Solicitud de AsistenciaEsta solicitud puede usarse para solicitar Asistencia Temporaria para Familias Necesitadas (TANF), conocida como Oportunidades Personales con Responsabilidades de Empleo (POWER) y/o el Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP).

AYUDENOS A DECIDIR SI UD. PUEDE RECIBIR BENEFICIOS SNAP DENTRO DE SIETE DIAS

PROGRAMA ACELERADO SUPLETORIO DE ASISTENCIA NUTRICIONAL (SNAP) SOLO BENEFICIOS

Un solicitante puede presentar inmediatamente una solicitud incompleta. Si es elegible, los beneficios SNAP comenzarán con la fecha de presentación, que es la fecha en que la solicitud es recibida en la oficina de beneficios de SNAP. Una solicitud SNAP se considerará presentada siempre y cuando contenga el nombre del/la solicitante, dirección, y la firma de un miembro responsable del hogar o un representante autorizado.Beneficios SNAP ACELERADOS: Una unidad de asistencia puede ser elegible para recibir Beneficios SNAP dentro de los siete días si reúne las reglas aceleradas; caso contrario, podría tomar hasta 30 días. El/la solicitante puede calificar si es: un trabajador/a rural estacional o migratorio, quien es destituido/a y su capital líquido tal como dinero de contado, en cuenta de ahorro o de cheques no excede los $100; su alquiler/hipoteca mensual y utilidades son superior al ingreso mensual bruto de asistencia y el capital líquido; su ingreso mensual bruto es menos de $150, y el capital de la unidad de asistencia, tal como dinero de contado o cuentas de ahorro/cheque son de $100 o menos. Complete la información listada debajo, dé prueba de identidad y deje esta solicitud acelerada en la oficina de beneficio de SNAP. El completar la solicitud estándar es requerida para la continuidad de los beneficios. La solicitud completada puede presentarse a la oficina de beneficio de SNAP ya sea en persona, mediante un representante autorizado o enviarse por fax o por correo.. Si usted está solicitando SNAP, el completar esta sección puede ayudarle a recibir los beneficios dentro de siete días: 1. ¿Es usted un trabajador/a rural estacional o migratorio/a Si No2. ¿Qué ingreso total trabajado recibirá su familia este mes antes de los impuestos (brutos)? $____________3. ¿Qué ingreso total no trabajado y otro dinero recibirá su familia este mes? $_____________4. Cantidad total de capital líquido disponible (dinero de contado, cuentas de ahorro o de cheques): $______________5. ¿Cuánto paga su familia mensualmente en alquiler, por el terreno, y/o pagos por la casa? $________________ (total)6. Marque todos los servicios por los que su hogar es responsable y/o si usted recibe LIEAP:

Calefacción Aire Condicionado Electricidad Teléfono Agua Alcantarilla Basura Recibe LIEAP7. ¿Tiene Ud. una tarjeta de Transferencia Electrónica de Beneficios de Wyoming (EBT) para SNAP? Sí No

FIRME Y FECHE LA SOLICITUD AQUÍ REPRESENTANTE AUTORIZADO: Usted puede designar hasta dos personas como representante autorizado. Usted puede nombrar uno que puede solicitar beneficios SNAP para usted y uno que puede recibir y usar los beneficios SNAP en la tienda; o Ud. puede nombrar uno que haga ambas cosas. Usted será responsable de cualquier pago en exceso que resulte de mala información dada por esta persona. Esta persona no puede ser un miembro de su familia y usted debe darnos una ID para esta persona.Nombre impreso del/la Solicitante: Fecha: Dirección del/la Solicitante: Firma del/la Solicitante: Firma del/la Representante Autorizado: Firma del/la Representante Autorizado: NOTA: Los solicitantes de SNAP tienen el derecho a presentar una solicitud incompleta siempre y cuando contenga el nombre, dirección, y firma de un miembro responsable del hogar o de un representante autorizado .

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Por Uso Exclusivo de la Agencia – Fórmula de TramitaciónStep 1

If Monthly Income is below $150 and liquid assets are $100 or less, then expedite.

Step 2

A. Rent/Mortgage $_______B. Appropriate Utility Standard $_______C. Monthly Gross Income +

Liquid Assets $_______

If A + B is greater than C then expedite.

SUA – Any of the following:

Heating Cooling LIEAP

UO – Two of the following:

Water Sewer Garbage Electric Telephone

Was the screening for expedited service completed? Yes NoIs the household eligible for expedited service? Yes NoWas the identity of the applicant verified? Yes No*Migrant or seasonal farm worker assistance units who are destitute, provided their liquid assets (i.e. cash on hand, checking or savings accounts, savings certificates, and lump sum payments) do not exceed $100 would also be expedite.

Worker Initials:Case Number:

Date Received:

For Office Use Only:Appointment Date: ______________________________ Worker’s Name: ______________________________Appointment Time: ______________________________

NEW: PO SNAP CC PO SNAP CARC’D: YES ____ NO ____RECERT: PO SNAP CC OPEN ____ ____ Address done: YES ____ NO ____Staff Initials: _____ REG ____ ____ Staff Initials: _____

COMO SOLICITARPor favor lea todas las preguntas cuidadosamente y complete cada sección lo mejor que pueda. Por favor imprima sus respuestas y firme la solicitud usando tinta oscura. Ud. puede pedir a alguien que le ayude a completar la solicitud.Entregue, envíe por fax o por correo la solicitud completada a la oficina de servicio local del Departamento de Servicios a la Familia (DFS) en su área. Se requiere una entrevista para completar el proceso de solicitud. La información en la solicitud debe ser verificada para cada persona que solicita. La dirección y el teléfono de la oficina de servicio local de DFS en su área puede encontrarse en la lista localizada en http://sites.google.com/a/wyo.gov/dfsweb/programs-and-services o llamando a 1-800-457-3659. Marque los programas que desea solicitar. Sus ingresos y bienes pueden ser tenidos en cuenta cuando solicita para estos programas. Servicios para hacer cumplir la Manutención de Hijos(CSE) – Un pedido de ayuda para localizar a del padre/de la madre sin custodia , establecer la paternidad, hacer cumplir las órdenes de la corte y recolectar la manutención de niños. Los Servicios CSE pueden ayudar a que los niños obtengan cobertura médica y financiera por parte de los padres que no viven en la casa y o son o pueden ser obligados por la corte a proporcionar cobertura médica o financiera. Puede haber un pequeño arancel por este servicio.

POWER/TANF – Si usted recibe POWER y uno de los padres no vive en la casa, su familia automáticamente será referida a los Servicios CSE. Ud. debe cooperar con Servicios CSE estableciendo la paternidad y estableciendo y hacienda cumplir la manutención de los niños.

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Si tiene interés en recibir cobertura de POWER para usted y/o sus hijos y usted no quiere ayuda de los Servicios CSE debido a que su cooperación podría no ser en el mejor beneficio de su hijo (ejemplo: situación de violencia doméstica),usted puede reclamar causa justificada. Si usted quiere ayuda, debe presentar un reclamo de causa justificada con prueba de manera que podamos decidir si hay causa justificada.

¿Le interesa presentar un reclamo de causa justificada por no cooperar con los Servicios CSE? Sí NoEl reclamar causa justificada no afecta la elegibilidad de su hijo para beneficios POWER.Si usted elige no cooperar con los esfuerzos de Servicios CSE y usted no ha reclamado causa justificada o su reclamo de causa justificada ha sido negado, usted no será elegible para los beneficios de POWER.

Oportunidades Personales Con Responsabilidades de Empleo (POWER) – Ayuda en dinero para familias que cooperan buscando trabajo y manutención de niños. POWER está limitado a 60 meses. POWER–SASFA – Ayuda en dinero para padres solteros que están asistiendo a la Universidad para su primera Carrera o primer programa de entrenamiento profesional. Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP). (SNAP) -- Beneficios para ayudar a comprar alimentos. Los beneficios son provistos desde la fecha de solicitud. El Estado debe procesar la solicitud para SNAP de acuerdo con los procedimientos de SNAP, incluyendo la oportunidad, el aviso y los requisitos de audiencia justa sin tener en cuenta que la solicitud sea para SNAP y otros programas. A un hogar no se le pueden negar los beneficios SNAP solamente porque se le han negado beneficios de otros programas. El/la solicitante tiene el derecho de saber si la solicitud fue aprobada o denegada y la(s) razón(es) para la decisión. Los beneficios deben estar disponibles para los miembros de hogares elegibles no más de 30 días desde la fecha de la solicitud. No se permite pagar por comida comprada a crédito con beneficios de SNAP; el hacer esto puede resultar en descalificación. No mienta o esconda información ni obtenga beneficios que su casa no debiera recibir. No use los beneficios de SNAP para comprar artículos que no son comida, tal como alcohol o cigarrillos, o para pagar cuentas de crédito. El comprar un producto con beneficios de SNAP con la intención de obtener dinero o recompensa de la comida elegible vendiendo el producto, y luego intencionalmente revendiendo el producto comprado con beneficios de SNAP en intercambio por dinero o recompensas diferentes de la comida elegible o intencionalmente comprar productos comprados con beneficios de SNAP en intercambio por dinero o recompensa distinta de la comida elegible llevará a la descalificación. No use, ni tenga en su posesión, tarjetas EBT que no son suyas y no permita que nadie use la suya, aparte de su representante autorizado. No intercambie ni venda las tarjetas EBT, ni use una tarjeta ajena. Otro, especifique: _______________________________________________________

ASIGNACION/CESION DE MANUTENCION DE HIJOS Por la presente cedo todos los derechos a manutención/apoyo pasados, actuales o futuros al Estado de Wyoming como condición para elegibilidad para POWER. Al firmar esta solicitud, entiendo que cualquier cantidad de apoyo financiero/manutención pagada o debida a mí o en beneficio de los niños nombrados en esta solicitud deben entregarse a DFS.

HE LEIDO Y ENTIENDO TOTALMENTE MIS RESPONSABILIDADES INDICADAS ARRIBA, Y SE QUE ESTE ES UN REQUERIMIENTO PARA RECIBIR POWER.

____________________________________________________________ _______________________________ Firma de Solicitante/Recipiente/Rep.Autorizado/Pariente Cuidador Fecha

____________________________________________________________ ________________________________ Firma de Padre del Menor Fecha

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DECLARACION

Por favor complete la sección de declaración si solicita SNAP o POWER.

¿Algún miembro de la casa está escondiéndose o huyendo de la ley para evitar prosecución, ser puesto en prisión, ir a la cárcel por un crimen grave o la intención de crimen grave, o violar una condición de libertad bajo palabra o probatoria? Sí No

¿Algún miembro de la casa, quien está requiriendo asistencia, está huyendo por su propia seguridad, víctima de violencia doméstica o en riesgo de más violencia doméstica? (No necesario para SNAP) Sí No

¿Algún miembro de la casa ha sido declarado culpable de comprar o vender Beneficios de SNAP por más de $500 después de Septiembre 22, 1996? Sí No

¿Algún miembro de la casa ha sido declarado culpable de intercambiar beneficios de SNAP por drogas después de Septiembre 22, 1996? Sí No

¿Algún miembro de la casa ha sido declarado culpable de fraudulentamente recibir beneficios SNAP duplicados en algún estado después de Septiembre 22, 1996? Sí No

¿Algún miembro de la casa, que está solicitando ayuda, ha recibido beneficios de cualquier tipo en Wyoming o de algún otro estado? Sí No Últimos beneficios recibidos: Mes ____________ Año _______ Ciudad _________________ Estado

¿Algún miembro de la casa, que está solicitando beneficios SNAP, es un inquilino, hijo de acogida o un adulto que otorga cuidado? Sí No

¿Algún miembro de la casa que está solicitando beneficios SNAP o POWER está de huelga? Sí No ¿Algún miembro de la casa que está solicitando beneficios SNAP está discapacitado? Sí No ¿Está algún miembro de la casa descalificado ahora, o ha sido algún miembro de la casa alguna vez

descalificado de SNAP por proporcionar información incorrecta a un trabajador de un caso o por no dar información a un trabajador de un caso lo que afectó la elegibilidad y/o beneficios SNAP? Sí No

¿Algún miembro de la casa ha sido encontrado culpable de intercambiar beneficios SNAP por armas de fuego, municiones o explosivos después de Septiembre 22, 1996? Sí No

Certifico bajo pena de perjurio que todas las respuestas, incluyendo la información concerniente a la ciudadanía y el estatus de extranjero de los miembros solicitantes de beneficios, son verdaderas y correctas y estoy de acuerdo en proporcionar información si fuere necesaria para verificar cualquier declaración dada en este formulario. Entiendo que las respuestas dadas aquí pueden resultar en cambios en mis beneficios incluyendo una cantidad menor de beneficios y de pagos o ningún beneficio o pago. Entiendo que la información provista por mí en conexión con esta solicitud de beneficios será sometida a verificación por empleados locales, estatales y federales para determinar si dicha información está basada en los hechos y que si alguna parte de la información es incorrecta los beneficios pueden ser negados, y yo puedo ser sometido a prosecución criminal por proporcionar información incorrecta a sabiendas. Para beneficios de SNAP, entiendo que mi solicitud se conservará en archivos durante 30 días. El no asistir a la entrevista o no proporcionar información puede resultar en la negación de mi solicitud.

Firma del/la Solicitante: ______________________________________________ Fecha: ____________________

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1. Nombre (Apellido, Primero, Inicial Medio): 2. Dirección Correspondencia (Calle, Casilla #, Ciudad, Código .Postal, etc.):

3. Residencia, si es diferente de la dirección para correspondencia: 4. Teléfono/Mensajes: 5. ¿Va a vivir en Wyoming? Sí No

6. ¿Cuál es su idioma preferido? 7. Dirección de correo electrónico:

DIGANOS ACERCA DE LA GENTE EN SU HOGARComplete la información debajo para todas las personas que viven con Ud. (el/la Solicitante): Si sólo está solicitando beneficios de SNAP, por favor inclúyase usted, su cónyuge, hijos menores de 22 años, sus padres* y cualquier otro que compre y prepara comidas con usted. * Las personas menores de 22 años deben incluir a sus padres si viven en la misma casa con ellos.

Miembros de la Casa

( Nombre Legal)Apellido, Primero,

Inicial Medio

Lugar de Nacimiento*

Ciudad/Estado o País

Relación con Solicitante

Relación con Cónyuge o

Pareja

# Seguro Social Fecha de Nacimien-

to

Sex*MoF

Ultimo Grado

Completado*

Viven Actualmente en Wyoming?

Sí o NoSi No,Fecha

Estimada de Residencia

Ciudadano

EE.UU.SiorNo

Hispano o

LatinoSí oNo

Opcional

Raza(Use

códigos debajo

Opcional

Usted mismo/a Cónyuge Pareja _________

Hijo/a Hijastro/a _________

Hijo/a Hijastro/a ________

Hijo/a Hijastro/a _________

Hijo/a Hijastro/a ________

Hijo/a Hijastro/a _________

Hijo/a Hijastro/a ________

AI –Indio Americano /Nativo de Alaska AP – Asiático HP – Nativo Hawaiano/Islas Pacífico BL – Negro WH –Blanco O – Otro, especifique:NOTA: Proporcionar información de raza y etnia no afectará la elegibilidad ni el nivel de beneficios. La razón de la información es para asegurar que los beneficios del programa sean distribuidos sin consideración de raza, color o nacionalidad de origen. El Estado desarrollará otros medios de recoger datos de etnia o raza, tal como la observación durante la entrevista, cuando usted voluntariamente no proporcione la información en la solicitud. Si esta información no se proporciona esta determinación se hará en base a la información disponible.*No requerida para SNAP

NOTA: Miembros adicionales del hogar pueden ser enlistados en una hoja de papel separada y presentada con la solicitud.

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¿Alguien que está solicitando ayuda es extranjero (no Ciudadano de EE.UU.)? Sí No Si marcó que sí, debe completar lo siguiente:

Nombre del Extranjero Estatus Extranjero/# de Extranjero

Fecha de ingreso a EE.UU. o Asilo político otorgado

Nombre del Patrocinador/Dirección

(si corresponde)

Para niño(s) menor(es) de 18 años, listado/s en página 5, ¿hay un padre que no vive en la casa? Sí No Si SI, nombre del /los niño(s) ______________________________________________________

Nombre del/los padre(s) que no viven en la casa: _______________________________________________¿Es Ud. (el/la Solicitante) el padre que tiene la custodia? Sí NoSi está solicitando POWER para un hijo con un padre custodio listado en página 5, ¿el/los hijo(s) viven con el padre por lo menos 51% del tiempo? Sí No Si SI, nombre del hijo: __________________________

DIGANOS ACERCA DE LOS BIENES DE LA FAMILIABienes – Información del vehículo debe ingresarse en la siguiente sección en página 7.Marque la casilla junto a los bienes que tiene, que tiene en conjunto, o los miembros de la casa están comprando. Anualidades Bienes que tiene con otra persona Terrenos para Sepultura

Casa/Casa móvil (No ocupada por el dueño)Casa/Casa móvil (ocupada por el dueño)

Propiedad Inmueble (Tierra, Casa, Edificios, etc.)

Fondos Jubilatorios (IRA/Keogh/401K)

Artículos para Sepultura (ataúd, cripta, Indicador, etc.)

Herramientas/Equipo que generan ingresos

Dinero en Mercado Monetario

Caja Fuerte

Cuentas de Negocio Inventario/Equipo de Negocio

Seguro de Vida Cuentas Personales “ Indian Monies”

Bonos de Ahorro Cuentas de Ahorro/Unión

Dinero en efectivo Certificados de Depósito

Propiedad vitalicia/Renta vitalicia Notas o Contrato de Escritura

CrediticiaAcciones/Bonos/Fondos

de InversiónCuentas Corrientes/ de Crédito Equipo de granja, Ganado, Grano

Almacenado

Derechos Mineros (Petrolero, Gas, Ripio, Carbón, etc.)

Planes Funerales Prepagos

Fideicomisos

Otro, especifique: __________________________________________________________________

Para todos los artículos marcados arriba, llene las casillas debajo:Tipo de Bien Ubicación/Descripción Valor Total Cantidad

AdeudadaPropietario (s)

$ $$ $$ $$ $$ $

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En los últimos 3 meses para POWER o SNAP, ¿el/la solicitante o algún miembro de la familia listados en página 5, vendió, transfirió, intercambió, o regaló algún artículo de valor? Sí No Si SI, indique el nombre de los miembros de la familia: Descripción de los artículos De fecha de los artículos vendidos/transferidos/intercambiados/regalados______/______/_________

(MM/DD/AAAA)Valor $ ________________ Monto recibido $ _______________Nombre de la persona a quien los artículos fueron vendidos/transferidos/intercambiados/regalados:

VehículosListe los vehículos (carros, camiones, casas rodantes, moto nieves, motocicletas, 3 ruedas/4 ruedas, botes u otros acuáticos, campers, tráileres, etc.) dueños unilaterales, dueños en conjunto, o que están siendo comprados para todos los miembros de la casa, aun si el vehículo no anda o no está en su posesión. Incluya vehículos con licencia de Wyoming u otro estado, así como vehículos motorizados tribales.

Marca/Modelo Año Valor(Opcional)

Cantidad Adeudada Con Matrícula

Dueño(s)

$ $ Sí No$ $ Sí No$ $ Sí No$ $ Sí No$ $ Sí No$ $ Sí No

Si usted indicó SI arriba para un vehículo con matrícula, ¿de qué estado(s) es la matriculado del/los vehículo/s?

_______________________________________________________________________________________

CUÉNTENOS ACERCA DE INGRESOS/DINERO QUE LA FAMILIA RECIBEIngreso no Ganado u Otro Dinero RecibidoLa siguiente es una lista de diferentes tipos de ingreso no ganado. Marque la casilla de cada ingreso no ganado y otro dinero recibido por cualquier miembro(s) del hogar.

Oficina de Asuntos Indios/ AyudaTribal General

Dinero de Amigos, Parientes, u Otros

Beneficio de Seguro Social–Otro Apoyo de Cónyuge (Mantener)

Bingo/Ganancias en Juegos Recibido en Caridad

Petróleo/Derechos Mineros/ Regalías

Pensión/Beneficios de Jubilación

Ingresos de Acciones/Bonos/Interés/Dividendos

Dinero de Manutención NiñosIngreso Educacional

Ingreso por Alquiler Ingreso de Seguro Suplementario (SSI)

(Ayuda Financiera ) Ingreso de Tribus Ingreso de Inquilinos

Hipoteca Revertida Beneficio Seguro Social–

Sobreviviente Discapacidad

TANF/POWER Beneficios Desempleo Beneficios Veteranos/Militar

Fondos Tribales Indios, Per Cápita

Seguro/Arreglo de juicio

Beneficio Seguro Social - Jubilación

Compensación al Trabajador

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Para todos los artículos marcados en página 7, llene las casillas debajo:Tipo de Ingreso no ganado u

Otro Dinero RecibidoMiembro del

HogarFrecuencia

con que Recibió

Monto el Mes Pasado

Monto este Mes

Empleo¿Están empleados algunos de los miembros del hogar? Sí No Si SI, liste información acerca de la paga por empleo, tal como salarios, comisiones, bonos, e incentivos para todos los miembros del hogar incluyendo a los niños:

Recordatorio: Paga Bruta es la paga antes de impuestos y deducciones son sacadas, NO la paga que se lleva a casa.

Miembro del Hogar

Emplea-dor

Horas Trabaja-das por Semana

Paga por

Hora

Paga del Mes

PasadoAntes de

Impuestos y

Deduccio-nes (Bruta)

Paga de Este MesAntes de

Impuestos y

Deduccio-nes (Bruta)

Monto de las Propi-

nasMes

Pasado

Monto de las Propi-

nasEste Mes

Fecha del

pró-ximo Che-que

Fre-cuen-

ciaPaga

Día de

Pago

Use Código Debajo

Códigos de Frecuencia del Pago:M – Mensual 2X – Dos veces al Mes W – Semanal EX – Cada 2 Semanas Otro, especificar: ______________Códigos de Día semanal de Pago (si se paga semanalmente o cada 2 semanas):M – Lunes T – Martes W – Miércoles TH – Jueves F – Viernes S – Sábado SU - Domingo

¿Algún miembro del hogar ha recibido comisiones, bonos, propinas, o incentivos aparte de los incluidos arriba dentro del último año? Sí No

Si SI, liste los miembros del hogar: Tipo de Ingreso: Fecha recibido: ______ /_____ /_________ (MM/DD/AAAA), Monto: $

¿Algunos miembros del hogar están esperando recibir o algunos miembros han recibido un pago único (por ejemplo un arreglo, herencia, pago retroactivo, etc.)? Sí No

¿Si SI, quién recibió el pago? Fecha de recepción del pago: / / (MM/DD/AAAA), Monto: $ ¿De quién se recibió el pago?

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Autónomo¿Hay miembros del hogar que son autónomos? Sí No Si SI, liste los miembros del hogar: Nombre y tipo de negocio:

Es el negocio un Contratista Independiente LLC Sociedad S-Corp Dueño único Otro __________________________

Fecha de comienzo del negocio: _____ /_____ /_________ (MM/DD/AAAA)

¿El miembro autónomo del hogar recibe un salario o paga regular? Sí No

Si SI, ingreso del mes pasado antes de impuestos (Bruto) $ __________________

Ingreso de este mes antes de impuestos (Bruto) $ __________________

¿Hay expensas regulares que el dueño paga de su propio bolsillo? Sí No

Inhabilidad de un Miembro del Hogar para Trabajar¿Son algunos miembros del hogar incapaces de trabajar o discapacitados por problemas de salud mental o físico? (Si un pago por discapacidad (ej. SSI) no se está percibiendo, quizás se requiera información o prueba adicional.) Sí No

Si SI, complete lo siguiente:

Nombre Condición Médica Fuente de Pago por Discapacidad

DIGANOS ACERCA DE TODOS LOS ESTUDIANTES EN EL HOGARListe cada Miembro del Hogar que es estudiante o está inscripto en la escuela (incluya escuela elemental, secundaria, universidad y escuela comercial):

Nombre del Estudiante

Nombre de la Escuela

Grado Edad del Estudian

te

Tiempo Parcial (PT)

0Tiempo

Completo (FT)

Horas Crédito Inscrito

Carrera o Certificado?

S/N

POR FAVOR CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI ESTA SOLICITANDO SNAP

¿Algún miembro de la familia ha abandonado o reducido sus horas/salario en los últimos 30 días? Sí No Si SI, ¿quién? ______________________________________________________________¿Algunos miembros del hogar reciben Programa de Distribución de Comida en beneficios de Reservaciones Indias (FDPIR) ? Sí No Si SI, quién?

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CUENTENOS ACERCA DE LAS EXPENSAS EN EL HOGARPor favor indique si algún miembro del hogar es responsable de una o más de las expensas siguientes. Para el cálculo de beneficios, elija la deducción y provea las facturas, los cheques cancelados, etc., para verificar las expensas o elegir no reclamar las deducciones. El hogar NO será elegible para deducciones si no se indica que las expensas van a ser reclamadas o no o si las expensas no son reportadas. La solicitud será procesada sin que las expensas sean permitidas si la verificación de las expensas reales no es provista para la fecha requerida. Una vez que las expensas han sido usadas para calcular los beneficios SNAP mensuales, el monto de las deducciones permanecerá igual durante el periodo de certificación a menos que se reporte un cambio. Cuidado de Dependiente – Los gastos reales por cada dependiente para el cuidado del dependiente y los gastos razonables para el costo de transportar al dependiente hasta el proveedor de cuidado y regresar puede ser deducido del ingreso SNAP de la familia cuando el cuidado es requerido.* Usted debe haber pagado de su bolsillo al proveedor de cuidado a su dependiente para reclamar una deducción por cuidado al dependiente:

*Buscar, aceptar y continuar el empleo. *Asistir a entrenamiento o seguir la educación que es preparatoria para el empleo.

No tenemos estas expensas. Tenemos estas expensas y queremos reclamar las deducciones.

Monto: $ Frecuencia de pago? Tenemos estas expensas y no queremos reclamar las deducciones. Tenemos millaje para reclamar. Número de millas del viaje redondo:_______________________ ¿Alguien aparte de su familia (incluyendo al Departamento de Servicios a la Familia) ayuda a pagar

alguna de estas expensas? Sí No Si SI, quién? ______________________________ Cuánto pagan ellos? ________________

Por favor complete la siguiente sección para SNAP:

Renta que usted paga (incluya renta de casa movil & espacio rentado) $ Marque lo que mejor describe su tipo de renta

Sin casa Vivienda pública Incluye servicios HUD Sección 8 Viviendo con otros

Hipoteca $ Impuestos a la Propiedad no incluidos en la hipoteca $ Seguro a la casa no incluido en la hipoteca $ Calefacción y/o Aire Condicionado $

Gas Eléctrica Propano Carbón Leña Otro

Agua, Alcantarilla y Basura $ Manutención hijo obligada por Ley pagada por algún

Miembro del Hogar $ Teléfono o celular $

Cuerda de Salvamento: Usted puede ser elegible para descuentos telefónicos de servicio mensual. Contacte a su proveedor de teléfono para mayor información.

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Médico – Incluye gastos médicos mayores de $35 que no han sido reembolsados. Disponible sólo para individuos de 60 años de edad o mayores y/o personas que reciben SSI/SSDS/Discapacidad de otra agencia del gobierno por discapacidad permanente bajo la Ley de Seguro Social. Marque cualquiera de los siguientes que usted pague:

Gastos médicos y dentales, incluyendo servicios de psicoterapia and rehabilitación Hospital, paciente externo, cuidado de enfermería y/o cuidado de asistente Medicamentos, equipo, dentaduras, audífonos, prótesis y/o anteojos cuando fueron recetados

por un practicante licenciado u otro profesional de la salud calificado. Seguro médico Animales de servicio Transporte y alojamiento relacionados con asuntos médicos Costos razonables de transporte y alojamiento para obtener cuidado dental, visual y/o médico.Franqueo para envío por correo de recetas y/o provisiones y equipamiento

No tenemos estas expensas. Tenemos esos gastos y queremos reclamar la deducción.

¿Quién?Monto mensual: $

Tenemos estos gastos y no deseamos reclamar la deducción.

¿Alguien fuera de su hogar ayuda a pagar algunas de estas expensas? Sí NoSi Sí, quién:¿Cuánto paga/n?

No deseamos reclamar las expensas siguientes:

Firma: Fecha:

POR FAVOR COMPLETE LA SIGUIENTE SECCION SI ESTA SOLICITANDO POWER

1. Liste todos los miembros del hogar que están casados:

2. ¿Algún miembro del hogar ha abandonado o reducido horas/salario en los últimos 60 días? Sí No Si Sí, ¿quién?:

3. ¿Algún miembro del hogar paga manutención por hijo bajo obligación legal? Sí NoSi Sí, ¿quién? Monto mensual: $

¿Se le proporciona a usted alojamiento libre de cargos? Sí No

4. ¿Vive usted en vivienda susbsidiada? Sí No

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AUTORIZACION PARA PROPORCIONAR INFORMACION

A los fines de determinar la elegibilidad, permito a cualquier persona que tenga información sobre mi u otros miembros del hogar que proporcione la información solicitada, incluyendo información confidencial a cualquier agente autorizado del Estado de Wyoming o del gobierno federal. Acepto también a facilitar la información necesaria para verificar cualquier declaración dada en esta solicitud, para poner al día la información con rapidez, y para cooperar totalmente con los empleados del Estado de of Wyoming en investigaciones basadas en esta solicitud o en la información que contiene. La información en esta solicitud puede referirse a agencias estatales y federales, así como a agencias privadas de recolección, por reclamos que surjan en contra de su hogar. Esto también se aplica a errores de la agencia estatal. Una copia de esta autorización es tan válida como el original.

Certifico que he leído esta forma, o que me ha sido leída, y que la información dada es verdadera y correcta. Entiendo que la información dada es voluntaria y que la falta de la información requerida podría afectar la elegibilidad para ciertos programas. Acepto proporcionar información si se la necesita para verificar cualquier declaración dada en esta forma. Autorizo a DFS a averiguar de personas, compañías, instituciones financieras u otras agencias para obtener información adicional o verificar mis declaraciones. Reportaré y verificaré para POWER cualquier cambio al momento de enterarme. Para SNAP, se requiere que usted informe si el ingreso total de su hogar (ganado más el no Ganado) sobrepasa el 130% del Nivel de Pobreza Federal para el número de personas en su hogar. Si su hogar contiene un ABAWD usted debe reportar si las horas de ese miembro decrecen a menos de 20 horas por semana promediadas mensualmente. Se requiere que usted informe de estos cambios dentro de los diez (10) días desde el fin del mes calendario en que se recibió el ingreso que lo pone a usted por encima del límite de ingreso o cuando las horas de trabajo de ABAWD decrecieron . Entiendo que la información que yo proveo en esta forma puede resultar en cambios en mis beneficios, incluyendo una menor cantidad de beneficios o ningún beneficio. Declaro que la identidad de los menores nombrados en esta forma es verdadera y correcta.

FIRME Y FECHE LA SOLICITUD AQUI

Firma del/la Solicitante: _____________________________________________ Fecha: ____________________

Firma (Cónyuge, Guardián y Otro Adulto): ______________________________ Fecha: ____________________

Firma (Cónyuge, Guardián y Otro Adulto): ______________________________ Fecha: ____________________

Firma de Representante Autorizado: __________________________________ Fecha: ____________________

Firma de Representante Autorizado: _________________________________ Fecha: ____________________

Firma del Trabajador: ______________________________________________ Fecha: ____________________

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Al firmar esta solicitud, usted declara que entiende lo siguiente:CIUDADANIA/ESTADO MIGRATORIO:Mi firma certifica que la ciudadanía/estado migratorio es correcto para cada persona que solicita. Entiendo que mis antecedentes se mantendrán confidenciales y solamente serán liberados para fines autorizados por ley estatal y federal. La información provista por mí en esta solicitud puede compartirse los Servicios de Inmigración y Ciudadanía de EE.UU. (USCIS), anteriormente conocidos como Servicios de Inmigración y Naturalización (INS), para solicitantes de POWER y SNAP. Para solicitantes de SNAP, a los no solicitantes no se les requiere que revelen el estado migratorio o ciudadanía. Los beneficios SNAP no pueden negarse a miembros del hogar solicitantes porque un miembro no solicitante no ha revelado su ciudadanía o estado migratorio. La información sobre ingresos, acciones y deducciones puede solicitarse a estos individuos para determinar elegibilidad y beneficios de miembros elegibles del hogar.AUTORIDAD PARA REQUERIR EL NUMERO DE SEGURO SOCIAL:Los Números de Seguro Social (SSNs) se requieren solamente para las personas que realmente van a recibir SNAP o POWER. Los SSNs serán usados en la administración de programas de asistencia pública para comprobar la identidad de miembros del hogar para prevenir la duplicación de la participación. Los SSNs también se usarán en la revisión de programas y/o auditorías para asegurar que su hogar es elegible para estos programas. Los SSNs provistos en esta solicitud pueden compartirse con USCIS para solicitantes de POWER y SNAP. Si usted no tiene un SSN para usted mismo/a o un miembro de su hogar, DFS puede ayudarle a solicitarlo. Ley de Privacidad de 1974; Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964.DERECHOS CIVILES: De acuerdo con la ley federal, el Departamento de Agricultura de EE.UU. (USDA) y la política del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., se prohíbe a DFS el discriminar en contra de sus clientes, empleados y solicitantes de empleo en cuanto a raza, color, nacionalidad de origen, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, represalias y donde sea aplicable, creencias políticas, estado civil, estado familiar o de paternidad, orientación sexual, o si todo o parte del ingreso de un individuo proviene de un programa de asistencia pública, o información genética protegida en el empleo o en algún programa o actividad conducida o financiada por el Departamento. (No todas las bases prohibidas se aplicarán a todos los programas y/o actividades de empleo.) Si usted desea presentar una queja de discriminación del programa de Derechos Civiles, complete la Forma de Queja por Discriminación del Programa USDA , que se encuentra en línea en http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, o en cualquier oficina de USDA, o llame a (866) 632-9992 para pedir una forma. Usted también puede escribir una carta que contenga toda la información requerida en el formulario. Envíenos su carta o formulario de queja completado por correo a U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, por fax (202) 690-7442 o correo electrónico a program.intake@usda.gov. Los individuos sordos, duros de oír, o con dificultades en el habla pueden comunicarse con USDA a través del Federal Relay Service a (800) 877-8339, o (800) 845-6136 (Español); o HHS Director, Office of Civil Rights, Room 506F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C., 20201, 1-800-368-1019 llamada gratuita o 1-800-537-7697 (TTY); o HHS Regional Manager, Office of Civil Rights, 1961 Stout Street, Room 1426, Denver, CO 80294, 1-800-368-1019 llamada gratuita o 303-844-3439 (TTY).

Para cualquier otra información que trate temas del Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP). (SNAP), las personas deben contactarse con USDA SNAP Hotline Number al (800) 221-5689, que también está en Español o llame al State Information/Hotline Numbers (haga clic en el link para un listado de hotline numbers por Estado): que se encuentra en línea en http://www.fns.usda.gov/snap/contact_info/hotlines.htm. el número para Wyoming es 307-777-5846.

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COMPARACION POR COMPUTADORA:La recolección de información en la solicitud, incluyendo el SSN de cada miembro del hogar, está autorizada por la Ley de Comida y Nutrición de of 2008 (anteriormente la Ley de Estampilla de Comida), según enmienda, 7 U.S.C 2011-2036. La información que usted reporta será comparada por computadora usando SSNs. Estaremos comparando la información con organismos como Departamento de Empleo, Recaudación Interna, Administración de Seguro Social, Registro Civil, Compensación al Trabajador, Departamento de Transporte, Cumplir con la Manutención de Hijos, y el Departamento de Recaudación de Impuestos. Se pedirá Información disponible a través del Sistema de verificación de Elegibilidad (IEVS), que a su vez será usada y corroborada mediante contactos colaterales, cuando se encuentran discrepancias por la agencia del Estado. Además se usará esta información para monitorear el cumplimiento con las reglas del programa y para el manejo del programa. Tal información puede afectar la elegibilidad de su hogar y los niveles de beneficios a recibir. Toda persona en su hogar que solicita beneficios será incluida en las comparaciones computadas. Se les pedirá a fuentes ajenas y/o a miembros de su casa que verifiquen otra información. La información recibida puede afectar la elegibilidad de usted, y los beneficios a recibir, y también será usada para monitorear el cumplimiento con las reglas del programa y para el manejo del programa. POWER: P.L. 104-193, ha sido enmendado, W.S. 42-2-102, 42-2-103, 42-2-104, 42-2-106, ARW POWER, Capitulo 1; SNAP: 7 CFR 272.8 and .11, 7 CFR 273.2, 7 CFR 273.16, 7 CFR 273.18 y la Ley de Alimento y Nutrición de 2008 ha sido enmendado por 7 U.S.C. 2011-2036.El estado migratorio de “alien” de algún solicitante de la casa puede ser sujeto a verificación por el Servicio de Inmigración y Ciudadanía de Los Estados Unidos (USCIS) (antes conocido como INS) mediante la presentación de información que figura en la solicitud a USCIS. Esta información entregada y recibida por USCIS puede afectar la elegibilidad del hogar y el nivel de los beneficios a recibir. 7CFR 273.22(b)(2)REVELACION DE INFORMACION CONFIDENCIAL:Sujetas a ciertas excepciones limitadas, la información que usted proporciona se mantiene confidencial. Se puede revelar la información a otras agencias estatales y federales para escrutinio oficial, y a agentes del cumplimiento de la ley con el propósito de arrestar a aquellas personas que están en fuga para evitar su captura. Infracción de estos requisitos de la confidencialidad constituye “una falta punible por prisión preventiva por no más de seis meses, una multa de no más de setecientos cincuenta dólares ($750), o ambas cosas.” W.S. 42-4-112(c)DFS puede dar la información que usted proporciona, sin el consentimiento suyo, en las siguientes circunstancias: 1) A las autoridades federales, estatales o locales responsables de administrar o hacer cumplir las reglas del programa para el cual usted aplica o recibe beneficios. Estas autoridades pueden empezar una investigación, o imponer acción civil o criminal basada en la información recibida en cuanto a su caso. 2) A la corte, juez, u otro cuerpo administrativo legal, solo cuando se requiere la información en una acción civil o criminal. 3) Se puede revelar la información sobre la elegibilidad que tiene que ver con un menor al padre/madre que no tiene los derechos custodiales. Si usted tiene vigente una orden de la corte o una orden de restricción que prohíbe la revelación de esta información, favor de incluir una copia de la orden junto con su solicitud. W.S. 20-2-201(e)AUDIENCIA ADMINISTRATIVA:Si usted considera que nuestra decisión de denegar, cambiar, o reducir sus beneficios es incorrecta, puede pedir una conferencia con la oficina local del DFS. Si después de dicha conferencia todavía no está de acuerdo, usted puede pedir una audiencia administrativa de la oficina local del DFS. Un pedido de audiencia SNAP puede hacerse en forma oral o por escrito y una conferencia informal será opcional, y de ninguna manera demorara o remplazara el proceso de audiencia justa. Excepto por los pagos de desempeño POWER, si usted pide una audiencia administrativa dentro de los 10 días de haber sido notificado, no se hará el cambio ni la reducción, hasta que se haya hecho la audiencia y una decisión lograda. Si usted no pide una audiencia administrativa en POWER dentro

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de 30 días, o dentro de 90 días para SNAP, se negará el pedido. La oficina local del DFS le ayudara a concertar

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una conferencia local, o en pedir una audiencia administrativa con el Estado. Usted puede ser representado por un abogado, pariente, amigo, u otra persona, o puede representarse a sí mismo. Si usted contrata a un abogado, usted debe pagar todos los costos legales. Si usted desea hablar con nosotros acerca de nuestra decisión, o si tiene preguntas acerca del manejo de una audiencia administrativa, póngase en contacto con nosotros. También puede llamar a la sede local de la Dirección de Servicios Legales, para averiguar si puede acudir a consejos legales gratuitos. 7 CFR 273.12; 7 CFR 273.15, P.L. 104-193, como enmendado, W.S. 42-2-102, 42-2-103, 42-2-104, 42-2-106, 42-2-109, 42-2-112, 42-2-202, 42-2-106, ARW POWER, Capitulo 1.PENALIDADES POR SER DESCALIFICADO:Cualquier adulto, miembro del hogar, que quebranta esta reglas/reglamentos, puede ser exento de recibir beneficios SNAP, por lo siguiente:

Usted podría estar sujeto a la prosecución criminal por dar información falsa a sabiendas, y podría perder sus beneficios por doce (12) meses después de la primera infracción, y veinte cuatro (24) meses después de la segunda. Podría quedar permanentemente descalificado al incurrir una tercera infracción y todavía estar sujeto a prosecución bajo las leyes federales y estatales. Esto también se aplica a POWER.

Las personas que reciben beneficios, encontradas culpables de usar o recibir beneficios mediante una transacción involucrando la venta de sustancias controladas (drogas ilegales o ciertas drogas para las cuales se necesita receta médica) serán descalificadas por dos (2) anos por la primera ofensa y en forma permanente por la segunda.

Los recipientes encontrados culpables de haber usado o recibido beneficios en una transacción involucrando la venta de armas de fuego, municiones o explosivos con beneficios SNAP serán descalificados permanentemente por la primera ofensa.

Los recipientes encontrados culpables de haber traficado beneficios por un monto conjunto de $500 o más serán descalificados permanentemente del programa SNAP a la primera ocasión de tal violación.Los recipientes que hacen una declaración fraudulenta falsear los hechos en cuanto a su identidad o su lugar de residencia para recibir beneficios SNAP adicionales simultáneamente serán descalificados por un periodo de diez (10) años. ADVERTENCIA:Trabajadores asistentes locales, estatales o federales pueden checar todo lo que usted nos dice en la solicitud. El rehusarse a cooperar con cualquier agencia estatal o federal autorizada puede resultar en la negación o pérdida de beneficios. No mienta ni oculte información para obtener beneficios que su hogar no debiera tener.Todo miembro que quiebre alguna de las reglas a propósito puede ser excluido de SNAP por un año y hasta permanentemente, multado hasta $250,000, enviado a prisión hasta 20 años o ambos. Él/ella también puede ser sometido a prosecución según otras leyes Estatales o federales aplicables. El/ella también puede ser excluido de SNAP por 18 meses adicionales si la corte así lo ordena. REPORTANDO CAMBIOS:Entiendo que soy responsable de reportar cambios en la información que yo he proporcionado en esta solicitud de manera que yo pueda recibir los beneficios para los que soy elegible. Para SNAP, usted debe reportar si su ingreso total para la casa (lo que gana y lo que no gana) excede el 130% del Nivel Federal de Pobreza. Si su hogar contiene un/a ABAWD, usted debe reportar si las horas de trabajo de esa persona se haya reducido a menos de 20 horas por semana promedio en un mes. Está obligado a reportar estos cambios dentro de diez (10) días del final del mes según el calendario en el cual recibió el ingreso que le coloca por encima del límite de ingresos, o cuando las horas de trabajo de la persona ABAWD fueron reducidas. Usted debe reportar y verificar todo cambio de inmediato, cuando usted se entere de ello, para POWER. A seguir hay ejemplos de algunos de los cambios que usted y sus familiares tendrán que tener en cuenta, para notificarnos: DFS 100(10/13) 15 Cortar y conserver en sus archivos

Ganancias Otros Ingresos Bienes Estado Estudiantil Arreglos de Vivienda/Dirección/Cuidado de los Niños¿Piensa usted que cualquiera de estos cambiara, o han cambiado? Si es así, llámenos, escribanos, o complete y entregue un formulario de Reporte de Cambios junto con la verificación del cambio. NO DEJE que se reduzcan sus beneficios o que se produzca un sobre pago por no habernos hecho saber de algún cambio. 7 CFR 271.5, 7 CFR 273.12, ARW SNAP, Capitulo 1; P.L. 104-193, como enmendado, W.S. 42-2-102, 42-2-103, 42-2-104, 42-2-106, 42-2-109, 42-2-112, 42-2-202, 42-4-106, ARW POWER, Capitulo 1. USTED ES EL RESPONSABLE DE LA EXACTITUD DE SUS BENEFICIOS. SI NO ESTA SEGURO SI DEBE REPORTAR UN CAMBIO, ¡REPORTELO!

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ANTES DE SOLICITARESTO ES LO QUE USTED DEBE TRAER A SU ENTREVISTA

PARA SNAP Y POWERCUIDADO NINOS/ADULTOS – Traiga recibos pagados de costos de cuidado para los niños o para adultos con discapacidad.IDENTIDAD – Traiga comprobante de la identidad de todos los miembros de su hogar. Para los beneficios SNAP, se requiere comprobación de identidad sol de la persona que solicita. Cuando un representante autorizado solicita a favor de la unidad de asistencia, se requiere comprobante de identidad tanto para el/la representante autorizado/a, como para el /la solicitante. Puede traer un certificado de nacimiento, licencia de conducir, registros del hospital, o de la escuela pública, o documento del INS. Si usted es extranjero, traiga comprobante de su estado migratorio.INGRESOS – Necesitara comprobante de los ingresos de los últimos dos meses, y del ingreso del mes en curso. Ejemplos de comprobantes serian talones de cheques de salario, cartas de adjudicación de Seguro Social, Seguro del Desempleo, beneficios del VA o Compensación al Trabajador. Si usted recibe manutención, manutención de menores, ayuda estudiantil, beneficios ferroviarios, o dinero de amigos y/o parientes, necesitamos comprobantes de esos ingresos, también. Se consideran como ingresos, también, los pagos de interés.Si usted espera más ingresos, o un cambio en sus ingresos, necesitará una carta de su empleador al efecto de cuánto ingreso espera, cuántas horas usted trabajara, etc. Si ya no está trabajando, necesitará una carta de su empleador donde figura el ultimo dia trabajado y el monto groso de su pago final.PAGO DE ALQUILER O HIPOTECA – Traiga el último recibo o factura.BIENES –Traiga comprobante de sus bienes. Los bienes son cosas como su cuenta corriente, cuenta de ahorros, vehículos, terrenos, acciones, bonos, cuentas de jubilados, ganado, herramientas. El comprobante puede ser una declaración del banco, registro del automóvil, titulo de casa, etc.SERVICIOS – Necesitamos las facturas más recientes, recibos o comprobantes de que usted este pagando una cuenta para calefacción o aire, o que el costo de estas cosas este incluido en la renta. ¿Tiene usted teléfono o celular? ¿Está recibiendo asistencia LIEAP?NUMEROS DEL SEGURO SOCIAL – Traiga las tarjetas del Seguro Social para todos los miembros de la casa. Si alguien no tiene tarjeta, traiga comprobante de haber empezado a solicitar la tarjeta. Para SNAP se le requiere solo que sepa el número del Seguro Social.

TAMBIEN TRAIGA LO SIGUIENTE SI ESTA SOLICITANDO:POWER: Traiga toda licencia de matrimonio, acta de divorcio, orden judicial de manutención de menores, certificados de defunción, antecedentes de educación pos-secundaria, etc

Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP). (SNAP): Traiga comprobante de cuentas médicas si usted tiene 60 años o más o si recibe beneficios para discapacidad. Traiga comprobante de manutención de menores que se le paga a un miembro que no vive en la casa y comprobante de la obligación legal de pagar dicha manutención.

Su entrevista se hará en:

El Si tiene alguna pregunta o problema para hacer la cita, contáctenos al teléfono o dirección que figura abajo:

Usted hablara con Si usted no acude a su entrevista citada, es responsable de hacer nueva cita con su trabajador.

NOTAS:

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Please have a nutrition educator contact me! (Por favor que me contacte a una educadora de nutrición)

Name: __________________________________________ Phone: ______________________________(nombre) (número de teléfono)

Address: _______________________________________________ __ Email: _______________________________

(dirección) (dirección de correo electrónico)

City, State, Zip: ____________________________________________(ciudad, estado, código postal)

I authorize the release of my name and contact information to the Cent$ible Nutrition Program. (Autorizo la liberación de mi nombre e información de contacto al Programa de Nutrición Cent$ible.)

Signature: _________________________________________ Date: __________________(firma) (fecha)

Este material fue financiado por USDA’s Supplemental Nutrition Assistance Program – SNAP, y el Expanded Food and Nutrition Education Program – EFNEP. El Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) provee asistencia nutricional a personal de bajos recursos. Le puede ayudar a comprar alimentos nutritivos para una dieta mejor. Para mayor información, contacte al 1-877-219-4646. Esta institución es un empleador y proveedor de igualdad de oportunidades.

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1-877-219-4646en español: 1-877-356-

6675www.uwyo.edu/centsible