembro:

Edwards, 1987: 1% con alargamiento promedio de 2,7cm


• Revisión de urgenciaRevisión de urgencia: interés médico-legal: interés médico-legal

- Evacuación de un hematoma compresivo- Evacuación de un hematoma compresivo

- corrección de un alargamiento excesivo: - corrección de un alargamiento excesivo: cambio de la longitud del cuello cambio de la longitud del cuello

• Tratamientos co-adyuvantesTratamientos co-adyuvantes::

- corticoides- corticoides

- adaptar los anti-coagulantes- adaptar los anti-coagulantes

- reeducación: relevadores, ortesis- reeducación: relevadores, ortesis

Tratamiento de las complicaciones neurológicas

• Es posible la mejoría durante 3 años, pero Es posible la mejoría durante 3 años, pero

no existe recuperacion después de 2 añosno existe recuperacion después de 2 años

• Recuperacion completa: Recuperacion completa: 41%41%

• Déficit moderado: Déficit moderado: 44%44%

• Déficit severo: Déficit severo: 15%15%


4- Luxaciones de las prótesis totales 4- Luxaciones de las prótesis totales de caderade cadera

• Raras (2,5%)Raras (2,5%)

• Precoces (capsula insuficiente)Precoces (capsula insuficiente)

• Tardías (desgaste)Tardías (desgaste)

• Espontáneas o traumáticasEspontáneas o traumáticas

• Sobre todo posterioresSobre todo posteriores

Causas de las luxacionesCausas de las luxaciones

• Prohibición de los movimientos

durante la fase de cicatrización

• Mal posicionamientos (orientación)

efecto de leva

• No existe coaptación articular si el

cuello es muy corto

• Hipotonía muscular

• Rol de la vía de abordaje

ConsecuenciasConsecuencias• PsicológicasPsicológicas

• Lesiones de tejidos blandosLesiones de tejidos blandos

• HematomasHematomas

• Agravación de la inestabilidad: Agravación de la inestabilidad:

(50% de recidivas) (50% de recidivas)

• Desgaste de la cúpulaDesgaste de la cúpula

• Rayaduras en la cabezaRayaduras en la cabeza

EFTEKHAR N.S. New York Orthopaedic HospitalSerie personal 1500 PTC - 29 luxaciones: 1,9 %

• Antes de 1 año: 11 casos = 37,9 %• 1 año - 5 años: 11 casos = 37,9 %• 7 años - 10 años: 7 casos = 24,1 %

Frecuencia de las luxaciones

CHANDLER R.W - DORR L.D. -PERRY J.

20 series analizadas10376 PTC: 2,7 % (0,6 % a 8 %)

WOO R.Y.- MORREY B.F. (1982) Mujeres: 3,8 % Hombres: 2,5 %

Factores que facilitan las luxacionesFactores que facilitan las luxaciones

• Osteonecrosis: 8 a 12 %Osteonecrosis: 8 a 12 %

• Fracturas cervicales: 10 %Fracturas cervicales: 10 %

• Revisiones de PTC: 8 a 28 %Revisiones de PTC: 8 a 28 %

• Displasias: 8 %Displasias: 8 %

Las luxaciones son más frecuentes en la cirugías de revisión

• FACKLER C.D. 1980 21 % - 1,8 %• AMSTUTZ H.C. 1991 8 % - 1,6 %• WO R.Y 1982 13 % - 3,2 % • LEWINECK G.E 1978 28 % - 3 %• WILLIAMS J.F. 1982 20 % - 0,6%

• 1er +/- 2o episodio: reducción urgente (en sentido inverso

a la luxación)

• Sino, revisión quirúrgica: Tope óseo (Butée), cúpula con

borde elevado, acetábulo anti-luxación

• Si existe error de posición protésica: cambio de prótesis

Tratamiento de las luxaciones

Borde anti-luxación

1 2 3 4

5

Estándar Pared posterior Anteversión congruente

no congruente

Son propuestas varias formas para aumentar el desborde del acetábulo y la cobertura de la cabeza

Collection M. Fessy

Las semi-lunas anti-luxación

Dispositivo reforzado Semi-lunas simples

Efecto de leva que generó el deterioro del reborde de la cúpula, provocando luxaciones. La utilización de una semi-luna anti-luxación es ilusoria, en ese caso se debe cambiar la orientación de los implantes

Cúpulas a doble movilidad o “semi retentivas”semi retentivas”

Bousquet

Las luxaciones son excepcionales

METAL – BACK SunFit® Novae E

Inserción

Cabeza

Collection M. Fessy

Cúpula a doble movilidad de Bousquet

Ejemplos de 2 luxaciones “intra-protésicas”

A veces las cúpulas a doble movilidad presentan algunos inconvenientes

Collection M. Fessy

LUXACION Y SUBLUXACION

K.Herrlin y otros. Posición, orientación e interacción de componentes en las luxaciones de prótesis totales de cadera. Acta Radiológica, 29; 1988, 441-444.

Grupo con LUXACION15 PTCAnomalía anteversión Femoral ( 3°)Flexión disminuida <90° (78°)Extension aumentada (57°)Rotación externa aumentada (71°)

Grupo SIN LUXACION44 PTCAnteversión Femoral 12,7°Flexión 95°Extension 44°Rotación externa 51°

Un cuello trapezoidal mejora la flexo-extension en 20 %

según R.THORNBERRY

Conos y cuellos de formas variadas

¿Hacia la normalización?

14-16 12-14

Un cono pequeño mejora la flexión

según R.BADER y G.WILLMANN

La flexión puede pasar de 100 a 107°

10-12

12-14

Las cabezas “con faldas” no son favorables

A.Urquhart y otros.

Polyethylene wear after THA: the effect of a modular femoral head with an extended flange reinforced neck.

J.Bone and Joint Surg. 1998, 80A, 1641-1647.

Los cuellos grandes no son los más favorables

5- DESPRENDIMIENTOS5- DESPRENDIMIENTOS

Frecuencia de las revisiones por desprendimientosFrecuencia de las revisiones por desprendimientos(según Sutherland)(según Sutherland)

Concepción del desprendimiento protésicoConcepción del desprendimiento protésico(según Willert)(según Willert)

Desgaste producido por el desprendimiento

Líquido articular + partículas

Osteolisis del fémur

Osteolisis del calcar

Desprendimiento

Responsabilidad de las partículas producidas por el desgaste del conjunto de frotamiento

El desgaste del polietileno es inevitable

C. Falaise - JC Cartillier (2001)

90 PTC “Corail” con cúpulas metal / polietileno

Estudio retrospectivo > 10 años

• Desgaste promedio: 1,21 mm ( +/- 0,75).

Sea 0,12 mm por año.

• Desgaste importante:

> 2 mm: 12 casos

3 mm: 1 caso

Máximo: 4,2 mm

Desgaste del polietileno

Granulomas a cuerpos extraños

Granulomas a cuerpos extraños

La cabeza de aluminio ha desgastado al polietileno y luego a la cúpula metálica, produciendo partículas y expandiéndolas a los tejidos circundantes

Osteolisis

Desprendimientos• 10 a 57 % de los jóvenes de 30 años

presentan desprendimientos después de 10 años

4 % en el fémur

16 % en el acetábulo

Análisis radiológicoAnálisis radiológico

AcetábuloAcetábulo: Zonas de : Zonas de DeLee y CharnleyDeLee y Charnley

FémurFémur: Zonas de Gruen: Zonas de Gruen

El desprendimiento de las prótesis cementadas4 formas de desprendimiento:

• Pistón del conjunto prótesis-cemento en la zona de contacto con el hueso

• Pistón de la prótesis en el interior del cemento

• Pivotaje de la prótesis sobre el estribo de Merckel cuando la implantación distal no está adaptada (efecto de una manga)

• Fractura por fatiga, de la prótesis o del hueso

Clasificación de la SOFCOT (VIVES)Clasificación de la SOFCOT (VIVES)

Desprendimiento Desprendimiento femoral: Estadio 1femoral: Estadio 1

Fixation insuffisante (ciment / sans ciment)

Interés de la Centellografía óseaInterés de la Centellografía ósea

Desprendimiento Desprendimiento femoral: Estadio 2femoral: Estadio 2

Desprendimiento Desprendimiento femoral: Estadio femoral: Estadio 33

Hiperfijación anormal alrededor del tallo femoral

Desprendimiento Desprendimiento femoral: Estadio femoral: Estadio 44

Desprendimiento del acetábuloDesprendimiento del acetábulo

Desprendimiento de la cúpula con hiperfijación

La Centellografía muestra las primeras perturbaciones entre la prótesis y el hueso

Hiperfijación femoral y acetabular

Migraciones acetabulares Migraciones acetabulares precocesprecoces

Desprendimiento del acetábulo: Desprendimiento del acetábulo: Estadio 2Estadio 2

Reconstrucción con injerto

Cambio de los 2 implantes, injerto extraído de las cavidades acetabulares y del trocánter mayor

Desprendimiento del acetábulo: Desprendimiento del acetábulo: Estadio 3Estadio 3

Desprendimiento del acetábulo: Estadio Desprendimiento del acetábulo: Estadio 44

Granuloma por desgaste del polietileno (por delante de la articulación)

6- OSIFICACIONES

Clasificación de Brooker

> 1cm

<1cm

Tipo ITipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo II Tipo III Tipo IV

Osificaciones peri-protésicas

• 12 a 69 % 12 a 69 %

• Independientes de la Independientes de la vía de abordaje vía de abordaje quirúrgico quirúrgico

• Con frecuencia los Con frecuencia los

dolores preceden a los dolores preceden a los

signos radiológicossignos radiológicos

• El tratamiento es sobre El tratamiento es sobre

todo preventivo: todo preventivo:

Antiinflamatorios,Antiinflamatorios,

radioterapiaradioterapia

Osificaciones peri-protésicas Después de la ablación

7- Infecciones de las Prótesis Totales

de Cadera

Asepsia cutánea– En el Servicio de Hospitalización

Preparación cutánea: reducción de la flora bacteriana cutánea o adquirida

Duchas corporales Depilación

– En el bloque quirúrgico Productos utilizados

Gama yodada: polividona yodada ( 3 minutos) Gama clorada: clorhexidina alcohólica (1 minuto)

Lavado de las manos ++ Cambio frecuente de los guantes quirúrgicos

Riesgo de contaminación pre y per-operatoria

Antibiótico-profilaxis sistémica

• Metas– Actividad contra los Estafilococos y Estreptococos

Beta-hemolíticos de la piel

• Choix (ANDEM 1996)– Cefalosporinas de 1era (cefazolina) o de 2a generación

(cefamendol o cefuroxima)

• Posología– Dosis unitaria curativa

Antibiótico-profilaxis sistémica

• Modalidades de administración– 30 à 60 minutes antes de la incisión– Durante las intervenciones muy largas, repetir dosis a

cada vida media del producto antibiótico

• Duración– Flash (¿validez?)– Menos de 48 horas– Independiente de la duración del drenaje de la herida

quirurgica

Elección de la sala específica

- Flujo laminar (cabina de Charnley):Renovación del aire:

300 volúmenes / hora

< 10 PNC / m3

-Sala ventilada:Renovación del aire:

15 volúmenes / hora

< 25 PNC / m3

Contaminación post-operatoria

• Cierre cuidadoso de la herida• Drenaje aspirativo por un corto tiempo• Organización de la unidad de hospitalización• Investigar y tratar todas las infecciones a distancia de la

prótesis, que pueden contaminar al sitio operatorio por vía hematógena

INFECCIONESINFECCIONES

• Precoces: < 3 meses, formas agudas o sub-agudas, Precoces: < 3 meses, formas agudas o sub-agudas,

contaminación per-operatoria (aire, piel, materiales contaminación per-operatoria (aire, piel, materiales

quirúrgicos)quirúrgicos)

• Secundarios: 3 meses a 1 añoSecundarios: 3 meses a 1 año

• Tardías: contaminación hematógenaTardías: contaminación hematógena

DIAGNOSTICO CLINICODIAGNOSTICO CLINICO

• Cicatriz inflamatoria

• Hematoma febril

• Fiebre prolongada sin causa aparente

• +/- secreción a través de la herida

• Análisis del proceso Análisis del proceso inflamatorio:inflamatorio:

• VSG, PCRVSG, PCR

CRP

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

JOURS

Décroissance habituelle

• RadiografíaRadiografía: no realizar fistulografía, : no realizar fistulografía,

punción-artrografía, punción-artrografía,

ecografíaecografía

• BacteriologíaBacteriología: :

no realizar “barridos” de la piel, no realizar “barridos” de la piel,

muestras extraídas con trócar, muestras extraídas con trócar,

per-operatorio, cultivos prolongadosper-operatorio, cultivos prolongados

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Signos óseos de la infecciónSignos óseos de la infección

Radiografía que evoca una infección: 80 %Radiografía que evoca una infección: 80 %

Aposiciones periósticas

Lisis de Merckel

Línea de separaciónIntra-canalar

Geoda perforante

Osificaciones

Centellografía ósea con TecnecioCentellografía ósea con Tecnecio Hiper-fijación difusa Hiper-fijación difusa

sensibilidad = 95%, especificidad = 89%sensibilidad = 95%, especificidad = 89%

Polimorfonucleares marcados con Indio++Polimorfonucleares marcados con Indio++

Sensibilidad = 91% Especificidad = 95%Sensibilidad = 91% Especificidad = 95%

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA• Incidencia de 1 a 3 %Incidencia de 1 a 3 %

• Investigación INCISO 2000 (Clínica París-Nord)Investigación INCISO 2000 (Clínica París-Nord)

PTC a 3 meses (2036 casos, 56 servicios)PTC a 3 meses (2036 casos, 56 servicios)

Tasa ISO global: 1,6 %Tasa ISO global: 1,6 %

3 factores de riesgo principales: 3 factores de riesgo principales:

ASAASA

Duración de la cirugíaDuración de la cirugía

Clase AltemeierClase Altemeier

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

• Duración de la hospitalización antes de la Duración de la hospitalización antes de la

intervenciónintervención

• Revisiones quirúrgicasRevisiones quirúrgicas

• Duración de la cirugía (0,9% < 120 minutos, Duración de la cirugía (0,9% < 120 minutos,

1,7% > 120 minutos)1,7% > 120 minutos)

• Retardo de la cicatrización: hematoma, falta de Retardo de la cicatrización: hematoma, falta de

unión de los bordesunión de los bordes

• Factores asociados al paciente: Factores asociados al paciente:

Poliartritis Reumatoidea (2,6), obesidad, Poliartritis Reumatoidea (2,6), obesidad,

diabetesdiabetes

Importancia de la profilaxisImportancia de la profilaxis

Infecciones de las PTCAntes de la antibiótico-profilaxis: 2,03%

Después de la antibiótico-profilaxis: 0,87%

1994-1997: 40 infecciones sobre 2275 pacientes (1,76 %)

1997-2000: 15 infecciones sobre 2143 pacientes (0,70 %)

(P>0,01)

Experiencia del Servicio de Giens – Renée Sabran (F. Lecuire , J. Rubini)

n

INFECTIONS

%

P. HANCHE

2745

15

0,55 %

P. GENOU

1016

18

1,77 %

n

INFECTIONS

%

P. HANCHE

2745

15

0,55 %

P. GENOU

1016

18

1,77 %

Experiencia del Servicio de Giens (F.Lecuire, J.Rubini, M.Basso)

Cefamandol en flash: 1500 mg, luego 750 mg/ 6 hsCefamandol en flash: 1500 mg, luego 750 mg/ 6 hs

Vancomicina 15 mg/ kgVancomicina 15 mg/ kg

Cadera

Rodilla

Gérmenes causales

27%

7%

3%

6%

6%

3%

13%

35%

Staphylococcus aureus : 35 %

Staphylococcus coagulase negative : 27 %

Streptococcus : 7 %

Enterococcus : 3 %

Coryneformes : 6 %

Anaerobies stricts : 6 %

Pseudomonas aeruginosa : 3 %

Enterobacteries : 13 (E. Coli : 2 %,enterobacter clocae : 5 %, autres : 6 %)

27%

7%

3%

6%

6%

3%

13%

35%

Staphylococcus aureus : 35 %

Staphylococcus coagulase negative : 27 %

Streptococcus : 7 %

Enterococcus : 3 %

Coryneformes : 6 %

Anaerobies stricts : 6 %

Pseudomonas aeruginosa : 3 %

Enterobacteries : 13 (E. Coli : 2 %,enterobacter clocae : 5 %, autres : 6 %)

Experiencia del Servicio de Giens (R. Sabran)

Germen único: 61 %

Gérmenes múltiples: 23 %

Gérmenes no identificados: 16 %

Gram + : 84 %

Gram - : 16 %

• Estafilococos dorados: 23%Estafilococos dorados: 23%• Estafilococos coagulasa negativa: 25%Estafilococos coagulasa negativa: 25%• Estreptococos: 12%Estreptococos: 12%• Gram - : 8 %Gram - : 8 %

(Steckelberg, 1991)(Steckelberg, 1991)

Germes en cause

Neurológicas: 0,95 %

Digestivas: 0,3 %Urológicas: 0,65 %Decúbito: 0,2 %Diversas: 0,2 %

Complicaciones generales de las PTC

Trombosis después de las Prótesis Totales de Cadera

El riesgo aumenta:

1.6 veces después de 70 años

2.2 veces bajo anestesia general vs peridural

NE Sharrock – CS Ranawatt y otros Anesth Analg, 1993 15 %

Búsqueda de las TVP después de las PTC por ecodoppler

G. Agnelli y otros Thromb Haemost, 1992 26 %

6th ACCP consensus conference on antithrombic therapyChest 119, 2001 (suppl)

Total DVT in THR determined by routine contrast venography

TOTAL DVT RRR

RRR = Relative Risk Reduction

Placebo 54.2%

ES 41.7% 23%

IPC 20.3% 63%

Warfarina 22.1% 59%

70%16.3%Recomb Hirudin

LMWH 16.1% 70%

TROMBOSIS (Servicio de Giens: F. Lecuire, J. Rubini, M. Basso)

22000000 22000011 22000022

PTH 13,5 % 7,7 % 8,3 %

PUC 8,3 % 13,2 % 22,3 %

PTG 32,9 % 37 % 31,7 %

Sexo: 67,7 % mujeres, 32,3 % hombresSexo: 67,7 % mujeres, 32,3 % hombres

PTH = Prótesis total de caderaPTH = Prótesis total de cadera

PUC = Prótesis unicompartimental (rodilla)PUC = Prótesis unicompartimental (rodilla)

PTG = Prótesis total de rodillaPTG = Prótesis total de rodilla

DUHNER 1950 31 parálisis por 30.000 anestesias

PARKS 1973 72 casos por 50.000 anestesias

incidencia teórica: 0,10 % - 0,15 %

Complicaciones asociadas a la instalación de las prótesis

Mecanismo: Compresión o estiramientoMecanismo: Compresión o estiramiento

Miembro superior: 70 % plexo braquial: 40% nervio radial: 15% nervio cubital: 12% nervio mediano: 3%

Miembro inferior nervio peroneo común: 21% nervio femoral: 6%

TENDINITIS DEL PSOASTENDINITIS DEL PSOAS• Dolores inguinales, sobre todo en flexión

activa y extensión pasiva, entre 30 y 60°

• 1 a 3 meses después de la prótesis de cadera

• Radiografía: falso perfil de Lequesne, Tomodensitometría (A veces desborde de la cúpula)

• Tratamiento: infiltraciones, fisioterapia local, revisión quirúrgica para reorientación de la prótesis o tenotomía, si hay fracaso

La radiografía puede ser perfecta

prótesis de cadera

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