prof. dr. mario s. f. palermo · 2015-03-19 · el dispositivo de arabin es un pesario de silicona...
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Prof. D r. Mario S. F. Palermo
Institución Afiliada Facultad de Medicina UBABuenos Aires - Argentina Hospital Nacional Prof. A. Posadas
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4
8
12
16
20
24
28
Pretérmino/B. Peso Defectos Fetales C. Maternas C. Placenta/Cordon
Causas de mortalidad neonatal
“La prematurez es uno de los problemas masimportante de la obstetricia”
� Alrededor de 12,9 millones de nacimientos (9,6% de todos los nacimientos en el mundo), se producen antes de las 37 semanas de gestación.
� Afecta al 7-13% de los nacimientos en EEUU y es responsable del 75% de las muertes neonatales y morbilidad a largo plazo.
EPIDEMIOLOGÍA DEL PARTO PRETÉRMINO
Mas del 90% ocurren en África, Asia, América Latina y el Caribe.
� En Argentina 2011 (DEIS) 758.042 RN vivos, 63.993 fueron partos prematuros (8.4% )
� 50% fueron idiopáticos, 30 % (RPM) y 20% terminación electiva.
� Los RN con un peso menor a 2500 grs. (la mayoría prematuros), representan
el 50% de las muertes infantiles.
Pretérmino
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25
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75
100
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
%
Death rate
Gestation (wks)
0
10
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40
50
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33Gestation (wks)
%
Handicap rate
La prevalencia no diminuyó en los últimos 50 años
<37 wks
<34 wks
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2
4
6
8
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1962
1971
1980
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
Year
%
USA National Centre for Health Statistics
Fonceca y Col
Etiopatogenia
� Se considera al PT como un síndrome.
� Causada por múltiples etiologías, cuya expresión ultima son las contracciones uterinas y la dilatación cervical antes de las 37 semanas.
P. P. RN vivo entre las 22 y 36.6 semanas.
Nº de antecedentes
0
15
30
45
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75
0
10
20
30
40
Ultimo antecedente
1
2
3
T/T
P/T
T/P
P/P
0
Antecedente de prematurez
Obstet Gynecol vol 110,n 2 part1. 2007
Edad gestacional del pretérmino previo
0
2,5
5
7,5
10
12,5
< 35
< 32
< 28
RR
� Fibronectina
� Parámetros cervicales
Estrategias de detección
Longitud cervical
Sludge (barrointraamniótico)
Funnel (signo del embudo)
Parámetros cervicales
Longitud cervical ecográfica como predictorde parto pretérmino
� La medición del cuello uterino puede identificar a mujeres con alto riesgo de parto pretérmino
� La valoración de la longitud cervical y la determinación de fibronectina tienen un valor predictivo negativo similares para la predicción de parto pretérmino. (Nivel de Evidencia II-2).
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Clinical Practice Guideline.
Ultrasonographic CervicalLength Assessment in Predicting Preterm Birth in Singleton
Pregnancies, No. 257, May 2011
Medición ecográfica de la longitud cervical
� Posición ginecológica
� Vejiga vacía.
� Transductor en fondo de saco anterior (5 MHz).
� Mínima presión para evitar alargamientos.
� Medición OCI a OCE.
Ecografía Transvaginal
Funneling cervical (embudización)
La mayoría de las mujeres con un cérvixcorto tienen funneling.
Las mujeres con un cérvix largo y funneling no presentan un mayor riesgo de partopretérmino.
NO
Progesteronadesde 16 sem.
Cervicometría18 - 24 sem.
SI
< 25mm > 25mm
Control
Hay antecedente de PP espontáneo < 35 semanas ?
Nulípara
Am J Obstet Gynecol 2003; 188:419-24
2003 - 1º ECCA con P natural Fonseca2003 - 1º ECCA con P natural Fonseca
Grupo progesteronaN:72
Grupo placebo N:70
Parto < 34 s 18,5% p < 0,05 2,8%
Parto < 37 s 28,5% p < 0,05 13,8%
Parto < 35 s 30,7% p < 0,05 20,6%
Parto < 37 s 54,9% p < 0,05 36,3%
2003 - 1º ECCA con C 17 HP Meis2003 - 1º ECCA con C 17 HP Meis
Grupo placebo N:153
Grupo progesteronaN:310
Ácido ricinoleico?
Comparación con otras intervenciones
Intervención para prevenir NNT
Sulfato de magnesioEclampsia 100
Parálisis cerebral 52
CorticoidesSDR 11
Muerte neonatal 22
ProgesteronaParto pretérmino 14
SDR 22
NNT cuantas hay que tratar para evitar 1 casoNNT cuantas hay que tratar para evitar 1 caso
El screening universal de la LC cervical y la administracion de progesterona vaginal previenen
prematurez temprana y reducen la morbilidadneonatal a largo plazo.
1. Dosis 100 o 200 mg/día de progesterona con cérvix de entre 10 y 20 mm de longitud, ( semana 20 y 36,6 aun en pacientes asistomáticas. Evidencia- Fuerza de Recomendación A
PESSARY FOR THE PREVENTION OF PRETERM BIRTH STUDY (P3S)
A Randomized Clinical TrialThe Centre for Mother, Infant, and Child Research
Red Argentina de Docencia e Investigacion (READI)
Coordinación en Argentina y Latinoamé[email protected]
Buenos Aires, ArgentinaToronto, Canadá
Centre for Mother, Infant, and Child Research (CMICR)
Professor Elizabeth Asztalos, Director
Argentine Teaching and Research NetworkRed Argentina de Docencia e Investigación (READI)
3 intervenciones propuestas para el manejo de pacientes con cuello uterino corto
� Cerclaje cervical en embarazadas con antecedentes de parto prematuro.
� Administración de progesterona vaginal.
� Pesario cervical.
Cerclaje cervical en cuello uterino corto
El cerclaje cervical versus la conducta expectante
Morbilidad Perinatal / Resultados de Mortalidad
Outcome Cerclagen (%)
n = 250
Controln (%)
n = 254
% Reduction RR (95% CI)
PTB <37 weeks 105 (42) 154 (61) 31 0.70 (0.58-0.83)
PTB <35 weeks 71 (28) 105 (41) 32 0.70 (0.55-0.89)
PTB <32 weeks 48 (19) 75 (30) 37 0.66 (0.48-0.91)
PTB <28 weeks 32 (13) 51 (20) 35 0.64 (0.26-0.90)
Berghalla Obstet Gynecol 2011
� Esta evidencia proporciona la base para las guías de práctica clínica , vigentes en la actualidad:
� (ACOG) y la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá (SOGC), recomiendan cerclaje cervical en pacientes con antecedentes de parto pretérmino.
Cerclaje cervical versus la conducta expectante
� El dispositivo de Arabin es un pesario de silicona en forma de anillo flexible, de diferentes tamaños para ser insertado con su curvatura hacia arriba de modo que el mayor diámetro se apoya en el suelo pélvico. El diámetro interior más pequeño se ajusta alrededor del cuello
uterino.
Pesario Cervical
Pesario de Arabin
ECCA multi-centrico, estratificado por centro en gestantes (14 + 1 / 7-18 + 6/7 semanas y 19 + 1 / 23.7 + 6.7 semanas) con embarazo único y cuello uterino corto (CL <25 mm)
Pessary for the Prevention of Preterm Birth Study (P3S)
La alicación del pesario de Arabin sería mas eficaz en la reducción de la incidencia de parto pretermino <34 semanas en relación a la conducta espectante.
Hipótesis primaria
Cuello Corto 10-25 mm
PesarioManejo
expectante
� Mujeres entre 14 + 1/7 -23 + 6.7 gestación (gestación determinada por historia menstrual o ecografía temprana).
� Cuello uterino corto por ecografía transvaginal entre 10 y 25 mm.
� Gestación única con feto vivo en el momento de la aleatorización.
� Embarazo embarazo gemelar con uno de los fetos muerto antes de las 13 semanas se pueda incluir como embarazo único.
� * El uso de progesterona vaginal se registrara momento de la entrada al estudio.
Criterios de Inclusión
� Ruptura prematura de membranas (RPM) al momento de la aleatorización
� La presencia de contracciones uterinas al momento de la aleatorización
� El sangrado vaginal
� Previa placenta oclusiva total
� Anomalías congénitas o cromosómotatias / física)
� Antecedentes de conización
� Alergia a las siliconas
� Participación previa en P3S Estudio.
Criterios de exclusión
Resultado primario
El resultado primario del P3S es reducir la probabilidad del parto pretérmino antes de
las 34 semanas
� Tasa de eventos del 30% (tasa de parto prematuro <34 semanas)
� Cambio entre los dos grupos (30% y 22,5%)
� Potencia del 80% y α = 0,05
� Muestra 1500
� 80 centros
Tamaño de la muestra
� Determinar los riesgos y los beneficios del pesario solo o en combinación con otras modalidades terapéuticas.
� Determinar la reducción del parto prematuro y la morbiortalidad asociada al parto pretérmino.
Objetivo Final
Diagnomed (Institución Afiliada a la Facultad de Medicina ( UBA )
Red Argentina de Docencia e Investigación
2 Jornada de Avances en Ultrasonografia Obstétrica y Medicina Fetal
16-17 -18 de Abril del 2015 Buenos Aires