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Informe de Seguimiento
Marzo 2015
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Programa de Optimización del Uso de los Antimicrobianos
Realizado por la SEIMC- SEFH
Realizado: Secretaría Técnica Fundación Ad Qualitatem
Fecha: julio 2016
Edición: 1
Patrocinado por:
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Índice
1. Introducción.
2. Objetivos del documento.
3. Desarrollo del documento.
3.1. Diseño e implantación de un PROA
3.2. Descripción de los estándares de calidad
3.3. Tabla de estándares por niveles de certificación
4. Proceso de certificación.
5. Anexos.
Anexo 1. PROA
Anexo 2. Mapa de competencias
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Carta de presentación de los presidentes de las dos Sociedades Científicas.
1. Introducción.
Este año morirán 700.000 personas en el mundo por infecciones causadas por bacterias
multirresistentes (BMR), y se estima que de seguir así, en el 2050, 10 millones de personas
fallecerán cada año, superando las muertes por cáncer. Estos datos proceden del reciente
informe O´Neilli, y vienen a reforzar otros mensajes previos como el de la Directora de la
Organización Mundial de la Saludii, que en 2014 dijo que “las resistencias bacterianas eran una
gran amenaza para la salud pública mundial”, o el de la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosasiii que en el año 2007 dijo, “los antibióticos se acaban, es tiempo de actuar”.
¿Cómo hemos llegado a esta situación tan desesperada?
El mal uso y el abuso de los antibióticos tanto en la medicina, como en la agricultura y en la
ganadería, junto con el descenso, intenso y sostenido del desarrollo de nuevas moléculas
antimicrobianas, son las principales causas de esta situación. Sendos factores se han
potenciado por la globalización, que ha facilitado de manera extraordinaria la diseminación
mundial de las BMR. En la medicina hospitalaria más del 50% de las prescripciones son
innecesarias o inapropiadasiv
,v y las consecuencias de este mal uso son muy graves: a)
incrementan directamente la mortalidad y la morbilidad de los pacientes con infecciones
gravesvi, b) reducen el número de antibióticos eficaces; y c) aumentan el gasto sanitario de
forma considerable. En pacientes con infecciones graves el tratamiento antimicrobiano
inapropiado es un factor independiente de mal pronóstico, bien porque no es activo frente al
microorganismo responsable, bien porque siendo activo se administra tardevii
. Además en
Europa se estima que las BMR ocasionan un gasto anual de 1.5 billones de €viii
.
La razón fundamental del uso inapropiado de los antimicrobianos es el conocimiento
insuficiente de la cada vez más ingente y compleja información, sobre el diagnóstico y el
tratamiento de las enfermedades infecciosas, que se ha producido de manera exponencial en
las últimas tres décadas. En consecuencia, la especialidad de enfermedades infecciosas se ha
convertido en una especialidad médica con reconocimiento generalizado, con contadas e
inexplicables excepciones como sucede en nuestro paísix. No es de extrañar por lo tanto que
especialistas médicos y quirúrgicos de disciplinas distintas a las enfermedades infecciosas, en
las que el núcleo de la formación continuada no son las infecciones, tengan dificultades para
integrar adecuadamente tal magnitud de conocimientos. Según datos de una encuesta
realizada en nuestro país entre médicos en formación (MIR), estos dudan frecuentemente a la
hora de decidir sobre cuestiones básicas del proceso de prescripción de antimicrobianos. Así,
el 50% de los MIR desconfían en dejar sin tratamiento antimicrobiano a pacientes sin gravedad
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y con diagnóstico incierto; el 50% se sienten inseguros para decidir la finalización del
tratamiento, y el 30% al seleccionar el antimicrobiano más apropiadox. Este contexto de
incertidumbre favorece el marketing comercial centrado en el empirismo terapéutico y dirigido a
la promoción de los antimicrobianos más recientes.
La crisis de los antimicrobianos y de las BMR no es igual en todos los países. En general existe
una relación directa entre la presión antibiótica y las resistencias, de tal manera que los países
del centro y del norte de Europa, en los que el consumo de antimicrobianos es menor que en
los países mediterráneos, las infecciones por BMR son también menos comunes y viceversa.
El nivel de desgobierno y corrupción política en Europa se ha identificado como un factor con
influencia en el nivel de resistencias bacterianas y consumo de antimicrobianos de cada paísxi.
En este dramático escenario internacional, España destaca negativamente. Así, el consumo
extra-hospitalario de antimicrobianos en el año 2013 fue un 48% superior al de Alemania (20,9
DHD vs 14,1 DHD) según datos de la European Surveillance of Antimicrobial Consumption
Network (ESAC-Net). Esta diferencia es aún mayor al comparar el perfil de prescripción, de
forma que el consumo de betalactámicos es un 101% superior al de Alemania (13.08 vs. 6.5
DDD/1000 habitantes) y el de quinolonas un 99% (2.57 vs. 1.29 DDD/1000 habitantes)xii
. Y en
resistencias, según de la European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net)
España ocupaba el 5º lugar en tasas de resistencia a quinolonas de E. coli (34% de
resistencia)xiii
. Y en solo 10 años la tasa de resistencia de Acinetobacter baumannii a
carbepenemas en nuestro país aumentó un 90%, y sólo el 18% de los aislados de A.
baumannii son sensibles a este grupo de antibióticosxiv
.
Afortunadamente esta temible espiral de presión antibiótica-resistencia parece reversible. En
un estudio realizado en Finlandia a principios de los noventa, se comprobó como la reducción a
nivel nacional del uso de macrólidos en pacientes ambulatorios, se siguió de un descenso
significativo en la resistencia a eritromicina de Streptococcus pyogenesxv
. Y más
recientemente, en Irlanda del Norte, la restricción de fluorquinolonas en atención primaria y en
el hospital, como medida de control de una gran epidemia de infección por Clostridium difficile,
logró revertir la resistencia a ciprofloxacino de E. coli y la incidencia de E. coli BLEExvi
.
Los programas de optimización de antimicrobianos.
Los programas de optimización de antimicrobianos (PROA), traducción libre de los
antimicrobial stewardhips programs americanos, son una de las medidas propuestas para
luchar contra la crisis de los antibióticos y las resistencias microbianas. Los PROA fueron
recomendados en primer lugar por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas
(IDSA) en el año 2007, tras señalar que el uso de los antimicrobianos era muy deficientexvii
. En
el año 2012, la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
(SEIMC), la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y la Sociedad Española de
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Medicina Preventiva y Salud Pública (SEMPSP), publicaron un documento de consenso que es
la referencia para el diseño de los PROA de hospitalxviii
. También las instituciones políticas han
expresado la necesidad de la puesta en marcha de medidas contra las resistencias. La
Comisión Europea en 2011 notificó a los estados miembros la obligatoriedad de poner en
marcha programas para mejorar el uso de los antimicrobianos tanto en medicina como en
veterinaria, así como la monitorización del resultado de los mismosxix
. Y algunos países lo han
puesto en marcha y financiadoxx
. En España se está elaborando un plan nacional de lucha
contra las resistencias pero aún no hay resultados de su aplicación, que es competencia de las
comunidades autónomasxxi
. En Andalucía, en el año 2014 se puso en marcha el programa
PIRASOA (Programa integral de prevención, control de las infecciones relacionadas con la
asistencia sanitaria, y uso apropiado de los antimicrobianos) con PROAs en cada uno de los 27
distritos de Atención Primaria y de 34 los Hospitales del sistema sanitario público, y en dos
años ha conseguido invertir la tendencia creciente en el consumo de antimicrobianos. Los
resultados, actualizados a fecha del 1er trimestre de 2016, están disponibles en
http://ws140.juntadeandalucia.es/pirasoa xxii
. En Cataluña, el programa VINCAT, dedicado a la
vigilancia de la infección nosocomial, muestra datos del consumo de antimicrobianos
estratificado por centros y por grupos de antimicrobianos. Los resultados, actualizados a fecha
de 2014, están disponibles en: http://vincat.gencat.cat/es/xxiii
.
Pero diseñar, aplicar y mantener un PROA no es tarea fácil. Requiere la realización de un
trabajo en equipo de gran magnitud, porque tiene que llegar a todos los prescriptores del centro
o del distrito, y modificar para bien conductas de prescripción equivocadas, e incorporar
conocimientos sobre las infecciones y los antibióticos. La puesta en marcha de este programa
entraña dificultades, como muestra una encuesta realizada por los CDC sobre la implantación
PROA en los hospitales americanos en 2014. De un total de 4184 hospitales encuestados,
todos ellos de agudos, solo el 39% tenían funcionando un PROAxxiv
. Datos de una encuesta
realizada en España en el año 2009, muestran que por entonces solo una minoría, el 40%, de
los 78 hospitales encuestados realizaba actividades relacionadas con PROAsxxv
.
Por ello, la SEFH y la SEIMC, considerando que los equipos multidisciplinares de los PROA se
agrupan en torno a tres profesionales clave: los farmacéuticos, los microbiólogos y los clínicos
expertos en enfermedades infecciosas, han diseñado este PROGRAMA DE EXCELENCIA
para facilitar el desarrollo y la implantación de los PROA en los hospitales españoles mediante
la formación de los profesionales y la certificación de los centros.
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2. Objetivos del documento.
El objetivo principal de esta norma es facilitar la implantación de los Programas de Optimización
de Uso de Antimicrobianos, en adelante PROA, definiendo los requisitos obligatorios que deben
tener, de forma que se pueda crear un red de hospitales certificados y compartir resultados de
indicadores y buenas prácticas.
Siendo, por tanto objetivos secundarios de este documento, explicar el proceso de certificación,
los criterios, los niveles de certificación y la periodicidad de la misma.
3. Desarrollo del documento.
Como se ha detallado en los apartados anteriores, el objetivo de esta norma es facilitar la
correcta implantación de un PROA en los hospitales. Para ello toma como base las directrices
consensuadas del Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH) de la SEIMC, en
colaboración con la SEFH y la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e
Higiene (SEMPSPH)xviii.
El documento incluye las directrices para diseñar e implantar un PROA, identificar los requisitos
obligatorios y garantizar su cumplimiento en los programas implantados y certificados de forma
que puedan ser comparables entre ellos y a partir de los distintos niveles de certificación se
puedan diferenciar los hospitales según su grado de compromiso con la mejora del uso de los
antimicrobianos.
3.1. Diseño e implantación de un PROA.
La definición de PROA es la planificación, ejecución y verificación de las acciones encaminadas a
mejorar el uso de antibióticos.
El proceso se inicia con la constitución de un equipo de antibióticos, cuyo núcleo estará
formado por un farmacéutico, un microbiólogo y un experto clínico en enfermedades
infecciosas. Se incorporarán otros profesionales en función de la magnitud, la cartera de
servicios y la historia del centro, incluidos preventivistas, enfermeras, intensivistas, pediatras e
internistas entre otros.
Una vez constituido el equipo de antibióticos y con el apoyo institucional de la organización,
debe hacer un estudio y análisis sobre la problemática local de las resistencias, la evaluación de
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uso antibióticos y la evaluación de consumo, siendo este estudio la situación de partida sobre la
que se trabajará.
A partir de aquí el equipo debe:
Establecer prioridades, en base a los resultados obtenidos en el estudio de la
situación de partida.
Definir los objetivos Los objetivos generales suelen ser:
o Mejorar los resultados clínicos.
o Minimizar los efectos adversos.
o Preservar la ecología hospitalaria.
o Garantizar tratamientos coste-efectivos.
Definir los indicadores.
o Indicadores de consumo
o De calidad de uso
o De resistencias bacterianas
o Clínicos
o Económicos
o De satisfacción
Planificar intervenciones. Dentro de estas intervenciones podemos encontrar:
o Alertas de prescripción.
o Alertas microbiológicas
o Alertas clínicas.
o Revisión de protocolos.
o Sistemas e-prescripción
o Actividades formativas regladas.
Evaluar intervenciones. Las actividades antes enumeradas deben ser evaluadas de
acuerdo con unos criterios prestablecidos al inicio de la intervención.
Además se deben monitorizar y estandarizar indicadores clínicos, microbiológicos y de
gestión
Frecuencia de la monitorización
Tipo de monitorización
El PROA se debe diseñar, para ser entre otras cosas un instrumento de asistencia al prescriptor
en la toma de decisiones.
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3.2. Descripción de los estándares de calidad, estratificados con los diferentes
niveles de certificación.
Esta norma está formada por 36 estándares, los cuales tienen la siguiente estructura: el
requisito del estándar, aclaraciones sobre el mismo, las evidencias y el nivel del cumplimiento.
Las evidencias de cumplimiento, se han incluido para que aquellos hospitales que se quieran
certificar, tengan una orientación sobre el tipo de documentos que les pedirían para poder
evidenciar el cumplimiento. De esta forma el criterio del auditor y auditado es el mismo, no
pudiendo haber diferentes interpretaciones sobre el mismo estándar.
Los estándares están clasificados en tres niveles de cumplimiento en función de la dificultad de
implantarlos y a su vez estos, pueden ser obligatorios o no obligatorios para ascender de nivel.
Esta diferenciación de niveles se ha realizado para que las organizaciones tengan en su
planificación y ejecución del PROA un enfoque de mejora continua, que les anime a seguir
avanzando, con el objetivo de mejorar sus resultados.
Los niveles son:
✓ Nivel básico: están incluidos los estándares mínimos que todos los PROA deben tener.
✓ Nivel avanzado: incluyen todos los estándares básicos y todos los estándares
avanzados obligatorios.
✓ Nivel excelente: Incluye todos los estándares básicos, los avanzados y los excelentes
obligatorios.
Los 36 estándares han sido agrupados en 6 categorías;
✓ Categoría I: Aspectos organizativos. Incluyen aquellos estándares que tratan sobre la
organización del PROA, sus funciones y competencias.
✓ Categoría II: Institucionalización. Están incluidos todos aquellos que implican un
compromiso de la dirección del centro con el PROA.
✓ Categoría III: Recursos técnicos y humanos. Incluyen los requisitos mínimos que deben
tener para ejecutar el programa.
✓ Categoría IV: Objetivos e indicadores PROA. Incluye los indicadores mínimos por nivel
de certificación, los informes y los objetivos específicos.
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✓ Categoría V: Intervenciones educativas. Incluye la formación a los profesionales sobre
uso de antibióticos.
✓ Categoría VI: Medidas no impositivas de ayuda a la prescripción. En las cuales se
engloban todas aquellas medidas que ayuden a la toma de decisiones; realización de
protocolos y guías clínicas, campañas formativas, evaluaciones de la calidad, etc.
A continuación se enumeran todos los estándares identificados:
Categoría I: ASPECTOS ORGANIZATIVOS
1. El hospital debe constituir y nombrar un equipo de PROA dependiente de la
Comisión de Infecciones.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Acta de la Comisión de Infecciones en la que se constituye y aprueba el equipo de
PROA.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
2. El equipo de antibióticos debe estar formado al menos por expertos clínicos en
enfermedades infecciosas, farmacia hospitalaria y microbiología. Aclaraciones: El
equipo de antibióticos mínimo debe estar representado por un clínico experto en enfermedades
infecciosas, que será habitualmente el coordinador, un farmacéutico de hospital con
conocimientos en antimicrobianos y un microbiólogo.
Evidencia: se solicitarán evidencias de formación (titulación) a los miembros del equipo PROA.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
3. Establecimiento por escrito del PROA del centro, en el DOCUMENTO CENTRAL del
programa, que debe incluir los siguientes puntos y las funciones del equipo:
a) Análisis de la situación local.
b) Definición de los objetivos: 1) de uso de antimicrobianos; 2) de resistencias y 3)
clínicos.
c) El diseño de un PROA adaptado al centro.
d) Institucionalización del programa.
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e) Difusión a los profesionales implicados del centro.
f) Seguimiento del mismo.
Aclaraciones:
Se incluye como anexo 1. Un formato de PROA.
Evidencia: Se solicitará el documento PROA del hospital para evidenciar que incluye: el análisis
de la situación local, las funciones del equipo de PROA y los objetivos.
Se analizará que el programa se ha institucionalizado, difundido y se hace un seguimiento del
mismo.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
4. Normalización de las siguientes actividades del equipo de PROA: actas de
reuniones, presentación de informes, y evaluación periódica de objetivos.
Aclaraciones: Debe haber evidencias de la normalización de las actividades, actas de las
reuniones del equipo de antibióticos con carácter mensual, evaluación periódica de objetivos e
indicadores.
Evidencia: Se solicitará al equipo de PROA las actas de las reuniones realizadas, los informes y
los objetivos verificando que se haya realizado el seguimiento de los mismos.
Nivel del Estándar: Nivel avanzado obligatorio.
5. Diseño de mapa de competencias para los distintos miembros necesarios en el
equipo de PROA.
Aclaraciones: Se solicita el desarrollo de un mapa de competencia como el conjunto de
conocimientos, habilidades y actitudes que son requeridas para el desempeño de una actividad
profesional. Se entiende por competencia aquella característica que posee la persona y que
garantiza una actuación de éxito en su puesto de trabajo, distinguiendo tres tipos;
competencias de conocimientos, lo que la persona sabe, competencias de habilidad lo que la
personal sabe hacer como su capacidad de relación interpersonal y competencias de actitud, lo
que la persona es.
Se incluye como Anexo 2 al presente documento un formato de mapa de competencias que
pueda servir de guía para su diseño.
Evidencia: Se solicitará el mapa de competencias del equipo de PROA
Nivel del Estándar: Nivel excelente obligatorio.
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Categoría II: INSTITUCIONALIZACIÓN
6. Debe haber un apoyo explícito de la Dirección a la aprobación del PROA por la
Comisión de Infecciones y Política Antibiótica del centro.
Aclaraciones: El objetivo de este indicador que haya un compromiso claro de la dirección del
centro.
Evidencias: Se solicitará el documento oficial que evidencie que la dirección apoya de forma
clara la realización del PROA, firmado por el Director Médico del centro.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
7. El PROA está incluido en los objetivos estratégicos del hospital.
Aclaraciones: Como evidencia del compromiso de la dirección con el PROA, éste debe estar
incluido en los objetivos estratégicos del hospital.
Evidencia: Se analizarán los objetivos estratégicos del hospital para evidenciar que el PROA está
incluido entre los mismos.
Nivel del Estándar: Nivel avanzado obligatorio.
8. Inclusión de incentivos ligados a objetivos del PROA para los distintos servicios y
unidades asistenciales.
Aclaraciones: Para incentivar el compromiso de los profesionales con el programa.
Evidencia: Se analizará que hay incentivos ligados a los objetivos del PROA a nivel de servicio y
unidades asistenciales.
Nivel del Estándar: Nivel excelente obligatorio.
Categoría III: RECURSOS TÉCNICOS Y HUMANOS
9. Necesidad de Recursos Humanos:
Aclaraciones: La valoración de este indicador se realizará en función de los recursos humanos
que se han asignado en la organización para el desarrollo del PROA.
Nivel del estándar:
✓ Nivel básico obligatorio: se debe realizar un análisis de necesidades y determinar el
tiempo de dedicación semanal de equipo asignado al programa.
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Evidencia: se solicitará el análisis de necesidades realizado y se verificará sí se cumple el
tiempo de dedicación semanal asignado al programa (mediante la realización de
entrevistas, o cualquier otro método que facilite su evidencia).
✓ Nivel avanzado obligatorio: se ha definido una disponibilidad semanal de tiempo de
trabajo con dedicación específica al PROA por el equipo.
Evidencia: Se debe disponer de un acuerdo por escrito en el que se determine la
disponibilidad semanal de tiempo de trabajo con dedicación específica al PROA. Se podrá
verificar mediante la presentación de ese documento.
✓ Nivel excelente obligatorio: Contratación específica de profesionales para el equipo
PROA.
Evidencia: Se debe disponer del documento escrito que lo certifique.
10. Necesidad de Recursos técnicos.
Aclaraciones: Este indicador está graduado en función de los recursos técnicos que disponga
la organización.
Nivel del estándar:
✓ Nivel básico obligatorio:
o Microbiología; se deben realizar informes anuales de resistencias globales del
centro. Se debe tener un software o aplicación informática para determinar los
indicadores de resistencia bacteriana.
o Farmacia: equipo informático para el cálculo de consumo de antimicrobianos en
dosis diarias definidas (DDD) por 1000 estancias.
Evidencia: Se verificará que se han realizado los informes anuales de resistencias globales del
centro, y que se dispone de un software o aplicación informática para el seguimiento de
indicadores y el cálculo de consumo de antimicrobianos.
✓ Nivel avanzado obligatorio:
o Microbiología; se deben realizar informes periódicos de resistencias globales y
por servicio o unidades.
o Farmacia: deben tener disponibilidad de prescripción electrónica y alertas
informáticas.
Evidencia: Se verificará que se han realizado los informes anuales de resistencias globales del
centro y por los servicios o unidades clave y que se cuenta con prescripción electrónica y
alertas informáticas.
✓ Nivel excelente obligatorio:
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o Microbiología; deben tener disponibilidad de recursos técnicos internos o
externos, para realizar estudios de mecanismos de resistencias específicos y de
clonalidad
o Farmacia; deben tener prescripción electrónica asistida por consejos de
dosificación y parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos.
Evidencia: se evidenciará que cuentan con recursos técnicos para realizar estudios de
mecanismos de resistencia específicos y de clonalidad; y también con prescripción electrónica
asistida por consejos de dosificación y parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos.
Categoría IV: INDICADORES
11. El PROA debe definir indicadores medibles tanto de proceso, como de resultado,
que permitan evaluar el grado de consecución de los objetivos establecidos en el
DOCUMENTO CENTRAL del programa para el uso de antimicrobianos; las
resistencias y los objetivos clínicos.
Aclaraciones: Se han incluido los indicadores mínimos que se deben medir en función del
nivel del estándar, así como el responsable de la medición de los mismos.
Evidencia: Registros con los datos de los indicadores establecidos por nivel del estándar y con
el seguimiento de los mismos.
Nivel del estándar:
✓ Nivel básico obligatorio:
o Indicadores de uso de antimicrobianos (farmacia): Medición del consumo
global de antibióticos mediante a) la determinación de las DDD/1000
estancias globales y por antimicrobianos del centro. y b) el gasto directo en
antimicrobianos del centro.
o Indicadores de resistencias (microbiología): Medición de las resistencias
bacterianas, determinando los principales microorganismos
multirresistentes del centro incluyendo Enterobacterias productoras de
betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y/o carbapenemasas,
Pseudomonas aeruginosa multirresistente, Acinetobacter baumannii
multirresistente, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y
Clostridium difficile. y a) calcular los porcentajes de resistencia a los
principales antibióticos de cada uno de ellos; y b) la densidad de incidencia
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de los mismos (número de aislamientos en muestras clínicas por
paciente/1000 estancias)
o Indicadores clínicos (clínico): Medición de la mortalidad cruda a los 14 días
de los pacientes con las cinco primeras causas de bacteriemia en el centro,
excluyendo los estafilococos coagulasa negativa.
✓ Nivel avanzado obligatorio:
Indicadores de uso de antimicrobianos (Farmacia): Registro de las DDD/1000
estancias global y por antimicrobianos de cada uno de los Servicios/Unidades
asistenciales.
o Indicadores de resistencias (Microbiología): Registro de bacterias
multirresistentes en función de la epidemiología de cada centro, incluyendo
Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE) y/o carbapenemasas, Pseudomonas aeruginosa multirresistente,
Acinetobacter baumannii multirresistente, Staphylococcus aureus resistente
a la meticilina y Clostridium difficile para a) calcular los porcentajes de
resistencia a los principales antibióticos de cada uno de ellos; y b) la
densidad de incidencia de los mismos (número de aislamientos en muestras
clínicas por paciente/1000 estancias) en cada uno de las unidades/servicios
del hospital con mayor incidencia (ej. UCI; áreas quirúrgicas…)
o Indicadores clínicos (Clínico) Medición de la mortalidad cruda a los 14 días
de los pacientes con las cinco primeras causas de bacteriemia en el centro,
excluyendo los estafilococos coagulasa negativa, estratificando el análisis
por etiologías, por el lugar adquisición (nosocomial vs. resto) y por grado
de resistencia (BMR vs B no MR).
✓ Nivel excelente obligatorio:
o Indicadores de uso de antimicrobianos (Farmacia): Evolución del uso
de los antibióticos estratégicos: carbapenem; inhibidores de las
betalactamasas y quinolonas, mediante la proporción que éstos
antimicrobianos representan sobre el total. Informe global del centro y
estratificado por servicio o por unidad.
o Indicadores de resistencias (Microbiología): Caracterización de los
mecanismos de resistencia.
o Indicador clínico (Clínico): Evaluación de la calidad en la atención a los
pacientes con bacteriemia por BMR, determinando los siguientes
indicadores: a) porcentaje de estas bacteriemias atendido por el
experto del equipo PROA; b) tiempo desde el diagnóstico
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microbiológico hasta la recomendación terapéutica por el experto del
equipo PROA; c) porcentaje de tratamientos empíricos adecuados
global d) mortalidad cruda a los 14 días y e) estancia hospitalaria hasta
el alta.
12. Se deben realizar informes acumulados anuales de resistencia a
antimicrobianos en función de los puntos de corte recomendados por el European
Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).
Aclaraciones: Se debe incluir un aislado por paciente, clasificando los mismos de
extrahospitalarios y hospitalarios y clasificar de forma individual los de las UCI.
La selección de los microorganismos y mecanismos de resistencia y los antibióticos para estos
informes se realizarán de acuerdo con el equipo de control de infecciones.
Evidencias: Se solicitará el informe acumulado anual de resistencia a antimicrobianos.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
13. En los informes de resistencia, se incluirá la interpretación de fenotipos
asociados a mecanismos de resistencia.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se analizarán los informes de resistencia evidenciando que se ha incluido la
interpretación de fenotipos asociados a mecanismos de resistencia.
Nivel del Estándar: Nivel avanzado obligatorio.
14. Los informes de resistencia se realizarán también en base a puntos de corte
epidemiológicos (ECOFF).
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se analizarán los informes de resistencia evidenciando que se han tenido en cuenta
los puntos de corte epidemiológicos (ECOFF)
Nivel del Estándar: Nivel excelente NO obligatorio.
15. Los antibiogramas se realizan, interpretan e informan siguiendo normas
estandarizadas establecidas por EUCAST. El laboratorio debe estar adscrito a
programas de control de calidad.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se revisarán antibiogramas para evidenciar que se han realizado, interpretado e
informado siguiendo las normas establecidas por EUCAST.
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Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
16. Se enviará un informe anual con el resultado de los indicadores a la Dirección
del Centro, la Comisión de infecciones y Política Antibiótica y a todos los servicios
del hospital.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se verificará que el informe anual con el resultado de los indicadores se ha enviado a
la dirección del centro, la comisión de infecciones y política antibiótica y a todos los servicios de
hospital ya sea por correo electrónico o en la forma que el equipo del PROA considere.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
17. Se realizarán evaluaciones de calidad de la prescripción de antimicrobianos.
Aclaraciones: Estas evaluaciones se van a realizar con el objetivo de determinar si las
acciones realizadas, incluyendo la formación a los profesionales, campañas divulgativas, etc,
están siendo eficaces. A partir del análisis y el resultado de estas evaluaciones se detectaran
áreas de mejora sobre las que trabajar.
Nivel del Estándar:
✓ Nivel básico obligatorio: Se realizarán estudios transversales para evaluar si la
prescripción ha sido la adecuada, con una periodicidad trimestral. Indicador: porcentaje
de tratamientos antimicrobianos adecuados del total de tratamientos evaluados, global
y estratificado según indicación: profilaxis perioperatoria; empírico y dirigido.
Evidencia: Se revisarán los estudios trimestrales transversales para evaluar que la
prescripción ha sido la adecuada y el seguimiento de los indicadores.
✓ Nivel avanzado obligatorio: Mediante la realización de asesorías clínicas continuadas.
Indicador: porcentaje de tratamientos antimicrobianos adecuados del total de
tratamientos evaluados, global y estratificado según indicación: profilaxis
perioperatoria; empírico y dirigido.
Evidencias: Se analizarán los registros de las asesorías clínicas realizadas y el
seguimiento de los indicadores.
✓ Nivel excelente obligatorio: Realización de auditorías de calidad anuales. Indicador:
porcentaje de tratamientos antimicrobianos adecuados del total de tratamientos
evaluados, global y estratificado según indicación: profilaxis perioperatoria; empírico y
dirigido.
Evidencias: Se analizarán los registros de las auditorías realizadas y el seguimiento de
los indicadores.
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18. Se realizará un análisis anual sobre el nivel de cumplimiento de los objetivos en
función de los indicadores medidos, con realización de planes de mejoras y
elaboración de nuevos objetivos según estos.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se analizará el seguimiento de los objetivos, indicadores y los planes de mejora
realizados.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
19. El hospital mostrará en abierto, en internet, los resultados de los principales
indicadores del estándar número 11.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se analizará el seguimiento de los objetivos, indicadores y los planes de mejora
realizados.
Nivel del Estándar:
Nivel básico obligatorio: Los resultados de los indicadores clave del programa estarán
disponibles en la página web del centro.
Nivel avanzado obligatorio: Los resultados de los indicadores clave del programa serán
enviados a los programas territoriales y/o nacionales.
Categoría V: INTERVENCIONES EDUCATIVAS
20. Se desarrollará un programa formativo continuado en uso de antibióticos. La
primera medida será la presentación del programa a todas las unidades y servicios
del hospital.
Aclaraciones: Se realizará una presentación del programa por el equipo del PROA en todos los
servicios y unidades relacionadas con la prevención, diagnóstico y tratamiento de los pacientes
con enfermedades infecciosas en el hospital.
Evidencia: Se solicitarán los registros que evidencien que se ha realizado el programa formativo
a todas las unidades y servicios, pudiendo ser estos: la planificación de las formaciones, las
listas de asistencia, la documentación de soporte formativo, los correos informativos, ect.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
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21. Realización o actualización periódica de la guía local para el diagnóstico y
tratamiento de las principales enfermedades infecciosas, guiada por la
epidemiología del centro.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se solicitará la guía local para el diagnóstico y tratamiento de las principales
enfermedades del centro, la cual debe estar adaptada a la epidemiología del mismo.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
21.a. Realización de actividades formativas individuales mediante las asesorías
clínicas por el equipo de PROA.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se analizarán los registros de las asesorías clínicas realizadas por el equipo de PROA
Nivel del Estándar: Nivel excelente obligatorio.
21b. Presentación periódica al centro y/o a cada uno de los principales
servicios/unidades asistenciales del hospital de los informes de resultados de los
indicadores del programa.
Aclaraciones: N/A
Nivel del Estándar:
✓ Nivel básico obligatorio: Presentación anual a todo el hospital.
Evidencia: Se solicitarán los registros que evidencien que el informe de resultados de
los indicadores del programa se ha presentado a todo el hospital.
✓ Nivel avanzado obligatorio: Presentación anual a cada uno de los principales
servicios/unidades asistenciales del hospital de los informes de resultados
de los indicadores del programa, durante el espacio de las sesiones clínicas
de los mismos.
Evidencia: Se solicitarán los registros que evidencien de que el informe de resultados se
ha presentado a los servicios/unidades durante las sesiones clínicas.
✓ Nivel excelente obligatorio: Presentación trimestral a cada uno de los principales
servicios/unidades asistenciales del hospital de los informes de resultados
de los indicadores del programa, durante el espacio de las sesiones clínicas
de los mismos.
Evidencia: Se solicitarán los registros que evidencien la presentación de los informes de
resultados con periodicidad trimestral a los principales servicios/unidades asistenciales
del hospital.
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21c. Inclusión de las actividades formativas en los objetivos individuales de las
unidades y los especialistas del centro.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: se analizara que las unidades del centro incluyen actividades formativas dentro de
sus objetivos individuales y se solicitarán los registros que evidencien su realización.
Nivel del Estándar: Nivel avanzado obligatorio.
22. Inclusión del programa de PROA en el plan de formación específico y obligatorio
de especialistas en formación, mediante acuerdo con la Comisión de Docencia.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se verificará que el plan de formación específico y obligatorio de especialistas en
formación tiene incluido formación específica del programa de PROA.
Nivel del Estándar: Nivel avanzado obligatorio.
23. Uso de herramientas e-learning.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se verificará que el centro cuenta y utiliza herramientas e-learning.
Nivel del Estándar: Nivel excelente obligatorio.
24. Guía fármaco-terapéutica: debe existir un procedimiento normalizado para la
inclusión/exclusión de los antimicrobianos, que incluya el informe del equipo de
PROA.
Aclaraciones: Para la inclusión de nuevos antimicrobianos se debe utilizar la guía
GINF.
Evidencia: Se solicitará el procedimiento normalizado para la inclusión/exclusión de
antimicrobianos y se verificará que la inclusión de nuevos antimicrobianos se realiza siguiendo
las directrices de la guía GINF.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
25. El centro dispone de un equipo de PROA las 24h del día, todos los días del año.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se solicitará al equipo PROA los registros que evidencien que el centro cuenta con un
equipo de antibióticos las 24horas del día.
Nivel del Estándar: Nivel excelente No obligatorio.
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Categoría VI: MEDIDAS NO IMPOSITIVAS DE AYUDA A LA PRESCRIPCION.
26. El centro cuenta con infectólogo/s o clínico/s experto/s en el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades infecciosas al que se realizan interconsultas
relacionadas.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se solicitará la ficha de perfil de puesto definida para infectólogo/s o clínico/s
experto/s en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
27. Se debe tener acceso informatizado a datos analíticos, microbiológicos y
radiológicos de los pacientes en tiempo real.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se evidenciará que el equipo de PROA tiene acceso informatizado a datos analíticos,
microbiológicos y radiológicos de los pacientes en tiempo real.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
28. Se deben establecer procedimientos que garanticen la administración segura de
antimicrobianos.
Aclaraciones: Incluyendo la administración inmediata de la primera dosis del antibiótico una
vez prescrito, cumplimiento de la pauta y dosificación de administración, evaluación de
posibles alergias, compatibilidad de infusiones, tiempo de estabilidad de fármacos.
Evidencia: Se solicitarán los procedimientos del centro para la administración segura de
antimicrobianos.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
29. Para la UCI se cuenta con registros específicos de los indicadores de uso de
antimicrobianos y de resistencias integrados en el PROA.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se evidenciará mediante presentación de los registros específicos.
Nivel del Estándar: Nivel básico obligatorio.
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30. Debe existir programas de apoyo al manejo de pacientes con bacteriemias
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se solicitarán los programas de apoyo al manejo de pacientes con bacteriemias.
Nivel del Estándar: Nivel avanzado obligatorio.
31. Debe existir programas de apoyo al manejo de pacientes con infección con
microorganismos de difícil tratamiento.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se solicitarán los programas de apoyo al manejo de pacientes con infección de
microorganismos de difícil tratamiento.
Nivel del Estándar: Nivel avanzado obligatorio.
32. Deben existir sistemas de alerta para dosificaciones inadecuadas.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se evidenciará si existen sistemas de alerta con esta capacidad.
Nivel del Estándar: Nivel avanzado obligatorio.
33. Deben existir sistemas de alerta ante disparidad entre la sensibilidad
bacteriana y el antibiótico prescrito.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se evidenciará si existen sistemas de alerta ante disparidad entre sensibilidad de
antibiótico prescrito.
Nivel del Estándar: Nivel excelente NO obligatorio.
34. Se utilizan técnicas rápidas para identificación de microorganismos resistentes
que permitan la optimización precoz de tratamientos, cuando sean coste-efectivas.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: se solicitará al equipo de PROA información sobre las técnicas rápidas para
identificación de microorganismos resistentes y su utilización.
Nivel del Estándar: Nivel avanzado obligatorio.
35. Se realizan auditorías de prescripción generalizadas en todo el hospital
Aclaraciones: N/A
Evidencia: Se solicitarán evidencias sobre las auditorías de prescripción realizadas.
Nivel del Estándar: Nivel excelente obligatorio.
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36. Cuenta con sistemas expertos de apoyo a la prescripción en función de los datos
del paciente y epidemiológicos.
Aclaraciones: N/A
Evidencia: se evidenciarán que el centro cuenta con sistemas expertos de apoyo a la
prescripción en función de los datos del paciente y epidemiológicos.
Nivel del Estándar: Nivel excelente No obligatorio.
3.3. Tabla de estándares por niveles de certificación.
Nivel Categoría OBL/ NO OBL
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Categoría I: Aspectos Organizativos.
1. El hospital debe constituir y nombrar un equipo de antibióticos dependiente de la
Comisión de Infecciones y la Política Antibiótica.
OBLIGATORIO
2. El equipo de antibióticos debe estar formado al menos por expertos clínicos en
enfermedades infecciosas, farmacia hospitalaria y microbiología.
OBLIGATORIO
3. Establecimiento por escrito del PROA del centro, en el DOCUMENTO CENTRAL del
programa, que debe incluir los siguientes puntos y las funciones del equipo:
a) Análisis de la situación local.
b) Definición de los objetivos:
1) de uso de antimicrobianos; 2) de resistencias y 3) clínicos.
c) El diseño de un PROA adaptado al centro.
d) Institucionalización del programa.
e) Difusión a los profesionales implicados del centro.
f) Seguimiento del mismo
OBLIGATORIO
Categoría II: Institucionalización
6. Debe haber un apoyo explícito de la Dirección a la aprobación del PROA por la OBLIGATORIO
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Nivel Categoría OBL/ NO OBL
Comisión de Infecciones y Política Antibiótica del centro.
Categoría III: Recursos Técnicos y Humanos.
9. Necesidad de Recursos humanos:
Se debe realizar un análisis de necesidades y determinar el tiempo de dedicación
semanal del equipo asignado al programa.
OBLIGATORIO
10. Necesidad de recursos técnicos:
o Microbiología; se deben realizar informes anuales de resistencias globales
del centro. Se debe tener un software o aplicación informática para determinar los
indicadores de resistencia bacteriana.
o Farmacia: aplicación informática para el cálculo de consumo de
antimicrobianos en dosis diarias definidas (DDD) por 1000 estancias.
OBLIGATORIO
Categoría IV: Indicadores
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Nivel Categoría OBL/ NO OBL
11. El PROA debe definir indicadores medibles tanto de proceso, como de resultado,
que permitan evaluar el grado de consecución de los objetivos establecidos en el
DOCUMENTO CENTRAL del programa para el uso de antimicrobianos; las
resistencias y los objetivos clínicos.
✓ Indicadores de uso de antimicrobianos (farmacia): Medición del consumo
global de antibióticos mediante a) la determinación de las DDD/1000
estancias globales y por antimicrobianos del centro. y b) el gasto directo en
antimicrobianos del centro.
✓ Indicadores de resistencias (microbiología): Medición de las resistencias
bacterianas, determinando los principales microorganismos multirresistentes
del centro incluyendo Enterobacterias productoras de betalactamasas de
espectro extendido (BLEE) y/o carbapenemasas, Pseudomonas aeruginosa
multirresistente, Acinetobacter baumannii multirresistente, Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina y Clostridium difficile. y a) calcular los
porcentajes de resistencia a los principales antibióticos de cada uno de ellos;
y b) la densidad de incidencia de los mismos (número de aislamientos en
muestras clínicas por paciente/1000 estancias) Indicadores clínicos (clínico):
Medición:de la mortalidad cruda a los 14 días de los pacientes con las cinco
primeras causas de bacteriemia en el centro, excluyendo los estafilococos
coagulasa negativa.
OBLIGATORIO
12. Se deben realizar informes acumulados anuales de resistencia a antimicrobianos
en función de los puntos de corte recomendados por el European Committee on
Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).
OBLIGATORIO
15. Los antibiogramas se realizan, interpretan e informan siguiendo normas
estandarizadas establecidas por EUCAST. El laboratorio debe estar adscrito a
programas de control de calidad.
OBLIGATORIO
16. Se enviará un informe anual con el resultado de los indicadores a la Dirección
del Centro, la Comisión de infecciones y Política Antibiótica y a todos los servicios
del hospital.
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Nivel Categoría OBL/ NO OBL
17. Se realizarán evaluaciones de calidad de la prescripción de antimicrobianos.
✓ Se realizarán estudios transversales para evaluar si la prescripción ha sido la
adecuada, con una periodicidad trimestral. Indicador: porcentaje de
tratamientos antimicrobianos adecuados del total de tratamientos
evaluados, global y estratificado según indicación: profilaxis perioperatoria;
empírico y dirigido.
OBLIGATORIO
18. Se realizará un análisis anual sobre el nivel de cumplimiento de los objetivos en
función de los indicadores medidos, con realización de planes de mejoras y
elaboración de nuevos objetivos según estos.
OBLIGATORIO
19. El hospital mostrará en abierto, en internet, los resultados de los
principales indicadores del estándar número 11. Los resultados de los
indicadores clave del programa estarán disponibles en la página web del centro.
OBLIGATORIO
Categoría V: Intervenciones Educativas
20. Se desarrollará un programa formativo continuado en uso de antibióticos. La
primera medida será la presentación del programa a todas las unidades y servicios
del hospital.
OBLIGATORIO
21. Creación o actualización periódica de la guía local para el diagnóstico y
tratamiento de las principales enfermedades infecciosas, guiada por la epidemiología
del centro.
21b. Presentación periódica al centro y/o a cada uno de los principales
servicios/unidades asistenciales del hospital de los informes de resultados de los
indicadores del programa.
✓ Presentación anual a todo el hospital.
OBLIGATORIO
24. Guía fármaco-terapéutica: debe existir un procedimiento normalizado para la
inclusión/exclusión de los antimicrobianos, que incluya el informe del equipo de
PROA.
OBLIGATORIO
Categoría VI: Medidas no impositivas de ayuda a la prescripción.
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Nivel Categoría OBL/ NO OBL
26. El centro cuenta con infectólogo/s o clínico/s experto/s en el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades infecciosas al que se realizan interconsultas
relacionadas.
OBLIGATORIO
27. Se debe tener acceso informatizado a datos analíticos, microbiológicos,
farmacológicos y radiológicos de los pacientes en tiempo real.
OBLIGATORIO
28. Se deben establecer procedimientos que garanticen la administración segura de
antimicrobianos.
OBLIGATORIO
29. Para la UCI se cuenta con registros específicos de los indicadores de uso de
antimicrobianos y de resistencias integrados en el PROA.
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Nivel Categoría OBL/ NO OBL
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Categoría I: Aspectos Organizativos.
4. Normalización de las siguientes actividades del equipo de PROA: actas de
reuniones, presentación de informes, y evaluación periódica de objetivos.
OBLIGATORIO
Categoría II: Institucionalización
7. El PROA está incluido en los objetivos estratégicos del hospital. OBLIGATORIO
Categoría III: Recursos técnicos y humanos
9. Necesidad de Recursos humanos:
Se ha definido una disponibilidad semanal de tiempo de trabajo con dedicación
específica al PROA por el equipo
OBLIGATORIO
10. Necesidad de recursos técnicos:
✓ Microbiología: se deben realizar informes periódicos de resistencias globales
y por servicio o unidades
✓ Farmacia: deben tener disponibilidad de prescripción electrónica y alertas
informáticas
OBLIGATORIO
Categoría IV: Indicadores
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Nivel Categoría OBL/ NO OBL
11. El PROA debe definir indicadores medibles tanto de proceso, como de resultado,
que permitan evaluar el grado de consecución de los objetivos establecidos en el
DOCUMENTO CENTRAL del programa para el uso de antimicrobianos; las resistencias
y los objetivos clínicos.
✓ Indicadores de uso de antimicrobianos (Farmacia): Registro de las DDD/1000
estancias global y por antimicrobianos de cada uno de los Servicios/Unidades
asistenciales.
✓ Indicadores de resistencias (Microbiología): Registro de bacterias
multirresistentes en función de la epidemiología de cada centro, incluyendo
Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
y/o carbapenemasas, Pseudomonas aeruginosa multirresistente,
Acinetobacter baumannii multirresistente, Staphylococcus aureus resistente a
la meticilina y Clostridium difficile para a) calcular los porcentajes de
resistencia a los principales antibióticos de cada uno de ellos; y b) la
densidad de incidencia de los mismos (número de aislamientos en muestras
clínicas por paciente/1000 estancias) en cada uno de las unidades/servicios
del hospital con mayor incidencia (ej. UCI; áreas quirúrgicas…)
✓ Indicadores clínicos (Clínico) Medición de la mortalidad cruda de los
pacientes con las cinco primeras causas de bacteriemia en el centro,
excluyendo los estafilococos coagulasa negativa, estratificando el análisis por
etiologías, por el lugar adquisición (nosocomial vs. resto) y por grado de
resistencia (BMR vs B no MR).
OBLIGATORIO
13. En los informes de resistencia, se incluirá la interpretación de fenotipos asociados
a mecanismos de resistencia.
OBLIGATORIO
17. Se realizarán evaluaciones de calidad de la prescripción de antimicrobianos.
✓ Mediante la realización de asesorías clínicas continuadas.
Indicador: porcentaje de tratamientos antimicrobianos del total de tratamientos
evaluados, global y estratificado según indicación: profilaxis perioperatoria; empírico
y dirigido.
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19. El hospital mostrará en abierto, en internet, los resultados de los principales
indicadores del estándar número 11. Los resultados de los indicadores clave del
programa serán enviados a los programas territoriales y/o nacionales.
OBLIGATORIO
Categoría V: Intervenciones educativas.
21.b Presentación periódica al centro y/o a cada uno de los principales
servicios/unidades asistenciales del hospital de los informes de resultados de los
indicadores del programa.
✓ Presentación anual a cada uno de los principales servicios/unidades
asistenciales del hospital de los informes de resultados de los indicadores del
programa, durante el espacio de las sesiones clínicas de los mismos.
OBLIGATORIO
21.c Inclusión de las actividades formativas en los objetivos individuales de las
unidades y los especialistas del centro.
OBLIGATORIO
22. Inclusión del programa de PROA en el plan de formación específico y obligatorio
de especialistas en formación, mediante acuerdo con la Comisión de Docencia.
OBLIGATORIO
Categoría VI: Medidas no impositivas de ayuda a la prescripción.
30. Deben existir programas de apoyo al manejo de pacientes con bacteriemias OBLIGATORIO
31. Deben existir programas de apoyo al manejo de pacientes con infección con
microorganismos de difícil tratamiento.
OBLIGATORIO
32. Deben existir sistemas de alerta para dosificaciones inadecuadas. OBLIGATORIO
34. Se utilizan técnicas rápidas para identificación de microorganismos resistentes
que permitan la optimización precoz de tratamientos, cuando sean coste-efectivas.
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Categoría I: Aspectos Organizativos.
5. Diseño de mapa de competencias para los distintos miembros necesarios en el
equipo de PROA.
OBLIGATORIO
Categoría II: Institucionalización
8. Inclusión de incentivos ligados a objetivos del PROA para los distintos servicios y
unidades asistenciales.
OBLIGATORIO
Categoría III: Recursos técnicos y humanos
9. Necesidad de Recursos Humanos:
✓ Contratación específica de profesionales para el equipo PROA.
OBLIGATORIO
10. Necesidad de Recursos Técnicos:
o Microbiología: deben tener disponibilidad de recursos técnicos internos o
externos, para realizar estudios de mecanismos de resistencias específicos y de
clonalidad
o Farmacia: deben tener prescripción electrónica asistida por consejos de
dosificación y parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos.
OBLIGATORIO
Categoría IV. Objetivos e indicadores de los PROA.
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11. El PROA debe definir indicadores medibles tanto de proceso, como de resultado,
que permitan evaluar el grado de consecución de los objetivos establecidos en el
DOCUMENTO CENTRAL del programa para el uso de antimicrobianos; las resistencias
y los objetivos clínicos.
✓ Indicadores de uso de antimicrobianos (Farmacia): Evolución del uso de los
antibióticos estratégicos: carbapenem; inhibidores de las betalactamasas y
quinolonas, mediante la proporción que éstos antimicrobianos representan
sobre el total. Informe global del centro y estratificado por servicio o por
unidad.
✓ Indicadores de resistencias (Microbiología): Caracterización de los
mecanismos de resistencia.
✓ Indicador clínico (Clínico): Evaluación de la calidad en la atención a los
pacientes con bacteriemia por BMR, determinando los siguientes indicadores:
a) porcentaje de estas bacteriemias atendido por el experto del equipo
PROA; b) tiempo desde el diagnóstico microbiológico hasta la recomendación
terapéutica por el experto del equipo PROA; c) porcentaje de tratamientos
empíricos adecuados global d) mortalidad cruda a los 14 días
✓ y e) estancia hospitalaria hasta el alta.
OBLIGATORIO
14. Los informes de resistencia se realizarán también en base a puntos de corte
epidemiológicos (ECOFF).
NO
OBLIGATORIO
17. Se realizarán evaluaciones de calidad de la prescripción de antimicrobianos.
✓ Realización de auditorías de calidad anuales. Indicador: porcentaje de
tratamientos antimicrobianos del total de tratamientos evaluados, global y
estratificado según indicación: profilaxis perioperatoria; empírico y dirigido.
OBLIGATORIO
Categoría V: Intervenciones educativas
21.a Realización de actividades formativas individuales mediante las asesorías clínicas
por el equipo de PROA.
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21.b Presentación periódica al centro y/o a cada uno de los principales
servicios/unidades asistenciales del hospital de los informes de resultados de los
indicadores del programa.
✓ Presentación trimestral a cada uno de los principales servicios/unidades
asistenciales del hospital de los informes de resultados de los indicadores del
programa, durante el espacio de las sesiones clínicas de los mismos.
OBLIGATORIO
23. Uso de herramientas e-learning. OBLIGATORIO
25. El centro dispone de un equipo de PROA las 24h del día, todos los días del año. NO
OBLIGATORIO
Categoría VI: Medidas no impositivas de ayuda a la prescripción
33. Deben existir sistemas de alerta ante disparidad entre la sensibilidad bacteriana y
el antibiótico prescrito.
NO
OBLIGATORIO
35. Se realizan auditorías de prescripción generalizadas en todo el hospital OBLIGATORIO
36. Cuenta con sistemas expertos de apoyo a la prescripción en función de los datos
del paciente y epidemiológicos.
NO
OBLIGATORIO
1. Proceso de Certificación.
El proceso de certificación que consta de dos fases;
1. Fase I Autoevaluación: En esta fase la organización analizará su cumplimiento con
respecto a los requisitos de la norma de referencia. Para facilitar la autoevaluación se
ha desarrollado una herramienta de autoevaluación, que ayude a la identificación de
áreas de mejora sobre las que se puedan desarrollar los planes de mejora necesarios
para cumplir con los requisitos de la misma.
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2. Fase II Auditoría de certificación: Una vez que el centro se ha autoevaluado y
cumple como mínimo con todos los indicadores básicos obligatorios que pide la norma,
podrá solicitar a la entidad certificadora la realización de la evaluación externa.
La organización contactará con la entidad certificadora y le enviará la autoevaluación
realizada.
La entidad certificadora realizará la apertura del expediente y revisará la
autoevaluación, solicitando, si lo considera, documentación adicional que evidencie
algún indicador.
Si es conforme la revisión, se comunicará al centro que puede continuar con el proceso
de certificación, cerrando una fecha para la realización de la auditoría presencial y
asignando al equipo auditor.
En la auditoría de certificación, se solicitaran las evidencias que justifiquen el
cumplimiento de todos los indicadores de esta norma, emitiéndose un informe con los
puntos fuertes y áreas de mejora detectados.
Como resultado de la auditoría el centro puede obtener los siguientes reconocimientos:
Reconocimiento Grado de cumplimiento de
los indicadores
Validez del
certificado
Nivel básico Se cumplen el 100% de los
indicadores básicos.
1 año
Nivel avanzado Se cumplen el 100% de los
indicadores básicos y avanzados
obligatorios.
2 años
Nivel excelente Se cumplen el 100% de los
indicadores básicos, avanzados y
los indicadores excelentes
obligatorios.
3 años
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Emitiéndose un certificado con la vigencia indicada en función del nivel de
reconocimiento obtenido y realizándose las auditorías de seguimiento en función de la
validez del certificado.
2. Anexos
5.1. Anexo 1: PROA
5.2. Anexo 2: Mapa de competencias
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