5 de diciembre - sadipt guia monocoriales modulo 4.pdf · prevención: pesario de arabin pesario...

2012

Presentaciones online 2012

Miércoles de 13:00 a 14:00

I. 24 de octubre

II. 7 de noviembre

III. 21 de noviembre

IV. 5 de diciembre

V. 19 de diciembre

Coordinación:

•Lucas Otaño

Presentaciones:

•Horacio Aiello

•Adolfo Etchegaray

•Laura Igarzábal

•César Meller

•Lucas Otaño

•Mario Palermo

Módulo IV:

Presenta Adolfo Etchegaray

-Cuello corto

- Muerte de un gemelo

- Momento de finalización

del monocorial

- Monoamnióticos.

Embarazo gemelar monocorial complicado

Cuello corto

Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012

2012

Parto prematuro en embarazos dobles

EG media al nacer % de nacimientos <33 sem

1 1

2

3

4

F

E

T

O

S


2012

Riesgo de parto prematuro

Skentou et al 2000; To et al 2001; 2005

Un cervix <25mm identificará al 50% de

los partos <33 sem


2012

Prevención: Reposo

Sin diferencias significativas (Meta-A: Crowther et al 2000)


2012

Prevención: cerclaje electivo

Berghella et al 2005: RR 2.15 (1.15–4.01)

0

20

40

60

80

100

75%

%

36%

Parto espontáneo

<35 sem en gemelos

Expectante Cerclaje

Duplica el riesgo (ECA:Berghella et al 2005)

Gemelos con cervix

<25mm 14-24 sem


2012

Prevención: Progesterona Prevención: Progesterona

Rouse et al, NEJM 2007

Sin diferencias significativas (ECA: Rouse et al 2007, Briery et al 2009, Klein et al 2012)


2012

En estudio

Prevención: Pesario de Arabin

Pesario vaginal de silicona

Orienta el canal cervical hacia atrás haciendo que el peso del embarazo se aplique sobre el segmento

inferior en vez del cérvix.


2012

Cervix corto en STFF • Una longitud cervical <15mm en el contexto de un STFF se asocia a un

alto riesgo de parto prematuro aún post-laser

• Se ha propuesto que la realización de un cerclaje cervical post-laser en estos casos prolonga significativamente el embarazo (Salomon et al 2008)


2012

Prenat Diagn Dic 2012

Cx ≤ 25mm

sin pesario

Cx ≤ 25mm

con pesario

Cx > 25mm


2012

Embarazo gemelar monocorial

Muerte de un gemelo


2012

Mortalidad en gemelares

Sairam. Risk of Stillbirth in Multiple Gestations. Obstet Gynecol 2002

Singletons

Multiple

Mayor mortalidad intrauterina que los embarazos simples


2012


Sebire et al. Br J Obstet Gynecol 1997

MC

BC

Mayor mortalidad intaruterina que los Bicoriales


2012


MC vs BC

• Tasa de muerte de ambos gemelos 3 veces mayor

• Prematurez severa (< 32s) 2 veces mayor (9 vs 5 %)

• Muerte de uno de los gemelos 3 veces mayor (12 vs 4 %)

• Daño neurológico en el sobreviviente 18 veces mayor (18 vs 1 %)

BJOG 2006;113:992-998


2012


Morikawa 2012

<1% después de las 32 sem

Se equiparan a las 33

semanas


2012

Hack 2007

¿Se separan

después de las

36 semanas?



2012

Muerte de un gemelo MC

•La muerte de un gemelo MC en el segundo o tercer trimestre se produce frecuentemente en un contexto de una discrepancia de tamaños.

• La muerte del más grande tiene mayor impacto en el co-gemelo sobreviviente que la situación contraria.


2012

Mecanismo: 2 teorías

• Trombosis a partir de tromboplastinas en el feto

muerto (Bernirschke et al 1990)

• Isquemia por disbalance hemodinámico (van

Gemert 2005)


2012

Impacto de la muerte de un gemelo sobre el

sobreviviente

Anastomosis vasculares placentarias

TA

Muerte del gemelo

pequeño (donante) Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124


2012


sobreviviente


TA

Recuperación

Muerte

Parálisis cerebral 15 – 20 %

Muerte del gemelo

pequeño (donante) Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124


2012


Muerte del gemelo

grande (receptor) Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124

TA


sobreviviente


2012


Recuperación

Muerte

Parálisis cerebral 94 %

Muerte del gemelo

grande (receptor) Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124

TA


sobreviviente


2012

¿Cuándo ocurre el daño?

Probablemente, pocos minutos después de la

muerte del primer gemelo

Suele ser dificil establecer con precisión cuando

ocurrió la muerte del primer gemelo.


2012


• En el período inmediato a la muerte de un gemelo se puede identificar signos de anemia severa (PS-ACM > 1,5 MoM).

• Las posibles lesiones neurológicas del sobreviviente se podrán detectar en las imágenes de 4 a 6 semanas después de la muerte.


2012


RMN del gemelo sobreviviente a las 34 semanas

•Ventriculomegalia

•Lisencefalia

•Microcefalia

•Porencefalia

MC-BA discordante para anencefalia. Ecografía a las 19 sem: MIU del

feto anencefálico y anatomía normal del gemelo no afectado.

Hptal. Italiano Bs As

Hptal. Italiano Bs As Hptal. Italiano Bs As


2012


2012

¿Qué tan temprano puede ocurrir el daño?


2012

Manejo

• En caso de evidencia de anemia aguda en el

gemelo sobreviviente puede plantearse la

realización de una transfusión intrauterina de

rescate.

• El parto prematuro no ha demostrado beneficios

en el sobreviviente

• RMN en 2-3 semanas para evaluar daño en SNC

• Única forma de prevención: dicorionización de la

placenta mediante láser antes de la muerte del

primer gemelo


2012


Momento de Finalización del Monocorial no complicado


2012


Momento de Finalización del Monocorial no complicado

Controvertido!


2012

2012

N: 3241MC y 6581 BC

nacidos ≥22 sem

La mortalidad perinatal

desciende hasta las 36

semanas y luego comienza a

subir nuevamente


2012

El parto debe ser planeado para las 36-37 semanas a

menos que surja una indicación de hacerlo antes.


2012

36: Las evidencias de muerte fetal inesperada

luego de las 32-33 semanas son difíciles de

comparar, pero sugieren un aumento de riesgo

de muerte.

No hay evidencias sólidas para proponer una

finalización electiva antes de las 36 sem para

prevenir muerte fetal.

De cualquier manera este comité de expertos

opina en forma unánime en finalizar

electivamente a las 36-37 sem.


2012

Es razonable considerar la finalización

del embarazo a partir de las 36 sem y

antes de las 39, con monitoreo intensivo

durante ese período


2012

Argentina 2012 ¿Momento de la finalización?


2012

Embarazo gemelar monocorial Monoamniótico


2012

Monoamnióticos

• 1% de los MC.

• 75% femeninos

• 20% de malformaciones

• Enriedo de cordón1: >90% (Dias et al 2010)

• STFF: 3%2

• Mortalidad reportada historicamente: 50%

• Actualmente probablemente menor: 8-42%3-4

• Muerte súbita >20 semanas: 15%3

• Riesgo de muerte a EG>32sem: 1:253 1. Dias et al 2010

2. Heyborne et al 2005

3. Cordero et al 2006

4. Ezra et al 2005


2012

40 Zollner et al UOG 2012


2012

Pasquini et al. BPRCOG 2004;18:557

Monocorial monoamniótico


2012

Monocorial monoamniótico

Pasquini et al. BPRCOG 2004;18:557


2012

2012

2010


2012 2012

Complicaciones

• Enriedo de cordón y muerte súbita intrauterina

• Anomalías discordantes letales

• Secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP)

• Gemelos unidos


2012

Manejo expectante vs oclusion

fetoscopica con

radiofrecuencia y posterior

transeccion laser del cordon

Sepulveda et al UOG 2011

Anomalías discordantes


2012

Secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP)

• 1:35.000 embarazos

• Falla circulatoria en uno de los gemelos entre las

8-12 sem

• Anastomosis A-A y VV para sostener al feto tumor

• Desarrollo de IC en el feto bomba

• Mortalidad para el feto bomba: 35-55%

• Muerte temprana del feto bomba (<16s) 33%

• Perdida espontánea del flujo en el feto tumor:

20%)

• Peso >50% del peso del gemelo bomba =

deterioro


2012

TRAP: tratamiento

• Invasivo

• Oclusión del cordón (endoscopica o

radiofrecuencia)

• Ablación intrafetal (Alcohol,

diatermia, laser, radiofrecuencia)

• Embolización

• Expectante

16-18s


2012

33%

Muerte del gemelo bomba

Resolución espontánea

Tratamiento Qx

• Sobrevida global: 46% (11/24)

• 10 ttos Qx

• 7 ttos intrafetales (6 laser + 1

RF)

• 3 oclusiones con laser

• Sobrevida: 90%

• EG media: 37s (28-40)

TOP x VM

TOP x megavejiga

Sept 2010 Prospectivo, N=26


2012

Monoamnióticos: Mortalidad perinatal

Recomendación actual: cesárea electiva a las 32 semanas

Internación a las 28-30 semanas para CTG diaria?

MANEJO y MOMENTO DE NACIMIENTO: Controvertido. No existen ECAs


2012

2012

Presentaciones online 2012

Miércoles de 13:00 a 14:00

I. 24 de octubre

II. 7 de noviembre

III. 21 de noviembre

IV. 5 de diciembre

V. 19 de diciembre

Coordinación:

•Lucas Otaño

Presentaciones:

•Horacio Aiello

•Adolfo Etchegaray

•Laura Igarzábal

•César Meller

•Lucas Otaño

•Mario Palermo

Próximo: Módulo V: Presenta Horacio Aiello

- Diagnóstico de corionicidad y amnionicidad Anotarse en [email protected] y recibirán el link para

entrar al aula virtual..

Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se hagan

por el chat durante los próximos 20’

mailto:[email protected]

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