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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS PARA EVITAR LAS
ÚLCERAS POR PRESIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
ESPECIALES DEL CENTENARIO HOSPITAL MIGUEL HIDALGO
DOCENTE: DRA. YESENIA SALAZAR REYES.
ALUMNA: I. CRISTINA REQUENES ORTEGA.:
INDICE PÁGINA
1.- INTRODUCCION……………………………………………………………………….4
2.- ANTECEDENTES DEL PROBLEMA……………………………………………….…5
3.-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………...7
4.- JUSTIFICACION………………………………………………………………………..8
5.-OBJETIVO GENERAL………………………………………………………………….9
6.- OBEJTIVOS ESPECIFICOS…………………………………………………...……...10
7.-MARCO TEÓRICO……………………………………………………………..……...11
8.-MARCO CONCEPTUAL………………………………………………………………26
9.-MARCO JURIDICO Y NORMATIVO………………………………………………..33
10DESARROLLO DEL TRABAJO POR MATRIZ DE RIESGO………………………..34
10.1.-Instrumentos o herramientas de Evaluación u Observación…………………………35
10.2.-Politicas y Procedimientos……………………………………………...……………39
10.3.-Cronograma de Actividades………………………………………………………….41
10.4.-Consideraciones éticas……………………………………………………………….42
11.-ANALISIS DE RESULTADOS……………………………………………………….44
12.-CONCLUSIONES……………………………………………………………………..83
13.-SUGERENCIAS……………………………………………………………………….84
14.-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………...85
AGRADECIMIENTOS
Primeramente quiero agradecerle a Dios esta oportunidad de vida, de poder realizar cosas
que jamás había imaginado.
Además quiero agradecer a mis hijos ya que si no fueran los que me impulsan no lo
hubiese logrado, al igual me siento muy orgullosa de ellos ya que todos hemos ido
escalando y no permitir caer en el conformismo.
Cesar desde donde estas sé que me apoyas, a Yolita por tu fortaleza y apoyo gracias,
Víctor me da gusto que Dios te haya permitido realizar tu sueño y por la madurez que as
adquirido, Alejandra por demostrar gran empeño en lo que te gusta, esperó que lo que te
propongas lo logres siempre ,y seas grande y exitosa.
También a mi familia porque aun de no brindarles el tiempo necesario han estado cuando
les he necesitado, y me apoyan en todas mis decisiones, en este tiempo conocí gente
maravillosa, que me apoyaron en este caminar y no permitieron que me rindiera, gracias a
todas y cada una de ustedes, Paty, Rosalba, Rosaura, Rosy, Angy, Mony, Yola, Patricia,
Magda, Sheila, Jessica.
En este trabajo conté con el apoyo de Esmeralda Martínez, actualmente es la encargada del
servicio, si no fuera por su apoyo no se estarían reflejados estos resultados, Gracias.
Gracias a todos por su paciencia y amor:
Nunca prives a nadie de la esperanza, puede ser lo único que una persona posea. (Madre
Teresa de Calcuta)
01/01/2013 al 16/05/2015.
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1.-INTRODUCCIÓN
Las úlceras por presión (UPP) representan una importante problemática de salud a nivel
mundial, se observa con frecuencia que las instituciones hospitalarias, son testigos
silenciosos de la presencia de ellas teniendo importantes repercusiones y complicaciones
en salud así como socioeconómicas, convirtiéndose en grave problema de salud pública.
En la actualidad se ha convertido en un tema de gran interés para los profesionales de La
salud en cuanto a competencia de enfermería por la complejidad del proceso unido al
aumento exponencial del conocimiento, estará determinado en este tema específicamente
a la efectividad de los cuidados de la piel por lo que se implementara el programa de
administración de riesgos de úlceras por presión en la unidad de cuidados especiales del
hospital hidalgo.
Mediante la revisión bibliográfica y datos recogidos a nivel local de la aparición de UPP,
en pacientes hospitalizados; identificaremos factores predisponentes, demostrando el
impacto personal, familiar y gubernamental, que tiene esta complicación; con el propósito
de mejorar la calidad de vida de las personas en riesgo y a su vez fomentar en el profesional
de Enfermería la Gestión del Cuidado.
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2.-ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
Hipócrates médico Griego (460-370 a. de C) considerado hasta nuestros días, menciona su
tratamiento a base lavados con agua de mar y la aplicación de cataplasmas compuesta por
miel, vino, vinagre, cera y grasa.
Ambrosio Pare, cirujano Francés (1510-1590) Trata las UPP con yemas de huevo
trementina y aceite de rosas y afirma yo curo las heridas, solo Dios las cicatriza.
Brown Séquard, Islas Mauricio (1853) y Sir James paget, Inglaterra (1873) fueron los
primeros en adjudicar de estas lesiones a la presión.
Charcot París (1879) pensaba q la ulceración era el resultado de la liberación de un factor
nervioso q producía necrosis tisular y por lo tanto no deberían de tratarse, en gran parte es
la causa de que no se les de la importancia que merecen. El papiro egipcio de Eduard
Smith, escrito 1900 a.c. basado en las enseñanzas médicas de Imhotep, que vivió 1000 años
antes fue considerado el padre de la medicina egipcia, describe las UPP a base de lavados,
aplicación de resina con miel, mirra goma, aceite sésamo caliente y cobertura con lino de
esta manera era el manejo básico UPP.
Munro, Inglaterra (1940) también creía q la UPP era el resultado de la lesión nerviosa y que
no debía de tratarse dadas las pobres posibilidades de éxito.
Conway en Inglaterra en 1951, indica el manejo de UPP, la realización de ostectomias de
las prominencias óseas subyacentes y colgajos.
En otros países del mundo, Torre i Bou España 1997, reporto una población de 102,755
habitantes una incidencia de UPP en un año de 0.1% de 65 a 74 años, de 0.57% entre las
personas de 75 a 84 años; y1.97 el grupo de 85 y más lo que demuestra q a mayor edad,
mayor riesgo de padecer UPP.
En E.U. Courtney en 2003 reporta que aprox, 1.3 a 3 millones de adultos presentan UPP.
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En México no existen estadísticas globales en relación a la incidencia de las UPP. Y en
caso de q se realizaran; los datos estimados serian poco confiables debido a q dicho
diagnostico no se registra en las notas de evolución, ni de egreso hospitalario de los
pacientes.
En Sep, 2012 el Dr. José Contreras Ruiz dermatólogo (AMCICHAC), menciono que en
México 17 de cada 100 pacientes, hospitalizados padecen UPP en Guadalajara Jal.
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3.-PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA
El no contar con un protocolo de manejo en la identificación de riesgos de los pacientes de
la unidad de cuidados Especiales incide directamente en la formación de úlceras por
presión, asi como, infecciones desde septicemias, hasta bacteriemias prolongando la
estancia hospitalaria aumentando los gastos para el paciente y organización.
Es parte fundamental garantizar la integridad de la piel para todas las personas. Cuando
existe la aparición de úlcera por presión se altera esta integridad del individuo, el cual se
ve afectado en su salud con repercusiones sanitarias, demostradas por la incidencia en la
morbimortalidad y en el aumento de las infecciones y además las repercusiones sociales por
la influencia en la calidad de vida.(Hospital Universitario Puerta del Mar(2004).
Cabe mencionar que el impacto económico que las UPP, provocan en el sector salud,
aumentan los costos de estancia hospitalaria, hora enfermera carga laboral, insumos,
alteraciones del bienestar debido al dolor, pérdida de la independencia y autoestima,
depresión, infección, la familia desajuste emocional. A todo esto debemos añadir las
repercusiones legales derivadas de su producción, especialmente en el marco institucional,
que han incrementado en estos últimos tiempos. Guía clínica para la prevención y el
tratamiento de las úlceras por presión (2004).
De aquí la importancia de disponer de estrategias de educación y prevención integradas
dentro de guías de práctica clínica interdisciplinares que contemplen los distintos niveles
asistenciales. Cabe mencionar que la OMS, reconoce que las UPP, reflejan una asistencia
de calidad hospitalaria.
En general, las personas que frecuentemente presentan UPP son aquellos de edad avanzada
y politraumatizados y todos aquellos pacientes postrados por períodos prolongados en
condiciones de inmovilidad.
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4.- JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
La presencia de úlceras por presión supone un fracaso para el sistema de salud, ya que la
denominada “epidemia bajo las sábanas” es prevenible en casi la totalidad de los casos. Lo
más dramático es que un 95% de estas úlceras por presión son evitables, de lo que se
derivan importantes implicaciones socioeconómicas, éticas y, últimamente, legales. Las
áreas comúnmente afectadas son el cóccix, los omoplatos, las rodillas, los calcáneos,
occipital de la cabeza y trocánteres. Se han descrito una serie de factores de riesgo en la
aparición de la misma dependientes de las condiciones del paciente. La inmovilidad
prolongada, extremos de la edad, inmunodepresión, infección, disminución del nivel de
conciencia, incontinencia, disminución de la oferta de oxígeno, deterioro del estado
nutricional, hipertermia, hipotermia, entre otros.
De acuerdo al perfil epidemiológico del siglo XXI y a los estudios en salud presentados
actualmente, se demuestra que gran parte de la población envejece cada vez más,
aumentando significativamente la población de adultos mayores, situación que se traduce
en la inversión de la pirámide poblacional, derivando a una gran vulnerabilidad a padecer
diversas complicaciones, específicamente las UPP.
Tomando en cuenta que con medidas importantes se pueden evitar un gran porcentaje, con
unos buenos cuidados de enfermería dentro de un plan general, que incluya la colaboración
de todos los miembros del servicio sanitario esta competencias se lograra al instruir al
personal que tenga a cargo este tipo de situaciones, lo que hace fundamental que se
identifiquen los factores que inciden en la formación de destrezas, competitivas del
personal quien identificara dicha problemática atráves del conocimiento teórico, como lo
son las escalas de valoración por lo que el presente proyecto va enfocado a disminuir los
riesgos de desarrollar Úlceras Por Presión en la unidad de cuidados especiales del
Centenario Hospital Miguel Hidalgo.
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OBJETIVOS
5.-OBJETIVO GENERAL:
Diseñar un programa de mejora continua a través de una administración enfocada a los
cuidados preventivos de la Unidad de Cuidados Especiales del Centenario Hospital Miguel
Hidalgo.
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6.- OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar la prevalencia de Ulceras por Presión en pacientes hospitalizados como un
evento adverso a nivel local.
Capacitar y sensibilizar al personal de enfermería de la unidad de cuidados especiales
de la importancia, prevención y manejo de las Ulceras Por Presión
Observar relación entre Ulceras por presión y estancia hospitalaria
Identificar los principales factores predisponentes en el desarrollo de las úlceras por
presión en pacientes hospitalizados.
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7.-MARCO TEORICO
García Fernández (2006) señala que existen múltiples definiciones de las Ulceras Por
Presión; se propone como más acertada la definición de MJ. Almendariz: “Lesión de origen
isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea,
producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al
paciente y otro externo a él”. Esta definición tiene la virtud de considerar la etiología y
localización de las lesiones, además de valorar las fuerzas de fricción como posible causa
de las UPP.
García Fernández (2006) apuntala que en la primera mitad del S.XX diferentes autores
empezaron a destacar, científicamente el papel de la presión en la etiopatogenia de las UPP.
En los años 80, empezaron a aparecer trabajos que demostraban el efecto de las fuerzas
mecánicas y la resistencia de los tejidos a éstas.
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Las fuerzas mecánicas provocan las UPP como consecuencia directa del aplastamiento
tisular entre dos planos: uno corporal y otro externo a él. Dos procesos se conjugan en el
desarrollo de estas lesiones: la oclusión vascular por la presión externa y el daño endotelial
a nivel de las arteriolas y de microcirculación, debidos principalmente a la aplicación de
fuerzas tangenciales (cizalla) y de fricción. Así, por tanto, en la formación de las UPP se
identifican 3 tipos de fuerzas: presión, fricción y cizalla (García Fernández 2006).
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Según la definición del GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en
Ulceras Por Presión y Heridas Crónicas) de 2001, una lesión por presión es una lesión de
origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia
cutánea y producida por una presión prolongada, fricción entre dos planos duros o
pinzamiento vascular (Andréu Villanueva et al. 2005).
Andréu Villanueva et al. (2005) señala que la piel es el mayor órgano del cuerpo, forma
una cubierta celular ininterrumpida por toda la superficie externa, con una extensión de 2
m, su grosor oscila entre 0,5 y 4 mm, según su localización (más gruesa en las palmas de
las manos y plantas de los pies). Sus funciones fundamentales son servir de barrera entre el
medio interno y el ambiente exterior y proteger al organismo de posibles agresiones
químicas, físicas y biológicas.
La piel está constituida por tres capas principales:
· Epidermis
· Dermis
· Hipodermis
Epidermis
Es la capa más superficial de la piel, tiene un grosor entre 0,07mm y 0,012mm, la
renovación de la epidermis se produce en un periodo aproximado de 30 días, desde que
ocurre la división celular hasta que llega el desprendimiento de las células cronificadas.
La epidermis está formada por tres tipos de células:
· Queratinocitos: 90% de las células epidérmicas. Contiene una proteína llamada queratina
que impermeabiliza y protege la piel
· Melanocitos: 8%, contienen la melanina que da color a la piel
· Células de Langerhans: actúan en los fenómenos de respuesta inmunitaria.
· Células de Merkel: participa en la sensibilidad del tacto.
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Dentro de la epidermis podemos diferenciar una serie de capas o estratos:
· Estrato basal
· Estrato espinoso
· Estrato granular
· Estrato lucido
· Estrato córneo
Dermis
La dermis es una capa profunda de tejido conjuntivo con abundantes fibras de colágeno y
elásticas dispuestas de forma paralela y dando a la piel la consistencia y elasticidad
característica del órgano.
Su grosor no puede medirse exactamente, pues se continúa con la hipodermis sin que haya
una frontera definida entre ambas, el promedio es de 1-2 mm.
Consta de dos capas o estratos:
· Dermis papilar o superficial: formada por tejido conectivo laxo
· Dermis reticular: formada por tejido conectivo denso con fibras de colágeno y fibras
elásticas.
En dichas capas encontramos los siguientes componentes:
· Folículos pilosos.
· Músculo erector del pelo.
· Terminaciones nerviosas aferentes que permiten captar los estímulos exteriores: calor,
frío, tacto y dolor.
· Glándulas sebáceas.
· Vasos sanguíneos que nutren la piel.
· Glándulas sudoríparas: ecrinas y apocrinas.
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Hipodermis
Es la capa más profunda de la piel está compuesta por tejido adiposo.
Está recorrida por grandes vasos sanguíneos y troncos nerviosos. Separada de los tejidos
más profundos por fascias o aponeurosis.
Las UPP son un problema multicausal y multifactorial, las que a continuación Blasco Gil
(2007) desarrolla son consideradas las principales causas que pueden producir la aparición
de UPP:
Presión
Fuerza que actúa perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la gravedad,
provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros, uno corresponde al paciente,
prominencias óseas fisiológicas y deformantes del mismo, y otro siempre será externo al
paciente, silla, cama, calzado, u otros objetos. La presión capilar oscila entre 16-32 mmHg.
Una presión mayor de 17 mmHg ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos,
provocando hipoxia y, si no se alivia, necrosis de la misma. La isquemia local provoca un
incremento de la permeabilidad capilar, vasodilatación, extravasación e infiltración celular
dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia reactiva que será reversible si
al retirar la presión desaparece el eritema en 30 minutos. En caso que la isquemia local
fuera ya irreversible, daría lugar a una trombosis venosa con alteraciones degenerativas,
necrosis y ulceración.
Ya en 1958 Kosiak valoró la importancia de la presión y el tiempo de exposición a la
misma como factor desencadenante de necrosis tisular. Comprobó que una presión
mantenida durante dos horas era capaz de producir lesión isquémica, al igual que menor
presión pero mantenida por más tiempo llegaba a producir el mismo daño tisular,
concluyendo pues que la presión y el tiempo son inversamente proporcionales.
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Fricción
Fuerza tangencial a la piel. Produciendo roces por movimientos o arrastres. Por ejemplo, el
roce con las sábanas durante las movilizaciones o al arrastrar al paciente.
Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presión y la fricción. Por ejemplo, en la posición de fowler el
desplazamiento del cuerpo puede producir presión y fricción en sacro.
Silva González et al. (2007) explica que existen dos grandes grupos de riesgo de pacientes
que pueden desarrollar las denominadas UPP y son:
Ancianos: El 70% de los mayores de 70 años son los candidatos a desarrollar UPP.
Pacientes con lesión medular o parálisis cerebral: De estos pacientes un 50% de los
ingresados en centros especializados son candidatos a desarrollar UPP.
Continua Silva González et al. (2007) explicando que existen cambios relevantes que nos
llevan a incluir a los pacientes que los padecen dentro de la población de riesgo:
- Intervención quirúrgica superior a 10 horas.
- Aparición de isquemia por cualquier causa.
- Periodos de hipotensión prolongada.
- Pérdida de sensibilidad de cualquier origen.
- Pruebas diagnósticas invasivas que requieran reposo de 24 horas.
Silva González et al. (2007) señala las causas que desencadenan la aparición de estas
lesiones que pueden ser, en la mayoría de los casos, detectadas con antelación. El
identificar los factores de riesgo es fundamental para aplicar las medidas preventivas, ya
que una vez que aparece la úlcera, el problema es de complicado manejo. Existen factores
que contribuyen a la producción de úlceras y se pueden agrupar en:
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Fisiopatológicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud.
Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, éxtasis
venoso, trastornos cardiopulmonares.
Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición,
obesidad, hipoproteinemia, deshidratación.
Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma.
Deficiencias motoras: paresía, parálisis.
Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa.
Alteración de la eliminación (urinaria/intestinal).
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos
Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas.
Tratamientos o fármacos inmunosupresores.
Presencia de sondas / drenajes.
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos,
etc.
Inmovilidad: Personas que no se mueven en la cama. El 90% de los pacientes con
menos de 20 movimientos espontáneos durante la noche desarrollan úlceras.
Pacientes que no pueden sentarse en silla de ruedas o levantarse de la cama por sí
mismos.
Por efecto del roce tanto de la ropa como de otros objetos.
Del desarrollo
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Relacionados con el proceso de maduración.
Niños o lactantes: rash del pañal.
Ancianos: rash del pañal, alteraciones tróficas de la piel.
Derivados del entorno
Falta de educación sanitaria.
Praxis deficiente por parte del equipo asistencial.
La sobrecarga de trabajo del profesional (pp: 1 – 12).
Tenemos claro los grupos y factores de riesgo para desarrollar las UPP, prosigue Silva
González et al. (2007), pero en esta patología, por sus características y la población a la
que más puede afectar, debemos tener presentes la existencia de unos factores de riesgo
sobreañadidos que tendremos que valorar:
La humedad en la piel puede tener varios orígenes, como es la presencia de orina, heces,
jugo gástrico, sudor o mal secado del paciente tras el lavado. Esto da como resultado una
maceración de la piel y un desprendimiento más rápido de las células superficiales y
protectoras de la misma, dejando al descubierto la piel más frágil. Un continuo contacto con
la humedad podría evolucionar hacia lesiones más profundas.
Pérdida sensitiva y motora, espasticidad y contracturas articulares son factores que hacen al
paciente más insensible al dolor y por tanto poseen menos sensación de cansancio y reposo
postural, al igual que la disminución de la movilidad hará que zonas de riesgo y fatiga, por
falta de oxígeno, tengan destrucción de los tejidos. Son de riesgo los pacientes con lesiones
medulares, politraumatizados y pacientes encamados (Alzheimer, Esclerosis múltiple,
Espina bífida, Parkinson, etc.).
Los pacientes con cirugía prolongada a más de 3 horas, pacientes oncológicos e
inmunodeprimidos.
Pacientes con una desnutrición proteica (albúmina sérica inferior a 3.8g, hemoglobina 8-
10g).
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Déficit de vitamina A, C y de Zn.
Secuelas por cierto tipo de fármacos como los corticoides y psicofármacos.
Enfermedades metabólicas (diabéticos, obesos, delgados).
Anemias que provocan hipoxia tisular.
Escasa hidratación cutánea.
La colocación incorrecta de los pañales para la incontinencia, provocando el Rash del
pañal.
Deterioro del estado mental (enfermos neurológicos).
Pacientes de UCI, reanimación, etc.
Ángulo del cabezal de la cama superior a 30º.
Apoyar directamente sobre el trocánter.
Mala praxis profesional en los cuidados al paciente de riesgo.
García Cebrián et al. (2003) enfatiza que la localización nos orienta sobre el origen de la
lesión (zona de presión) y sobre las medidas a adoptar para aliviar la presión según a
Estadíos:
I: Presencia de eritema que no palidece en piel intacta. Afecta a epidermis.
II: Pérdida parcial del grosor de la piel: Afecta a epidermis o dermis o ambas. Es una úlcera
superficial con aspecto de abrasión, quemadura o pequeña ampolla.
III: Pérdida total del grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo que puede
extenderse hacia abajo pero sin atravesar la fascia muscular subyacente. Con aspecto de
cráter puede presentar, además, cavernas o trayectos sinuosos.
IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis o lesión del
músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular). Suelen aparecer cavernas
y trayectos sinuosos.
Así como también la extensión, tamaño, diámetro mayor, diámetro menor, profundidad,
aspecto lecho de la lesión, tipo de tejido en el lecho de la lesión, García Cebrián et al.
(2003) recomienda tomar en cuenta los siguientes tipos de lesión.
Lesión negra: Presencia de tejido isquémico - necrótico.
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Es necesario desbridar el tejido muerto para que la cicatrización pueda iniciarse.
Lesión amarilla: Presencia de restos celulares, fibrina y/o pus. (Fase de reacción).
La capa amarillenta se debe eliminar para dar paso al tejido de granulación.
Lesión roja: Presencia de tejido de granulación ricamente vascularizado con aspecto rojo,
granuloso y húmedo / brillante (Fase de regeneración).
Por ello es pertinente mencionar la Escala de Braden…
ESCALA DE BRADEN PARA LA MEDICIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR
ÚLCERAS
POR PRESIÓN.
Percepción sensorial:
Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión.
Completamente limitada: 1
Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante
estímulos dolorosos (quejándose, estremeciéndose o agarrándose) o capacidad limitada de
sentir dolor en la mayor parte del cuerpo.
Muy limitada: 2
Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto quejidos
o agitación o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o
molestias en más de la mitad del cuerpo.
Ligeramente limitada: 3 Reacciona ante órdenes verbales, pero no siempre puede
comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posición o presenta alguna
dificultad sensorial que limita la capacidad sentir dolor o malestar en al menos una de las
extremidades.
Sin limitaciones: 4
Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad
de expresar o sentir dolor o malestar.
Exposición a la humedad.
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Nivel de la exposición de la piel a la humedad.
Constantemente húmeda: 1
La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración, orina, etc. Se
detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.
A menudo húmeda: 2
La piel está a menudo, pero no siempre, húmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al
menos una vez en cada turno.
Ocasionalmente húmeda: 3
La piel está ocasionalmente húmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama
aproximadamente una vez al día.
Raramente húmeda: 4
La piel está generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos
fijados para los cambios de rutina.
Actividad.
Nivel de actividad física.
Encamado: 1
Paciente constantemente encamado/a.
En silla: 2
Paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No puede sostener su
propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas.
Deambula ocasionalmente: 3
Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el día pero para distancias muy cortas.
Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o silla de ruedas.
Deambula frecuentemente: 4
Deambula fuera de la habitación al menos dos veces al día y dentro de la habitación al
menos dos horas durante las horas de paseo.
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Movilidad.
Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.
Completamente inmóvil: 1
Sin ayuda no puede realizar ningún cambio de la posición del cuerpo o de alguna
extremidad.
Muy limitada: 2
Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades,
pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por sí solo/a.
Ligeramente limitado: 3
Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades por
si solo/a.
Sin limitaciones: 4
Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda.
Nutrición.
Patrón usual de ingesta de alimentos.
Muy pobre: 1
Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de un tercio de cualquier
alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico
(carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos líquidos
o está en ayunas y/o en dieta líquida o sueros más de cinco días.
Probablemente inadecuada: 2
Raramente come una comida completa y generalmente come sólo la mitad de los alimentos
que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos
lácteos por día.
Ocasionalmente toma un suplemento dietético o recibe menos que la cantidad óptima de
una dieta líquida o por sonda nasogástrica.
Adecuada: 3
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Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro servicios al
día en proteínas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida o
tomará un suplemento dietético si se le ofrece, o recibe nutrición por sonda nasogástrica o
por vía parenteral, cubriendo la mayoría de sus necesidades nutricionales.
Excelente: 4
Ingiere la mayor parte de cada comida. Nuca rehúsa una comida. Habitualmente come un
total de 4 o más servicios de carne y/o productos lácteos. Ocasionalmente como entre horas.
No requiere de suplementos dietéticos.
Roce y peligro de lesiones.
Problema: 1
Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo
completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sábanas. Frecuentemente se
desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con
máxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación, producen un roce
casi diario.
Problema potencial: 2
Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia. Durante los movimientos, la
piel probablemente roza contra parte de las sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros
objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posición en la silla o
en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.
No existe problema aparente: 3
Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para
levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena
posición en la cama o silla.
Riesgo alto: <12
Riesgo medio: 13-15
Riesgo bajo:>16
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Canet Bolado et al. (2003) enfatizan una valoración de enfermería que consiste en la
detección de problemas y necesidades de un paciente que para ello se tendrá en cuenta el
estado físico, psíquico y social, para conseguir una visión global de la persona y sus
circunstancias, con el fin de adecuar las actuaciones de enfermería a las necesidades
detectadas. Una vez realizada la valoración general, las actuaciones de enfermería irán
encaminadas a la prevención y cuidado de la integridad de la piel. Ante todo paciente en el
que confluyan varios factores de riesgo, es necesaria una valoración que determine el nivel
de riesgo de presentar U.P.P. para emprender acciones encaminadas a su prevención. Las
escalas de valoración de riesgos (EVRUPP), están consideradas como herramientas de
trabajo muy eficaces para identificar a un paciente de riesgo en un tiempo mínimo, con el
fin de establecer un plan de cuidados preventivos.
Según Correa Román, Moreno Rojo, Jiménez Vinuesa (2007) entre las medidas de
prevención de UPP se encuentran:
Cuidados de la piel: procedimiento del aseo matinal, procedimiento del montaje de cama.
Control del exceso de humedad: procedimiento de control de exceso de humedad.
Manejo de la presión: procedimiento de realización de cambios posturales, procedimiento
de uso y mantenimiento de semp.
Nutrición: las recomendaciones que se exponen a continuación van encaminadas a
mantener o mejorar el estado nutricional y de hidratación y evitar y acelerarla cicatrización
de las úlceras por presión.
Canet Bolado et al. (2003) indican un plan básico de cuidados locales de la úlcera debe
contemplar:
1º. Desbridamiento del tejido necrótico.
2º. Limpieza de la herida.
3º. Descripción del estado de las lesiones.
4º. Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a
temperatura corporal.
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5º. Prevención y abordaje de la infección bacteriana.
CAMBIOS POSTURALES.
Para aliviar y eliminar la compresión de los puntos de apoyo, señalan Canet Bolado et al.
(2003) es imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo más correcta posible
la alineación del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la
presión prolongada sobre las prominencias óseas.
DECUBITO SUPINO:
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
· Una debajo de la cabeza.
· Una debajo de los gemelos.
· Una manteniendo la posición de la planta del pie.
· Dos debajo de los brazos (opcional).
No se debe producir presión sobre:
· Talones, cóccix, sacro, escápulas y codos.
PRECAUCIONES:
Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se
encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente
flexionada (evitando la hiperextensión), codos estirados y manos en ligera flexión.
Las piernas deben quedar ligeramente separadas.
Si la cabecera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30º.
Evitar la rotación del trocánter.
Evitar la flexión plantar del pie.
DECUBITO LATERAL:
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
· Una debajo de la cabeza.
· Una apoyando la espalda.
· Una separando las rodillas y otra el maléolo externo de la pierna inferior.
24
No se debe producir presión sobre:
· Orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y maleolos.
PRECAUCIONES:
La espalda quedará apoyada en la almohada, formando un ángulo de 45 -60º.
Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto con la cama,
ligeramente atrasada con respecto a la otra.
Los pies formando ángulo recto con la pierna.
Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30°.
POSICION SENTADA:
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
· Una detrás de la cabeza.
· Una debajo de cada brazo.
· Una debajo de los pies.
No se debe producir presión sobre:
· Omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas.
PRECAUCIONES:
La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme.
No se permitirá la situación inestable del tórax.
En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, se
deberá ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros que
faciliten su movilización.
Es importante que estén sentados correctamente.
Los pies y manos deben conservar una posición funcional.
25
8.-MARCO CONCEPTUAL
LAS ULCERAS POR PRESIÓN:
Es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida
de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros.
(Mª J. Almendáriz, 1.999).
Se define una úlcera por presión o úlcera por decúbito (UPP) como un deterioro de la
integridad cutánea en cualquier persona que experimente una restricción de la movilidad,
alteración neurológica, reducción circulatoria o cualquier factor que interfiera en el
metabolismo celular, sea por falta de oxígeno o falta de nutrientes alterando una correcta
circulación sanguínea lo que provoca una isquemia tisular.
Una úlcera por presión es cualquier lesión de la piel y de los tejidos subyacentes originada
por un proceso isquémico producido por la presión, fricción, cizalla o una combinación de
las mismas. Se localizan habitualmente sobre protuberancias oseas al estar el tejido blando
comprimido entre estas y una superficie externa.
Como resultado de la hipoxia tisular en la zona aparece una degeneración rápida de los
tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta ulceras
profundas que afectan al musculo incluso al hueso. García Fernández et al. (2014)
Según la definición del GNEAUPP de 2001, una lesión por presión es una lesión de origen
isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea y
producida por una presión prolongada, fricción entre dos planos duros o pinzamiento
vascular. Silva González et al. (2007)
26
Se pueden distinguir dos tipos de presiones:
Presión directa: es la ejercida de forma perpendicular.
Presión tangencial: es la ejercida en sentido contrario al desplazamiento del
paciente sobre un plano duro. Este tipo se conoce también como “fuerzas de
cizallamiento”. GRUPO DE HERIDAS CRÓNICAS COMPLEJO HOSPITALARIO
UNIVERSITARIO DE ALBACETE (CHUA) MENCIONA UNA BREVE explicación
de las causas por las que cuales se forman las úlceras por presión primeramente
explicaremos que
Presión: Se produce oclusión vascular, isquemia, hipoxia y necrosis tisular. Es el
factor más importante y está unido al tiempo que se mantiene la presión.
Fricción: Cuando la superficie corporal (piel) roza contra otra superficie (sábanas,
sondas), produce abrasión de la piel.
Cizallamiento: Se producen fuerzas paralelas, por un lado, la piel y la fascia
superficial, y por el otro, el esqueleto y la fascia profunda. Un ejemplo de esto es
cuando la piel y el subcutáneo se deslizan sobre el sacro-coxis cuando el paciente
resbala al elevar la cama más de 30º. Se produce lesión en los tejidos profundos.
LA PIEL
Definición:
La piel es el órgano más grande del cuerpo humano. El cuerpo de un adulto está cubierto
por un promedio de 2,2 m2 de piel y contiene un tercio de nuestra sangre.
Funciones de la piel:
En la dermis se alijan los anejos cutáneos: como son Glándulas sudoríparas, Glándulas
sebáceas, Folículos pilosos, cuerpos sensoriales, bajo la piel se encuentra tejido celular
subcutáneo o subcutis. Logroño (2003)
27
DERMIS:
La dermis constituye la principal capa de la piel. Constituida por tejido conectivo
fibroelástico, actúa como soporte de las redes nerviosas y vasculares, glándulas cutáneas, el
pelo y las uñas. Las células primarias de la dermis son los fibroblastos.
La microcirculación de la piel. La dermis esta vascularizada por una red de capilares. La
epidermis no tiene vascularización y se alimenta de la red de capilares de la dermis.
El aporte sanguíneo de la piel proviene de unas ramificaciones de las arterias más grandes
en el tejido subcutáneo. Cuando estas ramificaciones llegan a la dermis, forman una red de
nuevos capilares.
El sistema capilar juega un papel importante en la regulación de la temperatura, al igual
que en la cicatrización. Cuando la temperatura externa aumenta, el calibre de los vasos
sanguíneos se hace más grande, incrementando la pérdida de calor del cuerpo. Cuando la
temperatura externa es baja, el calibre de los vasos sanguíneos disminuye, reduciendo la
pérdida de calor corporal. Al mismo tiempo el pelo de la superficie cutánea se eriza con el
fin de reducir el contacto del aire con la piel, y así aumentar el aislamiento.
Estrato Basal.
Es una capa única de células cilíndricas. Solo las células de este estrato, el más profundo
del epitelio, sufren mitosis. Esta capa es la responsable de la renovación de la epidermis, lo
que se hace aproximadamente cada 4 semanas. Mª Ángeles Martín Burriel: Enfermera
de Enlace del HCU Lozano Blesa de Zaragoza
Aspectos Generales
EPIDERMIS: Es una fina capa de células que varía de grosor desde 0,04mm en los
párpados hasta 1,6mm en las palmas y plantas de los pies.
Composición: Queratinocitos: son las células primarias.
28
Melanocitos: Son las Células responsables de la pigmentación de la piel, protegiéndonos
ante potenciales acciones de alérgenos, bacterias y sustancias tóxicas. Estas células
desencadenan la respuesta inmunológica, de cara a prevenir o minimizar una reacción
corporal.
Regulación de la temperatura corporal: protección frente a las bacterias, Protección frente a
lesiones mecánicas, Protección contra los rayos ultravioletas (UV), Regulación del
equilibrio hidroelectrolítico, Órgano sensorial, Forma parte de nuestro sistema
inmunológico, Produce hormonas.
Estrato Espinoso: formado por las células en vías de queratinización y unidas unas a otras.
Las células de esta capa epidérmica son ricas en ARN, por lo que están bien equipadas para
iniciar la síntesis proteica necesaria para la producción de queratina.
Estrato granular: Este estrato comienza el proceso de queratinización, las células están
distribuidas en una lámina de dos a cuatro capas de profundidad y están llenas de unos
gránulos que se tiñen intensamente denominados queratohialina, necesaria para la
formación de queratina.
Estrato Córneo: es el más superficial de la epidermis. Está formado por células escamosas
muy finas que, en la superficie de la piel, están muertas y siempre están desprendiéndose y
siendo sustituidas. El citoplasma de estas células ha sido sustituido por una proteína
repelente del agua, denominado queratina. Además, las membranas se hacen gruesas y
químicamente resistentes. El proceso por el que se forman las células de este estrato, de
células de capas más profundas de la epidermis que luego se llenan de queratina y se
desplazan a la superficie, se denomina queratinización. El estrato córneo se llama a veces,
zona de barrera de la piel, porque actúa como una barrera para la pérdida de agua y para
muchos otros peligros ambientales, que van desde los gérmenes y las sustancias químicas
nocivas hasta el traumatismo físico. Cuando esta capa de barrera se ha alterado, la eficacia
de la piel como cubierta protectora disminuye considerablemente y la mayoría de los
contaminantes pueden atravesar con facilidad las capas inferiores de la epidermis célular.
29
TEJIDO SUBCUTANEO: Está formado por tejido conectivo y tejido conectivo graso.
En él se alojan los principales vasos sanguíneos. Las funciones del tejido subcutáneo son:
Aislar, Proteger y Amortiguar frente a lesiones mecánicas. Alepuz Vidal et al. (2012)
Cambios en la piel relacionados con la edad: la piel cambia con la edad. Al nacer la piel es
fina y va aumentando en grosor hasta la edad adulta. Cuando envejecemos nuestra piel se
hace más fina y cambia en textura, volviéndose débil y menos protectora.
HUMEDAD DE LA PIEL: Piel normal:
La piel sana: en condiciones óptimas de humedad, tienen estructura suave y elástica.
Piel seca: cuando la piel está seca, los queratinocitos se aplanan y descaman. La piel se
vuelve áspera y se pueden apreciar desgarros. La piel seca pica a menudo, lo que provoca
que la persona se rasque y arañe, comprometiendo así la barrera protectora de la piel.
Cuando la piel está seca, la función del manto ácido se reduce, dando lugar a una menor
protección contra las bacterias. Esto junto con los pequeños arañazos y desgarro, aumenta
el riesgo de infección.
Piel extremadamente seca: si la piel esta extremadamente seca, aparecen grietas y fisuras en
la epidermis. Este estado se denomina Xerosis. Las personas con Xerosis tienen un riesgo
aumentado de padecer úlceras e infecciones cutáneas.
Proceso de Cicatrización: la cicatrización constituye una parte del proceso normal de
curación y reparación de las heridas mediante la neoformación de tejido conjuntivo que
reemplaza una pérdida de sustancia en el mismo.
El cierre de una herida es el resultado de una serie de reacciones celulares y moleculares
que se producen de forma fisiológica.
30
Desbridamiento
El tejido húmedo y desvitalizado favorece la proliferación de organismos patógenos e
interfiere el proceso de curación. El método de desbridamiento se elegirá dependiendo de
la situación global del paciente y de las características del tejido a desbridar. Los diferentes
métodos que se exponen, pueden combinarse para obtener mejores resultados. Aburto T et
al. (2000).
Desbridamiento quirúrgico: se considera la forma más rápida de eliminar áreas de escaras
secas adheridas a planos más profundos, áreas de tejido necrótico húmedo o áreas de tejido
desvitalizado en úlceras extensas. También debe usarse cuando existe una necesidad de
desbridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un método cruento que
requiere destreza, habilidades técnicas y material apropiado. Las pequeñas heridas se
pueden hacer a pie de cama pero las extensas se harán en quirófano o en una sala adecuada.
Se realizara por planos y en varias sesiones salvo el desbridaje radical en quirófano)
comenzando por el centro y procurando lograr tempranamente la liberación de tejido
desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Cuando se desbridan úlceras en estadio IV en
quirófano deberían considerarse realizar biopsia ósea para descartar osteomielitis
subyacente.
Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgésico tópico (gel de
lidocaína al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse control mediante compresión
directa, apósitos hemostáticos etc. Si no cede la hemorragia habrá que recurrir a la sutura
del vaso sangrante, una vez controlada se debe emplear un apósito seco de 8 a 24 horas y
cambiarlo posteriormente por uno húmedo.
Desbridamiento químico o enzimático: Valorar este método cuando no se tolere el
desbridamiento quirúrgico y no presente signos de infección. Existen productos
proteolíticos y fibrinolíticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol mono). Estos enzimas
hidrolizan la matriz superficial necrótica y ablandan la escara previamente al desbridaje
quirúrgico.
31
Se recomienda proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona y aumentar
el nivel de humedad de la herida para potenciar su acción. Este método es ineficaz para
eliminar una escara endurecida o cantidades grandes de tejido en lechos profundos, en estos
casos se precisarían además varias aplicaciones lo cual encarecería los costes y se dañarían
más los tejidos adyacentes.
Desbridamiento Autolítico: se realiza mediante el uso de apósitos sintéticos concebidos en
el principio de cura húmeda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido desvitalizado
autodirigirse por enzimas endógenos. Es un método más selectivo y a traumático. No
requiere habilidades clínicas y es bien aceptado. Su acción es más lenta en el tiempo y no
debe emplearse si la herida está infectada. Se emplea en general cualquier apósito capaz de
producir condiciones de cura húmeda y de manera más específica los hidrogeles de
estructura amorfa (geles). Estos geles se consideran una opción de desbridamiento en el
caso de heridas con tejido esfacelado, ya que por su acción hidratante facilitan la
eliminación de tejidos no viables.
Desbridamiento mecánico: es una técnica no selectiva y traumática. Se realiza por abrasión
mecánica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranomeros, irrigación a
presión o uso de apósitos tipo gasas humedecidas con cloruro sódico al 0.9% que al secarse
pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido necrótico, aunque también al sano, que se arranca
con su retirada. En la actualidad son técnicas en desuso.
32
9.-MARCO NORMATIVO Y JURÍDICO
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-019-SSA3-2013. PARA LA PRÁCTICA
DE ENFERMERÍA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-045-SSA2-2005, NORMAS Y
PROCEDIMIENTOS EN INFECCIONES DE HERIDA QUIRÚRGICA,
NEUMONÍAS Y BACTERIEMIAS
CON LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y SEGURIDAD DEL PACIENTE, LA
NOM 168-SSA11 1998, Y LA ACTUAL NOM-004-SSA3-2012,.
LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-151-SSA-1996, QUE ESTABLECE
LAS ESPECIFICACIONES SANITARIAS (COLOSTOMÍA, ILEOSTOMÍA Y
DRENAJE).
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-167-SSA1-1997, PARA LA PRESTACION
DE SERVICIOS DE ASISTENCIA SOCIAL PARA MENORES Y ADULTOS
MAYORES.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE
CLINICO.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-031-SSA3-2012, ASISTENCIA SOCIAL.
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ASISTENCIA SOCIAL, PRESTACION DE
SERVICIOS DE ASISTENCIA SOCIAL A ADULTOS MAYORES EN
SITUACIÓN DE RIESGO Y VULNERABILIDA
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-026-SSA2-1998, PARA LA
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS
INFECCIONES NOSOCOMIALES
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-008-SSA3-2010 PARA EL
TRATAMIENTO INTEGRAL DEL ... PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS
INFECCIONES NOSOCOMIALES. ...
33
10._ DESARROLLO DEL TRABAJO POR MATRIZ DE RIESGOS
DIPLOMADO DE TITULACIÓN 2015
IDENTIFICACION DE RIESGOS DEL PERIODO 2015, PRIORIZACION
SERVICIO; _UCE_ NOMBRE; Cristina Requenes Ortega FECHA;__7 Febrero 2015___
34
APARTADO
O
SERVICO
RIESGO
IMPACTO
FRECUENCIA
1_5
GRAVEDA
1_5
NIVEL DE
GRAVEDAD
INDICADOR
R
ESTRATEGIA
Unidad de
Cuidados
Especiales
El personal de
enfermería del servicio de
UTI no está
capacitado para tratar las
UPP, (por prioridad,
del estado de
salud de los
Pacientes).
Aumento de
Infecciones
4
4
16
Número total de
pacientes que
ingresan infectadas / no infectadas x 100
22/12 x 100 =23.3%
Implementar
mejora en el
manejo de UPP como lo marca la
norma
Unidad de
Cuidados
Especiales
El personal de
UCE especiales no
lleva un
programa adecuado en
el cuidado de
UPP.
Aumenta riesgo
de no control
asi como
complicación y
aumento de días
estancia
5
5
25
Número de
Pacientes con
ulceras PP /total de pacientes sin ulceras
en el periodo de
Febrero a Abril 2015 x 100
Lograr la concientización al
personal
involucrado , sobre la gravedad
del no control de
UPP
10.1 Instrumentos o Herramientas de evaluación Observación
FECHA TURNO SERVICIO
NOMBRE DEL OBSERVADOR:
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD
TIEMPO DE ESTANCIA DIAGNOSTICO
CRITERIO DE APLICACIÓN: IDENTIFICAR A LOS PACIENTES CON PROBABILIDAD DE DESARROLLAR
ULCERAS POR PRESION, CON BASE EN LA VALORACION DE ESCALA DE BRADEN.
N° PROCEDIMIENTO
SI NO
1.- Efectuar cambios de posición cada 2 hrs y turno nocturno de 3 a 4
horas.
2.- Conservar la piel limpia (baño valoración)
Evitar mucha agua.
3.- Mantener la piel seca mediante el cambio de ropa personal y de cama,
cuantas veces sea necesario.
4.- Lubricar la piel después del baño y una vez por turno, por medio de
masajes gentiles en sentido circular siempre y cuando la piel este
intacta, excepto prominencias.
5.- Evitar las fuerzas de cizalla, lo que significa que la cama no debe de
estar a más de 30° durante lapsos mayor de 2 horas.
6.- Bajar a reposet por periodos no más de dos horas.
7.- Instaurar medidas mecánicas para mitigar la presión, así como el uso
de colchón de presión alterno u cojines.
8.- Evitar fricción por arrastre al movilizar, colocar taloneras, o vendaje
cotonoso.
9.- Asegurar la nutrición adecuada lo antes posible.
10.- Total
35
FECHA
NOMBRE DEL OBSERVADOR:
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD
TIEMPO DE ESTANCIA
CRITERIO DE APLICACIÓN: IDENTIFICAR A LOS PACIENTES CON PROBABILIDAD DE DESARROLLAR ULCERAS POR
PRESION, CON BASE EN LA VALORACION DE ESCALA DE BRADEN.
N° PROCEDIMIENTO SI NO
1.- Lavado de manos
2.- Informar al paciente si aplica
3.- Colocar posicionamiento adecuado para su aseo
4.- Aseo habitual fuera de herida con jabón antiséptico, la zona lesionada con sol, fisiológica
evitando fricción.
5.- En este tipo de lesión se aplican ácidos grasos (protector cutáneo)
6.- Vigilancia estrecha
7.- Cambios de posición c/2 horas (escala de Braden)
ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS
COMPOSICION Solución oleosa compuesta de ácidos grasos
hiperoxigenados.
PROPIEDAD Aumenta la tonicidad cutánea, mejoran la microcirculación
y evitan la deshidratación de la piel.
INDICACIONES Prevención de UPP. Y en el tratamiento de UPP
ESTADIO I
PRESENTACIÓN Solución
36
PROCEDIMIENTOS ESCALA II, III, IV
UNIVERSIDAD CUAUHTEMOC
FECHA TURNO SERVICIO
NOMBRE DEL OBSERVADOR:
NOMBRE DEL PACIENTE
TIEMPO DE ESTANCIA DX. EDAD
CRITERIOS DE APLICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN LA PRESENCIA DE ULCERAS POR PRESION
BASADOS EN TIME.
N° PROCEDIMIENTO SI NO
1.- Lavado de manos cuidadosamente antes de la manipulación a las upp, y
posteriormente después.
2.- Informar al paciente sobre tratamiento si aplica
3.- Colocar posicionamiento ya que en esta etapa se requiere de comodidad por el
lapso de tiempo prolongado que pueda llevar el tratamiento.
4.- Aseo periférico de la lesión con jabón antiséptico
5.- Enjuagar con sol filológica el área lesionada sin hacer fricción con jeringa y aguja
a presión media
6.- Secado tipo esponjeo (es atráves de una gasa dando pequeños golpecitos o
palmaditas con la yema de los dedos.
7.- Aislar de secreciones o evacuación
8.- Iniciar tratamiento con TIME
9.- VALOR TOTAL
37
METODO TIME
BREVE DESCRIPCIÓN DE TRATAMIENTO DE ULCERAS POR PRESION CON ESTE
METODO
PROCEDIMIENTO
El esquema TIME no es lineal, hay que prestar atención a los diferentes elementos del esquema
para evaluar el papel de los diferentes intervenciones terapéuticas. La colonización critica, tiene
lugar cuando el incremento de la concentración de bacterias retrasa la curación de la herida. En este
proceso se observan los signos y síntomas de la infección.
METODO TIME:
T:= Control del tejido desvitalizado
I:= control de la infección e inflamación
M:= Control de la humedad
E:=Control de la granulación/Epitelización
Es un método organizado que permite optimizar los esfuerzos de los profesionales para conseguir
una adecuada preparación del lecho de la herida (PHL) y por lo tanto conseguir una óptima
cicatrización de las heridas. Los talones son una frecuente y a la vez difícil localización, la actitud
del profesional ante la presencia de una placa necrótica depende si la escara esta seca y dura, sin
signos clínicos de infección, se aconseja no retira la escara y proporcionar un alivio local de la
presión, o por el contrario si la escara necrótica esta blanda y fluctuante, hay que proceder a la
debridación total de la placa necrótica, lo más rápidamente posible, pues una infección en la zona
podría progresar a una osteomielitis, debido a la proximidad de hueso calcáneo, con el grave
deterioro posterior del paciente.
38
10.2.- POLITICAS DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE
ÚLCERAS POR PRESIÓN
1. Asumir la Seguridad del Paciente como parte de este programa de prevención de
UPP.
2. Brindan atención de enfermería centrada en las necesidades específicas de cada
paciente garantizando la continuidad de la atención.
3. Respetar en todo momento los derechos de los pacientes y propicien su
participación en los procesos de atención, sustentada en la educación adecuada a su
contexto sociocultural.
4. Contar con personal capacitado para las actividades en la prevención de UPP.
5. Mantener los procesos de atención médica estandarizados, uniformes y con criterios
de seguridad para los pacientes.
6. Disponer de espacios, insumos y equipo en óptimas condiciones, que garanticen un
ambiente seguro para el desarrollo de los procesos de atención en relación a la
prevención de úlceras por presión.
7. Llevar este programa de prevención de UPP. En la Unidad de Cuidados Especiales
del Centenario Hospital Hidalgo.
8. Brindar atención médica, en forma planificada y efectiva en el paciente que llegue a
desarrollar UPP.
9. Desarrollar una cultura de prevención de úlceras por presión por seguridad de los
pacientes, donde sea una prioridad permanente del personal de enfermería.
10. Se otorgará al usuario y su familia atención de enfermería integral, libre de riesgos,
efectiva, ética, oportuna y con sentido humanitario.
11. Participara el equipo multidisciplinario en el programa de prevención de úlceras por
presión.
12. Proporcionar orientación al usuario y su familia sobre la prevención de úlceras por
presión en pacientes con riesgo en hospitalización.
39
13. Se analizaran sistemáticamente los procesos de enfermería en relación de la
prevención de Úlceras por presión a fin de proponer cabios que conduzcan a la
mejora continua.
14. -Considerar al usuario como objetivo primordial de las acciones coordinadas del
servicio de Unidad de Cuidados Especiales.
15.-Propiciar una cultura en la que el usuario y su familia participen activamente en la
prevención de Úlceras por presión, en el autocuidado y mejora de su salud.
16.-Desarrollar las actividades operativas en relación a la prevención de Úlceras por
presión, favoreciendo el uso óptimo de los recursos asignados.
17.-Generar información oportuna y veraz que permita la toma de decisiones en el
desarrollo de los procesos del programa de prevención de Úlceras por presión, en la
Unidad de Cuidados especiales.
18.-Evaluar sistemáticamente el desarrollo y los resultados del programa a través de
indicadores, verificación directa y de la opinión de los usuarios en la unidad de cuidados
especiales.
19.-Proporcionar información en forma oportuna a las autoridades superiores para que
conozcan resultados y tendencias de la operación del programa de prevención de Úlceras
por presión en la unidad de cuidados especiales, para la toma de decisiones en su momento
40
10.3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Implementac
ión
24
Ene
ro
31
Ene
ro
7
Febr
ero
14
Febr
ero
21
Febr
ero
28
Febr
ero
7
Mar
zo
14
Mar
zo
21
Mar
zo
28
Mar
zo
4
Ab
ril
11
Ab
ril
18
Ab
ril
1.Modelo de
administraci
ón de riesgos
x x
2.Antecedent
es
Justificación,
planteamient
o del
problema.
x
X
3.Objetivos X x
4.Marco
teórico
X x
5.Marco
conceptual y
normativo.
x x
6.Elaboració
n del
instrumento
x
7.Diagnóstic
o basal
x x
8.Implement
ación del
programa
x
9.Monitoreo
y Evaluación
Semanal
x x x x x
10.
Recolección
de Datos.
x
11.Analisis y
resultados y
conclusiones
x
41
10.4 CONSIDERACIONES ÉTICAS
La atención a la salud plantea de manera cotidiana innumerables situaciones que por su
magnitud, deben ser objeto de reflexión y análisis; en ese grupo se enmarcan las úlceras por
presión (UPP) la cual debemos de contar con medidas preventivas.
Cambios de posición cada dos horas y en caso de poder movilizarse, apoyarle
El baño es recomendable para mantener la piel limpia
Hidratación continua de piel, la resequedad evita las UPP.
Cambio de ropa limpia de cama y personal
Procurar no dejar pliegues en cama
Procurar no arrastrar al paciente, este provocaría quemaduras y así el inicio de UPP, si el se
puede movilizar pedir su cooperación para poderle subir, evitar puntos de presión.
Colocación de vendaje cotonoso en miembros inferiores o colocación de parche especial
para talones.
Si existe la presencia de UPP, es conveniente la aplicación de ácidos grasos.
Responsabilidad: En el caso de los profesionales, responder de un compromiso libre y
solemnemente adquirido y por tanto responder de los actos derivados de dicho
compromiso.
¿Qué son actos transitivos?: son acciones u omisiones que llevamos a cabo, directa o
indirectamente, en el cuerpo de los usuarios/pacientes, y por tanto las consecuencias que
generan esos actos las van a padecer ellos, de ahí su alta responsabilidad moral.
42
DIAGNOSTICO BASAL:
Diagnostico Basal
En base a lo observado en la implementación de criterio de aplicación basado en la
identificación a los pacientes con probabilidad de desarrollar úlceras por presión, con base
en la valoración de escala de Braden, en donde se pudo observar, los no cambios de
posición en los pacientes atendidos en el servicio de Unidad de Cuidados Especiales del
Centenario Hospital Miguel Hidalgo en el turno nocturno.
Mencionando el personal de enfermería adscrito a este servicio, no realizar los cambios de
posición a los pacientes por
Desconocimiento a las complicaciones posteriores de las Ulceras por Presión
No contar con el apoyo de personal paramédicos
Apatía del personal al seguimiento de este programa
Falta de continuidad en los cuidados de Ulceras por presión
Poca disposición y apoyo, para el seguimiento en el tratamiento de las Ulceras por Presión
Por lo que se decide la implementación del presente proyecto de Mejora, para lograr
disminuir el aumento de úlceras por presión ya que había habido casos de Úlceras por
presión con Grado V, que tenían estancia, pero aunado a esto se agravaba su patología, el
personal de Infecciones nosocomiales, hacia presión para ver cual era la causa por lo que
iva en aumento las cifras de complicaciones en ulceras por presión.
43
11.- ANALISIS DE RESULTADOS
44
CRITERIO DE APLICACIÓN: IDENTIFICAR A LOS PACIENTES CON PROBABILIDAD DE DESARROLLAR ULCERAS
POR PRESION, CON BASE EN LA VALORACION DE ESCALA DE BRADEN.
N°
PROCEDIMIENTO
Diagnostico
BASAL
Semana
1
Semana
2
Semana
3
Semana
4
Semana
5
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
1.-
Efectuar cambios de posición
c/2 horas
20%
80%
35%
65%
40%
60%
70%
30%
90%
10%
100%
0%
2.-
Conservar la piel limpia (baño
valoración) evitar mucha agua.
60%
40%
60%
40%
75%
25%
80%
20%
90%
10%
100%
0%
3.-
Mantener la piel seca mediante
el cambio de ropa personal y de
cama, cuantas veces sea
necesario.
60%
40%
70%
30%
75%
25%
80%
20%
95%
5%
100%
0%
4.-
Lubricar la piel después del
baño y una vez por turno, por
medio de masajes gentiles en
sentido circular siempre y
cuando la piel este intacta,
excepto prominencias.
40%
60%
45%
55%
65%
35%
85%
15%
100%
0%
100%
0%
5.-
Evitar las fuerzas de cizalla, lo
que significa que la cama no
debe de estar a más de 30°
durante lapsos mayor de 2
horas.
50%
50%
60%
40%
70%
30%
80%
20%
100%
0%
100%
0%
6.-
Bajar a reposet por periodos no
más de dos horas.
50%
50%
60%
40%
70%
30%
80%
20%
90%
10%
100%
0%
7.-
Instaurar medidas mecánicas
para mitigar la presión, así
como el uso de colchón de
presión alterno u cojines.
50%
50%
55%
45%
75%
25%
80%
20%
100%
0%
100%
0%
8.-
Evitar fricción por arrastre al
movilizar, colocar taloneras, o
vendaje cotonoso.
80%
20%
80%
20%
85%
15%
90%
10%
100%
0%
100%
0%
9.-
Asegurar la nutrición adecuada
lo antes posible.
60%
40%
70%
30%
70%
30%
90%
10%
100%
0%
90%
10%
GRÁFICAS DE CRITERIO DE APLICACIÓN: IDENTIFICAR A LOS
PACIENTES CON PROBABILIDAD DE DESARROLLAR ULCERAS POR
PRESION, CON BASE EN LA VALORACION DE ESCALA DE BRADEN.
1. Efectuar cambios de posición c/2 horas.
SEMANA BASAL
Encontrando que el 20% del personal realiza cambio de posición y el 80 % no
lo hace cada dos Horas
45
20%
80%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 1
SEMANA 2
46
35%
65%
PACIENTES
SI NO
40%
60%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 3
SEMANA 4
47
70%
30%
PACIENTES
SI NO
90%
10%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 5
En cuanto al cambio de posición cada dos horas según la escala de Braden encontré en el
diagnostico basal que solo un 20% lo realizaba y el 80% no, Comenzando en la primer
semana de implementación aumentar un 15 % más por lo que se logra un 35%, existiendo
gran mejora en la semana cuatro, logrando ya un 90 % de movilización, logrando el 100%
en la semana 5.
48
100%
0%
PACIENTES
SI NO
2.-Conservar la piel limpia (baño valoración) evitar mucha agua.
SEMANA BASAL
SEMANA 1
49
60%
40%
PACIENTES
SI NO
60%
40%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 2
SEMANA 3
50
75%
25%
PACIENTES
SI NO
80%
20%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 4
51
90%
10%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 5
En este tiempo y atráves de estudios de casos donde se identificó que el usar abundante
agua, produce humedad en el cuerpo y esto llevándonos a la formación de pápulas
formadas en los pliegues, vario en la gráfica basal de 60% en la semana 5 habiendo una
mejoría en un 100% usando agua en poca cantidad y el tiempo de exposición a la
humedad.
52
100%
0%
PACIENTES
SI NO
3.-Mantener la piel seca mediante el cambio de ropa personal y de cama.
SEMANA BASAL
SEMANA 1
53
60%
40%
PACIENTES
SI NO
70%
30%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 2
SEMANA 3
54
75%
25%
PACIENTES
SI NO
80%
20%
PACIENTES
SI NO
En estas graficas se observa la variación de una semana a otra, de la semana basal 60% y
del 95% en la semana 5 se vio una gran variabilidad, hay ocasiones que se cambian lo más
frecuente que se pueda pero debido a que hay ocasiones que su patología no lo permiten,
además de heridas quirúrgicas presentes, sellos de agua, sondas e inclusive edema
SEMANA 4
55
95%
5%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 5
56
100%
0%
PACIENTES
SI NO
4.-Lubricar la piel después del baño y una vez por turno, por medio de masajes gentiles
en sentido circular siempre y cuando la piel este intacta, excepto prominencias.
SEMANA BASAL
57
60%
40%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 1
Se ha comprobado que el hecho de mantener la piel hidratada nos ayuda a la prevención de
úlceras por presión en la semana basal presenta una variabilidad de 40% ya que no
contamos con la cultura de crear una costumbre que posterior al baño se deba de lubricar la
piel evitando con esto resequedad y cuarteamiento en la piel.
58
45%
55%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 2
SEMANA 3
59
65%
35%
PACIENTES
SI NO
85%
15%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 4
60
100%
0%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 5
En nuestras gráficas posteriores se vio un gran incremento, de un 100% ya que el paciente
en su lugar habitacional tampoco tenían la costumbre de hidratar su piel, lo cual se aplicaba
y no absorbía la crema la piel, tardando un poco mas en reflejar efectos.
61
100%
0%
PACIENTES
SI NO
5.-Evitar las fuerzas de cizalla, lo que significa que la cama no debe de estar a más de
30° durante lapsos mayor de 2 horas.
SEMANA BASAL
SEMANA 1
62
50% 50%
PACIENTES
SI NO
60%
40%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 2
SEMANA 3
63
70%
30%
PACIENTES
SI NO
80%
20%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 4
SEMANA 5
64
100%
0%
PACIENTES
SI NO
100%
0%
PACIENTES
SI NO
Cabe mencionar en esta grafica la importancia que tiene el evitar la posición fowler ya que
si el paciente esta consiente hace puntos de presión en coxis, talones maléolos formando
UPP, como se puede observar en la gráfica 0, en lapsos muy cortos, cuando el paciente esta
sedado colocar cojines o vendaje para evitar fricción entre ambos miembros. Podemos
observar en la gráfica 5 el grado de mejoría de cuidados preventivos en este punto.
65
6.-Bajar a reposet por periodos no más de dos horas.
SEMANA BASAL
SEMANA 1
66
50% 50%
PACIENTES
SI NO
60%
40%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 2
SEMANA 3
67
70%
30%
PACIENTES
SI NO
80%
20%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 4
SEMANA 5
68
90%
10%
PACIENTES
SI NO
100%
0%
PACIENTES
SI NO
Esto no todos los pacientes se pueden pasar debido a su estado de salud y como se puede
observar en la gráfica 0 varia 50% , en grafica correspondiente a semana 5 en un 100%. Es
muy importante pasarlos al reposet, el estar tiempo prolongado en cama es muy
desgastante, por eso se requiere tomar medidas preventivas. Además resulta muy
gratificante para el paciente, se les proporciona un entorno agradable y tranquilo.
69
7. Instaurar medidas mecánicas para mitigar la presión, así como el uso de colchón de
presión alterno u cojines.
Diagnostico BASAL
SEMANA 1
70
50% 50%
PACIENTES
SI NO
55%
45%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 2
SEMANA 3
71
75%
25%
PACIENTES
SI NO
80%
20%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 4
SEMANA 5
72
100%
0%
PACIENTES
SI NO
100%
0%
PACIENTES
SI NO
En tiempos pasados se presentaba este problema con mucha frecuencia, d Se
implementaron unos colchones de mejor calidad, colchones de aire a presión variable al
igual que cojines, para apoyo al cambio de posición, observándose la variabilidad de
semana 0 en un 50% y semana 5 la mejoría por el apoyo de estos accesorios que juegan un
papel importante viéndose reflejado en grafica de semana 5 en un 100% 0 casos por el
momento bueno desde luego tomando las medidas preventivas desde su ingreso al servicio.
73
8.-Evitar fricción por arrastre al movilizar, colocar taloneras o vendaje cotonoso.
SEMANA BASAL
SEMANA 1
74
80%
20%
PACIENTES
SI NO
80%
20%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 2
SEMANA 3
75
85%
15%
PACIENTES
SI NO
90%
10%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 4
SEMANA 5
76
100%
0%
PACIENTES
SI NO
100%
0%
PACIENTES
SI NO
Cuando inicia este programa, se pudo observar no tener la precaución de prevenir el
arrastre lo cual a lo largo de estas semanas se ha podido constatar la variabilidad de semana
0 de un 60% a la semana 5 cincoen un 100% notándose el grado de mejoría, pero sobre
todo preventivo, se tiene la precaución de colocación de vendaje cotoso el cual ha dado
muy buen resultado.
77
9.-Asegurar la nutrición adecuada lo antes posible.
SEMANA BASAL
SEMANA 1
78
60%
40%
PACIENTES
SI NO
70%
30%
PACIENTES
SI NO
Debido a patología se refleja en esta grafica de la semana basal de un 60%. La cual al paso
de los días
Evolucionan favorablemente con un aumento de 70% en la semana número dos.
SEMANA 2
79
70%
30%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 3
En dichas graficas se ve la variabilidad de acuerdo a patologías, pero la mayoría están con
dieta indicada por especialistas nutriólogos q se encargan de ver dónde está su carencia y
enfocando directamente el problema. Aun así hay buena respuesta en esta semana se les
dio en un 90% en la semana tres.
80
90%
10%
PACIENTES
SI NO
SEMANA 4
SEMANA 5
81
100%
0%
PACIENTES
SI NO
90%
10%
PACIENTES
SI NO
En la mayoría de los pacientes se les incluye una dieta adecuada, se cuenta con
departamento de nutriología, a los pacientes que no se les indica es debido a un
procedimiento quirúrgico o algún tipo de estudio, ya que esto favorece a la no formación de
úlceras por presión.
82
12.- CONCLUSIONES
Sin duda los cuidados de enfermería ayudan al individuo a llevar y mantener por sí mismo,
acciones de autocuidado, para conservar la salud y la vida en óptimas condiciones.
Y en casos de perdida de la salud a recuperarla, sin olvidar también la promoción,
prevención, curación y rehabilitación
Siendo actualmente las Ulceras por Presión, relativamente frecuentes en el ámbito
hospitalario, afectando sobre todo a pacientes inmóviles, ancianos, déficit neurológico y
con patologías desde agudas hasta graves.
Por lo que la profesión vive actualmente un momento de grandes desafíos, con la
implementación de la tecnología que sin duda juega un papel importante en la medicina, sin
embargo, debemos rescatar que la visión integral de salud, es prioritario pudiendo lograrlo
con acciones simples.
Tomando en cuenta las nuevas iniciativas, así como la implementación de proyectos de
mejora, para lograr así aumentar la calidad de atención de nuestros usuarios.
Así como la disminución de los días estancia por complicaciones, y claro sin olvidar la
economía.
83
13.-SUGERENCIAS
Implementación de dieta sugerida por nutriólogo para favorecer su
estado metabólico, mejorando su piel e hidratación.
Implementar programa de enseñanza, para la capacitación de los
familiares, en la realización de cambios de posición y técnica para ´su
realización.
La manera de hidratarlos, para mantener una piel sana.
Educación en la manera de realizar técnicas posturales para familiares
de pacientes internados en la unidad de cuidados especiales, para la
movilización de cambios de posición asi como cambios de pañal.
Cabe mencionar que se les debe de enseñar la manera de realizar baño
de esponja evitando mantenerlos húmedos por lapsos prolongados.
Realizar un curso taller para personal de enfermería para saber la
valoración de las úlceras por presión grado y estadio, prevención y
tratamiento.
84
14.-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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Navarro S2(2006.
Aspectos legales relacionados con las úlceras por
presión 1
Enfermero. Director del GNEAUPP.
2Abogada. Especialización en Derecho Sanitario por el Ilustre Colegio de Abogados de
Barcelona. Colaboradora del GNEAUPP.
versión impresa ISSN 1134928XGerokomos v.17 n.4 Madrid dic. 2006
http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2006000400005
88
