programa nacional de control de calidad en … · el 93,2 % (n=341) de los laboratorios informaron...

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” 1

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE CALIDAD

EN BACTERIOLOGIA

INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”

BOLETIN INFORMATIVO Nro. 3- JUNIO 2012

COMENTARIOS ENCUESTA 43

Cepa Nº1: Staphylococcus aureus

Esta cepa correspondía a un aislamiento de S. aureus aislado de hemocultivo. Para esta

cepa, el Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) recibió la respuesta de 366 laboratorios.

El 93,2 % (n=341) de los laboratorios informaron correctamente género y especie. Tabla

1.a

Tabla 1.a. Cepa 1: Concordancia en la Identificación bioquímica.

Nº Porcentaje (%)Género y especie correctos 341 93,2Género correcto 2 0,5Género correcto y especie incorrecta 23 6,3Género incorrecto 0 0

Concordancia


Con respecto a la sensibilidad, el desafío en la Cepa 1 era la detección de la meticilino-

resistencia y el fenotipo de resistencia intermedia a vancomicina (VAN): VISA (VISA). Se

trató de un aislamiento hospitalario meticilino-resistente con 6 mm de halo para oxacilina y

cefoxitina, con resistencia a gentamicina y rifampicina y sensibilidad a

trimetoprima/sulfametoxazol (TMS) y linezolid. Prácticamente todos los laboratorios

participantes detectaron la meticilino resistencia (98,3%) y la resistencia a gentamicina y

rifampicina (97,8% y 99,4%, respectivamente). Tal como les comentamos en el informe

preliminar enviado los primeros días de febrero junto al resultado individual de la encuesta,

debido a limitaciones en el software del Programa, se realizó una modificación en el

informe: en la sección antibiograma, en la respuesta del Laboratorio de Referencia para la

interpretación de cefoxitina (FOX) donde figura “R” debería decir “meticilino resistente” o

“resistente a oxacilina”. Se recuerda que en ningún caso se deben informar los

resultados de cefoxitina en Staphylococcus spp., los halos de inhibición de esta

droga se deben interpretar e informar como sensibilidad o resistencia a

oxacilina. Agregamos “R” en la interpretación de FOX en aquellos laboratorios que no

interpretaron este antibiótico y colocaron en los comentarios que el aislamiento era

meticilino resistente con el fin de que el software no marque error. También colocamos “R”

a los laboratorios que no interpretaron FOX pero informaron un halo <= 21 mm aunque no

hayan hecho comentarios, considerando que la recomendación general es no informar

“FOX” como tal sino “meticilino resistente” o “resistente a oxacilina”.

Se detectaron 16 errores en la interpretación (0,9%), 9 errores muy graves y 7 menores.

Los errores muy graves estuvieron asociados a cefoxitina (5) y gentamicina (4) y los

errores menores correspondieron a gentamicina (4), rifampicina (2) y cefoxitina (1). No

hubo errores en la interpretación de TMS y Linezolid, todos los laboratorios informaron

“sensible”, estas drogas. Tabla 1.b

Tabla 1.b. Cepa 1: Concordancia en la interpretación de las zonas de inhibición entre los

labs del PCC-NAC y el LNR

S: sensible, I: intermedio, R: resistente.

Resultado correcto

Errores muy graves

Errores menores

Nº % Nº % Nº %

CEFOXITINA 353 5 1,4 1 0,3 347 98,3

GENTAMICINA 364 4 1,1 4 1,1 356 97,8

RIFAMPICINA 359 0 0 2 0,6 357 99,4

TMS 365 365 100 0 0 0 0

LINEZOLID 268 268 100 0 0 0 0

RS INº RESPUESTASATB


A nivel general, hubo un 91% de concordancia entre las zonas de inhibición de los

laboratorios participantes y el rango calculado por el LNR. Los porcentajes de concordancia

para cada uno de los antibióticos evaluados se detallan en la Tabla 1.c.

Tabla 1.c. Cepa 1: Concordancia en las zonas de inhibición entre los labs del PCC-NAC y

el rango calculado por el LNR.

Sensibilidad reducida a Vancomicina:

Se han descrito tres fenotipos de resistencia o sensibilidad reducida a VAN en S. aureus: 1)

VISA: CIM VAN 4-8 µg/ml (intermedio), 2) h-VISA: CIM VAN < 2 µg/ml (sensible) pero

capaces de seleccionar subpoblaciones VISA y 3) VRSA: CIM VAN > 16 µg/ml (resistente)

por adquisición del gen vanA. El método de difusión por discos detecta VRSA, pero no

diferencia VISA y h-VISA de las cepas VAN sensibles (VSSA).

Las cepas VISA presentan CIMs a Vancomicina de 4 - 8 µg/ml (Intermedio) y no

son detectadas por el método de difusión con discos de VAN (30 µg). En algunas cepas se

observan características fenotípicas atípicas como crecimiento lento, características

morfológicas heterogéneas (como las que presentaba esta cepa) o coagulasa débil.

Posiblemente a ésto se deba la menor concordancia observada en la identificación con

respecto a la ultima cepa de S. aureus enviada en la Encuesta 36 del año 2007 (93,2% vs

98,4%).

El mecanismo de resistencia VISA se encuentra asociado a una alteración en la regulación

del metabolismo de la pared celular que genera cambios evidenciados primariamente por el

engrosamiento de la misma a dos veces su tamaño.

El mecanismo de resistencia propuesto es el de “trampas de afinidad” donde la

vancomicina se uniría a “falsos sitios blanco” en la pared celular en lugar de unirse a sus

“sitios blanco reales” (terminal D-ala-Dala del monómero precursor).

A partir del 2009 se eliminaron en la CLSI los puntos de corte para las pruebas de difusión

para vancomicina y Staphylococcus spp. En esa normativa se menciona que:

1- “El método de difusión no es apropiado para evaluar la sensibilidad a VAN”.

2- “Se debería realizar la CIM a VAN a todos los aislamientos de estafilococos”.

Nº % Nº %CEFOXITINA 339 286 84,4 53 15,6GENTAMICINA 347 329 94,8 18 5,2RIFAMPICINA 343 338 98,5 5 1,5TMS 356 325 91,3 31 8,7LINEZOLID 256 216 84,4 40 15,6

ATB Nº RespuestasDentro del rango Fuera del rango


3-“El disco de VAN detecta los VRSA. Estos presentan ausencia de zona inhibición con zona

de VAN = 6 mm”.

4-“Se desconoce la habilidad de los puntos de corte de difusión de teicoplanina (TEI) para

diferenciar estafilococos I (16 µg/ml), R (>32 µg/ml), y S a teicoplanina (< 8 µg/ml).”

Para la detección de aislamientos VISA se pueden utilizar los siguientes métodos:

1) CIM en medio líquido: MH Caldo, con 24 hs de incubación.

2) CIM en medio sólido: agar MH, con 24 hs. de incubación.

3) Métodos de gradiente E-test (bio-Merieux) o MICE (Oxoid): Agar MH, 0.5 Mc. Farland,

24 hs. de incubación (considerar la microcolonias en la lectura)

4) Métodos automatizados.

En el siguiente cuadro se describen los distintos fenotipos de sensibilidad a vancomicina en

S. aureus y su comportamiento frente a los distintos métodos de detección en el

laboratorio:

Desde M100-S19-2009 - S21-2011

Sensible Intermedio Resistente

Difusión VAN S. aureus y

Staphylococcus

coagulasa neg.

--

--

--

S. aureus < 2 µg/ml 4-8 > 16 µg/ml

CIM VAN

Staphylococcus

coagulasa negativa. < 4 µg/ml 8-16 > 32 µg/ml


Recomendamos que frente a cualquier aislamiento de S. aureus con CIM VAN >

4 µg/ml se derive al LNR para su confirmación.

Esta cepa poseía una CIM a vancomicina de 4 μg/ml por los métodos de CIM en medio

líquido, CIM en medio sólido, tiras de gradiente (Etest y MICE) y automatizado (Vitek2),

correspondiente a la categoría de “Intermedio” (VISA). Decidimos, en esta oportunidad,

no otorgarle puntaje a esta droga y sólo analizar los resultados con el fin de determinar el

desempeño de los laboratorios en la detección de este mecanismo emergente y conocer

cuantos laboratorios cuentan con los recursos necesarios para realizar CIM de VAN.

Un total de 274 laboratorios informaron la CIM a VAN lo cual representó un 75 % de las

respuestas recibidas para esta cepa. En la Tabla 1.d y Gráfico 1.a, se muestra la

distribución de los valores de CIM obtenidos por los labs. participantes.

Tabla 1.d y Gráfico 1.a. Cepa 1: Distribución de valores de CIMs a VAN informadas por

274 laboratorios participantes.

Indistinguibles

Fácil detección

Sólo detectado x CIM

> 16 R

4- 8

1- 2

< 2 S

CIM VAN en μg/ml

SI Disco SI CIM

VRSA Resistente

NO Disco SI CIM

VISA Intermedio

h-VISA Hetero- resistente

VSSA Sensible

Detección de Laboratorio

Nomenclatura

Fenotipo de VANCOMICINA

No se pueden diferenciar por

disco ni CIM

Resultado correcto

1 1,5 2 3 4 6 8 SI NO5 1 91 40 137 0 0 268 6

(1,8) (0,4) (33,2) (14,6) (50) (0) (0) (97,8) (2,2)Nº Laboratorios con CIM

a VAN (%)

Concordancia esencial (CIM ± 1 dilución)

CIM (µg/ml)


0

20

40

60

80

100

120

140

160

0,5 1 1,5 2 3 4 6 8

Cuando se comparan los resultados de la CIM de VAN de los laboratorios participantes con

respecto al resultado del LNR la concordancia esencial (CIM del LNR +/- una dilución) fue

excelente, 97,8%, tal como queda evidenciado en el Gráfico 1.b. En 133 casos recibimos

información sobre la metodología empleada para la determinación de la CIM. Debido al

bajo número de aislamientos probados con metodologías distintas al método de gradiente

(Etest-MICE), no pudimos analizar si hubo diferencias en las CIMs informadas por los

distintos métodos. La metodología mas empleada fue la de tira de gradiente de antibiótico

con el 82% de las respuestas. Tablas 1.e y 1.f

Gráfico 1.b. Cepa 1: Concordancia esencial en la CIM de VAN obtenida en 274 labs

participantes

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 1,5 2 3 4 6 8 16

Nº

Labo

rato

rios

(%)

1,8% 0,4%

33,2 %

14,6%

50%

CIM LNR- 1,5 DIL + 0,5 DIL - 2 DIL

Concordancia Esencial: 97,8%

- 0,5 DIL + 1 DIL + 2 DIL

CIM (μg/ml)

Nº

Labo

rato

rios

(%) 50%

1,8%

33,2%

14,6%

CIM (μg/ml)

- 1 DIL

0,4%


Tabla 1.e. Cepa 1: Metodologías empleadas por 133 labs participantes para determinar

CIM de VAN

Tabla 1.f. Cepa 1: Concordancia en la CIM de VAN obtenida con método de gradiente

(109 laboratorios)

Once laboratorios probaron el disco de vancomicina, nueve de los cuales utilizaron este

dato para la interpretación de la sensibilidad a vancomicina. Recordar que sólo se puede

seguir probando el disco de VAN para la búsqueda de VRSA, pero no se debe

informar a menos que se CONFIRME este mecanismo en un LNR.

En esta Encuesta tuvimos una mejora en la cantidad de respuestas para el campo

“Mecanismo de resistencia sugerido” incorporado en la planilla de resultados a partir

de la Encuesta 43. Respondieron 339/366 laboratorios (93%): el 38% de los laboratorios

informaron correctamente la opción “VISA” indicada en el desplegable (n: 140), 188

laboratorios indicaron “METICILINO RESISTENCIA”, mecanismo que poseía la cepa, pero

no era el mecanismo que ofrecía mayor desafío.40 laboratorios eligieron esta ultima

opción, probablemente debido a que la CIM observada no estaba dentro de la categoría

“intermedio”. Cabe destacar que aquellos laboratorios que informaron una CIM de 2 μg/ml

alertaron correctamente sobre la posible falla de tratamiento de este aislamiento con

vancomicina o sobre la necesidad de monitorear la CIM en muestras posteriores del

paciente o hacer el seguimiento clínico del paciente por la posible falla de tratamiento. Tres

laboratorios respondieron otro mecanismo, 8 informaron “NO APLICA” y 27 no

respondieron este ítem, por lo que les recordamos para la próxima encuesta

completar este campo y en el caso de que el aislamiento no presente mecanismo

de resistencia, marcar la opción “No Aplica”.

METODOLOGIA Nº (%)E test/ MICE 109 (82)

Vitek2C 15 (11,3)Phoenix 1(0,7)Otros 8 (6)

METODOLOGIA -1dil ´-0,5 dil CIM LNR

48(44,0%)22 (20,2%) 39 (35,8%)Tiras de gradienten: 109


Es realmente importante que todos los labs. incorporen de rutina la CIM a

vancomicina para categorizar el nivel de resistencia ya que recientemente, se ha

demostrado que cepas con CIM VAN > 2ug/ml responden pobremente al

tratamiento con vancomicina a dosis de 3-4 g/día, por lo que se hace

imprescindible evaluar la sensibilidad por CIM en pacientes donde esta droga

vaya a ser utilizada como terapia.

Estudios realizados en nuestro laboratorio y otros grupos de trabajo, han mostrado

diferencias en los valores de CIM de acuerdo a la metodología empleada. Las tiras de

gradiente Etest y MICE por lo general suelen dar CIMS entre 0,5 y 1 log superiores al

método de referencia. Por el contrario el sistema automatizado Vitek2 suele dar CIMs

iguales o 1 log menores a las de referencia. Ver Anexo 1

Mas allá de las diferencias obtenidas en los valores absolutos de las CIMs a VAN, hay que

tener en cuenta que las nuevas guías del IDSA para tratamiento de las infecciones por

SAMR publicadas por Liu y col en febrero 2011 (ver paper adjunto: CID.201152:1-38.

Clinical Practice Guidelines by the Infectiuos Diseases Society of America for the Treatment

of Methicillin- Resistant Stahylococcus aureus infections in Adults and Children),

recomiendan que el tratamiento empírico de las infecciones complicadas por SAMR debe

seguir siendo vancomicina (siempre que la CIM a VAN: ≤ 2 μg/ml) y el uso o no de terapias

alternativas dependerá principalmente de la evolución individual de cada paciente.


Anexo1

En el LNR la CIM de VAN se evaluó por distintas metodologías en una muestra de 50

aislamientos de S. aureus meticilino resistentes: 30 cepas de referencia representantes de

distintos clones internacionales y 20 de origen clínico derivadas al INEI para evaluación de

sensibilidad a VAN. La CIM por dilución en agar (DA) se usó como método de referencia

(CLSI). La distribución de CIMs a VAN en µg/ml (n) de las cepas fue: 0.5 (13), 1 (31), 2

(3), 4 (3). Se realizó la CIM a VAN por Etest, MICE y Vitek2. Graficos1 y 2.Tabla 1.

La concordancia en la interpretación (CI) y la concordancia esencial (CE) vs agar dilución

para los tres métodos fueron:

CI: 98% E-test/MICE, 100% Vitek2

CE: 96 % MICE, 100% E-test/ Vitek2.

Gráfico 1: Evaluación CIM VAN en S. aureus. Desplazamiento CIM

Etest/MICE/VITEK 2C vs dilución en agar.

N

0

5

10

15

20

25

30

35

0,5 0,75 1 1,5 2 3 4 8

Agar dilución

Vitek2

e-test

MICE

E

CIM (µg/ml)

Etest


Gráfico 2 - Tabla 1: Evaluación CIM VAN en S. aureus. Concordancia esencial

Etest/MICE/VITEK 2C vs dilución en agar.

Poster27630: Evaluación de la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) a Vancomicina (VAN) por Dilución en Agar, Vitek2, Etest y MICE en S. aureus. P. Ceriana (1), P. Gagetti (1), R. Soloaga (2), M. Rodriguez (1), A. Corso (1) 1) Servicio Antimicrobianos. Inst. Nac. de Enfermedades Infecciosas INEI- Dr. C. Malbrán;(2) Htal. Naval de Bs. As. XII Congreso Argentino de Microbiología. 17-20 de octubre de 2010.CABA. Argentina

CIM VAN AD (n:50) -1log - ½ log Igual valor + ½ log +1log >1log

E-test n (%) 1 (2%)

1 (2 %)

17 (34%)

20 (40%)

11 (22%)

0

MICE n (%) 2 (4%)

1 (2%)

9 (18%)

10 (20%)

26 (52%)

2 (4%)

VITEK 2C n (%) 16 (32%)

0 30 (60%)

0 4 (8%)

0

0

5

10

15

20

25

30

35

2 1 0,5 CIM 0,5 1 1,5 2

VITEK

ETEST

MICE

N

CE: CIM+/- 1 dil

log++ + +- --


Cepa Nº 2: Enterobacter cloacae

Se trataba de un aislamiento de hemocultivo de un paciente con diagnóstico de

bacteriemia. E. cloacae es un germen relativamente común en el ambiente hospitalario,

cada vez más involucrado en brotes y con un perfil de resistencia preocupante.

La identificación bacteriana fue realizada por 366 laboratorios. El 87,7% de los laboratorios

(321/366) informaron correctamente género y especie, el 3 % (11/366) informaron género

correcto y omitieron especie y el 4,1% (15/366) identificaron correctamente el género,

pero reportaron especie incorrecta. Diecinueve laboratorios (5,2%) informaron género

incorrecto (Tabla 2.a). En la Tabla 2.b se detallan los errores en la identificación

bacteriana.


Concordancia

Nº Porcentaje

(%) Género y especie correctos 321 87,7 Género correcto 11 3 Género correcto y especie incorrecta 15 4,1 Género incorrecto 19 5,2

Tabla 2.b. Cepa 2: Errores en la Identificación

Este germen presentaba mecanismos de resistencia a cefalosporinas y carbapenemes:

una ß-lactamasa de espectro extendido (BLEE) del tipo PER (fuerte ceftacidimasa) y

una carbapenemasa del tipo metalo-beta-lactamasa (MBL), de la familia IMP,

ubicada en el grupo 3b de la clasificación de Karen Bush.

Cabe recordar que estas MBLs presentan actividad enzimática sobre carbapenemes (junto

con carboxi-, ureido-penicilinas y cefalosporinas de espectro reducido y extendido). Solo el

monobactam aztreonam (AZT) evade la acción hidrolítica de estas carbapenemasas,

Genero y especie Nº laboratoriosE. aerogenes 14K. pneumoniae 12Enterobacter sp. 11Sin Datos 3Empedobacter cloacae 2C. freundii 2Enterococcus sp 2E. georgiae 1Klebsiella sp. 1


siempre que se encuentre como mecanismo único. En presencia de BLEE su suma al perfil

de MBL la resistencia a AZT. De manera distintiva, las MBLs requieren de metales

divalentes (Zn2+) en su sitio activo, indispensable para su capacidad hidrolítica. Es por ello

que en presencia de EDTA u otros quelantes de metales divalentes, como la combinación

de EDTA+SMA (ácido etilendiaminotetraacético/mercaptoacetato de sodio, concentración

final 750 μg/ 1900 μg), estas MBLs presentan una característica inhibición.

Cepa 2 - Enterobacter cloacae Detección de carbapenemasas del tipo MBL (grupo 3b de Karen Bush.)

Con esta cepa se pretendía evaluar la capacidad de los laboratorios para detectar

carbapenemasas de trascendencia epidemiológica, como las MBLs. Este punto es de suma

importancia, porque la presencia de carbapenemasas involucradas en procesos infecciosos

severos, determina alta probabilidad de falla de tratamiento a aquellas drogas incluidas en

el espectro de sustratos de estas enzimas. Mas aún, estas carbapenemasas tienen una

gran capacidad de diseminación, por lo que su hallazgo, debe acompañarse con los

mayores esfuerzos del equipo de salud a fin de contener una posible diseminación del

microorganismo o de la carbapenemasa.

La CIM a imipenem y meropenem de este aislamiento por distintas metodologías se

presenta en la Tabla 2.c


Tabla 2.c. Cepa 2: CIMs de Imipenem y Meropenem por distintas metologías

El aislamiento presentaba además resistencia a ertapenem (CIM= 2µg/ml), gentamicina

(CIM ≥ 16µg/ml), cloranfenicol (≥ 128µg/ml) trimetoprima /sulfametoxazol (CIM=

32µg/ml), fosfomicina i.v, a todas las penicilinas, cefalosporinas y monobactames por la

portación de BLEE (ver cuadro) y sensibilidad a colistín (CIM≤ 0.5µg/ml) y tigecilina (CIM =

0,5µg/ml). Este aislamiento presentaba además dos mecanismos plasmídicos de resistencia

a fluorquinolonas (qnr b+ y aac (6´)-Ib-cr+) con CIM a ciprofloxacina de 2 µg/ml

(halo=18 mm) y a ácido nalidíxico de 16 µg/ml (halo=18 mm).

En el siguiente cuadro, se detallan las CIMs a distintos ß-lactámicos determinada por agar

dilución:

CTX: cefotaxima, CTC: cefotaxima/clavulánico, CAZ: ceftacidima, CAC: ceftacidima/clavulánico, AZT: aztreonam, FEP: cefepime, FEC: cefepime/clavulánico, PIP: piperacilina, TAZ: piperacilina/tazobactam.

La resistencia a carbapenemes y la sospecha de presencia de una carbapenemesa se

podría haber intuido por la zona de inhibición de imipenem ≤22 mm (Rango de referencia

del LNR para imipenem: 16-22 mm). Debido a la presencia de carbapenemasa se consideró

como categoría de interpretación correcta, resistente.

A nivel general no se observaron dificultades en la interpretación de las pruebas de

sensibilidad de esta cepa. Se detectaron 3,5% de errores en la interpretación (n=83), de

los cuales 27 fueron errores menores (32,5%) y 56 muy graves (67,5%). La mayoría de los

errores menores estuvieron asociados a meropenem (16/27) y los muy graves se

distribuyeron principalmente entre imipenem (22 errores), meropenem (19 errores) y

ertapenem (10 errores). Prácticamente el total de laboratorios interpretaron como

resistente cefotaxima y ceftacidima (99,4% y 99,2%, respectivamente). (Tabla 2.d.)

Para amicacina no hubo errores de interpretación ya que el rango de referencia fue 14-20

mm correspondiéndose con la categoría de R, I o S del CLSI. De los 356 laboratorios que

reportaron zonas de inhibición para este antibiótico, 327 (92,6%) informaron este

CTX CTC CAZ CAC AZT FEP FEC PIP TAZ CIM (µg/ml) 128 (R) 128 (R) 1024 (R) 1024 (R) 1024 (R) 64 (R) 32 (R) ≥64 (R) ≥64 (R)

MEROPENEM 2 4 2 1 0,5 ND 16-23

IMIPENEM 4/8 4 8 />16 4 1,5 4 16-22Sospecha

carbapenemasa(según Anexo 2) SI SI SI SI SI SI SI

MICE (μg/ml)

Rango LNR(mm)

A.dilución (μg/ml)

Microdilución (μg/ml)

Vitek2C (μg/ml)

Phoenix (μg/ml)

Etest (μg/ml)


antimicrobiano dentro del rango de referencia. 252 laboratorios (70,8%) lo interpretaron

como S, 56 (15,7%) I y 48 (13,5%) R. La cepa presentó un valor de CIM de 16 ug/ml

cuando se ensayó por los métodos de macrodilución y microdilución en caldo,

correspondiéndose con la categoría sensible del CLSI (la CIM “borderline” que presenta

este aminoglucósido sería responsable del comportamiento descripto en el método de

difusión).

Tabla 2.d. Cepa 2: Concordancia en la interpretación de las zonas de inhibición entre los

labs. del PCC-NAC y el LNR.

S I R

Nº Respuestas Nº % Nº % Nº %

Cefotaxima 337 2 0,6 -- -- 335 99,4 Ceftacidima 362 3 0,8 -- -- 359 99,2 Ertapenem 315 10 3,2 3 1,0 307 97,5 Imipenem 355 22 6,2 8 2,3 325 91,5 Meropenem 355 19 5,4 16 4,5 320 90,1 Amicacina 356 252 70,8 56 15,7 48 13,5

S: sensible, I: intermedio, R: resistente

Resultado correcto Errores menores Errores muy graves

Las zonas de inhibición informadas se encontraron, en su mayoría, dentro de los rangos

establecidos por el LNR con una concordancia entre 87 y 97% para meropenem, imipenem,

amicacina, cefotaxima y ceftacidima y de 76,5% para ertapenem.(Tabla 2.e)

Tabla 2.e. Cepa 2: Concordancia en las zonas de inhibición entre los labs del PCC-NAC y

el rango calculado por el LNR.

Dentro del rango Fuera del rango

Nº Respuestas Nº % Nº %

Cefotaxima 350 331 94,6 19 5,4 Ceftacidima 349 340 97,4 9 2,6 Ertapenem 311 238 76,5 73 23,5 Imipenem 349 307 88,0 42 12,0 Meropenem 349 304 87,1 45 12,9 Amicacina 353 327 92,6 25 7,1


Basados en la capacidad de las MBLs de ser inhibidas por quelantes de zinc, el empleo de

discos de EDTA+SMA entre ambos carbapenemes (ver Foto), mostró la típica sinergia o

“huevo”. El hallazgo de estas sinergias con EDTA, convierte a esta técnica en un excelente

método fenotípico confirmatorio para detectar aislamientos portadores de carbapenemasa

del tipo MBL sobre todo en aquellos aislamientos (como la cepa enviada) que presentan

halos de inhibición o CIMs dentro de la categoría intermedio o sensible del CLSI. La

sinergia con EDTA es útil no solo en gérmenes donde el método de difusión se encuentra

estandarizado sino también en aquellos grupos bacterianos de rápido crecimiento donde el

antibiograma no esta recomendado por el CLSI (ej. P. putida).

Con respecto al item “Mecanismo de resistencia sugerido” fue respondido por 348/366

laboratorios (95,1%). Se consideraron como respuestas correctas el informe de

“carbapenemasa inhibible por EDTA (MBL) + BLEE”, “carbapenemasa inhibible

por EDTA (MBL)” y “carbapenemasa”. 315 laboratorios (86,1%) informaron

correctamente alguna de estas opciones.

La presencia de MBL también se confirmó con el método de discos combinados:

Meropenem: 20 mm Meropenem + APB (600ug/disco): 20 mm Delta: 0 mm Interpretación: Negativo. Meropenem + CLOXACILINA (3000ug/disco): 21 mm Delta: +1 mm Interpretación: Negativo Meropenem + EDTA (75ug/disco): 26 mm Delta: +6 mm Interpretación: Positivo

Tabla 2.e. Cepa 2: Mecanismo de resistencia sugerido.

Mecanismo de referencia inferido Nº

Respuestas % CARBAPENEMASA INHIBIBLE POR EDTA (MBL) + BLEE 42 11,5 CARBAPENEMASA INHIBIBLE POR EDTA (MBL) 258 70,5 CARBAPENEMASA 15 4,1 BLEE 8 2,2 BLEE+ IMPERMEABILIDAD 6 1,6 HIPERPRODUCCION/DERREPRESION DE AMPC 6 1,6 CARBAPENEMASA INHIBIBLE POR APB (KPC, otras) 4 1,1 AMPC+ IMPERMEABILIDAD 4 1,1 BETALACTAMASA (Haemophilus spp./ Enterococcus spp. / Moraxella spp.) 3 0,8 NO APLICA 2 0,5 SIN DATO 18 4,9


Pérdida de MBL:

De acuerdo a los resultados hemos identificado que siete laboratorios han informado la

cepa 2 con BLEE + pero con ausencia de MBL. En estos laboratorios el perfil de sensibilidad

era idéntico al que presentaba la cepa 2 para todas las drogas excepto los carbapenemes.

Esto pudo haberse debido a la pérdida del plásmido de MBL por los sucesivos repiques que

podría haber recibido la cepa después de la apertura. La ausencia de la MBL se puede intuir

al observar el tamaño de la zona de inhibición de los carbapenemes para estos siete

laboratorios (imipenem, IMP= 23 - 29 mm y meropenem, MER= 27 – 33 mm). Estos

laboratorios no fueron tenidos en cuenta cuando se evaluaron los rangos y la interpretación

de ertapenem, imipenem y meropenem. Tampoco se evalúo el mecanismo de resistencia

sugerido.

Nota: En el informe individual (enviado en febrero) de aquellos laboratorios en los que se detectó la

posible pérdida del plásmido, se eliminó el valor de los halos de carbapenemes con el fin de que el

software no lo compute como error.

Las evidencias recientes sugieren que el tratamiento óptimo para infecciones causadas por

cepas productoras de carbapenemasas (MBL, KPC) resulta en la terapia combinada (Daikos

CMI 2011, Qureshi AAC 2012). Debido la multiresistencia asociada a cepas productoras de

MBL, tigeciclina, colistina y fosfomicina i.v. resultan los antimicrobianos con mayor

actividad in vitro.


A continuación se detallan los puntos de corte para las pruebas de sensibilidad por difusión

y dilución para estas drogas:

COLISTIN:

Puntos de corte CIM EUCAST 2012 para Enterobacterias:

2 μg/ml Sensible, 4 μg/ml Resistente

TIGECICLINA1:


1 μg/ml Sensible, 2 μg/ml Intermedio, 4 μg/ml Resistente

Los puntos de corte del EUCAST para el método de CIM (S <=1.0 µg/ml; R >=4.0

µg/ml) se ajustan más apropiadamente a los parámetros PK/PD de esta droga y por

ello actualmente cuentan con una amplia aceptación en la literatura.

Puntos de corte de Difusión 2012:

S>=21 mm R<=16 mm. Halos intermedios confirmar con CIM

FOSFOMICINA IV1:


32 μg/ml Sensible, 64 μg/ml Resistente

Puntos de corte de Difusión 2012 (Establecidos a nível Nacional):

Discos de 50μg de fosfomicina + 50μg de glucosa-6-fosfato o de 200μg de

fosfomicina + 50μg de glucosa-6-fosfato

Fosfomicina (50μg) Puntos de Corte S>=15mm R<=12 mm. Confirmar por CIM los

halos I

Fosfomicina (200μg) Puntos de Corte S>=17mm R<=15 mm. Confirmar por CIM

los halos I

1. Pasteran y cols. Tigecycline and intravenous fosfomycin zone breakpoints equivalent to the EUCAST MIC criteria for Enterobacteriaceae. J Infect Dev Ctries.2012.6:452-456


Anexo 2

Figura 2a. Algoritmo para la búsqueda de carbapenemasas. Actualización 2012

* Categorias de acuerdo al CLSI 2012 IMP: imipenem. APB: acido 3 aminofenil boronico. CLOXA: cloxacilina

**Para Salmonella utilizar para el tamizaje un valor de imipenem <=24mm

Para tribu Proteae (Proteus spp., Morganella morganii y Providencia spp.) utilizar un tamizaje

combinando imipenem <=22 mm + meropenem <=27 mm, o bien, imipenem <=22 mm +

ertapenem <=21mm

© 2012. Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”. Adaptado de Pasteran F y cols. CMI 2011 y JCM 2011

**


Cepa Nº3: Plesiomonas shigelloides

Se trataba de un aislamiento de P. shigelloides aislada de una herida de miembro inferior.

El género Plesiomonas fue clasificado inicialmente como perteneciente a la familia

Vibrionaceae, sin embargo los datos filogenéticos recientes indican una divergencia

evolutiva entre Plesiomonas y los géneros Vibrio/Photobacterium y Aeromonas. La

secuencia de los genes 5S ARNr, 16S ARNr/ADNr y 23S ARNr demuestra una relación

filogenética cercana entre el género Plesiomonas y la familia Enterobacteriaceae,

especialmente con el género Proteus.

El género Plesiomonas está formado por bacilos gram negativos, móviles, anaerobios

facultativos con ambos tipos de metabolismo, respiratorio y fermentativo. Produce ácido a

partir de d-glucosa sin gas y fermentación anaerogénica de un número limitado de

carbohidratos incluyendo m-inositol. Los marcadores fenotípicos más importantes son:

oxidasa y catalasa positiva, lisina, ornitina decarboxilasa y arginina dehidrolasa positivas. La

mayoría de los aislamientos son sensibles a las concentraciones de 10μg y 150 μg del

agente vibriostático O129 (2,4 diamino-6,7-diisopropilpteridina).

Las colonias en agar sangre son: no hemolíticas, lisas, grises, convexas y opacas con

bordes lisos. Pueden presentar múltiples morfotipos a partir de una única colonia.

La identificación bacteriana fue realizada por 353 laboratorios. El 81,6% de los laboratorios

(288/353) informó correctamente género y especie, el 4,2 % (15/353) informó género

correcto y omitió especie y el 14,2% (50/353) informó género incorrecto (Tabla 3.a). Los

participantes que informaron Plesiomonas spp. debieron informar Plesiomonas shigelloides,

ya que es la única especie del género.

En la Tabla 3.b se detallan los errores en la identificación bacteriana.


Nº Porcentaje (%)Género y especie correctos 288 81,6Género correcto 15 4,2Género correcto y especie incorrecta -- --Género incorrecto 50 14,2

Concordancia


Tabla 3.b. Cepa 3: Errores en la Identificación

Dentro de las respuestas incorrectas el error mas destacable fue el informe de

enterobacterias, lo cual hace pensar que los participantes no realizan la prueba de la

citocromo oxidasa en la apertura de la identificación de un bacilo gram negativo

fermentador.

Aunque el género Plesiomonas ha sido transferido a la familia Enterobacteriaceae basada

en la relación filogenética, la confusión con Vibrio y Aeromonas puede ocurrir en virtud de

la producción de citocromo oxidasa. Las pruebas diferenciales que separan estos géneros

se indican en el Anexo 3.

Algunos participantes de la encuesta encontraron que el cultivo de la cepa 3 presentaba en

los medios con lactosa, colonias fermentadoras y no fermentadoras, lo cual hacía suponer

que el cultivo estaba contaminado.

Los cultivos de Plesiomonas en agar MacConkey, xilosa-lisina-desoxicolato (XLD), CLDE,

producen colonias transparentes después de 24h de incubación. Sin embargo, la

fermentación tardía de la lactosa por algunas P. shigelloides lleva a la aparición de

variantes lactosa positiva, después de una incubación prolongada, lo cual sugeriría una

población mixta. Los medios más selectivos como Salmonella-Shigella (SS), agar Levine y

agar verde brillante pueden ser inhibitorios para algunos aislamientos de Plesiomonas.

Género y especie Nº laboratorios E. coli 22 A. hydrophila 4 Aeromonas sp. 3 E. cloacae 2 S. sonnei 2 Pseudomonas sp. 2 H. alvei 2 P. multocida 2 A. veronii 1 C. koseri 1 Citrobacter sp. 1 E. aerogenes 1 E. fergusonii 1 Escherichia sp. 1 E. meningoseptica 1 V. damsela 1 Vibrio sp. 1 S. liquefaciens 1 S. haemolyticus 1


Para evaluar los resultados de las pruebas de sensibilidad de esta cepa, se debe utilizar el

documento M-45-A2 (2010) “Methods for Antimicrobial Dilution and Disk

Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria; Approved

Guideline” (distribuido por el PCC en octubre de 2010). Plesiomonas shigelloides se

debe interpretar con la Tabla 2 de este documento y NO con CLSI-M100. Este

documento contiene las normativas para la realización e interpretación de las pruebas de

difusión y dilución para el Complejo Aeromonas spp y Plesiomonas shigelloides. Recordar

que las pruebas de sensibilidad para este microorganismo generalmente se limitan a

infecciones extraintestinales.

Plesiomonas shigelloides es resistente a penicilinas por producción de penicilinasas. Hay

datos conflictivos sobre la resistencia a ampicilina los cuales podrían estar relacionados con

el medio de cultivo y el efecto inóculo. En base a esto ultimo, CLSI no recomienda ensayar

ampicilina en P. shigelloides.

Las drogas que tienen buena actividad son amoxicilina/ac.clavulánico (AMC),

cefalosporinas, de 3º y 4º generación, fluorquinolonas y trimetoprima/sulfametoxazol

(TMS). Tiene sensibilidad variable a aminoglucósidos y tetraciclinas. Las drogas de elección

para el tratamiento de infecciones extraintestinales serían cefalosporinas de 3º y 4º

generación. En la literatura se describieron casos de sepsis y meningoencefalitis tratadas

con éxito con carbapenemes.

El aislamiento enviado en la presente encuesta presentó sensibilidad a amoxicilina/ac.

clavulánico (CIM = 2 μg/ml), cefotaxima (CIM ≤1 μg/ml), ciprofloxacina (CIM ≤0.25

μg/ml), gentamicina (CIM = 2 μg/ml) y trimetoprima/sulfametoxazol (CIM ≤2 μg/ml).

A nivel general no se observaron dificultades en la interpretación de las pruebas de

sensibilidad de esta cepa excepto para gentamicina. El rango de referencia para

gentamicina fue 14-21 mm correspondiéndose con la categoría de I o S del CLSI. 283

(81.8%) laboratorios informaron este antimicrobiano dentro del rango de referencia y 271

(79.5%) lo interpretaron como S, 36 (10.6 %) laboratorios lo interpretaron como I y 34

(12.5%) como R. La cepa presentó un valor de CIM de 2 ug/ml correspondiéndose con la

categoría sensible del CLSI.

Hubo un 3,5% de errores en la interpretación (n=60), de los cuales 38 fueron errores

menores (63,3%) y 22 graves (36,7%). La mayoría de los errores menores estuvieron

asociados a gentamicina (34/38) y los graves se distribuyeron entre AMC (12 errores),

cefotaxima (5 errores) y TMS (5 errores).


Tabla 3.c. Cepa 3: Concordancia en la interpretación de las zonas de inhibición entre los

labs del PCC-NAC y el LNR

Las zonas de inhibición informadas se encontraron, en su mayoría, dentro de los rangos

establecidos por el Laboratorio de Referencia con una concordancia entre 80 y 92% para

AMC, gentamicina, ciprofloxacina y trimetoprima/sulfametoxazol y de 77% para

cefotaxima.

Para cefotaxima se obtuvo un 23 % de respuestas fuera del rango de referencia

probablemente debido a las distorsiones que pueden generarse en la lectura de zonas de

inhibición superiores a 35 mm.

Tabla 3.d. Cepa 3: Concordancia en las zonas de inhibición entre los labs del PCC-NAC y

el rango calculado por el LNR

Esta cepa no presentaba ningún mecanismo de resistencia relevante. 250 laboratorios

respondieron el campo de mecanismo sugerido. El 97,2% de los laboratorios respondió

correctamente “No aplica”, 2 laboratorios (0,8%) indicaron como mecanismo sugerido

“Betalactamasa (Haemophilus spp/Enterococcus spp/ Moraxella spp) posiblemente porque

evidenciaron la presencia de la penicilinasa descrita en P. shigelloides, 5 laboratorios (2 %)

informaron otros mecanismos. 94 laboratorios no respondieron este item. Posiblemente al

no observar mecanismo de resistencia, muchos laboratorios decidieron no responder en

lugar de elegir la opción “No aplica” como se había mencionado en el instructivo para

completar la planilla. Les recordamos para la próxima encuesta completar este

ítem y en el caso de que el aislamiento no presente mecanismo de resistencia,

marcar la opción “No Aplica”.

Resultado correcto

Dentro del rango

Nº % Nº % Nº %AMC 331 316 95,5 3 0,9 12 3,8CEFOTAXIMA 319 314 98,4 - - 5 1,6CIPROFLOXACINA 343 342 99,7 1 0,3 0 0,0GENTAMICINA 341 271 79,5 36 10,6 34 12,5TMS 339 334 98,5 - - 5 1,5

RNº Respuestas

S I

Nº Respuestas Dentro del rango Fuera del rangoNº % Nº %

AMC 343 273 79,6 70 20,4CEFOTAXIMA 345 265 76,8 80 23,2CIPROFLOXACINA 348 303 87,1 45 12,9GENTAMICINA 346 283 81,8 63 18,2TMS 346 319 92,2 27 7,8


Anexo 3

Características diferenciales de Vibrio, Aeromonas y Plesiomonas

Características V. cholerae V. mimicus

Otros Vibrio spp.

Aeromonas

Plesiomonas

Crecimiento en caldo ó agar nutritivo con: 0% NaCl 6% NaCl

+ +

- +

+ -

+ -

Sensibilidad a O129 10 g 150 g

S b

S b

S / R

S

R R

S S

Sensibilidad a ampicilina (10 g)

S / R

S c

R f

R

Test de la cuerda

+

+ c

-

-

Gas de glucosa

-

- d

+ / -

-

Fermentación de: m-Inositol L-Arabinosa

- -

- e

- / +

-

+ / -

+ -

Lisina decarboxilasa + + + + Arginina dehidrolasa - - + + Ornitina decarboxilasa + + - +

Desarrollo en agar TCBS colonias

amarilla o verdes

colonias amarilla o

verdes

no desarrolla

no desarrolla

+, > 90% positivo; -. >90% negativo + / -, variable > 50% positivo; - / +, variable, < 50%

negativo. S sensible R resistente

b Muy inusualmente aparecen algunos aislamientos resistentes de V. cholerae serogrupo

O1 pero todos los aislamientos del serogrupo O139 son resistentes. c Excepto algunas cepas de Vibrio parahaemolyticus. d Excepto V. furnissii. e Excepto V. cincinnatiensis y algunas cepas de V. metschnikovii. f Excepto Aeromonas trota.


Pregunta Nº20.

Pseudomonas aeruginosa e imipenem:

El alto nivel de resistencia a IMIPENEM (ausencia de zona de inhibición en el método de

difusión o CIM >=64 ug/ml) en Pseudomonas aeruginosa es indicativo de la presencia de:

a) mecanismos no enzimáticos de resistencia como eflujo y/o deficit de oprD

b) carbapenemasas del tipo KPC y/o MBL.

c) BLEE + impermeabilidad.

Recibimos 361 respuestas. 319 (88,4%) laboratorios informaron la opción correcta: b)

carbapenemasas del tipo KPC y/o MBL, 31 (8,6%) optaron por la Rta “a” y 11 (3%)

laboratorios respondieron “c”. Nueve laboratorios no enviaron respuesta a la pregunta.

El alto nivel de resistencia al imipenem (ausencia de zona de inhibición en el método de

difusión o CIM >=64 ug/ml) es indicativo de la presencia de carbapenemasas del tipo KPC

y/o MBL. Este alto nivel de resistencia al imipenem logra distinto valor predictivo positivo

dependiendo de la naturaleza de la carbapenemesa: 100% para KPC y 85% para las MBLs.

Es decir, KPC en P. aeruginosa siempre cursa con alto nivel de resistencia al imipenem,

mientras que para las MBLs, un 15% de las cepas pueden presentar zona de inhibición

para este carbapenem. Los mecanismos de resistencia no enzimáticos como déficit

de oprD y/o eflujo, casi sin excepciones, no son capaces de alcanzar el alto nivel

de resistencia a imipenem.

Ver BOLETIN INFORMATIVO Nro. 3- OCTUBRE 2011.COMENTARIOS ENCUESTA

Nº 42

Nº

de L

abor

ator

ios

Rta

319 (88,4%)

31 (8,6%) 11

(3%) 9

S/D: sin dato

0

50

100

150

200

250

300

350

B A C S/D

programa nacional de control de calidad en … · el 93,2 % (n=341) de los laboratorios informaron...

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