COMPLICACIONES OBSTETRICAS MAS FRECUENTES EN UNA SALA DE PARTO Y CONDUCTA OBSTTRICA II TALLER ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTTRICA

COMPLICACIONES OBSTETRICAS MAS FRECUENTES EN UNA SALA DE PARTO Y CONDUCTA OBSTTRICA

I JORNADA CIENTFICA NACIONAL DE FISIOPATOLOGA CLLNICA

Prof. Dra. Noris Navas de Crdova. Esp. Ginecologa - Obstetricia y Educacin Superior MgSc. Gerencia Educativa y Administracin en Servicios de Salud U.N.E.F.M.

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaQu es el EMBARAZO?

Perodo que transcurre entre la implantacin en el tero del vulo fecundado y el momento del parto

Atencin Prenatal del Parto Normal:

Conjunto de acciones para la deteccin temprana de complicaciones obsttricas que llevan a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal, a travs de:la promocin de la salud, evaluacin del riesgo reproductivo; aplicando acciones en funcin de los riesgo y enfermedad

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaConocida en la literatura inglesa como near miss, se define como el caso de una mujer que casi fallece, pero sobrevivi a una complicacin ocurrida durante el embarazo, el parto, o en los 42 das siguientes del puerperioEs la complicacin grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atencin inmediata con el fin de evitar la muerteLa vigilancia epidemiolgica, es una de las estrategias propuestas dentro de las acciones regionales de OPS / OMS para mejorar la salud materna y lograr reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente el 15 % de las embarazadas pueden experimentar un alto riesgo de complicaciones del embarazo o del partoMORBILIDAD MATERNA EXTREMA (MME)Tesis de Grado. Dra Arnia Anny. Abril 2012Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaFederacin Latinoamericana de Obstetricia y Ginecologa (FLASOG)Morbilidad Materna Extrema Evitable

Complicacin grave que se pudo haber prevenido con la aplicacin de la tecnologa disponible.

Empleo oportuno de medidas correctivas a corto plazoMorbilidad Materna Extrema Inevitable

Complicacin grave que no se puede prevenir con la aplicacin de la tecnologa disponible, sin que haya habido detrimento en la calidad de la atencin y en el patrn de uso de los servicios.1. De qu se enferm gravemente?Explica con el anlisis clnico-epidemiolgico que especifica la enfermedad bsica.

2. Por qu se enferm gravemente la madre?.se explica con el anlisis de los factores que contribuyen a la Morbilidad Extrema. MORBILIDAD MATERNA EXTREMA (MME)Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obsttrica Criterios para la Identificacin de Casos con Morbilidad Materna Extrema Criterios Relacionados con una Enfermedad Especfica

EclampsiaChoque SpticoChoque Hipovolmico

Criterios Relacionados con Falla Orgnica

RenalHepticaMetablicaCerebralRespiratoriaCoagulacin

Criterios Relacionados con Falla Orgnica

CardiacaVascular

Criterios Relacionados con Manejo

Ingreso a UCICirugaAnestesiologaTransfusin sangunea agudaRadiologa / Laboratorio

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaHEMORRGIAS POSTPARTO:

Atona Uterina Laceraciones del Tracto Genitourinario Retencin de los productos de la concepcin Placentacin Invasiva Ruptura Uterina Inversin Uterina CoagulopatasHEMORRGIAS DEL I TRIMESTRE

Aborto en sus diferentes presentaciones Embarazo Ectpico Enfermedad trofoblstica ( Mola Tumor de implantacin placentaria Coriocarcinoma )

COMPLICACIONES HEMORRGICASComplicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaHEMORRGIAS DEL II y III TRIMESTRE :

Desprendimiento Prematuro de Placenta ( D. P. P. )Placenta PreviaVasa PreviaRuptura del Seno MarginalCOMPLICACIONES HEMORRGICAS

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obsttrica PreeclampsiaEclampsiaCrisis de Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobre agregada Diabetes Mellitus descompensada con compromiso fetal importanteCOMPLICACIONES MDICAS CON RESOLUCIN QUIRRGICA

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaHEMORRGIAS POSTPARTO

Es una de las primeras causas de morbimortalidad materna en todo el mundoMANEJO EFICAZ: Relacionado con la prdida sangunea normal del parto Repuesta fisiolgica a la hemorragia Etiologa de la hemorragia

PRDIDAS SANGUNEAS NORMAL

500 cc Parto Vaginal1000 cc Cesrea1500 cc Histerectoma

INTERVENCIN TERAPEUTICA APROPIADA

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaHEMORRGIAS POSTPARTO

Prdidas sanguneas + > Vasodilatacin Presin sangunea Gasto Cardaco Perfusin ORGANOS TERMINALES

Los cambios hemodinmicas por el embarazo, permite a la paciente adaptarse a la hemorragia de forma efectiva:

M asa eritrocitariaVolumen plasmticoGasto cardiacoMANEJO EFICAZ: Repuesta fisiolgica a la hemorragiaPrdida sangunea = Resistencia vascular perifrica Mantener T.A. y perfusin ORGANOS VITALES

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaHEMORRGIAS POSTPARTOINTERVENCIN TERAPEUTICA APROPIADAAtencin organizada para prevenir mayor sangrado y la morbimortalidad asociada

Necesidades generales. Prdida sanguneaEstimacin de la prdidaEtiologaCateterizacin intravenosa: 2 catteres.Tipiaje / Disponibilidad de hemoderivadosSoporte auxiliar: Asistencia enfermera Personal de Quirfano Asistencia MdicaEquipo de anestesiologaMorbilidad AgravadaLaboratorio: Hematologa, Plaquetas, Fibringeno, Pruebas de coagulacin, FSP.

Tiempo de Coagulacin: 6 min5 cc sangre: No coagula = Fibringeno < 200 mg/dlIdentificacin de la CAUSA directa del sangrado

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaMANEJO INTRAOPERATORIO Hemorragias Postparto:

Abarca desde tcnicas conservadoras hasta HISTERECTOMIAObjetivo PRINCIPAL del clnico:Proceder EFICIENTEMENTE con aquellas tcnicas que sienta sean las ms fciles y evitar aquellas que sean tcnicamente dificiles que consuman tiempo excesivoComplicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaATONIA UTERINA:

Incapacidad del miometrio para la contraccin EFICAZ.

Factores de Riesgo:Sobre distencin uterina:Uso prolongado de oxitcicaTrabajo de parto acelerado prolongadoGran multiparidadCorioamnionitisRetencin de tejidos placentariosPlacenta PreviaUso de relajantes uterinosEmbarazo mltiple.PolihidramniosMacrosomia Fetal

TocolticosAnestsicos halgenosNitroglicerinaNO agresivo para evitar lesionar los vasos del ligamento ancho

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaATONIA UTERINA: Sustancias oxitcicas

Manejo Intraoperatorio:Terapia medicamentosa: tero-tnico Gluconato de calcio ( Sulfato de magnesio, Nifedipina, Tocolitica)Masaje uterino bimanual

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaLACERACIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

Sospecha: Sangrado persistente POSTPARTO con tero TNICO

Factores de Riesgo:Parto InstrumentalMala presentacin fetalParto PrecipitadoCerclaje cervical previoDistocia de hombro

REVISIN DEL CANAL DE PARTO Y CAVIDAD UTERINACORRECCIN DE LA LESIN

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaRETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS:

Sangrado genital, dificultad para contraerse adecuadamente el tero por mantener en su interior TEJIDO PLACENTARIO y MEMBRANAS

Factores de Riesgo:Parto Inmaduro / Prematuro (II trimestre)CorioamnionitisLbulo cotiledn placentario accesorioRevisin de cavidad uterinaCURETAJE UTERINOFERTILIDAD CUMPLIDA PREPARAR PARA CESAREA+HISTERECTOMIA PROGRAMADAComplicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaPLACENTACIN INVASIVA (Poco Frecuente)

Hemorragia masiva postparto (Placenta acreta, increta, y percreta), ADHERENCIA PATOLOGICA de la placenta.Requiere INTERVENCIN QUIRRGICA de E M E R G E N C I A

Factores de Riesgo:Curetajes; Miomectomia; Cesreas previasEdad materna avanzadaMultiparidadPlacenta previa

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaRUPTURA UTERINA: (Poco frecuente) 1 x 2.000 partos

Situacin CATASTRFICA madre y fetoHemorragia IMPORTANTE

Factores de Risgo:KRISTELLERCesrea anteriorMultiparidadMala presentacin fetalPartos distcicos u obstruidosEmbarazo mltipleMiomectomia previaParto instrumental y manipulacin uterina para versin

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaINVERSIN UTERINA: (Raro) 1 x 2500 partos

El revestimiento interno del FONDO UTERINO atraviesa el orificio cervical, no se palpa el tero a travs de la pared abdominal.La correccin debe ser rpidaLa paciente pasa al SHOCK HIPOVOLMICO .

Factores de Riesgo:Placenta fundica traccionada fuertemente por el cordn umbilical, durante la tercera etapa del parto.Sobre distencin uterinaUso prolongado de oxitcinaPlacenta invasiva.

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaINVERSIN UTERINA: (Raro) 1 x 2500 partos

Manejo intraoperatorio:Reposicin rpida del tero tero y cuello uterino deben relajarse (Tocoltico, Sulfato de Magnesio, Nitroglicerina/anestsico halgenado Terapia tero-tnico (Contraccin uterina) Taponamiento packing intrauterino 12 24 h.FRACASO L A P A R A T O M I A

EMBOLIZACIN ARTERIAL SELECTIVA Signos vitales.LaboratorioDiuresis (sonda Foley)Antibiticos

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaMANEJO INTRAOPERATORIO HEMORRAGIA:

Ligadura arterial:

Sutura de compresin uterina:

Perfusin uterina = Sangrado subsiguiente40% - 95% xito, dependiendo que arteria se liga: uterina, utero-ovarica e hipogstrica ( solo para expertos en su ligadura

SERPETEANTE BILATERAL: Comprime vasos uterinos entre el grosor de la pared uterina lateral + baln intrauterino

COMPRESIN UTERINA SIMPLES EFECTIVAS: Sangrado = Evita HISTERECTOMIAB-Lynch; Vertical de HaymanTransversal y Vertical de PereiraCuadrados mltiples

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaMANEJO INTRAOPERATORIO HEMORRAGIA:

HISTERECTOMIA: Supracervical en pacientes hemodinmicamente INESTABLEAsistencia por otras Especialidades Quirrgicas ( SIN DEMORA)

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaCOAGULOPATAS:

Conducta: Uso de anticoagulantes en fase trombtica

Factores de Riesgo:SpsisPreeclampsia severaEmbolismo de Lquido Amnitico (L.A.)Necrosis tisular ( bito fetal retenido)D.P.P.Consumo de FACTORES por hemorragia masiva

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaEMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:

Representan las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo.Afecta 5% - 10% de todas las gestantes30% HAT en gestantes HIPERTENSION ARTERIAL CRNICA70% HAT Preeclampsia

T.A. leve mnima clnicaT.A. Severa disfuncin multiorgnicaIMPACTO H.AEs importante, siguen siendo la principal causa de MORBILIDAD y MORTALIDAD materna y perinatal a nivel mundial

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaHIPERTENSIN GESTACIONAL:

H.A. durante la segunda mitad del embarazo o primeras 24h luego del partoSin ProteinuriaSin sntomasNormalizacin de las cifras TA, en 10 das postpartoHipertensin arterial leveNo requiere medicacin antihipertensivaPoco efecto sobre la mobimortalidad MATERNA PERINATALComplicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaPREECLAMPSIA y ECLAMPSIA:Hipertensin arterialProteinuriaSintomatologa

Clasificacin:LeveSevera: Sndrome Hellp ECLAMPSIACefalea, cambios visuales, dolor epigastrio Hipocondrio derecho, nauseas, vmitos, escotomas, disminucin de movimientos fetales, RPM, sangrado vaginal, Cs,Us,Ds irregulares

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaPREECLAMPSIA:

Riesgo Fetal:Depende de la edad gestacional al momento del parto

Riesgo Materno: Cuidado a cargo de clnicos expertos C.I.D / Hemorragia intracraneana / I.R.A.Deprendimiento de la RETINAEdema pulmonarRuptura HepticaDeprendimiento Prematuro de Placenta (D.P.P.)M U E R T EComplicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaPREECLAMPSIA

Etiologa: DESCONOCIDAVasocontriccinHemoconcentracinPosibles cambios isqumicos (placenta, rin, hgado y cerebro)

Fisiopatologa:

CardiovascularHematolgicasRenalHepticaSistema Nervioso

Complicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaPREECLAMPSIAFisiopatologa:

CardiovascularHematolgicasRenalHepticaSistema NerviosoDisfuncin sustancias vasodilatadoras (Prostaciclina, Oxido nitrico) y vasocontrictora (Tromboxano A 2, Endotelina)

Reactividad vascular VASOCONTRICCINPaciente Hemoconcentrado- Menos volumen intravascular. Tolera menos las perdidas sanguneasTrombocitopenia (HEMOCONCENTRACIN< HEMLISIS

Vasocontriccin

Perfusin Renal Tasa de filtracin glomerular

OLIGURIA< 500 ml/24h Enzimas hepaticasPuede ocurrir hematoma subcapsular heptico y Ruptura heptica (asociado Sind. HELLP)CONVULSIN(Eclampsia)Encefalopatia hipertensiva Isquemia por vasocontriccin Rx: Edema cerebral hemisferios posteriores.Cefalea, escotoma, alteracin mental, visin borrosa, cequera temporalComplicaciones Obsttricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta ObsttricaCONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE PREECLANCIA SEVERAIngreso a Sala de Parto. Sulfato de magnesio (prevenir convulsin). Anti - hipertensivo segn el caso. Monitoreo FCF y Dinmica uterina. Evaluacin ecogrfica.Evaluacin Materna: Sintomatologa, laboratorio.Existen contraindicaciones para la continuacin del embarazo? Eclampsia Edema pulmonar CID > o = 34 s Insuficiencia renal aguda Pruebas fetales no tranquilizadorasDesprendimiento placentario > o = 34 sProceder resolucin obsttrica inmediatoCorticosteroides Sntomas persistentes. Sndrome HELLP/HELLP parcial RCIU (p