Download - Prótesis de cadera
Historia de las Prótesis de Cadera
Principio de la artroplastia total de cadera
La cabeza femoral es remplazada por una esfera montada por lo general sobre un tallo que se fija en la cavidad medular (o por una cúpula que recubre la cabeza)
La cavidad acetabular recibe una cúpula que se articula con la esfera.
Los ligamentos y los tendones son preservados para asegurar la estabilidad.
La longevidad depende del desgaste del material
Prótesis de Charnley
Primer periodo:Interposiciones transitorias diversas destinadas a remodelar la articulación durante la producción de
fibrocartílagos
Segundo periodo:Prótesis destinadas a estar implantadas
definitivamente
Historia de las Prótesis de Cadera
1840: Carnochan: Interposición de una pieza de madera
1860: Verneuil: Interposición de músculo, grasa y aponeurosis
1890: Gluck: Prótesis total en marfil
1895: R. Jones: Interposición de lámina de oro
1903: Delbet: Cabeza femoral en marfil
1906: Hoffa, HubscherInterposición de plata, Mg y Zn, celuloide y lámina de
Gutta
Artroplastias por diversas interposiciones
1923 Interposición de una cúpula de vidriofabricada a partir del molde de una cabeza femoral en plata luego de un molde en cera y colado del vidrio.
1925 reemplazo del vidrio por Vicaloide. Utilizado durante 8 años (importantes reacciones a cuerpos extraños).
1933 Utilización del Pirex, mas resistente a la compresión .18 prótesis implantadas (fracturas).
1937 Bakelita: un caso implantado, sacado en 1939 luego de una caída.
1938 Cúpula en Vitallium utilizada de 1938 à 19521000 prótesis implantadas en 15 años
Serie revisada por Aufranc: J.B.J.S. 1957, 39-A, 23782 % de buenos resultados 22.5 % de reintervenciones Collection Ph Hernigou
Smith-Petersen
Prótesis CIRCA
Prótesis acrílica
Ruptura de la unióncabeza-tallo femoral
JUDET 1936
Collection Ph Hernigou
Philip Wiles (1899-1967)
1930-1938Primera prótesis total metal-metalFijada dentro del cuello y sobre la
diáfisis
Collection Ph Hernigou
Middlesex Hospital London
Primera prótesis para tumor
Fijación diafisiaria externa
Moore et Bohlman (1940)
Collection Ph Hernigou
Jewett (1938)
Prótesis fijada sobre la diafisis femoral por intermedio de una placa.
P.A. Ring
Refuerzo del tallo con metal
Prótesis de J. y R. Judet
(cabeza acrílica) 1948-1950
Prótesis femorales
Thompson (1950) – Thompson - Mac Kee (1956) Moore (1952)
Sir John CHARNLEY
• Polietileno• Cabeza de 22 mm• Diferentes formas • Cuellos de diferentes
tamaños
1962
« « Low Friction Torque ArthroplastyLow Friction Torque Arthroplasty » »
(LFA)(LFA)
+ cemento acrílico
Cúpula en teflón1958-1960
MAC KEE - FARRAR (1965)
combinación metal/metal (prótesis cementada)
Cúpula de Mac Bride (1963). Cúpula d’Urist.
Con un tallo de Moore o de Thompson
Prótesis total monobloc “retentiva” donde cementamos el tallo y luego colocamos la cúpula y reducimos la cadera
Prótesis total JUDET: 1965
1965Combinación metal-metal
Diámetro 32 mm
1961Cúpula en teflónCabeza 22 mm
1963Cúpula en polietileno
Cabeza 22 mm
M.E. Müller
Collection Ph Hernigou
1977Tallo derecho (2 tamaños)
1970Cabeza 32 mm
Cúpula en polietilenoPieza femoral similar a una
coma
M.E. Müller
28 mm
Desde 1970, combinación aluminio/polietileno
Algunos de los numerosos tallos para cementar
Problema de aflojamiento
En el principio fue atribuido al cemento, pero también se debe al desgaste del polietileno
Prótesis sin cemento ( tallo y cúpula en metal poroso) con inserción en polietileno
Prótesis sin cemento de JUDET:
Década del 70
Prótesis atornillada de Bousquet
Prótesis sin cemento atornillada en el fémur
Tallos impactados no cementados
Tallo “Alloclassic” de Zweimüller Tallo « CORAIL »
Hidroxiapatita
Estos 2 modelos, donde la totalidad del tallo es integrable, son las prótesis no cementadas de mayor longevidad (20 años) y de las mejores curvas de
seguimiento
Aplicación de la hidroxiapatita con calor de plasma (Bioland)
Micro-esferas
Micro-poros
Grillas de titanio
Grilla-esferas
Hidroxiapatita (HAP)
Tallos no cementados
Tallos no cementados
Metal poroso sobre todo el tallo Titanio granulado en 2/3. Relieve + HAP en 1/3. Relieve + HAP en 1/2
La ósteo-integración es requerida sobre todo para el tallo femoral
T.A.CSULZER
Los tallos anatómicos
MorfométricoSymbios
Cada modelo tiene su gama completa
Prótesis “Corail” Grupo ARTRO (Depuy)
Prótesis “Omnifit” (Osteonics)Prótesis Charnley-Kerboull
C.M.K III
VECTEURORTHO
MODULOR
DEPUY
LEGEND V40
HOWMEDICA
Tallo ACORA
Las pequeñas hermanas del tallo femoral de Charnley
”SWERTEN” ASTON MEDICAL “SFAX” CRISTALTallo “EXAFIT”
“ELITE”DEPUY
Sulzer
Numerosas dimensiones de esferas, en acero inoxidable o en aluminio
Las cabezas fijas fueron remplazadas por las esferas modulares
sobre conos morse (de 22, 28,32,36 mm o más)
cabeza monobloc cabezas modulares
Combinación metal / polietileno Combinación aluminio / polietileno
Ejemplo de combinación Aluminio-polietileno
sobre una prótesis Corail-Tropic
34 años después: Witvoët-Sedel
Combinación de titanio en grilla
Combinación aluminio / aluminio
Boutin (1970)
1era prótesis aluminio/aluminio
(Ceraver)
Mejoría de las combinaciones contra la fricción
Métasul Aluminio Circón
WEBER AMSTUTZ
Combinación metal/metal – evolución hacia las cabezas de mayor diámetro
Combinación metal/metal – evolución hacia las cabezas de mayor diámetro
METAL – BACK SunFit® Novae E
Inserción
Cabeza
Collection M. Fessy
Cúpulas a doble movilidad de Bousquet
Cúpulas a doble movilidad
(Bousquet)
Principio de la doble movilidad aplicada a las prótesis llamadas “intermediarias” cúpula del tamaño de la cabeza
reemplazada, con una pequeña esfera a doble movilidad.
Cabeza en polietileno Cabeza blindada con metal
Cúpulas sin cemento• Macro-anclaje• Esferas
• pedículos: 1 mm• Mini-pedículos: 0,5 mm • (molde de cera perdido)
• Metales con arena (chorros de partículas de arena)
• Metales fritos (cráteres)• Fibras de titanio (fiber mesh coating)
Las cúpulas atornillables
Cúpula atornillable “Tropic”
Las prótesis especiales
Las “mini”
Las “maxi”
Las prótesis sobre medidas
Las prótesis “mini” para las displasias femorales
Las prótesis “mini” y “maxi”
El primer tallo largo “Minneapolis”
Charnley larga
Algunos tallos femorales de revisión
Tallo derecho Tallo anatómico
Depuy
Ejemplo de un tallo modular curvo, recubierto de Hidroxiapatita y bloqueado
Z.M.RZIMMER
Prótesis sobre medidas
Fabricación de una prótesis femoral en bloque (Medinov)
Prótesis a medida, extraídas (por falla del acetabular) luego de 13 años, muy buena ósteo-integración.
Prótesis Total de Cadera realizada luego de una osteotomía femoral: tallo femoral sobre medida
Prótesis sobre medidas
Tallo femoral particularmente largo y corto dentro de un
hueso displásico
Prótesis sobre medidas
La generación de las cúpulas de
revisión
Cúpula especial con soportes para Cúpula especial con soportes para
recuperacion y displasiasrecuperacion y displasias 1er modelo:1er modelo: “Spring” “Spring” (Landanger-Depuy 1993 - 2000)(Landanger-Depuy 1993 - 2000)
Cúpula especial con soportes para Cúpula especial con soportes para
recuperacion y displasiasrecuperacion y displasias 1er modelo:1er modelo: “Spring” “Spring” (Landanger-Depuy 1993 - 2000)(Landanger-Depuy 1993 - 2000)
• Cúpula metálica (Titanio) - Hidroxiapatita• 6 agujeros para 6 patas fijadas a la cupula• Aluminio - polietileno
Cúpula con patas: 2da generación (2000) (Cedior-Sulzer-Centerpulse)
- Ti-6Al-7Nb Protasul
- 7 patas
- Metal / metal (metasul)
Armazón de Müller
Los armazones cementados
“Octopus” Wagner
Soportes acetabulares
Los soportes de Kerboull, con sus copias y derivados
Cúpulas S-RomR
Las artroplastias con cúpulas
1923 Interposición de una cúpula de vidriofabricada a partir del molde de una cabeza femoral en plata luego de un molde en cera y colado del vidrio1925 reemplazo del vidrio por Vicaloide. Utilizado durante 8 años (importantes reacciones a cuerpos extraños)
1933 Utilización del Pirex. Mas resistente a la compresión .18 prótesis implantadas (fracturas)1937 Bakelita: un caso implantado, retirado en 1939 luego de una caída1938 Cúpula en Vitallium, utilizada de 1938 a 19521000 prótesis implantadas en 15 años
Serie revisada por Aufranc : J.B.J.S. 1957, 39-A, 23782 % de buenos resultados 22.5 % de reintervenciones
Collection Ph Hernigou
Smith-Petersen
Evolución de las cúpulasModificaciones aportadas por Aufranc, aprobadas por Smith-Petersen
(1952)
El principio de fabricación permanece intacto con:• Un molde de cera perdido (1)• Una pieza fundida con Vitalium (2)• Pulido durante 8 horas (3)
1 2 3
Collection Ph Hernigou
Modelos mas recientes de cúpulas 1940-1960
1951Urist
1940 AlbeePearson
1940 Bakerlucite
1959 Treacetéflon
1960 Laingtitanium
1948 Luckvitallium
1953 Adamsvitallium
Collection Ph Hernigou
Cúpula de Luck
Cúpulas de combinación metal / polietileno cementadas
Freeman
Wagner
Gérard
Desgaste rápido de la cúpula en polietileno, muy delgada
Wagner 1991
Prótesis cementadas /sin cemento
USA Francia Noruega Portugal Total
Cemento 70 50 80 40 60
Metal poroso 27 10 2 5 10
Hidroxiapatita
3 40 18 55 30
Frecuencia de las Prótesis totales
• Alemania: 126 / 100 000 habitantes• Gran Bretaña: 117 / “• Italia : 82 / “ • Francia : 63 / “
1995
Prótesis implantadas en Francia
• 100.000 prótesis en 1992
• 192.884 prótesis hechas en 1995– Prótesis totales: 81 %– Prótesis intermediarias: 19 %
• Tallos cementados: 74 %• Cúpulas cementadas: 43 %
Nociones de las técnicas de la cirugía de prótesis total
de cadera
Colocación correcta de una PTC
Esta puede realizarse por vía posterior y anterior
Con o sin cemento
Existen numerosas formas de implantarlas, en función de:
las indicaciones
de la edad
las habilidades del cirujano
Abordaje anteriorAbordaje anterior
Abordaje trans-glúteoAbordaje trans-glúteo
Abordaje a través del trocánter mayorAbordaje a través del trocánter mayor
Abordaje posteriorAbordaje posterior
La planificación radiológica previa a la operación permite
realizar un buen equilibrio
• Restaurar el centro de la rotación articular• Respetar la longitud• Restablecer el brazo de palanca femoral
Objetivos
Instalación en decúbito lateral para una vía posterior
Apoyo posterior contra el sacro (por encima del pliegue glúteo)
Incisión por detrás del Tensor de la Fascia lata y separación de las fibras
del glúteo mayorIncisión cutánea al borde posterior del trocánter mayor
Apoyo contra el pubis (no impidiendo la flexión de la
cadera durante la operación)
Instalación en decúbito lateral para una vía posterior
Sección de los tendones rotantes externos a 5 mm del fémur y de la capsula ligamentaria
Todos estos elementos serán reconstruidos luego de la colocación de los implantes
Abrir la cápsula, y servirse de una pinza para tomarla, y luego apoyar un separador que permita exponer la articulación
Luxación de la cadera en rotación interna
Sección de la cabeza a nivel de la base del cuello
Preparación de la cavidad femoral y del acetábulo
Exposición de la cadera por vía posterior
Una incisión de 7 a 10 cm es suficiente en la mayoría de los casos
Pérdidas sanguíneas limitadas
Conservación de los ligamentos y tendones
Reparación de los tendones rotadores
El espesor del cemento debe ser regular
Orificios de anclaje para el cemento
Preparación del acetábulo
1- Ejemplo de una cúpula cementada
Fresaje del acetábulo
Preparación del acetábulo
2- Ejemplo de una cúpula no cementada
Fresaje del acetábulo Porta-cúpula
Cúpula impactada en “press-fit” estable sin
tornillo
Colocación del tallo femoral
Preparación de la cavidad con los raspadores adecuados
Introducción del cemento
Luego, la prótesis en el fémur
La cabeza es impactada sobre el cono del tallo femoral
El cemento acrílicoEl cemento acrílico• Fácil preparación
• Buena penetración dentro del hueso
• Fijación sólida e inmediata
• Buena tolerancia (en el estado compacto)
Inconvenientes:
• Fuga sanguínea del monómero
• Calor necrosis ósea
• Propiedades mecánicas
– Desiguales (por inclusión de sangre, etc.)
– Débiles (flexión, tracción)
– Fragmentos de desgaste
Colocación del tallo femoral
Preparación de la cavidad con los raspadores adecuados
Introducción de la prótesis en el fémur: estabilidad inmediata
Eventos post-operatorios
• Carga corporal desde el día siguiente a la cirugía (uso de bastones)
• Drenaje aspirativo < 24 hs.• Antiálgicos (bombeo de Morfina)• Kinesioterapia desde el primer día• Protección anticoagulante durante 1 mes• 1 flash de antibiótico (obligatorio) Cefalosporinas de 1era generación (cefazolina) o de 2a
(cefamendol o cefuroxima)
• Retorno al domicilio: día 5-6
Precaución durante las 3 primeras semanas
Informaciones para los pacientes
Evitar la rotación interna en flexión y aducción para impedir luxaciones posteriores que podrían sobrevenir durante las primeras semanas
Precauciones durante las primeras semanas
Kinesioterapia
Como evitar el flexum
Evolución de las prótesis
• Carga del peso corporal inmediata• Sin dolor en el 95 % de los casos• Reeducación: movilidad completa• Complicaciones
– Luxaciones– Infecciones– Desgaste– Desprendimiento
Resultados de las prótesis de cadera y rodilla
(investigación SOFCOT 1999)
• 75 % de los pacientes están muy satisfechos• 16 % están satisfechos• 5 % están poco satisfechos
Prótesis colocadas en Francia
• 100.000 prótesis en 1992
• 192.884 prótesis hechas en 1995– Prótesis Totales: 81 %– Prótesis intermediarias: 19 %
• Tallos cementados: 74 %• Cúpulas cementadas: 43 %
Complicaciones relacionadas con las prótesis de cadera
1- Complicaciones relacionadas a la adaptación de los implantes con el hueso
2- Complicaciones generales Óseas: fracturasÓseas: fracturas
VascularesVascularesNeurológicasNeurológicasRelacionadas a las prótesis
LuxacionesDesprendimientosDesprendimientosOsificacionesOsificacionesInfeccionesInfeccionesTéndino-muscularesTéndino-musculares
Fracturas del tallo femoralFracturas de la cabeza (aluminio)
Complicaciones de las Prótesis Totales
Podemos ver posicionamientos incorrectos del tallo en el fémur
Tallo en valgo Tallo en varo
Un pequeño defecto en la orientación de la cúpula puede generar un efecto de leva y desgaste de los componentes protésicos
• Subluxaciones relacionadas con el Subluxaciones relacionadas con el
efecto de leva: 2 à 6% (Eftekahr 1993, efecto de leva: 2 à 6% (Eftekahr 1993,
Ritter 1976)Ritter 1976)
• Diagnóstico difícil: sensación de Diagnóstico difícil: sensación de
resorte y dolorresorte y dolor
• Disminución de las amplitudes articulares
• Subluxación y luxación
• Aumento de la fragmentación y osteolisis
• Impacto y desprendimiento
• Movilización de la inserción y ruptura del implante
Consecuencias de un efecto de leva
TALLO FEMORAL
10 a 15° de anteversión
CUPULA ACETABULAR• 40° inclinación, 20° de anteversión• Mientras más vertical sea la cúpula, menor deberá ser la
anteversión (riesgo de tope en extensión y rotación externa)
• Mientras mas horizontal sea la cúpula, mayor deberá ser su anteversión (riesgo de tope en flexión y rotación interna)
• Cuando mayor sea el riesgo de luxación anterior (por hiper-anteversión del tallo femoral) la cúpula deberá ser más horizontalizada
Posición ideal de los implantes
R.Johnston; G.SmidtHip motion measurements for selected activities of daily livingCORR, 72, 1970
sentarse: 103° de flexión 19° de abducción 14° de rotación externa
arrodillarse: 113° de flexión 18° de abducción 15° de rotación externa
Las amplitudes de la vida cotidiana
Un desgaste puede crear un efecto de leva y favorecer las luxaciones
Cono
Con un cuello denominado “largo”, es el cuello el que penetra menos en la cabeza (esfera)
12
14
Col longCol court
Cono 12/14
• Corrosión• Desgaste pormicro-movilidad
• Fractura de cabeza
• Conflicto cono-cúpula• Luxación
Pueden sobrevenir accidentes evolutivos en el conjunto cabeza-acetábulo
Migración femoral
100 prótesis Corail después de 10 años
(estudio C. Falaise, JC Cartillier 2001)
• Hundimiento promedio: 1 mm (0,998 +/- 1,41)
• Verdaderos hundimientos (> 2 mm) : 14 casos
• Máximo: 5,5 mm
Migración acetabular
• Migración promedio: 2,24 mm (+/- 1,49)• Migración verdadera (> 3,5 mm): 10 casos• Máximo: 8,2 mm
1OO duplas Corail / Acetábulo «metal-back» Hidroxiapatita– 50 acetábulos Tropic– 40 acetábulos Atoll con cúpula de
Polietileno– 10 acetábulos Atoll con cúpula de
Cerámica
Evolución de las corticales femorales después de Evolución de las corticales femorales después de las Prótesis totaleslas Prótesis totales(según Comadoll)(según Comadoll)
Las modificaciones de la trama ósea son el reflejo de las presiones sufridas por el hueso
• Reabsorción = disminución de las presiones (calcar)
• Condensación = aumento de la densidad (en el extremo distal del tallo femoral)
– 1eras modificaciones a los 12 meses– A los 7 años: 10 a 30 %– A los 15 años: 70 %
“Balonización”
Dolores en el musloDolores en el musloTallos no cementadosTallos no cementados
- Densificación ósea distal - Desmineralización metafisiaria
Densificación ósea distal
Desmineralización metafisiaria (Centellografía)
Cambio del tallo (no cementado, diseño diferente)
Alivio de los dolores
Prótesis de tallo largo (LORD)
Ósteo-integración obtenida regularmente con el tallo largo, pero con dolores femorales
Rarefacción ósea a nivel metafisiario al mismo tiempo que la densificación
diafisiaria “stress shielding”
Dolores en el musloDolores en el musloTallos sin cementoTallos sin cemento
Rarefacción ósea a nivel metafisiario al
mismo tiempo que la densificación diafisiaria “stress shielding”
“stress shielding”
Prótesis de Judet
Dolores en el musloDolores en el musloTallos sin cementoTallos sin cemento
Se constata un excelente crecimiento óseo sobre el titanio
Tallo Lord Tallo “Alloclassic”
Symbios
• ÓseasÓseas
• NeurológicasNeurológicas
• ProtésicasProtésicas
• Luxaciones: 0,2 à 4 %Luxaciones: 0,2 à 4 %
• Fracturas del tallo femoralFracturas del tallo femoral
• Fracturas de la cabeza (aluminio)Fracturas de la cabeza (aluminio)
• Desprendimientos Desprendimientos
• OsificaciónOsificación
• Tendino-muscularesTendino-musculares
• InfeccionesInfecciones
Complicaciones asociadas Complicaciones asociadas
a las prótesis totalesa las prótesis totales
• Grietas 1 a 3 %
• Mayor
• Diáfisis
• Factores
predisponentes:
• Espesor cortical
• Peso
• Forma del tallo
1- Fracturas per-operatorias: fémur
Si percibimos la fractura, lo mejor es realizar inmediatamente una
osteosíntesis
Fisura = Fisura =
descarga por descarga por tiempo tiempo prolongadoprolongado
O cerclajeO cerclaje
Fracturas: tratamientoFracturas: tratamiento
Consolidación espontánea
Apoyo diferido 6 semanas
Fracturas secundarias del fémur
Fracturas: tratamientoFracturas: tratamiento
Osteosíntesis por placa cuando el tallo no está desprendido
o tallo largo en caso de desprendimiento
Poco comunes: sobrevienen sobre todo por las cúpulas ajustadas en Poco comunes: sobrevienen sobre todo por las cúpulas ajustadas en “press-fit”“press-fit”
Fracturas del acetábulo
Se coloca entonces una cúpula reforzada con tornillos o patas y se espera la consolidación antes de autorizar el apoyo
Falsas vías femorales
Rotura de las prótesis• Roturas por fatiga• A veces precoces por
defectos de fabricación• Predispuestas por
desprendimientos• Tallo, acetábulo, cabeza
femoral
• Declaración obligatoria a Declaración obligatoria a Vigilancia de MaterialesVigilancia de Materiales
• Reenvío de la pieza defectuosa Reenvío de la pieza defectuosa al fabricante para efectuar los al fabricante para efectuar los análisis correspondientesanálisis correspondientes
Ejemplo reciente de fracturas de cabezas de aluminioEjemplo reciente de fracturas de cabezas de aluminio
• Vasos iliacos próximos al acetábulo y la
arteria femoral
• Riesgos durante el atornillado, fresaje,
escisión del tejido escleroso
• Raro (O,15 à 0,6 %) (Berquist)
• Arteria iliaca externa: 40 %, Arteria Femoral:
20 %, Vena iliaca interna: 14 %
2- COMPLICACIONES VASCULARES2- COMPLICACIONES VASCULARES
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
• Revisión de las prótesis totales, sobre todo Revisión de las prótesis totales, sobre todo acetabular y si existe migración intra-pelviana de acetabular y si existe migración intra-pelviana de los implanteslos implantes
• Anomalías anatómicas: displasia, luxación Anomalías anatómicas: displasia, luxación
congénitacongénita
• Anomalías de la calidad ósea (Paget, Poliartritis Anomalías de la calidad ósea (Paget, Poliartritis
Reumatoide)Reumatoide)• Antecedentes vasculares: arteriopatías, suturas vascularesAntecedentes vasculares: arteriopatías, suturas vasculares
COMPLICACIONES VASCULARESCOMPLICACIONES VASCULARES
Arteriografía o flebografía pre- operatoria
• Por una 1Por una 1eraera PTC: 0 a 3 % PTC: 0 a 3 %
• RevisiónRevisión
• Recuperacion: 1 a 7 %Recuperacion: 1 a 7 %
• Displasia: 10 a 12 %Displasia: 10 a 12 %
• Relación: Hombres = MujeresRelación: Hombres = Mujeres
3- Complicaciones neurológicas
• N. ciático: N. ciático: 79 %79 %
• N. femoral: N. femoral: 13 %13 %
• N. obturador: N. obturador: 1,6 %1,6 %
• N. ciático + N. femoral: 5,8 %N. ciático + N. femoral: 5,8 %
(Schmalzried, 1997)(Schmalzried, 1997)
• N. glúteo superior: 77% N. glúteo superior: 77% (Electromiografía)(Electromiografía)
(Abitbol, 1990)(Abitbol, 1990)
Complicaciones neurológicas
Causas directas
• Estiramientos / separadores
• Hematomas – Hilos de sutura
• Quemaduras por el cemento
• Tornillos para el acetábulo
• Luxaciones posteriores
O alargamiento del miembro:
Edwards, 1987: 1% con alargamiento promedio de 2,7cm
Complicaciones neurológicas
• Revisión de urgenciaRevisión de urgencia: interés médico-legal: interés médico-legal
- Evacuación de un hematoma compresivo- Evacuación de un hematoma compresivo
- corrección de un alargamiento excesivo: - corrección de un alargamiento excesivo: cambio de la longitud del cuello cambio de la longitud del cuello
• Tratamientos co-adyuvantesTratamientos co-adyuvantes::
- corticoides- corticoides
- adaptar los anti-coagulantes- adaptar los anti-coagulantes
- reeducación: relevadores, ortesis- reeducación: relevadores, ortesis
Tratamiento de las complicaciones neurológicas
• Es posible la mejoría durante 3 años, pero Es posible la mejoría durante 3 años, pero
no existe recuperacion después de 2 añosno existe recuperacion después de 2 años
• Recuperacion completa: Recuperacion completa: 41%41%
• Déficit moderado: Déficit moderado: 44%44%
• Déficit severo: Déficit severo: 15%15%
Complicaciones neurológicas
4- Luxaciones de las prótesis totales 4- Luxaciones de las prótesis totales de caderade cadera
• Raras (2,5%)Raras (2,5%)
• Precoces (capsula insuficiente)Precoces (capsula insuficiente)
• Tardías (desgaste)Tardías (desgaste)
• Espontáneas o traumáticasEspontáneas o traumáticas
• Sobre todo posterioresSobre todo posteriores
Causas de las luxacionesCausas de las luxaciones
• Prohibición de los movimientos
durante la fase de cicatrización
• Mal posicionamientos (orientación)
efecto de leva
• No existe coaptación articular si el
cuello es muy corto
• Hipotonía muscular
• Rol de la vía de abordaje
ConsecuenciasConsecuencias• PsicológicasPsicológicas
• Lesiones de tejidos blandosLesiones de tejidos blandos
• HematomasHematomas
• Agravación de la inestabilidad: Agravación de la inestabilidad:
(50% de recidivas) (50% de recidivas)
• Desgaste de la cúpulaDesgaste de la cúpula
• Rayaduras en la cabezaRayaduras en la cabeza
EFTEKHAR N.S. New York Orthopaedic HospitalSerie personal 1500 PTC - 29 luxaciones: 1,9 %
• Antes de 1 año: 11 casos = 37,9 %• 1 año - 5 años: 11 casos = 37,9 %• 7 años - 10 años: 7 casos = 24,1 %
Frecuencia de las luxaciones
CHANDLER R.W - DORR L.D. -PERRY J.
20 series analizadas10376 PTC: 2,7 % (0,6 % a 8 %)
WOO R.Y.- MORREY B.F. (1982) Mujeres: 3,8 % Hombres: 2,5 %
Factores que facilitan las luxacionesFactores que facilitan las luxaciones
• Osteonecrosis: 8 a 12 %Osteonecrosis: 8 a 12 %
• Fracturas cervicales: 10 %Fracturas cervicales: 10 %
• Revisiones de PTC: 8 a 28 %Revisiones de PTC: 8 a 28 %
• Displasias: 8 %Displasias: 8 %
Las luxaciones son más frecuentes en la cirugías de revisión
• FACKLER C.D. 1980 21 % - 1,8 %• AMSTUTZ H.C. 1991 8 % - 1,6 %• WO R.Y 1982 13 % - 3,2 % • LEWINECK G.E 1978 28 % - 3 %• WILLIAMS J.F. 1982 20 % - 0,6%
• 1er +/- 2o episodio: reducción urgente (en sentido inverso
a la luxación)
• Sino, revisión quirúrgica: Tope óseo (Butée), cúpula con
borde elevado, acetábulo anti-luxación
• Si existe error de posición protésica: cambio de prótesis
Tratamiento de las luxaciones
Borde anti-luxación
1 2 3 4
5
Estándar Pared posterior Anteversión congruente
no congruente
Son propuestas varias formas para aumentar el desborde del acetábulo y la cobertura de la cabeza
Collection M. Fessy
Las semi-lunas anti-luxación
Dispositivo reforzado Semi-lunas simples
Efecto de leva que generó el deterioro del reborde de la cúpula, provocando luxaciones. La utilización de una semi-luna anti-luxación es ilusoria, en ese caso se debe cambiar la orientación de los implantes
Cúpulas a doble movilidad o “semi retentivas”semi retentivas”
Bousquet
Las luxaciones son excepcionales
METAL – BACK SunFit® Novae E
Inserción
Cabeza
Collection M. Fessy
Cúpula a doble movilidad de Bousquet
Ejemplos de 2 luxaciones “intra-protésicas”
A veces las cúpulas a doble movilidad presentan algunos inconvenientes
Collection M. Fessy
LUXACION Y SUBLUXACION
K.Herrlin y otros. Posición, orientación e interacción de componentes en las luxaciones de prótesis totales de cadera. Acta Radiológica, 29; 1988, 441-444.
Grupo con LUXACION15 PTCAnomalía anteversión Femoral ( 3°)Flexión disminuida <90° (78°)Extension aumentada (57°)Rotación externa aumentada (71°)
Grupo SIN LUXACION44 PTCAnteversión Femoral 12,7°Flexión 95°Extension 44°Rotación externa 51°
Un cuello trapezoidal mejora la flexo-extension en 20 %
según R.THORNBERRY
Conos y cuellos de formas variadas
¿Hacia la normalización?
14-16 12-14
Un cono pequeño mejora la flexión
según R.BADER y G.WILLMANN
La flexión puede pasar de 100 a 107°
10-12
12-14
Las cabezas “con faldas” no son favorables
A.Urquhart y otros.
Polyethylene wear after THA: the effect of a modular femoral head with an extended flange reinforced neck.
J.Bone and Joint Surg. 1998, 80A, 1641-1647.
Los cuellos grandes no son los más favorables
5- DESPRENDIMIENTOS5- DESPRENDIMIENTOS
Frecuencia de las revisiones por desprendimientosFrecuencia de las revisiones por desprendimientos(según Sutherland)(según Sutherland)
Concepción del desprendimiento protésicoConcepción del desprendimiento protésico(según Willert)(según Willert)
Desgaste producido por el desprendimiento
Líquido articular + partículas
Osteolisis del fémur
Osteolisis del calcar
Desprendimiento
Responsabilidad de las partículas producidas por el desgaste del conjunto de frotamiento
El desgaste del polietileno es inevitable
C. Falaise - JC Cartillier (2001)
90 PTC “Corail” con cúpulas metal / polietileno
Estudio retrospectivo > 10 años
• Desgaste promedio: 1,21 mm ( +/- 0,75).
Sea 0,12 mm por año.
• Desgaste importante:
> 2 mm: 12 casos
3 mm: 1 caso
Máximo: 4,2 mm
Desgaste del polietileno
Granulomas a cuerpos extraños
Granulomas a cuerpos extraños
La cabeza de aluminio ha desgastado al polietileno y luego a la cúpula metálica, produciendo partículas y expandiéndolas a los tejidos circundantes
Osteolisis
Osteolisis
Desprendimientos• 10 a 57 % de los jóvenes de 30 años
presentan desprendimientos después de 10 años
4 % en el fémur
16 % en el acetábulo
Análisis radiológicoAnálisis radiológico
AcetábuloAcetábulo: Zonas de : Zonas de DeLee y CharnleyDeLee y Charnley
FémurFémur: Zonas de Gruen: Zonas de Gruen
El desprendimiento de las prótesis cementadas4 formas de desprendimiento:
• Pistón del conjunto prótesis-cemento en la zona de contacto con el hueso
• Pistón de la prótesis en el interior del cemento
• Pivotaje de la prótesis sobre el estribo de Merckel cuando la implantación distal no está adaptada (efecto de una manga)
• Fractura por fatiga, de la prótesis o del hueso
Clasificación de la SOFCOT (VIVES)Clasificación de la SOFCOT (VIVES)
Desprendimiento Desprendimiento femoral: Estadio 1femoral: Estadio 1
Fixation insuffisante (ciment / sans ciment)
Interés de la Centellografía óseaInterés de la Centellografía ósea
Desprendimiento Desprendimiento femoral: Estadio 2femoral: Estadio 2
Desprendimiento Desprendimiento femoral: Estadio femoral: Estadio 33
Hiperfijación anormal alrededor del tallo femoral
Desprendimiento Desprendimiento femoral: Estadio femoral: Estadio 44
Desprendimiento del acetábuloDesprendimiento del acetábulo
Desprendimiento de la cúpula con hiperfijación
La Centellografía muestra las primeras perturbaciones entre la prótesis y el hueso
Hiperfijación femoral y acetabular
Migraciones acetabulares Migraciones acetabulares precocesprecoces
Desprendimiento del acetábulo: Desprendimiento del acetábulo: Estadio 2Estadio 2
Reconstrucción con injerto
Cambio de los 2 implantes, injerto extraído de las cavidades acetabulares y del trocánter mayor
Desprendimiento del acetábulo: Desprendimiento del acetábulo: Estadio 3Estadio 3
Desprendimiento del acetábulo: Estadio Desprendimiento del acetábulo: Estadio 44
Granuloma por desgaste del polietileno (por delante de la articulación)
6- OSIFICACIONES
Clasificación de Brooker
> 1cm
<1cm
Tipo ITipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo II Tipo III Tipo IV
Osificaciones peri-protésicas
• 12 a 69 % 12 a 69 %
• Independientes de la Independientes de la vía de abordaje vía de abordaje quirúrgico quirúrgico
• Con frecuencia los Con frecuencia los
dolores preceden a los dolores preceden a los
signos radiológicossignos radiológicos
• El tratamiento es sobre El tratamiento es sobre
todo preventivo: todo preventivo:
Antiinflamatorios,Antiinflamatorios,
radioterapiaradioterapia
Osificaciones peri-protésicas Después de la ablación
7- Infecciones de las Prótesis Totales
de Cadera
Asepsia cutánea– En el Servicio de Hospitalización
Preparación cutánea: reducción de la flora bacteriana cutánea o adquirida
Duchas corporales Depilación
– En el bloque quirúrgico Productos utilizados
Gama yodada: polividona yodada ( 3 minutos) Gama clorada: clorhexidina alcohólica (1 minuto)
Lavado de las manos ++ Cambio frecuente de los guantes quirúrgicos
Riesgo de contaminación pre y per-operatoria
Antibiótico-profilaxis sistémica
• Metas– Actividad contra los Estafilococos y Estreptococos
Beta-hemolíticos de la piel
• Choix (ANDEM 1996)– Cefalosporinas de 1era (cefazolina) o de 2a generación
(cefamendol o cefuroxima)
• Posología– Dosis unitaria curativa
Antibiótico-profilaxis sistémica
• Modalidades de administración– 30 à 60 minutes antes de la incisión– Durante las intervenciones muy largas, repetir dosis a
cada vida media del producto antibiótico
• Duración– Flash (¿validez?)– Menos de 48 horas– Independiente de la duración del drenaje de la herida
quirurgica
Elección de la sala específica
- Flujo laminar (cabina de Charnley):Renovación del aire:
300 volúmenes / hora
< 10 PNC / m3
-Sala ventilada:Renovación del aire:
15 volúmenes / hora
< 25 PNC / m3
Contaminación post-operatoria
• Cierre cuidadoso de la herida• Drenaje aspirativo por un corto tiempo• Organización de la unidad de hospitalización• Investigar y tratar todas las infecciones a distancia de la
prótesis, que pueden contaminar al sitio operatorio por vía hematógena
INFECCIONESINFECCIONES
• Precoces: < 3 meses, formas agudas o sub-agudas, Precoces: < 3 meses, formas agudas o sub-agudas,
contaminación per-operatoria (aire, piel, materiales contaminación per-operatoria (aire, piel, materiales
quirúrgicos)quirúrgicos)
• Secundarios: 3 meses a 1 añoSecundarios: 3 meses a 1 año
• Tardías: contaminación hematógenaTardías: contaminación hematógena
DIAGNOSTICO CLINICODIAGNOSTICO CLINICO
• Cicatriz inflamatoria
• Hematoma febril
• Fiebre prolongada sin causa aparente
• +/- secreción a través de la herida
• Análisis del proceso Análisis del proceso inflamatorio:inflamatorio:
• VSG, PCRVSG, PCR
CRP
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21
JOURS
Décroissance habituelle
• RadiografíaRadiografía: no realizar fistulografía, : no realizar fistulografía,
punción-artrografía, punción-artrografía,
ecografíaecografía
• BacteriologíaBacteriología: :
no realizar “barridos” de la piel, no realizar “barridos” de la piel,
muestras extraídas con trócar, muestras extraídas con trócar,
per-operatorio, cultivos prolongadosper-operatorio, cultivos prolongados
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Signos óseos de la infecciónSignos óseos de la infección
Radiografía que evoca una infección: 80 %Radiografía que evoca una infección: 80 %
Aposiciones periósticas
Lisis de Merckel
Línea de separaciónIntra-canalar
Geoda perforante
Osificaciones
Centellografía ósea con TecnecioCentellografía ósea con Tecnecio Hiper-fijación difusa Hiper-fijación difusa
sensibilidad = 95%, especificidad = 89%sensibilidad = 95%, especificidad = 89%
Polimorfonucleares marcados con Indio++Polimorfonucleares marcados con Indio++
Sensibilidad = 91% Especificidad = 95%Sensibilidad = 91% Especificidad = 95%
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA• Incidencia de 1 a 3 %Incidencia de 1 a 3 %
• Investigación INCISO 2000 (Clínica París-Nord)Investigación INCISO 2000 (Clínica París-Nord)
PTC a 3 meses (2036 casos, 56 servicios)PTC a 3 meses (2036 casos, 56 servicios)
Tasa ISO global: 1,6 %Tasa ISO global: 1,6 %
3 factores de riesgo principales: 3 factores de riesgo principales:
ASAASA
Duración de la cirugíaDuración de la cirugía
Clase AltemeierClase Altemeier
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
• Duración de la hospitalización antes de la Duración de la hospitalización antes de la
intervenciónintervención
• Revisiones quirúrgicasRevisiones quirúrgicas
• Duración de la cirugía (0,9% < 120 minutos, Duración de la cirugía (0,9% < 120 minutos,
1,7% > 120 minutos)1,7% > 120 minutos)
• Retardo de la cicatrización: hematoma, falta de Retardo de la cicatrización: hematoma, falta de
unión de los bordesunión de los bordes
• Factores asociados al paciente: Factores asociados al paciente:
Poliartritis Reumatoidea (2,6), obesidad, Poliartritis Reumatoidea (2,6), obesidad,
diabetesdiabetes
Importancia de la profilaxisImportancia de la profilaxis
Infecciones de las PTCAntes de la antibiótico-profilaxis: 2,03%
Después de la antibiótico-profilaxis: 0,87%
1994-1997: 40 infecciones sobre 2275 pacientes (1,76 %)
1997-2000: 15 infecciones sobre 2143 pacientes (0,70 %)
(P>0,01)
Experiencia del Servicio de Giens – Renée Sabran (F. Lecuire , J. Rubini)
n
INFECTIONS
%
P. HANCHE
2745
15
0,55 %
P. GENOU
1016
18
1,77 %
n
INFECTIONS
%
P. HANCHE
2745
15
0,55 %
P. GENOU
1016
18
1,77 %
Experiencia del Servicio de Giens (F.Lecuire, J.Rubini, M.Basso)
Cefamandol en flash: 1500 mg, luego 750 mg/ 6 hsCefamandol en flash: 1500 mg, luego 750 mg/ 6 hs
Vancomicina 15 mg/ kgVancomicina 15 mg/ kg
Cadera
Rodilla
Gérmenes causales
27%
7%
3%
6%
6%
3%
13%
35%
Staphylococcus aureus : 35 %
Staphylococcus coagulase negative : 27 %
Streptococcus : 7 %
Enterococcus : 3 %
Coryneformes : 6 %
Anaerobies stricts : 6 %
Pseudomonas aeruginosa : 3 %
Enterobacteries : 13 (E. Coli : 2 %,enterobacter clocae : 5 %, autres : 6 %)
27%
7%
3%
6%
6%
3%
13%
35%
Staphylococcus aureus : 35 %
Staphylococcus coagulase negative : 27 %
Streptococcus : 7 %
Enterococcus : 3 %
Coryneformes : 6 %
Anaerobies stricts : 6 %
Pseudomonas aeruginosa : 3 %
Enterobacteries : 13 (E. Coli : 2 %,enterobacter clocae : 5 %, autres : 6 %)
Experiencia del Servicio de Giens (R. Sabran)
Germen único: 61 %
Gérmenes múltiples: 23 %
Gérmenes no identificados: 16 %
Gram + : 84 %
Gram - : 16 %
• Estafilococos dorados: 23%Estafilococos dorados: 23%• Estafilococos coagulasa negativa: 25%Estafilococos coagulasa negativa: 25%• Estreptococos: 12%Estreptococos: 12%• Gram - : 8 %Gram - : 8 %
(Steckelberg, 1991)(Steckelberg, 1991)
Germes en cause
Neurológicas: 0,95 %
Digestivas: 0,3 %Urológicas: 0,65 %Decúbito: 0,2 %Diversas: 0,2 %
Complicaciones generales de las PTC
Trombosis después de las Prótesis Totales de Cadera
El riesgo aumenta:
1.6 veces después de 70 años
2.2 veces bajo anestesia general vs peridural
NE Sharrock – CS Ranawatt y otros Anesth Analg, 1993 15 %
Búsqueda de las TVP después de las PTC por ecodoppler
G. Agnelli y otros Thromb Haemost, 1992 26 %
6th ACCP consensus conference on antithrombic therapyChest 119, 2001 (suppl)
Total DVT in THR determined by routine contrast venography
TOTAL DVT RRR
RRR = Relative Risk Reduction
Placebo 54.2%
ES 41.7% 23%
IPC 20.3% 63%
Warfarina 22.1% 59%
70%16.3%Recomb Hirudin
LMWH 16.1% 70%
TROMBOSIS (Servicio de Giens: F. Lecuire, J. Rubini, M. Basso)
22000000 22000011 22000022
PTH 13,5 % 7,7 % 8,3 %
PUC 8,3 % 13,2 % 22,3 %
PTG 32,9 % 37 % 31,7 %
Sexo: 67,7 % mujeres, 32,3 % hombresSexo: 67,7 % mujeres, 32,3 % hombres
PTH = Prótesis total de caderaPTH = Prótesis total de cadera
PUC = Prótesis unicompartimental (rodilla)PUC = Prótesis unicompartimental (rodilla)
PTG = Prótesis total de rodillaPTG = Prótesis total de rodilla
DUHNER 1950 31 parálisis por 30.000 anestesias
PARKS 1973 72 casos por 50.000 anestesias
incidencia teórica: 0,10 % - 0,15 %
Complicaciones asociadas a la instalación de las prótesis
Mecanismo: Compresión o estiramientoMecanismo: Compresión o estiramiento
Miembro superior: 70 % plexo braquial: 40% nervio radial: 15% nervio cubital: 12% nervio mediano: 3%
Miembro inferior nervio peroneo común: 21% nervio femoral: 6%
TENDINITIS DEL PSOASTENDINITIS DEL PSOAS• Dolores inguinales, sobre todo en flexión
activa y extensión pasiva, entre 30 y 60°
• 1 a 3 meses después de la prótesis de cadera
• Radiografía: falso perfil de Lequesne, Tomodensitometría (A veces desborde de la cúpula)
• Tratamiento: infiltraciones, fisioterapia local, revisión quirúrgica para reorientación de la prótesis o tenotomía, si hay fracaso
La radiografía puede ser perfecta