PROPUESTADEAPLICACIÓN

INFORMÁTICAPARAFOMENTAR

LAACTIVIDADFÍSICAY

PARTICIPACIONENPACIENTES

CONICTUSENFASECRÓNICA.

TRABAJOFINALDEMÁSTER

EnBadalonaa27deMayode2019

PRESENTADOPOR:D.ALEJANDROVERNICHGIMENO

DIRIGIDOPOR:DRA.SARALAXEGARCÍA

INDICE

1. INTRODUCCIÓN....................................................................................................1

2. MARCOTEÓRICO..................................................................................................4

I. TIPOSDEICTUS...............................................................................................................4

II. FACTORESDERIESGO.......................................................................................................4

III. TIPOSDEICTUSISQUÉMICOSSEGÚNSUETIOLOGÍA...........................................................6

IV. CIF...........................................................................................................................6

V. TELERREHABILITACIÓN...............................................................................................9

3. OBJETIVOS..........................................................................................................11

4. MATERIALYMÉTODOS.......................................................................................12

I. BÚSQUEDAYCRITERIOSDESELECCIÓNDELASAPLICACIONESEXISTENTE..................................12

II. BÚSQUEDAYCRITERIOSDESELECCIÓNDELAMUESTRAAESTUDIO.........................................13

III. CRITERIOSDELAPROPUESTA.......................................................................................15

5. RESULTADOS.......................................................................................................16

I. RESULTADOSBIBLIOGRAFÍAYAPPSPARAICTUS...................................................................16

II. MUESTRADEESTUDIO....................................................................................................18

6. PROPUESTAAPLICACIÓNINFORMÁTICA.............................................................29

7. DISCUSIÓN..........................................................................................................32

8. CONCLUSIONES...................................................................................................34

9. LIMITACIONESDELESTUDIO...............................................................................35

10. FUTURASLÍNEASDEINVESTIGACIÓN..................................................................36

11. BIBLIOGRAFÍA.....................................................................................................37

1. ANEXO1................................................................................................................I

I. ELSISTEMANERVIOSO,FORMA,FUNCIONAMIENTOMOTORVOLUNTARIOYREFLEJO,YSU

IRRIGACIÓN..................................................................................................................................I

Anatomíayfisiologíadelsistemanervioso.....................................................................I

Procesodecontracciónmuscular..................................................................................XI

Sistemacirculatorio.....................................................................................................XVI

I. BIBLIOGRAFÍAANEXO1................................................................................................XVII

2. ANEXO2...........................................................................................................XVII

II. CUESTIONARIOINICIAL..................................................................................................XIX

III. ACTIVIDADESVIDADIARIA..........................................................................................XXI

IV. DEPORTES..............................................................................................................XXII

V. OCIO........................................................................................................................XXIII

VI. CONTACTO............................................................................................................XXIII

I. BIBLIOGRAFÍAANEXO2...............................................................................................XXIV

ÍNDICEDEGRÁFICOS,IMÁGENESEILUSTRACIONES.

Ilustración1;aspectosquevaloralaCIF(21)....................................................................8

Ilustración2;factoresqueinfluyenenelestadodelpaciente(21).................................8

Ilustración3;distribucióndelasaplicacionesenfuncióndeaquienvanenfocadas....17

Ilustración4;distribuciónaplicacionessegúnelsistemaoperativo..............................17

Ilustración5;distribuciónaplicacionessegúnsuenfoque.............................................18

Ilustración6;organigramaaplicación............................................................................30

Ilustración1;ejemplobúsquedateatrosenlazona...................................................XXII

Gráfico1;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestra(FIM)................................19

Gráfico2;;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestramasculina(FIM).............20

Gráfico3;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestraFemenina(FIM)................20

Gráfico4;;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestra(CIQ-G)...........................21

Gráfico5;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestramasculina(CIQ-G)...........21

Gráfico6;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestraFemenina(CIQ-G)...........22

Gráfico7;niveldeactividaddelamuestra....................................................................26

Gráfico8;distribuciónmuestrasegúnestudios.............................................................27

Gráfico9;organizacióndelniveldeactividadsegúnelniveldeestudios......................27

Imagen 1; Extracto del INE sobre el salario medio en función de los estudios y el

género(24)..............................................................................................................27

ÍNDICEDETABLAS,FIGURAS

Tabla1;resultadosbúsquedaappenbasesdedatosytiendas....................................16

Tabla2;HistorialvaloresobtenidosenlaescalaFIM....................................................23

Tabla3;HistorialvaloresobtenidosenescalaCIQ-G.....................................................24

Tabla4;mediaydesviacióntípicaescalas.....................................................................25

Tabla5;Mediaydesviacióntípicadelasescalasagrupadasporaños..........................25

Figura1.Anatomíamuscularaparatomúsculo-esquelético(1)......................................XI

Figura2.Estructuradelsarcómero(7)..........................................................................XIII

Figura3.Funcionamientomotoneuronaencontracciónmuscular(9)..........................XIII

Figura4.Fisiologíadelacontracciónenunidadcontráctilmuscular(9)......................XIV

Figura5;Funcionamientosistemareflejonociceptivo................................................XIV

Figura6;víasensitivacentral........................................................................................XV

Figura7;Sistemareflejotendinoso...............................................................................XV

Figura8;recorridonerviosoenelcerebelo..................................................................XV

Figura10;sistemasanguíneocerebral.........................................................................XVI

Figura10;irrigacióncerebral.......................................................................................XVI

1

1. Introducción

ElictusesunadelasprincipalesrazonesdeaccesoalserviciodeUrgenciaqueafectan

a la población así como la segunda causa de mortalidad y la tercera causa de

discapacidadanivelmundial(1).Graciasaloavancesenelmododeintervencióntras

estapatologíalospacientestienenunamayoresperanzadevida,peropresentanuna

serie de secuelas en función del grado de afectación, para saber esta afectación es

precisoenprimerlugarsabercomoseproduce.

Comoveremosmásadelante,lapatologíaesprovocadaporelfallodelasarterias

quenutrenalcerebro,queobiensevendañadasdesencadenandoenunahemorragia,

o bien se ven obstruidas desencadenando en un ictus isquémico. Este mal

funcionamientodelsistemacirculatoriocerebraldesencadenaenunanutriciónyaporte

deoxígeno insuficiente,provocando lamuertedeaquellas célulasdondesehavisto

afectadalacirculación.

Comoentodaenfermedad,esimportantesaberporquerecibeesenombre,yaque

puededarinformaciónsobreesta.Aniveletimológico,lapalabraictusprocededelLatín,

queriendodecirgolpe,dandoaentenderelcaráctersúbitodeestaenfermedad.Enla

RAEsedefinecomo:“Enfermedadcerebraldeorigenvascularquesepresentadeun

modosúbito(2)”.Enconsecuenciasetratadeunaenfermedadquepuedesucederde

formarepentinaescomplicadorealizarunaprevencióndeesta,perocomoveremos

más adelante parece haber una serie de factores de riesgo que pueden indicar su

predisposiciónymasconcretamentealtipodeICTUS.

2

Unavezsehasufridoel Ictusysehasalidode la fasehospitalaria, los

pacientespuedensalirconunaseriededéficits.Estosdéficitscomolaespasticidad,la

pérdidade fuerza y sensibilidad, la afasiao los trastornos cognitivos, unidos al nivel

socioeconómico, afectan el estilo de vida de estos, impidiéndoles o dificultándoles

realizarlasmismasfuncionesqueantesdelalesiónyviéndoselimitadosporsuentorno

o sus capacidades percibidas(3). Esto es más marcado ante la dificultad de poder

participar en conversaciones, saber que hay que realizar cada día (afectación a la

memoria),dificultadparadesplazarseoparacomprenderloqueseledicequepuede

desencadenarenunaimposibilidaddepoderrealizareltrabajohabitualoseguirconlas

mismasrutinaspreviasalaccidente.Todoesto,sibienpuedeatenuarsedurantelaetapa

derehabilitaciónenfaseaguda,muchasvecesalrecibirelaltayvolveraldomiciliose

encuentranconestasdificultades(yaseaellosmismosolosfamiliares).

Una vez vistas las secuelas de esta patología, y sabiendo que el paciente no es

únicamentelaenfermedadquepadeceyportantohayquetratartodosloscamposde

esteynosololapartedelalesión,empleandolaCIFsepuedeevaluartodosaquellos

aspectos afectan en su vida al paciente y de que forma lo hacen, facilitando así la

posteriorintervencióndelosprofesionalesyenfocándoseenlainteraccióndeestecon

elentornoynoúnicamenteenbasealaestructurayfuncióncomoenlarehabilitación

clásica. Por lo que con este trabajo se buscaría identificar el nivel de actividad y

participacióndesujetosquehanpadecidounictusisquémicounavezqueretornanal

domicilio.

Otroaspectoimportanteaevaluareseleconómico,yaqueapesardeestarenun

estadodebienestardondeelserviciosanitariocubretodalafaseagudaysubagudade

los pacientes, una vez ha finalizado esta comienza a depender de las condiciones

económicasosipresentaalgúnseguropropioparaseguircon larehabilitación.Todo

estosibiennosepuedeestimarmuchasvecesdeformadirecta,sisepuedeestimarel

nivelsocioeconómicoenfuncióndelniveldeestudiosprevios.Estoasuvezcondiciona

tambiénunamejoropeorevolución,teniendounpeorpronósticolosquesuelentener

unniveldeestudiosinferior(siendomuchasvecesdebidoacomplicacionesmédicaso

hábitosdevidaprevios)(4,5).

3

Parapodertratarestepuntoanteriorypoderasídarunservicioadecuado

a toda la población sin que esto dependa del poder adquisitivo(6), así como poder

realizarunseguimientodelaactividadyparticipación,ygraciasa laevolucióndelos

sistemasdetelerehabilitaciónyladifusióndelosSmartphone,actualmenteesposible

realizar muchos seguimientos y consultas a distancia. Y al igual que sucede con la

poblaciónnoafectadaquetieneaccesoatodotipodeaplicaciones,esdeimportancia

realizaraplicacionesadaptadasparalapoblacióndeestudioparafomentarlaactividad

yparticipaciónenelmediodomiciliario,paraelloesprecisoverqueaplicacionesexisten

actualmenteaquienvanenfocadasyproponereltipodeaplicaciónmasrecomendable

enfuncióndelascircunstanciasdelpaciente.

4

2. Marcoteórico

AcontinuaciónseexpondránbrevementelosdistintostiposdeIctus, laafectación

segúnlaarteriacomprometidaylosfactoresderiesgoconocidosdeestaenfermedad.

I. TiposdeIctus

Elictuspuedeclasificarsedeformageneralporsuformadeproducción,pudiendo

serdecarácterhemorrágico(primariasiesintraparenquimacerebralosecundariasies

subaracnoidea)dondeunaliberaciónnocontroladadelasangrecomienzaacomprimir

elcerebroyvandestruyéndoselascélulascerebralesporestainflamación,odecarácter

isquémicodondeseimpideelaportedenutrientesysedestruyenlascélulascerebrales

porfaltadeestos.

Losdecarácterisquémico(hastael80%delosIctus(7))sepuedenclasificarasuvez

por su etiología, o por la causa de su origen. De estos tipos tendríamos el

cardioembólico, el arterioesclerótico, lacunar, debido a disecciones, vasculitis,

desórdenesgenéticos,oacausasdesconocidas.

II. FactoresdeRiesgo

Ø Nomodificables

o Edad:apartirdelos55añossedoblalaprobabilidaddeictusporcadadécada

que aumente la edad, La probabilidad a la edad de 25 años es

aproximadamentedel25%enambossexos(8).

o Sexo: parece haber unamayor incidencia enmujeres jóvenes (ocasionados

principalmenteporfactoreshormonales,anticonceptivosyelembarazo(9))y

sevainvirtiendoestoconformeavanzalaedad.

o Genética:factoresgenéticospredisponenapadecerlo.

§ Parece(10)serqueexisteunPolimorfismodenucleótidoúnicoasociadocon

elStrokequepuedeservircomopredictor.

5

§ CADASIL(7)(arteriopatíacerebralautosómicadominanteconinfartos

subcorticalesyleucoencefalopatía)pareceestarrelacionadaconunamodificación

enelgenNOTCH3.

§ CARASIL(cerebralautosomalrecessivearteriopathywithsubcorticalinfarctsand

leukoencephalopathy)parecedeberseaunamalasecuenciacióndelgenSLC2A10,

o Raza:parecehabermayorincidenciaenRazaafricanaqueencaucásica

o Ictusprevio

Ø Modificables

o Enfermedadescardiacas

§ Fibrilaciónatrial:pareceserquelaadministracióndeanticoagulantesnovitamina-

kdependientesdisminuyelasprobabilidadesdeictusduranteuningresoporesta

patologíaobiendisminuyesuseveridad(11)

§ Lipidemia: la cantidad de colesterol si esmuy alta omuy baja propiciará ictus

isquémicosyhemorrágicosrespectivamente(12)

§ Diabetes:sisereducenlascomplicacionescardiovascularesenpacientesdetipo

2,sereducesignificativamenteelriesgodesufrirunictus(13).

§ Tensiónarterial

o Entorno/ Hábitos de vida: parece haber una relación directa entre la

contaminacióndelaireyelaumentoderiesgo(14).Asímismo,pareceserque

elejercicio reduce los factoresde riesgoasociadosaenfermedadescomo la

diabetes y las cardiacas, reduciendoa su vezel riesgode ictus(15).Además

parecehaberunarelacióndirectaconlostrastornosdelsueño(16).

o Estadodeánimo:parecehaberrelaciónentreladepresiónyunmayorriesgo

depadecerunictus(17).

o Adicciones: afectan al sistema circulatorio propiciandomayor propensión a

algúnIctus(18).Sinembargopareceserqueunconsumocontroladodealcohol

pareceserbeneficiosoparaevitarlapatología,sibiensielconsumoescontinuo

yelevadosepropiciaría(19).

o Infecciones:pareceestar relacionadaconunaumentode la incidencia.Si se

produjeratraselictuspodríapropiciaraunamayorafectación(19).

6

III. TiposdeIctusIsquémicossegúnsuetiología

AcontinuaciónexpondremosunabreveclasificacióndelIctusisquémicoenfunción

desuetiología(20).

• Ictusarterioescleróticodearteriagrande

o Esaquelqueesproducidoporunbloqueooestenosisdeunaarteriacerebral

• Ictusembólico

o Emboliacardiacaqueliberatromboyacababloqueandounvasocerebral

• Ictushemodinámico

o Disecciones traumáticas, vasculitis, displasia fibromuscular, desórdenes

hemodinámicos(comoexcesoglóbulosrojos),etc.

• IctusLacunaroarterioescleróticodepequeñasarterias

o Esaquelquetienesíntomaslacunares,comoictusmotóricososensitivospuros,

sensoriomotores, hemiparesias atáxicas, disartria e imprecisión en

movimientosfinos.

• Indeterminado

o Aquelloscuyaetiologíanohasidoposibleidentificarynoseajustaaalgunade

lasanteriores.

IV. CIF

Unavezexpuestoslostiposdeictus,suetiologíaysusfactoresderiesgo,esnecesario

saber comoafectaalpaciente,paraelloesnecesariopoderevaluarde formaglobal

todoslosaspectosquesehanvistoinfluenciadosporelictus.Parapoderhacerestose

emplearánloscamposdelaCIF,peroparaelloesnecesariopreviamenteexponeren

queconsistelaCIFysunecesidadenestetrabajo.

AntesdepodernombrarlascualidadesdelaCIFesnecesarioexponerquees.Sibien

desussiglasnosepuedeextraerenqueconsiste,sunombrecompleto,Clasificación

InternacionaldelFuncionamiento,delaDiscapacidadydelasalud,nospermitetener

unaideaquequeobjetivosebuscaconestesistemadeClasificación.

7

Al analizar el nombre, tal y como puede observarse se trata de una

clasificación,queporloqueindicapretendeserinternacionalybuscaorganizardeuna

formaestandarizadayunificadaladiscapacidadenfuncióndevariosgruposgenerales,

que veremos un poco mas adelante. Esto es importante para obtener un lenguaje

comúnentrelosprofesionalesyasípoderrealizarunaintervenciónbasadaenobjetivos

segúnloscamposmarcados.

LosobjetivosdelaCIFsonlossiguientes(21):

• “Proporcionarunabasecientíficaparalacomprensiónyelestudiodelasaludy

losestadosrelacionadosconella,losresultadosylosdeterminantes;”

• “Establecerunlenguajecomúnparadescribirlasaludylosestadosrelacionados

con ella, para mejorar la comunicación entre distintos usuarios, tales como

profesionalesdelasalud,investigadores,diseñadoresdepolíticassanitariasyla

poblacióngeneral,incluyendoalaspersonascondiscapacidades;”

• “Permitirlacomparacióndedatosentrepaíses,entredisciplinassanitarias,entre

losservicios,yendiferentesmomentosalolargodeltiempo;”

• “Proporcionarunesquemadecodificaciónsistematizadoparaseraplicadoenlos

sistemasdeinformaciónsanitaria.”

Unavezvistoslosobjetivosdeestaesprecisopensar,¿paraquesirve?,basándonos

nuevamenteenelDocumentooficial,podemosextraerquesepuedeemplearcomo

herramienta estadística, como herramienta investigadora al poder evaluar los

resultadosdelaintervenciónenlosdistintosconstructos,pararealizaruntratamiento

adecuado según las necesidades del paciente, así como para realizar el currículum

educativo

8

LaCIFestacompuestapordiversasfamilias,

siendoestaslassiguientes:

• Funcionamientoydiscapacidad

o FuncionesyEstructurasCorporales

o ActividadyParticipación

• Factorescontextuales

o FactoresPersonales

o FactoresAmbientales

Cadaunadeestasfamiliassevenreflejadas

por medios de códigos específicos según el

elemento afectado y el grado de afectación.

Ademáspermitevalorarsiestoselementossondevaloraciónpositivaonegativa.Esto

puedeapreciarseenlailustración1.

Finalmente,talycomoexistendiversosfactoresatenerencuentaenlapersona,no

sepuededejardeladoelhechodequeunapersonaseacompleta,esdecirquehande

valorarsetodosestosapartadosyaqueestáninterrelacionados,yafectanenglobalala

condicióndesalud(ilustración2)

Ilustración1;aspectosquevaloralaCIF(21)

Ilustración2;factoresqueinfluyenenelestadodelpaciente(21)

9

V. TELERREHABILITACIÓN

UnavezvistoenqueconsistelaCIF,yparaseguirconeltrabajo,esprecisohablar

sobrecomolastecnologíasylosnuevosmétodosdecomunicaciónhaninfluenciadoen

nuevas metodologías para facilitar la comunicación y la accesibilidad de los

profesionalessanitariosconaquellospacientesquetenganmásdificultadesparapoder

personarse,obienqueseencuentrenagrandistanciadeestos.

Enlaactualidadhanidoapareciendonumerosastecnologíasparapoderrealizarlas

tareasdeldíaadía,desdeelteléfonomóvilquehaidoevolucionandoparapermitirnos

desde inicialmenteestarcomunicadosdeformasencilla,hastapoderrealizarcasi las

mismasfuncionesqueconunordenador.

Asímismo han aparecido numerosas aplicaciones en los Smartphone que nos ha

facilitadodesdeelaccesoalascuentasdelbanco,hastalasaplicacionesorientadasa

ponerseenforma.Enestepuntoenconcreto,comienzanaapareceraplicacionespara

podermantenerunniveladecuadodeactividad,asícomoparapoderevaluarconlos

accesoriosadecuadostantoelritmocardiacocomolatensiónarterialoinclusoelnivel

deazúcar.

Conlaaparicióndetodasestastecnologíasyviendosuexpansiónyfacilidaddeuso,

seplanteaemplearlasdeformaquepermitanobtenerinformaciónqueafectealasalud

e incluso poder comunicarse con los profesionales sanitarios rompiendo así con las

barrerasdel tiempo, ladistanciaalprofesional…,parapoder facilitareldiagnósticoy

prescribireltratamiento.Aestasseriedeherramientasyfacilidaddeaccesograciasa

losmecanismos tecnológicosyde lacomunicación (TIC)esa loqueseconocecomo

Telehealthing(22).

Unavezexpuestoenqueconsiste,pareceindicarqueesunagranherramientapara

poderfacilitarelacceso.Pero,¿realmenteeseficaz?

10

Existenrevisionessistemáticasdeestudiossobreestetema,queparecen

indicarquesisonatractivosparaelpaciente,fácilesdeusar(ademásdeeconómicos),

personalizablesypuedendeterminardeformaeficazlarealizacióndelaprescripción,

además de potenciar la relación entre el especialista-cuidador/paciente, son una

herramientamuyútilparaelprocesorehabilitador(23).

11

3. Objetivos

En el presente trabajo se intentará responder a la siguiente cuestión: ¿Cómo se

puedepodríapotenciarunamejoraenlaparticipaciónenlasociedadtrassufrirunictus,

unavezpasadalafaseaguda,subagudaydesecuelas?

Paraelloseplanteanlossiguientesobjetivos:

• Objetivoprincipal:

o Desarrollar una aplicaciónenelmóvil queayudeamejorar la participaciónen

personasquehansufridounictus.

• Objetivossecundarios:

o Realizarunabúsquedade informaciónsobre lasaplicacionesexistentesparael

Ictus

o Evaluarelpúblicoobjetivodeestasaplicaciones

o Realizarunanálisisdelniveldeactividadyparticipacióndeungrupodepacientes

en fase crónica que ya se encuentran en el domicilio y únicamente acuden al

hospitalpararevisión.

o Determinarpormediode lasescalas laevolucióndesuniveldeparticipacióne

independenciadesdeelmomentodelaltaalaactualidad.

o Evaluarcamposaincorporarycomoorganizarlosparaunamejorinteraccióncon

elpaciente.

12

4. Materialymétodos

Enloreferenteaesteapartadopodemossubdividirloentrespartes.Enlaprimera

parteseexpondráelmaterialymétododelabúsquedadelasaplicacionesexistentes,

enlasegundafaseseexpondráeldelamuestradelapoblaciónalaquevadirigidala

propuesta.Finalmenteenlaterceraparteseexpondráeldelapropuestadeaplicación.

I. Búsquedaycriteriosdeseleccióndelasaplicacionesexistente

Paraesteapartadoesnecesariorealizarunabúsquedadeaplicacionesqueexistan

enelmercadoparafomentarlaactividadyparticipación,asícomodeterminarsiexiste

una evidencia de mejora de estos campos en los pacientes que las emplearan con

respectoaaquellosqueúnicamentehubieranrealizadoeltratamientohastallegarala

fasedomiciliaria.

Paraellosedeterminarealizarunabúsquedaenpubmedygoogleschoolar.Además

deemplearelbuscadordevariasbasesdedatosEBSCOhost.Yfinalmente,emplearlos

buscadoresPlayStoreyAppstoreparapoderdeterminarconunabúsquedasencillaque

podríarealizarunpacienteofamiliarquetipodeaplicacionesobtendría.

Unavezdeterminadoelprocesodebúsquedaseprocedióadeterminarlossiguientes

criteriosdeinclusión:

• Handeestareninglésoespañol

• Debenserdelosúltimos10años

• Debentratarsobretelerrehabilitación

• Han de ser específicas de la población diana o extrapolables para tratar su

sintomatología.

• Debenseraccesibles

13

Una vez tenidos en cuenta los criterios de selección, se realizó la

búsqueda empleando la siguiente fórmula: ("stroke"[MeSH Terms] OR "stroke"[All

Fields])AND(("ApplPlantSci"[Journal]OR"apps"[AllFields])OR(mobile[AllFields]AND

("rehabilitation"[Subheading]OR"rehabilitation"[All Fields]OR"rehabilitation"[MeSH

Terms]))) AND ("2009/02/20"[PDat] : "2019/02/17"[PDat] AND "humans"[MeSH

Terms]).

II. Búsquedaycriteriosdeseleccióndelamuestraaestudio

Enloreferentealamuestradeestudioseharealizadounbúsquedaenlabasede

datosdelhospitaltomandounamuestradealmenos30pacientesqueyaesténdados

dealtahacealmenos10añosyqueacudanarevisiónalhospital.Asímismo,hadeser

unpacienteafectadoporunictusisquémico.

Para evitar la identificación de los pacientes se le asignó un número a cada uno

diferentea suhistorial clínicoy se tomaronúnicamente losdatosnecesariosparael

presentetrabajo.

Loscriteriosdeinclusiónfueronlossiguientes:

• Habersufridounictusisquémico

• PresentarlaescalaFIM

• PresentarlaescalaCIQ-Q

• Tenerunaevolucióndealmenosdiezaños

• Tenerinformaciónsobrelaactividadfísicayocioquerealiza

• Nohaberfallecidoelpaciente

14

Finalmente seobtuvo informacióndelniveldeestudiosde cadapaciente

parapoderdeterminarsiexistíaalgunadiferenciaenfuncióndeesteaspecto.

Para facilitar la evaluación se decidió organizar el nivel de estudios en primarios,

secundariosysuperiores.

Ademásencuantoalniveldeactividad,paraquefueramásintuitivosedecidióorganizar

la muestra en función de si realizaba o no actividad. Y de aquellos que realizaran

actividadensiestaeramínima(1-4díasactividadsinqueellosloorganicen,nosuelen

salirmasdeundíaalasemanadecasa),moderada(salenalmenos3díasalasemana

yhacenentre1-4díasdeactividad)eimportante(máscuatrodíasactividadysalencasi

todoslosdíasdecasa)

15

III. Criteriosdelapropuesta

Enloreferentealapropuestadeaplicación,unavezdeterminadalapoblacióndiana

ylasaplicacionesexistentesdeberádecumplirlossiguientescriterios:

• Hadeseraccesiblealamayorpoblacióndianaposible

• Hadepoderinstalarseencualquierdispositivo

• Debepoderinformardecómorealizarlasactividadesprescritasdeformasegura

enfuncióndesuslimitaciones.

• Debecomunicarfácilmentealprofesionalconelpacienteocuidador.

• Ha de informar de aquellos emplazamientos de ocio adaptados que se

encuentrendentrodelasaficionesdelsujeto.

• Hadefomentarlaactividaddelpaciente

• Debeaportarinformaciónsobreadaptacionesquepuedaprecisarsiselesolicita.

16

5. Resultados

Trasdeterminarelmaterialymétodosasí comorealizar labúsquedabibliográfica

procederemosacomentarlosresultadosobtenidos,paraellodividiremosesteapartado

enelreferidoalasappexistentesyeldelamuestradepacientes.

I. ResultadosbibliografíayappsparaIctus.

EncuantoalosresultadosdelasAppseobtuvieron749resultados(tabla1),quetras

descartarlosqueseveíanrepetidosonoeranespecíficosdeictussequedaronuntotal

de107appdelascualesel32%erandepago.Estasapp,asuvezsepodíanclasificaren

función del público objetivo, siendo el 49% específicas para los pacientes, un 40%

específicasparaprofesionales yel11% restante ser tantoparapacientes comopara

profesionales(ilustración3).

BASEDATOS RESULTADOSBÚSQUEDA ARTICULOSAPPS/APPS

ESPECÍFICOSICTUS

PUBMED 120 27

EBSCOhost 164 19

GoogleSchoolar 48000(muyimprecisa)

09(buscandoStrokeapps)

2

PlayStore 244 93

Appstore 212 73

Tabla1;resultadosbúsquedaappenbasesdedatosytiendas

17

Ilustración3;distribucióndelasaplicacionesenfuncióndeaquienvanenfocadas

En lo referido a la diferencia según el sistema operativo, la granmayoría de las

aplicaciones se encontraban presentes en Android, habiendo únicamente un 14%

específicasparaIOSfrenteal34%enAndroid(ilustración4).

Ilustración4;distribuciónaplicacionessegúnelsistemaoperativo

De aquellas aplicaciones enfocadas a los pacientes el 23% estaban destinadas al

controlmotorel15%a la capacidadcognitiva,un15%eranaplicaciones sustitutivas

(como aquellas destinadas a facilitar la comunicación ) y el 48% restantes eran de

carácterinformativo(ilustración5).

11%

49%40%

Distribuciónaplicaciones

ambos

pacientes

profesionales

14 34 59

0% 20% 40% 60% 80% 100%

1

DISTRIBUCIÓNAPPSEGUNSISTEMAOPERATIVO

IOS ANDROID AMBAS

18

Ilustración5;distribuciónaplicacionessegúnsuenfoque

Talycomopuedeextraersedelainformaciónprevia,sibienesciertoqueexistenya

numerosas aplicaciones, también es cierto que la gran mayoría son de carácter

informativo(entreellaselcomosabersiestaspadeciendounictusoquehacerencaso

de estar sufriéndolo). Además, aquellas específicas suelen centrarse únicamente en

algúnmiembrodelcuerpotratándolodeformaseparadaynodeformaglobal(Comoes

elcasode“RECOGNISEBACK”).Centrándoseúnicamenteenlaestructurayfunción.

Estoimplicaquenobuscantrataralpacientecomounglobaltalycomoseexpone

enlaCIF,sinocentrándoseenlaestructurayfunción,yporendesepuedereducirlos

resultados de la búsqueda en este 48% de las app que estén dirigidas al Ictus con

respectoalcomosedesearealizarelenfoquesegúnlafunciónyparticipación.

II. Muestradeestudio

En lo que respecta al segundo apartado anteriormente mencionado, la muestra

estabaformadainicialmentepor34pacientes,deloscualessedescartaron3deellosal

haber fallecido y no cumplir con los criterios de inclusión. De estos 31 pacientes

restantessedistribuíanen8mujeresy23hombrescomprendidosentrelos42añosy

los85añossiendolamediadeedadde67añosconunadesviaciónestándarde10años

(varones71+/-8años;mujeres62+/-12años).Teniendountiempodeevolucióndesde

elIctusdeentrelos16ylos36años.

Unavezexpuestalamuestra,enelapartadodeniveldeindependenciadeesta,que

semuestratantoenelFIMcomoenelCIQ-Q,sepuedeapreciarclaramentecomoen

líneasgenerales lospacientesunavezhansidodadosdealtahan idomejorandosus

valoresenlasescalas(viendolosvaloresunoaunodentrodecadapaciente,aunquesi

nosbasamosenelpromedioestetiendeabajardesdeelprimermomento,subiendo

0%

50%

100%

1

informativo

cognitivo

motor

sustitutiva

19

posteriormenteantelafaltadevaloresencontroldealgunospacientescon

unos valoresmásbajos, teniendo cada vezunamayordesviaciónestándarentre los

resultadosentrepacientes)yconformehaidoavanzandolaedaddelamuestra,esta

haidoperdiendocapacidadesenlasAVDyenlacapacidaddedecisión(loqueimplica

esadisminuciónenlosvaloresdelasescalas).Estopuedeapreciarseenlasgráficas1-6

ylastablas2-3.FinalmenteyespecíficamenteenelCIQ-Q,cabedestacarquelamayoría

dediferenciaenlaspuntuacionessedebealalimitaciónenlacapacidaddedecisión,en

ladisminucióndelasactividadesformativasyloshobbiesyenlosaspectoslaborales.

Sirealizamosunacomparaciónentreelpromediogeneralyelpromediosegregando

porsexos,sepuedeapreciarquelosresultadosdelaFIMsonmásvariablesenelcaso

delasMujeresdebidoalamenormuestrafemeninayatenervaloresextremos,loque

provocaunamayorvariabilidadyunosresultadosbastanteinferioresalamediageneral.

EncuantoalaCIQ-Glasmujeresmuestrasunascensoinicialenlaparticipación,debido

principalmente a que parte de lamuestra esmás joven y está en fase de estudios,

disminuyendoposteriormenteysituándoseconrespectoalpromedioenlaúltimatoma

dedatos.

Gráfico1;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestra(FIM)

50

60

70

80

90

100

110

120

PromedioFIM

d.est.+ promedio d.est-

20

Gráfico2;;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestramasculina(FIM)

Gráfico3;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestraFemenina(FIM)

50

60

70

80

90

100

110

120

130

PromedioFIMVarones

d.est+ promedio d.est-

20

40

60

80

100

120

140

PromedioFIMMujeres

d.est.+ promedio d.est-

21

Gráfico4;;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestra(CIQ-G)

Gráfico5;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestramasculina(CIQ-G)

5

7

9

11

13

15

17

PromedioCIQ-G

d.est.+ promedio d.est.-

5

7

9

11

13

15

17

PromedioCIQ-GMaculino

d.est.+ promedio d.est.-

22

Gráfico6;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestraFemenina(CIQ-G)

357911131517192123

PromedioCIQ-GFemenino

d.est.+ promedio d.est.-

23

Paciente FIM2002 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

1 41 65 68 68 63 59 68

2 92 93 102 104 103 100 48 48

3 31 53 52 52 51 54 52 52

5 87 92 94 95 94 94 78 77 75

6 83 89 87 90 90 80 89 87 87

7 33 45 33 43 42

8 89 87 84 84 84 83 83 88 61

10 101 108 106 108 108

11 114 114 114 116 109

13 93 103 96 89 94 90 91

14 93 97 99 94 93 100 95

15 124 111 106 108 108 106 110 107

16 91 93 97 89 88 88 88 98 93

17 114 107 106 104 106 106 106 106

18 72 77 73 76 74 74 74

19 103 99 90 80 88 84

20 101 97 112 108 108 109 105 105 106

21 109 111 115 118

22 107 102 117 116 116 118 114 111

23 112 107 109 96

24 70 48 55 5O

25 87 98 87 85 85 88 91 90

26 89 88 91 82 81 81 87

27 86 87 85 85 86 85 85 83 85 85

28 28 35 27 27 26 26 22 29 22

29 81 116 108 108 112 102 115 106

30 105 100 100 102 102 99 105 104 101

31 65 64 72 62 61

32 100 98 98 96 101 101 101

33 122 125 123

34 117 121 123 124 123 123 123 123 126 126

Tabla2;HistorialvaloresobtenidosenlaescalaFIM

24

Paciente CIQ-G

AÑO 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

1 9 8 11 9 10 9 8 10

2 10 11 11 10 8 7 9 9 6

3 13 9 12 10

5 5 7 11 14 5 6

6 11 11 11 20 16 17 16 11 15

7 6 7 6 8

8 8 10 9 12 7 8 9 5

10 17 14 10 10

11 12 17 13 15

13 8 9 11 13 10 14 14

14 6 6 4 3 6

15 9 11 7 8 6 9 10 13 14

16 12 12 13 13 12 13 12 10

17 8 9 8 5

18 11 11 13 8 10

19 10 11 7 7 7

20 18 14 13 17 15 13 17 16

21 18 17 14 17 18

22 13 9 6 8 12 10 13 6

23 7 14

24 7 7 8

25 9 14 13 12

26 7 5 6 6 6 9 7

27 7 7 8 6 5 11 13

28 5 8 7 7 11 8 6

29 18 10 11 11 10

30 7 11 10 8 11 9 12

31 4 5 7

32 5 10 9 11 10

33 24 25 25 19

34 16 17 16 13 13 14 17 17

Tabla3;HistorialvaloresobtenidosenescalaCIQ-G

25

EncuantoalapoblacióndeestudiopodemosdecirquedemediaenlaFIMpresentan

unvalorde89conunadesviaciónestándarde24.Siendomenospronunciadaenelcaso

delosvarones(90+/-19)ymáspronunciadaenelcasodelasmujeres(87+/-34).Enel

casodellaCIQ-Glamediaseencuentraen11conunadesviaciónestándarde4.Todo

estopuedeobservarseenlaTABLA4.

M.FIM

D.típFIM

CIQ-G D.típCIQ-G

Total:31

89 24 11 4

H:23 90 19 10 4M:8 87 34 11 5Tabla4;mediaydesviacióntípicaescalas

Siprocedemosaevaluarloengruposdeañospodemosapreciarlaevolucióngeneral.

EnelcasodelFIMlamediainicialesde92+/-22,bajandoposteriormentea89conla

mismadesviaciónysubiendoa90+/-24paraenelúltimocontrolbajara88+/-26.En

elcasodelCiQ-G,sepuedeapreciarunaevoluciónenunpuntoanivelgeneralymás

concretamenteenunpuntoaniveldevaronesyunaligerasubidayposteriorbajadade

unpuntoenlasmujeres.Esmásdestacadaladesviacióntípicadelgrupodemujeres.

TodoestopuedeapreciarseenlaTabla5.

FIM 2002-

2005

2006-

2009

2010-

2013

2014-

2018

CIQ-

G

2006-

2009

2010-

2013

2014-

2018

Total 92 22 89 22 90 24 88 26 10 4 11 4 11 4

H 94 19 90 17 90 19 89 21 10 3 10 4 11 4

M 85 33 87 32 88 35 87 38 11 7 12 6 11 3

Tabla5;Mediaydesviacióntípicadelasescalasagrupadasporaños

26

Enloreferentealniveldeactividad,estapuededividirseenaquellosque

realizanyaquellosquenorealizan.Asuvez,delosquesirealizanpuedendividirseasu

vezenaquellosquerealizanactividadfísicadeformavoluntariade1-4vecesporsemana

confamiliaresyamigosnoafectados,aquellosquerealizanactividadde1-4vecespor

semanaconfamiliaresyamigosafectados,aquellosquerealizanactividadde1-4veces

por semanapero seencuentran ingresadosenuncentroypor tantonoplanean las

actividadesyfinalmente,aquellosquerealizanactividadesmásde4vecesalasemana

y son organizadas por ellos. Además, también existen los que tienen hobbies y los

realizan varias vecespor semana, siendoestosdediversa índole ymuchas vecesno

especificado(gráfico7).

Gráfico7;niveldeactividaddelamuestra

Finalmente,en loque respectaa la relaciónentreelniveldeactividadyocio, los

estudios,yelnivelsocioeconómicosepuedeextraerlosiguiente.Encuantoalnivelde

estudios,parafacilitarlalectura(enelgráfico8)sehanagrupadoentresfamilias,lasde

estudiosprimarios,lasdeestudiosdesecundariaylasdeestudiossuperiores.Comose

puedeapreciarenlagráfica,lamayoríadelospacientesteníanunniveldeestudiosde

educación primaria, lo que contrastándolo con el salario medio en función de la

encuestasalarialdelINE(imagen1)sepuedeobservarquelossalariosmuchasveces

soninferioresaloquepodríaprecisarelpacienteparaunacorrectarehabilitación.

4;13%

12;39% 9;29%

6;19%

15;48%

NIVELACTIVIDADYOCIODELAMUESTRA

SINACTIVIDAD ACTIVIDADMINIMA

ACTIVIDADMODERADA ACTIVIDADIMPORTANTE

27

Imagen 1; Extracto del INE sobre el salario medio enfuncióndelosestudiosyelgénero(24)

En lo referente a afectación cognitiva el 33% de la muestra presentan una mayor

afectación, y el resto si bien pueden tener también afectación cognitiva no influye en el

día a día.

Finalmente en el campode la actividaddeportiva en relación conel nivel de

estudios, como se puede apreciar en la gráfica 4, La granmayoría de pacientes con

estudiosdesecundariasonlosquemayoractividadfísicarealizan,aunquetambiénes

cierto que aquellos que realizan una actividad importante porcentualmente son

inferioresalosdelgrupodeestudiossuperiores.Loquesisepuedeestimarclaramente

esqueaquellosqueno realizanactividad seencuentranúnicamenteenel grupode

estudiosprimarios,realizandoenelrestodegruposenmayoromenormedidaactividad

físicaentre1y4vecesalasemana(gráfico9).

52%26%

22%

NIVELDEESTUDIOS

primaria secundaria superiores

Gráfico8;distribuciónmuestrasegúnestudios

Gráfico9;organizacióndelniveldeactividadsegúnelniveldeestudios

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1

2

3

ACTIVIDADFÍSICASEGÚNNIVELESTUDIOS

sinactividad actmínima actmoderada actimportante

28

En lo que respecta al tercer apartado del presente trabajo y una vez

obtenidoslosresultadosdelamuestra,sehaprocedidoaproponerunaaplicaciónque

propongauna terapia interactiva, sencilla en su comprensióne intuitiva. Esta,hade

tenerasuveztodosaquellosrecursosnecesariosparamejorarenlosparámetrosde

actividadyparticipación,empleandotantomediosdeinteracciónpaciente-appcomo

aquellosqueprecisendeunaayudaexterna,estosúltimossiendolomenosintrusivos

posible

29

6. PROPUESTAAPLICACIÓNINFORMÁTICA

Una vez vista la actividad que realizan, y después de haber sido organizados en

funcióndelniveldeactividad,sehandeconsiderarplantearunaseriedepreguntasy

respuestasdecaraaproponerunaaplicacióndemayorutilidadparaestapoblación.

Laspreguntasformuladassonlassiguientes:

• ¿Existealgunaaplicaciónparecidaaloquesebusca?

o Si bien existen numerosas aplicaciones, de las observadas, ninguna se aborda al

pacientedelaformadeseada.

• ¿Quénovedadespuedeaportar?

o Intervenciónenactividadyparticipacióndeunaformamásinteractivayconrespaldo

profesionalparalasadaptacionesoportunasqueprecise.

• ¿Cómolapodemoshaceraccesiblealapoblación?

o Por medio de los "markets" de los sistemas operativos de los Smartphone más

empleados.Inicialmentesepodríaincluirdentrodeunprogramaextrahospitalario

parafacilitarsudifusión.

• ¿Hadeteneralgúncoste?

o Si bien sería idóneo que no tuviera coste la aplicación, debería de evaluarse

inicialmente cuales serían los costes de creación y mantenimiento y una vez

sabidosversisecarganalospacientespormediodesuscripciónosiseobtiene

algunaayudaestatal.

• ¿Cómoseríaelentornointeractivo?

o Dentrodelaaplicaciónenfuncióndelaafectaciónylaspreferenciasdelpaciente

tendráunaseriedeentornosaelegir.

• ¿Cómointeractuaríaconlapoblacióndeestudio?

o Por medio del entorno gráfico podría actuar tanto el afectado, como los

asistentes,ypormediodevideoconferenciaoporteléfonoconlosprofesionales

encasodeteneralgunaconsulta.

30

• ¿Decuantasopcionesdeactividadyociocontaríalaaplicación?

o Inicialmentecontaríaconaquellasdelentornocercanoqueestuvieranadaptadas,en

casodeportivoconaquellosdeportesofrecidosporlasfederaciones,yenelcasode

ocioconaquellasquehayamarcadoelafectadouninterésdentrodeunasopciones.

Unavezexpuestasestascuestiones,esnecesariosaberquevaacontenerlaaplicación

ycomovaaestarorganizada,paraellopodemosobservar la ilustración6,dondese

puedeapreciarelorganigramadelaaplicación.

Unavezvistoelorganigrama,procederemosaexponercadaunodeloscampospara

unamejorcomprensióndelasfunciones.

Inicialmenteseencontrarálapantalladeinicio,queserviráparaelegirelapartadoque

deseemosempleardelaactividad,asímismo,laprimeravezqueseinicielaaplicación,

darápasoauncuestionarioinicial(anexo2)dondesedeberámarcareltipodelesión,

laafectación,elniveldeactividadquerealizadentrodeunosmárgenes,asícomoel

niveldeindependenciapararealizarlasactividades.

INICIO(YPRIMERAVEZRELLENARFORMULARIO)

ACTIVIDADES

VIDADIARA

DEPORTES

OPCIÓNDEPORTES

CONTACTOFEDERACIÓNADAPTADAS

CONTACTOFEDERACIÓN

OCIO

OPCIONESOCIOCONTACTOASOCIACIONESDEINTERÉS

CONTACTO

RAZONCONTACTO

ENLACEAPROFESONIALCORRESPONDIENTESEGÚNCONSULTA

Ilustración6;organigramaaplicación

31

Despuésde rellenarel formulario, sepodráaccedera losdistintos

apartadosde laaplicación,quemostrarán la informacióncorrespondientealnivelde

afectación.

Elprimerbloquedeactividadcorrespondecon lasactividadesdevidadiaria.Eneste

apartadoseexpondrácomorealizarestassegúnelniveldeafectaciónyasuvezsedarán

indicacionesparapoderrealizarlodelaformamásseguraposibleyalavezdelmodo

más independienteposible.Esteapartadoasuvez,dentrode lasactividadesdevida

diaria,expondráelprocesopararealizarlafunciónenfuncióndelasadaptacionesque

tenga el entorno (por ejemplo, si se esta en un alojamiento no adaptado o en un

restaurante sin adaptar y precisa ir al aseo, el como abarcarlo y como realizar la

transferenciaalurinario).

Enelsegundobloqueseencuentra laactividaddeportiva,queseencuentraasuvez

divididasegúnelniveldeafectaciónyexponeunoscuantosdeportesquepuederealizar,

paraquepuedaapreciarelgranabanicoqueexisteysileinteresaalgunoelcomopoder

contactarconlafederaciónpertinenteoconlosequiposquelopractiquen.

Eneltercerbloque,seencuentratodoaquelloquesedenominaocio,estandoasuvez

clasificadosegúnafectación.Enesteapartadoseexponentantoactividadesgrupales

como individuales, y dependerá de los intereses del afectado. Así mismo, también

presentaelcontactoconasociacionesdeictus,paracualquierdudaoactividadquese

quierarealizarconpersonasquehayansufridolamismaafectación(socializaciónentre

afectadosygruposdeapoyo).

Elultimobloquecorrespondeacontactoconunprofesional,dondeunavezexpuestoel

profesionalqueseprecisasepodrádejarleporescritounaconsulta,hablarconelpor

mediodeteléfonoovideoconferenciaeinclusopoderconcertarconalgúnprofesional

recomendado cerca del alojamiento del afectadopara que pueda asesorarle de una

formamásdirectasiloprecisara.

32

7. DISCUSIÓN

En el presente trabajo tal y como se ha observado previamente se ha tratado

inicialmentedeunarevisióndelasaplicacionesexistentesenelmercadoyelpúblico

objetivodeestas.

Enelprimerpuntodeltrabajosehavistoqueexistennumerosasaplicaciones,pero

obienmuchassonparaprofesionales,obienestasaplicacionesnocubríanloscampos

a trabajar de la forma que se deseaba. Estas últimas se centraban en exponer los

tratamientos sin posibilidad de interactuar con profesionales, es decir, te daban la

informacióncomosifueraunlibroderehabilitaciónountrípticoinformativo.

En el segundo punto, referente al estudio de población, si bien se sabe que las

puntuacionesdelasescalasdependeprincipalmentedelalesiónyeltratamientoenla

fase aguda y subaguda, si no existen complicaciones estas tienden a estabilizarse e

inclusomejoraralpresentarsecompensaciones.Apesardeesto,tantoenlaescalaCIF,

como en la CIQ-Q, los valores que inicialmente se mantenían o mejoraban,

posteriormentehantendidoadisminuiraunquesea ligeramenteen lamayoríade la

muestra.Estopuededeberseaunafaltadeactividadquehapropiciadoenunamayor

dependencia, a una falta demotivación para realizar actividades de ocio, estudio o

hobbies (en el caso de la CIQ-Q), o bien por un envejecimiento de la población y

consecuenteaumentodelingresoenresidencias(oencentrosdedía),dondemuchas

delastareasvalorablesenloscuestionarios,porcuestióndefuncionamientodeestos

centros son realizadasporuna tercerapersona (eleccióndedieta,preparar lamesa,

actividadesdeocio,realizarlastareasdecasa…).

Portantoenestesegundoapartadohabríaquedeterminarcomoinfluyeel factor

edadenlaactividadysisedeberealmenteaunfactorenvejecimiento,oescausado

más por un factor de falta de motivación, de menor seguridad percibida o de

incapacidaddedecisiónporellugardondereside,estotalycomosugierenestudios(25),

puedehaberciertarelaciónentrelacapacidaddeadaptación(plasticidad)ylacapacidad

deindependencia,porloquealserincorporadosenuncentrodondesucapacidadde

decisiónesmenor,puedeinfluirensuindependencia..

33

Otroaspectoaevaluar,eraelniveldeactividadyocioquerealizabanlos

sujetosdeestudio,ycomosehapodidoobservarhabíadosgruposprincipales,losque

realizabancomomuchoundíaalasemanaylosquerealizabanmásdecuatrodíasala

semana.EstoalrelacionarloconelCIFsehavistoquetiendeacoincidirconlosvalores

másaltosenelsegundogrupo,ylosmasbajosconelprimero.Aunqueestoesdestacado

si se valora principalmente la CIF separando el campomotor del cognitivo, donde a

mayor afectación cognitiva, menor actividad, y coincide a su vez con una mayor

interacciónconpersonasafectadasalencontrarsemuchasvecesalojadasenresidencias

oacudiracentrosdedíaconmáspersonasconsuslimitaciones.Estopropiciaasuvez

unmenor contacto con personas no afectadas, unamenor capacidad de decisión al

habersedelegadoestaenlosprofesionales(comosepuedeobservarenloscamposque

implica la capacidaddedecisióny laautonomíade laCIQ-Q)yen consecuenciauna

dependenciadelprofesionalenaspectosqueenocasionesnosonrealmentenecesarios

peroporprotocoloofacilidadserealizaporlosprofesionales.

Encuantoalúltimopuntodeltrabajoconsistenteeneldiseñode lapropuestade

intervenciónpormediodelaaplicación,sepuedeafirmarquesehapodidodiseñaresta,

y se entiende que si se llevara a cabo se mejorarían los campos deseados en esta

población.Sibienesciertoquealserunapoblacióndeedadavanzadaesposibleque

notiendaarealizarmuchasactividadesaúnnopadeciendoningunasecuelaquepueda

limitar suparticipación, tambiénesciertoque lapoblaciónafectadapor ictuspuede

tenermayoresproblemasalahoradeinteractuar,asícomounaseriedelimitaciones

que le puedan hacer percibir que no es capaz de realizar una tarea, que no se vea

cómodaporloquepuedanpensarenelentorno,obienquenosepacomopormedio

deunaadaptaciónescapazdevolverarealizarunaactividadqueantesrealizaba.Con

todo esto presente se ha diseñado el boceto de la aplicación, buscando en todo

momento que sea interactiva (aunque al ser una población de edad avanzada

posiblementerequerirádeunmayorentrenamientoparapoderemplearla),fácildeusar

ysobretodoresolutivaenlosproblemasdeldíaadía.

Trasevaluartodoslosapartadosdeltrabajo,seconsideraquesehanpodidollevara

cabolosobjetivosplanteadosaliniciodelpresentedocumento.

34

8. Conclusiones

Alseruntrabajocompuestopodemossacarlassiguientesconclusiones:

• Enloreferentealasaplicaciones:

o Trasrealizarlabúsquedapertinente,existennumerosasaplicacionesquebuscan

intervenirenelpacientedeIctusperonosonnormalmenteinteractivas.

o Elpublicoobjetivopodíasertantoparalosafectadoscomoparaprofesionales

o Sibienexistenespecíficas,paraciertascircunstanciaslasgenéricassonadecuadas.

• Enloreferentealapoblación:

o Conformeselesdaelaltaybasándoseenlosvaloresdelasescalas,sibientienden

inicialmenteamejorarenloscamposevaluados,conformeavanzaeltiempoestos

tiendenaempeorar,siendoinicialmentelapartecognitivayenconsecuenciala

motora.

o La independenciasevecondicionadaclaramenteporelentorno,siendomenor

estasiseencuentraenunaresidencia.

• Enloreferentealapropuesta:

o Pareceabarcartodoloquesedeseabaypodríaserunagranherramientapara

aquella población que no tenga suficientes recursos para que los campos de

actividadyparticipaciónnoseveanafectados.

35

9. LIMITACIONESDELESTUDIO

Enloreferidoalaslimitacionesdelestudiohansidolassiguientes:

• Elaccesoalamuestradebidoaltiempohasidolimitadaaloscuestionariosqueya

estabancumplimentadossin tenerunamayorespecificidadde laactividadque

realizan.

• Losvaloresdelamuestranoerantomadosenlamismafecha,yexistíadiversidad

enelnúmerodevecesqueseleshabíapasadolaescala.

• Laaplicaciónpropuestanosehapodidorealizarnitestar,porloquenosesabesi

resultaríaprácticoparaestapoblación

• Eltelehealthesunentornoenaugeyasuveznovedosoporloquesibienresulta

efectivoenciertascircunstancias,esposiblequepara loplanteadonofuerade

utilidad.

• Lapoblacióndelestudioeradeavanzadaedadmayoritariamente,loquepuede

condicionarlosresultadosobtenidos.

36

10. FUTURASLÍNEASDEINVESTIGACIÓN

Pasandoalcampodefuturaslíneasdeinvestigación,seríadeinterésllevaracabola

aplicaciónpropuestaycomenzaradeterminarqueaspectosdeellaseempleanmásy

cualesseríandepocautilidadreal.

Tambiénseríadeutilidadparadeterminarsiexisteunamejoríarealenloscampos

deactividadyparticipacióndelapoblacióndiana.Asuvezserviríaparadeterminarsi

mejorasupercepcióndelentornoalconocercentrosdeocioadaptados.

FinalmentesepodríacomprobarelniveldemejoríaenlasAVDoensudefectoel

niveldemantenimientodeestascapacidadesduranteunmayortiempotraslalesión,y

siestosevecondicionadotraslaintervenciónporlaedadenmayoromenormedida

conrespectoalosdatoshistóricos.

37

11. Bibliografía

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40

I

1. ANEXO1.

I. Elsistemanervioso,forma,funcionamientomotorvoluntarioyreflejo,ysu

irrigación

Enelpresenteanexoseexpondránaquellosconocimientosqueseconsideran

necesariosparapoderconocerenqueseveafectadoelpacientetrassufrirun ictus;

paraellocomenzaremoshaciendounbreveresumendelsistemanerviosotantoanivel

motor como sensitivo, posteriormente se expondrá el sistema circulatorio y su

funcionamiento.

Anatomíayfisiologíadelsistemanervioso

Enestepunto,procederemosaexponercómoseorganizaelsistemanerviosoysu

funcionamiento.

Denominamos sistema nervioso a aquel que nos permite reaccionar a los estímulos

externos,comocontrolareintegrarlasfuncionesinternasdelcuerpo.

Esteorganismopodemosclasificarloenunaprimerainstanciadeformaestructural,

entresistemanerviosocentral(SNC)ysistemanerviosoperiférico(SNP),obiendeforma

funcional,entresistemanerviososomático(SNS)ysistemanerviosoautónomo(SNA).

Para el presente trabajo nos centraremos en la primera clasificación, y más

concretamenteenelsistemanerviosocentral(26).

A continuación, procederemos a desarrollar la estructura del sistema nervioso

central.

En primer lugar, el sistema nervioso central se encuentra cubierto por una capa

meníngea(queestácompuestaasuvezporladuramadre,laaracnoidesylapiamadre)

que loaísladelmedioyactúacomodefensa.Entreestacapameníngeayel sistema

neuronal,concretamenteeneldenominadoespaciosubaracnoideo,seencuentraun

líquido denominado ``líquido cefalorraquídeo´´, encargado de regular el medio

(nutriendosecundariamenteyeliminandodesechos),amortiguarelSNC,yactúacomo

conductordeciertassecreciones(27).

II

Estelíquidoseformaprincipalmenteenelprimerysegundoventrículo

(los cuales delimitan los hemisferios cerebrales), posteriormente, discurre hacia el

tercerventrículo(situadoeneldiencéfalo)ydeesteúltimopasaalcuarto(situadoentre

elbulboraquídeoyelcerebelo),finalmente,salehacialamédulaespinal(27).

Alrededordelprimerysegundoventrículo,sedesarrollacadaunodeloshemisferios

del cerebro, los cuales se comunican por medio de un puente neuronal. Estos

hemisferiosseorganizanasuvezenellóbulofrontal,lóbuloparietal,lóbulotemporal,

lóbulode la ínsula y lóbulooccipital.Dichos lóbulos se dividen a su vez endistintas

cortezasyestasa suvezen lasdenominadasáreasdeBrodman (distinguiéndose47

áreasdiferentes),teniendocadaunadeestasunconjuntodeneuronaspredominantes

querealizanunfunciónenconcreto.Estasáreaspredominantessonlassiguientes(28):

• Áreaprefontral

o Correspondedelárea9a1:

§ 9:Eslaqueestarelacionadaconlasfuncionesejecutivas,consciencia,laempatía,

la memoria, el procesamiento y la gestión emocional, e influye con la fluidez

verbal.

§ 10: relacionada con la atención, la planificación, lamemoria y la divisiónde la

atención

§ 11,12:relacionadasconlainteracciónsocial,inhibiendoopotenciandoconductas

segúnelcontextoyresultados.

§ 13: relacionada con la coordinación del lenguaje, la conducta sexual y el

emocional.

§ 14: igual que la 13 pero también se relaciona con el procesamiento de la

informaciónolfativayvisceral.

§ 15:encargadadeprocesarlapresiónsanguínea.

§ 16(enlaínsula):procesaeldolor,latemperatura,lainformaciónfonológicayla

capacidaddetragar.

§ 25(enlaregióncingulada):influyeenloscambiosdeapetitoyelsueño,afectan

alestadodeánimo,ylaansiedad.

§ 32:intervieneenlosprocesodetomadedecisiones

III

§ 33: encargada en la toma de decisiones, tanto cognitivas, como

motorasysomatosensoriales.

§ 46:encargadadelasfuncionesejecutivas.

§ 47(áreafrontal):intervieneenlasintaxisdellenguaje.

• Áreaolfativa

o Área34:encargadadelreconocimientodeolores.Formapartedelamemoria.

• Áreapremotora

o Corresponde con el área 6, contribuye a visualizar el movimiento antes de su

realización.Esdondesealmacenanlospatronesmotoresquesevanaprendiendo.

• ÁreadeBroca

o Área44:encargadadellenguaje.

o Área45:encargadadelasemánticaylaproduccióndellenguaje.

• Áreamotoraprimaria:

o Compuestaporelárea4,esdegranimportanciaparalacontracciónyrelajación

muscular

• Cortezamotorasecundaria

o Compuestaporel área8, encargadaprincipalmentedel controlde losmúsculos

oculares

• Cortezasomatosensorialprimaria:

o compuesta por las áreas 1, 2 y 3 encargadas de recibir las informaciones

somestésicasdelcuerpo

o áreas23y24involucradasconlasemociones.

• Áreadeasociaciónsomatosensorial:

o Corresponde con el área 5 y 7, donde se procesa y relaciona la información

provenientedelacortezasomatosensorial

IV

o Área 26 (región retroespinal): encargada del recuerdo de los

acontecimientosepisódicos

o Área27(circunvoluciónhipocampo):encargadadelamemoria

o Área29,30:partedelamemoriayrecuerdosacontecimientosepisódicos

o Área31:procesamientodelaemociónyreconocimiento.

o Área39:procesamientosemántico.

o Área40:representaciónsomatosensorialparadiscriminacióneneltacto.

• Áreagustativa

o Área43:discriminaentrelosestímulosgustativos(nospermiteidentificarsabores)

• ÁreadeWernicke

o Setratadeunáreadeasociaciónauditiva.

o Área21:encargadadelacomprensióndellenguaje

o Área22:relacionalainformaciónauditivaconsusignificado.

• Áreavisualasociativa

o Área18:procesa la informaciónypermite lavisiónen3D.Tambiénes capazde

detectarlaintensidadlumínica.

o Área19:relacionalosestímulosconlamemoriaparasureconocimiento.

o Área20:permiteprocesarelcolorylaforma.

o Área35:vinculadaalosrecuerdosinconscientesyalreconocimientodeimágenes.

o Área36:permiteayudarenlalocalizaciónespacial

• Cortezavisual

o Área17:encargadadeprocesar informaciónvisual,da informacióndesituación,

posición,movimientoylasprimerasimpresionesdelcolor.

• Áreaauditivaasociativa

o Área28:relacionadaconlamemoria

V

• Cortezaauditiva

o Área41:obtenciónprimariainformaciónauditiva.Localizacióndelafuentesonora

ysufrecuencia.

o Área42:tramitainformaciónrecibidayreconocebilateralidadsonido.

• Lóbulotemporal:

o Área37:encargadadelaintegraciónmultimodalydelreconocimientofacial

o Área38:encargadadelamemoriaylaemoción.

Una vez expuesta la organización general del cerebro, continuamos explicandoel

restodelsistemanervioso;elcerebroseenlazaconeldiencéfalo,esteasuvezseune

altroncoencéfalo,quesepuededividiren:mesencéfalo,puente(quepormediodeeste

puenteseuneelcerebelo;tambiénorganizadoencortezasaligualqueelcerebro),yen

bulboraquídeo,desembocandoenlamédulaespinal(29).

Cuándo las neuronaspasanpor lamédula espinal salendeesta (por los espacios

intervertebrales),alaalturaquecorresponda,parainervaraquellosmúsculosopercibir

lasseñalesquedebanenviarseparainterpretaralsistemanervioso.

Explicadalaestructuraanivelgeneral,procederemosaexponersucomposición.

Elsistemanerviosoestácompuestopormillonesdecélulasquepuedenclasificarse

enneuronasyglías(neuroglia);estasprimeras,seránlasencargadasdelatransmisión

deseñal,ylassegundas,actualmentenosesabentodassusfunciones,perorecibieron

ese nombre porque se consideraron como material de unión entre neuronas

(andamiaje)(29).

VI

Lasneurogliassepuedenclasificarasuvezenastrocitos(encargadosde

labarrerahematoencefálicaydemantener la sinapsis),microglías (encargadasde la

respuestainmune,además,eselúnicotipodecélulasqueprocedendelmesodermo),

células ependimales (encargadas de que fluya el líquido cefalorraquídeo),

oligodendrocitos(encargadosdelrecubrimientoaxonal)yenelsectordelSNP,células

deshawn(bandasdemielinayregeneraciónaxonal)ycélulassatélite(confunciónno

conocida)(30)

Lacélulaneuronalestácompuestaporelcuerpocelular,dondeseencuentrantodos

loscomponentesquepermitensusustentación(núcleo,aparatodeGolgi,mayoríade

mitocondrias…),juntoaesteseencuentranlasdendritas,quesonunasprolongaciones

que permiten a la célula recibir la información sináptica, y existe también otra

prolongación recubierta de bandas de mielina (para proteger dicha prolongación)

denominada axón, que es la encargada de transmitir el estímulo a la siguiente

neurona(30).

Lasneuronaspuedenclasificarseen:anaxómica,unipolar,bipolaromultipolar.Las

anaxómicascomponenprincipalmentelosórganossensitivosytransmitenlosimpulsos

a las otras neuronas sensitivas (unipolar y bipolar). Las multipolares se encargan

principalmentedelacontracciónmuscular. Asímismo,tambiénexistenlasneuronas

piramidales, con un gran número de conexiones y encargadas de coordinar el

sistema(27).

Tras comentarel sistemaanivel general y las célulasprincipalespor lasqueestá

compuesto,procederemosalnivelgeneralsufuncionamiento.

Cada neurona envía un impulso nervioso a la siguiente que esta conectada para

enviar un estímulo a un punto en concreto (como podría ser en una orden de

contracción)obienpararecibirunestímulodelmedioexternoyactuarenconsecuencia

trasanalizarlo.Estatransmisióndelimpulsoserealizaempleandolasinapsisneuronal,

por lo que a continuación se plateará su funcionamiento y como interactúa

posteriormenteconlaplacamotora(31).

VII

Lasinapsisconsisteenlatransmisióndeunpotencialoimpulsoeléctrico,desdeuna

célulaaotra.Pudiendoclasificarseenvariostipossegúnsuvelocidaddetransmisióny

endostipossegúnsumétododetransmisión.

En cuantoa la velocidadde transmisión se clasificanenmielínicas (rápidasdesde

3m/s hasta 120m/s y amielínicas (lentas hasta 2m/s). Siendo las mielínicas todas

aquellasneuronasdetipoAyB(principalmentelasneuronasmotoras,lasencargadas

de a propiocepción, sensibilidad térmica, dolor agudo y las fibras preganglionares

autonómicas)y lasamielínicas lasde tipoC (principalmentededolor lentoyseñales

viscerales)(32)

Porotrolado,enfuncióndeltipodesinapsis,tenemoslasinapsiseléctrica,dondese

transmite el potencial de acción entre dos células que están prácticamente unidas,

transmitiéndosecomosi se trataradeunamismacélula (lascélulasse transmiten la

señaleléctricacomosiformaranuncable).

Estas sinapsis suelen encontrarse en aquellas vías en que la rapidez sea

determinante, comoen reflejosdehuidaodeorientación,yentre lasneuronasque

realicenunamismafunciónparafacilitarlacoordinación(31).

Porotro lado,tenemoslasinapsisquímica,en lacualnoscentraremos,portanto,

paraelloesnecesarioexplicarlascélulasqueempleanestemecanismo,siendomucho

máscomplejoqueeleléctrico.Dichascélulasrecibenelnombredecélulasnerviosaso

Neuronas(32).

VIII

Lasneuronas,océlulasnerviosas,seencuentranenelcerebro,enuna

cantidadaproximadade100.000millones.Estaneurona,tieneuncuerpocelulardelque

salenunasestructurasdenominadasDendritas,yunaprolongaciónmáslargallamada

Axón,queterminaenunosbotonesterminales(obotónsináptico)dondeseproducela

conexiónconlasiguienteneurona(quepuedeunirseasusdendritas,asusaxones,oa

su Soma). Entre neurona y neurona siempre queda un espacio de unos 20-30

nanómetros denominados hendidura sináptica. La comunicación eléctrica que se

produceenestahendidura,esdebidaaunasmoléculasespecializadasdenominadas

Neurotransmisores(29),enfuncióndelosqueseempleenseactivaranunosreceptores

uotrosdesencadenandoenunareaccióndiferente,losneurotransmisoresprincipales

sepuedenclasificarsegúnsucomposiciónsiendolassiguientes(28):

• Aminas:

o Acetilcolina:principalneurotransmisor, sueleencontrarseen las fibrasmotoras

teniendounefectoexcitador(salvoenelSNA)

o Catecolaminas: su efecto puede ser tanto inhibidor como excitador. Los

neurotransmisores mas importantes de esta familia son la adrenalina, la

noradrenalinayladopamina.

o Serotonina:puedeserexcitadoryinhibidorenfuncióndelasconcentracionesde

Potasio.Serelacionaconlaregulacióndelsueñoylavigilia,losestadosdepresivos

yelcomportamiento.

• Aminoácidos:lamayoríadelasneuronaslosempleancomoneurotransmisores(70-

80%)pudiendoserexcitatoriosoinhibitorios

o Excitatorios:glutamatoyaspartato

o Inhibitorios:GABA,glicinaytaurina

• Péptidos:suelenserneuromoduladores.

• Otros:neuropéptidoY,cgrp,Galina,Prostaglandina,Gases…

IX

Unaveznombradoslosneurotransmisores,esnecesariosaberbrevementecomoson

sintetizados,almacenadosyposteriormenteliberados(33):

• Síntesis

o Aniveldelosácidosnucleicos,seencuentralainformaciónparalasíntesisdeestos

transmisores,loscualespormediodeprecursoressonsintetizadosenfunciónde

unsistemaderetroalimentaciónnegativa,esdecirqueamayorconcentraciónde

transmisores menor producción de estos y a menor concentración mayor

producción(loquepermitequehayaunaconcentraciónadecuadadeestospara

poderseralmacenadosyempleadoscuandoseanecesario).

• Almacenamiento:

o Sealmacenanenvesículaspresinápticasparaevitarquelasenzimasencargadasde

sudestrucciónlohaganantesdequesepuedanhaberusado.Seacumulanengran

concentraciónparafacilitarensufunción.

• Liberación:

o Graciasalimpulsonerviosoquellegahastalamembranapresináptica,seabren

los canales de calcio, haciendo que este entre y se active la Calmodulina, que

interaccionaconlosfilamentosintermediosdebotónsinápticohaciendoquelas

vesículasacabenfusionándoseconlamembranaplasmáticayliberandoalexterior

losneurotransmisores.

X

Una vez expuestos los neurotransmisores y para entender mejor su función,

expondremos el proceso de contracción de una fibramuscular de forma voluntaria

desdequeseproducelaordeninicialhastaquesetransmitealaplacamotora,siendo

paraellonecesarioverqueocurrecuandounimpulsonerviosooriginadoenlaprimera

motoneuronallegaalaterminaldelaNeuronaPresinápticaydebetransmitirelimpulso

alasegundamotoneurona,produciéndoselossiguientesfenómenosparatransmitirel

impulso(32):

EnelSomasesintetizan(normalmente)losNeurotransmisorescorrespondientesy

soncubiertosporunavesícula,quelosdesplazaporelaxónempleandounasvíasde

comunicación denominadas Neurotúbulos. Conforme estos se van desplazando, son

acelerados gracias a la entradamasiva de Calcio y a la influencia de unamolécula

llamada Calmodulina. Así mismo, también hay ciertos neurotransmisores que se

sintetizandirectamenteenelBotónSináptico,pudiendoquedaralmacenadoseneste

hastaqueelimpulsoeléctricollega.Finalmente,lavesículaaceleradasefusionaconla

membranapresinápticayliberaalosneurotransmisores,loscualescontactanconlas

proteínas demembranade la célula postsináptica y provocan la apertura de ciertos

canales. Estos canales pueden provocar la transmisión del potencial de acción

(provocado a causa de la entradadeNa++mas rápida que la salida de K+) o bien la

inhibicióndelpotencial(producidoalsalirelK+y/oentrarelCl-)(32).

Los neurotransmisores, una vez empleados para activar o inhibir a la célula

postsináptica,puedenfragmentarse,ysusfragmentosoellosmismos,vuelvenaentrar

enlaneuronapresinápticaysereutilizan(30).

Cabe destacar el hecho de que parece haber cierta relación entre la membrana

presinápticaylaexistenciadeunarejillapresináptica,compuestadefinosfilamentos

alternantesdispuestosconunaregularidadcristalina.Estarejillatienemuchoquever

con la guía de las vesículas sinápticas hacia su punto de fusión con la membrana

presináptica(30).Unavezexpuestoelfuncionamientodelaconexiónentreneuronas,

procedemosadesarrollarcomoseproducelacontracciónmuscular.

XI

Procesodecontracciónmuscular

Parapoder comprender el funcionamientode la contracciónmuscular, enprimer

lugar, es necesario saber cómo es un músculo. Para ello nos centraremos en la

estructuradelmusculoesquelético(yaqueelcuerpohumanoestacompuestopormás

de seiscientosmúsculos, correspondiendo al 40-50% del peso corporal). Tal y como

puedeapreciarseenlafigura1,elaparatomúsculoesqueléticoqueconocemos,noes

másqueunconjuntodefibrasquetrabajanconjuntamente.Elmúsculoesqueléticose

estructuraentresconjuntos;enprimerlugarencontramoselEpimisio(unaláminatosca

querecubreelmúsculoensuconjunto)eselmasexternodetodos,yelencargadode

cubrirelconjuntoqueformaelmúsculo,seguidodeeste,encontramoselPerimisio(un

tejido conjuntivo quemantiene juntos a los fascículos, siendo estos un conjunto de

fibrasmusculares),porúltimo,encontramoselEndomisioenelinteriordelPerimisio,ya

queestaultimaestructura,eselrecubrimientoconunamembranadetejidoconjuntivo

quecubrelasfibrasmuscularesespecializadas(26).

Figura1.Anatomíamuscularaparatomúsculo-esquelético(26)

Finalmentedentrodeeste,podemosencontrarlascélulasofibrasmusculares,que

estánconstituidasporMiofibrillas,yasuvezestánformadasporFilamentosgruesosde

Miosina (constituida por una proteína lineal terminada en los llamados puentes

cruzados,consideradaunadoblecabezadedossacos,cuyafunciónesparaunodelos

sacoslauniónconlaactinayelsacorestantedereservadeATP),yporFilamentosfinos

compuestosporActina(estánconstituidosporunadoblehélicehelicoidaldeproteínas

globularesqueseenroscanalrededordeunaproteínalinealdeTropomiosina,cada6u

XII

8proteínasglobularesdeactina,queesaquellaquecontieneloslugaresde

uniónconlaMiosina,seintercalalaTroponina),deTroponina(encargadaderecibirel

calcio)yTropomiosina(cuyafunciónesladecubrirodescubrirloslugaresactivos)(27).

Elmúsculo puede desempeñar funciones de: Excitabilidad (las célulasmusculares

tienen la capacidad de ser estimuladas), Contractilidad (capacidad contráctil

responsabledelmovimiento)yExtensibilidad(capacidadparaextenderseodistenderse,

permitiendoquelosmúsculosvuelvanasulongituddereposo).Losmúsculosjuntocon

elsistemaesqueléticosonaquellosquepermitenelmovimientoymantenerseerguido.

Asímismo,lamusculaturafacilitalahomeostasis(alfavorecerelmantenimientodela

temperaturacorporal)(29).

Comotodacélula, lacélulamuscularposeeMitocondrias,aparatodeGolgi,varios

núcleos, y las organelas normales de toda célula. Aunque también es poseedora de

variasestructurastotalmenteespecíficasdelacélulamuscular,comosonlosfilamentos

deactinaymiosina.

Estos se encuentran organizados en forma de sarcómero. Unos sacos especiales

denominadosRetículoSarcoplásmico(sarcoplasmático),sirvencomolugardereserva

del calcio (Ca++), y unos túbulos T que son prolongaciones hacia el interior de la

membrana de la célula, y sirven para transmitir el impulso nervioso hasta las

profundidadesdelamisma(32).

Asímismo,launidadcontráctilmínimadelmúsculoeselSarcómero(cadamiofibrilla

contienevariossarcómeros),estandocompuestoesteporunsegmentodemiofibrillas

entre2líneasZ(siendoelanclajeparafilamentosfinos)(32).

EsposibledistinguirunaseriedepartesdiferentesenelSarcómero(figura2):siendo

unadeellalaBandaA(correspondientealosfilamentosgruesos),laBandaI(compuesta

por la líneaZy losextremosde filamentos finosnosuperpuestoscon losgruesos)y

tambiénlaZonaH(correspondientealosfilamentosgruesosnosuperpuestosfinos)(32)

XIII

Figura2.Estructuradelsarcómero(32)

Unavezdesarrolladalaestructuradelsistemamuscular,soloquedaexplicarcomo

seproducelacontracciónmusculardeformavoluntaria(figura3).

Figura3.Funcionamientomotoneuronaencontracciónmuscular(34)

DesdelacortezaM1segeneraunimpulsomotor,quedesciendeporlavíapiramidal

hastalaalturacorrespondientedelamédulaespinal,dondesaleporelnervioperiférico

hacialafibramuscular.Esteimpulsollegaporlafibranerviosamotoraalaplacaterminal

(placamotora),ysecomunicaapartirdeunneurotransmisordenominadoacetilcolina.

LaAcetilcolinaseproduceenelnervioacausadelaentradadecalcio,esteúltimo,

porpotencialesdeacciónfavoreceeldesplazamientodelasvesículasalahendidura.

Estasmoléculasproducenelimpulsonerviosoanivelsuperficial(sarcolema),llegandoa

lasfibrasmuscularesdesdelascélulasdemembranaapartirdelostúbulosT(30).

Acto seguido el retículo sarcoplasmático libera Ca++. Este se combina con la

Troponina, y como consecuencia de esto, la tropomiosina se desvía, mostrando los

puntosactivosdelasmoléculasdeactina.

A continuación, los puentes cruzados de miosina se unen a las moléculas de

actina(34)(figura4).

XIV

Figura4.Fisiologíadelacontracciónenunidadcontráctilmuscular(34)

Posteriormente,lascabezasdemiosinaseinclinan(acausadelaenergíacreadaal

romperunenlacede fosfatodelATP)congran fuerza.Aconsecuenciadeesto,cada

cabezaseliberayvuelveatirardeotropunto(produciéndoseasíunacortamientodela

fibra que da lugar a la contracción). Una vez finalizado el estímulo, el Retículo

SarcoplasmaticobombeaCa++alossacos.AlsepararseelCa++,laTropomiosinavuelvea

susitiocubriendolospuntosactivos.Finalmente,lafibrarecobrasulongitud(29).

Endefinitiva,elmovimientodelascabezasdemiosinaconectadasconlaactinaen

los puntos activos (o puentes cruzados) es lo que produce la contractibilidad y la

extensibilidad.

Funcionamientodelsistemanerviososensitivo

Unavezexpuestalacontracciónmuscular,procederemosaexponerdeformabreve

lavíasensitivaylosmecanismosencargadosdelainformaciónpropioceptiva.

Adiferenciadelasvíasmotorasqueseinicianenelcerebroparaqueelorganismo

realice una acción, las vías sensitivas se inician en el sistema nervioso periférico y

mandanla informaciónenunprincipioa laneuronasensitivaqueseencuentraenla

medulaespinal,dondeobienseiniciaunaacciónrefleja(comounoderetiradaanteuna

percepcióndolorosa,visibleenlaimagen5(35))ysemandalainformaciónalacorteza

donde se procesa y se actúa en consecuencia. O bien se manda directamente la

información para procesarla. Todo esto puede

apreciarseenlaImagen6(35).

Figura 5; Funcionamiento sistemareflejonociceptivo

XV

Figura6;víasensitivacentral

Encuantoa losmecanismosencargadosde lapropiocepción,sonaquellosquese

encargandedar la informaciónen todomomentode la situaciónde cadaelemento

musculo-esquelético en el espacio para permitir realizar aquellas correcciones que

permitanrealizarelmovimientodeseado(oporelcontrariopermitanmanteneruna

isometría sin oscilaciones) sin sobrepasar los límites articulares ni musculares, su

funciónpuedeobservarseenlosreflejostendinosos(dondepercibenalprovocarlosuna

sobretensiónquedesencadenaunmovimientoparaevitar llegaralpuntode rotura,

imagen7(35)).

En otra instancia, el cerebelo que recibe la información se encarga de la coordinación para permitir el equilibrio y realizar el movimiento de forma limpia (imagen 8(35))

Figura8;recorridonerviosoenelcerebelo

Figura7;Sistemareflejotendinoso

XVI

Sistemacirculatorio.

Unavezexpuestoelsistemaneurológicoparacomprendercomoseveesteafectado

porunbloqueooroturadelsistemacirculatorioesnecesariosaberdeformabreveen

queconsisteeste.

El sistema circulatorio es aquel compuesto por el corazón y todos los conductos

encargadosdetransportarlasangre(arterias,arteriolas,venas…),parapoderaportar

los nutrientes y el oxigenonecesario a todas las células del organismo. El cerebro a

diferencia deotros órganosque están irrigadosúnicamentepor una arteria, este se

encuentrairrigadoporvarias,queacabanformandoelpolígonodeWillis,quepermite

delaformamaseficienteposiblequetodaslascélulascerebralessenutran(29)(imagen

9(35))(aunquealgunadelasarteriassevieracomprometida)

Figura10;irrigacióncerebral

Una vez se han nutrido las células, es recogida la sangre por las venas (imagen

10(35)),quelallevandenuevoalcorazón,paraqueestaseabombeadadenuevoalos

pulmonesparaoxigenarse.

Figura9;sistemasanguíneocerebral

XVII

I. Bibliografíaanexo1

26.ThiboedeauG,PattonK.Anatomíayfisiología.6.aed.Barcelona:Elsevier;2007.

399p.

27.Latarjet M, Ruiz Lizard A. Anatomía humana. 3.a ed. Vol. 1. Madrid: Médica

Panamericana;1999.

28.KandelE,schwartzJ,JessellT.Principiosdeneurociencia.4.aed.McGraw-Hill/

interamericanadeEspaña;2001.

29.Carpenter M. Neuroanatomía fundamentos. 4.a ed. Buenos Aires: Médica

Panamericana;1994.

30.MariebE,HoelmK.Humananatomy&Physiology.9.aed.SanFrancisco:Pearson;

2012.

31.costanzoLS.Fisiología.4.aed.Elsevier;2011.

32.ThiboedeauG,PattonK.Anatomíayfisiología.6.aed.Barcelona:Elsevier;2007.

401p.

33.GuytonA,HallJ.Tratadodefisiologíamédica.10.aed.Mexico:Elsevier;2001.

34.ThiboedeauG,PattonK.Anatomíayfisiología.6.aed.Barcelona:Elsevier;2007.

35.CrossmanA,NearyD.Neuroanatomyanilustratedcolourtext.5.aed.Elsevier;

2015.

XVII

2. ANEXO2

Enelpresenteanexoseexpondrábrevementecomoseríalaaplicación.Paraello,

yapesardehabersemencionadopreviamente,esnecesariorecordarelporqueesde

importanciadiseñarestaappyquesepretendeconseguirconesta.

EnlaactualidadseestimaqueloscostesporeltratamientoinicialdelictusenEspaña

pueden ser superiores a los 8000€(36), sin embargouna vezhan sidodadosde alta

siguenpresentandounadiscapacidad,quelesdificultaeldíaadía,yquemuchasveces

yanotienencoberturaparaestostratamientos,porloqueenfuncióndesucapacidad

económicaesposiblequenopuedanaccedera losserviciosque lepodríanayudara

compensarestaslimitaciones.

Porestas razones,ypara intentarcubrir lascarenciasen rehabilitaciónyaquellos

problemasquepuedanpresentarseeneldíaadíaunavezsehayadadoaestedealta

enelserviciosanitarioyhayafinalizadolafaseambulatoria.

Laorganizacióndeestedocumentoserálasiguiente:

• CuestionarioinicialApp

• Actividadesvidadiaria

o En este apartado se expondrá como realizar estas si se precisa alguna

adaptación

• Deportes

o Enesteapartadoseexpondránunaseriededeportesquelepuedaninteresar

al usuariodondeen funciónde la adaptaciónqueprecisepodráderivarlo a

algunafederaciónquelepuedaserdeinterés.

• Ocio

o Dondeseexpondrán lasactividadesde interésy losserviciosque lepuedan

interesar,asícomolasasociaciones

XVIII

• Contacto:

o Dondesefacilitaráalusuarioelcontactotantopormediovirtualcomofísico

conaquelprofesionalquepuedanecesitar.

XIX

II. CuestionarioInicial

1. ¿quéedadtiene?

2. ¿cuándopadeciólalesión?

a. Hacemenosde3meses

b. Hacemenosde6meses

c. Hacemenosde2años

d. Hacemásde2años

3. Marquequegradodeafectaciónmotorapresenta:

a. Mínimaafectación;nopresentahemiparesiaonoafectaeneldíaadía

b. Afectaciónmedia;limitaciónenlamarchaybrazoafectadoúnicamente

deapoyoenlasacciones

c. Granafectación;necesarioapoyodeunapersonaexternapararealizar

avd.

4. Marqueloquelegustaríatrabajar

a. Manoparética

b. Marcha

c. AVD

d. Comunicación

5. ¿conquefrecuenciarealizaactividadfísica?

6. Marqueaquellasactividadesdeportivasquelegusten:

a. Futbol

b. Baloncesto

c. Petanca

d. Tenis

e. Rugby

f. Natación

g. Jogging

XX

h. Fitness

i. Clasesguiadasgimnasio

7. Marqueaquellasactividadesdeocioqueseandesuagrado

a. Cine

b. Bolera

c. Teatro

d. Opera

e. Museo

f. Arte

g. Música

h. Viajes

XXI

III. Actividadesvidadiaria

1. Vestimenta,Aseo,ducha,wc…(37)*

a. Seleindicarápormediodeimágenesounvídeocomoserealiza,paraasífacilitar

posteriormentesurealización.

b. En caso de que se emplee la aplicación con una Tablet, al ser la pantallamás

grande, simultáneamente con las imágenes se irá mostrando el progreso

dividiendolapantallaymostrandosuimagenconayudadelacámara(enfunción

desiescapazdediscernirelladoizquierdoyelderechoenunespejo,laimagen

seráinversaono.

i. Enestecasolasimágenessequedaránhastaqueelusuariolleguealaposición

de esta,momento en el cual comenzará amostrar la siguiente imagen tras

indicarqueseharealizadocorrectamente(sihubiesedudadecómosehacíao

sequedaelusuarioendudadecómosehacíapuedeaccederalvídeodeforma

fácilysencilla)

c. Encasodequepertenezcaalgrupoqueprecisedeasistenciaexterna,aestese

lepediráquerealicelaacciónquepuedarealizaryapartirdeesemomentoel

auxiliarrealizaráelrestodelaacción.

*Las avd seexpondríande forma similar a como semuestranenel artículo

referenciado

2. Adaptacionesinstrumentales

a. En caso de precisarlas se le expondrá como realizar estas actividades

empleandodichasadaptaciones.

b. Se le mostrarán ejemplos de adaptaciones para que las tenga presentes y

pueda saberque tipo le vendríabien (eneste campo se le vincularía conel

TerapeutaOcupacionaldelapartadocontactoparaquelerecomendaraunau

otraenfuncióndelalimitación;paraelloseleenviaráunvideorealizandola

tareaobienserealizaráunavideoconferencia).

XXII

IV. Deportes

1. Enesteapartado,enfuncióndeaquellascasillasquehayamarcadoyelnivelde

limitaciónquepresenteseleofertaránlasactividadesquedesee.

a. Enelcasodeactividadesdesala,selerecomendaránaquelloscentrosquesesepa

con seguridad que les realizan las sesiones con el resto de los clientes pero

adaptandoaquellasactividadesquenopuedanrealizar(noseanexcluidosauna

salaindependiente)

b. Enelcasodedeportescomolanataciónselepondráencontactoconpersonal

formadosifueraprecisoparaquepuedarealizarlatareasinponerseenriesgo.

Esto será de especial importancia en los de gran afectación, donde se le

recomendará que vaya a unos centros determinados donde pueda realizar la

actividadconunprofesionalcontrolando/asistiéndolodurantelasesión.

c. Si los deportes sin adaptaciones puede realizarlos físicamente pero tiene

dificultades cognitivas se le facilitará el

contactoconclubsquetengangruposEDIsiasílodesea.

d. Enaquellosdeportesquepracticaraperoqueactualmenteporlassecuelasya

nopuedapracticar,siexistealgunosimilarquepuedarealizaryaseaadaptado

osinadaptarselefacilitarásuconocimientoydondepuederealizarlo.

Ilustración 7; ejemplo búsqueda teatros en lazona

XXIII

V. Ocio

1. Enesteapartadoseleindicaránpormediodeunaimagenporsatélitedelazona

(empleandogooglemaps)aquellossitiosqueseencuentrenadaptadossiasílo

precisadondepoderrealizaraquellasactividadesquehamarcadopreviamente.

2. Enelcasodeaquellasactividadesquevaríensucontenidoselefacilitarádonde

obtenerlacartelera.Yencasodequeseencuentrelejosypreciseemplearalgún

mediodetransportepúblico,selefacilitarálainformacióndelalíneaquedeberá

emplearylaposicióndelasparadas.

VI. Contacto

1. Enesteapartadoselepreguntaráeltipodedudaquetiene

a. Siesposiblecontestarmediantelaaplicaciónseledarálaopcióndeacceder

directamenteaeseapartado.

b. En caso de que no sea posible o no presente suficiente información podrá

contactar conunprofesional. Paraello se ledará laopciónde contactarde

formatelemática,yaseapormensajeobienporteleconferenciapararesolver

lasdudas.

c. Encasodequeelanteriorsupuestonofueraposibleosiguiesecondudassele

facilitaríaelcontactodeaquellosprofesionalesdesuzona(queestuvieranen

labasededatos)quelepudieranresolverestasconsultas.

XXIV

I. Bibliografíaanexo2

36.MarJ,Álvarez-SabínJ,OlivaJ,BecerraV,CasadoMÁ,YébenesM,etal.Loscostes

delictusenEspañasegúnsuetiología.ElprotocolodelestudioCONOCES.Neurología.1

dejuliode2013;28(6):332-9.

37.MaMercedesFernándezDoblado.Elcuidadoy lapromociónde laautonomía

personal tras un ictus. Gobierno de Aragón Departamento de Servicios Sociales y

Familia.DirecciónGeneraldeAtenciónalaDependencia;