Proceso diagnóstico en Psiquiatría

Dr. Juan Pablo Osorio

UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL CAMPUS SUR

Diferencias entre el diagnóstico en psiquiatría y enmedicina somática

PSIQUIATRÍA

1. Se basa en categorías que son principalmente sintomáticas.

2. Depende fundamentalmente de la anamnesis y examen mental y físico.

3. Claramente dividido en dos etapas: recopilación de información y formulación diagnóstica.

4. Se interesa tanto con el concepto de anormalidad como con el de enfermedad.

MEDICINA

1. Se basa en categorías que son principalmente etiológicas.

2. Depende mucho de los exámenes de laboratorio.

3. Es habitual que en la misma etapa de recopilación se llegue al diagnóstico.

4. Es raro que la anormalidad o la enfermedad sean objeto de interés para el diagnóstico

Propósitos del diagnóstico

El diagnóstico en psiquiatría y en medicina somática tiene que cumplir cuatro propósitos principales:

1. Describir aunque sea muy sumariamente la enfermedad, ser un código de las características principales de una enfermedad que va a ser entendido de modo similar por cualquier médico.

2. Entregar o tener implícito algún tipo de información sobre la etiología, incluso si esta es desconocida.

3. Proporcionar una base para decidir razonablemente sobre el tratamiento y en general sobre las acciones que se seguirán.

4. Sugerir un pronóstico. Esta es otra dimensión insoslayable del proceso diagnóstico y que será exigida a cualquier médico, sea psiquiatra o no.

Diagnóstico multiaxial

Eje I Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II Trastornos de la personalidad Retraso mental

Eje III Enfermedades médicas

Eje IV Problemas psicosociales y ambientales

Eje V Evaluación de la actividad global

Niveles descriptivos de la Psiquiatría

• Técnica Rama de la Medicina

• Tecnológica Reúne los adelantos en pro de la técnica

• Científica Conocimiento sobre la enfermedad

• Metapsiquiatría: disciplina que integra los aportes de la filosofía de la ciencia y de la mente en su aplicación a la ciencia psiquiátrica.(Rosenberg).

Aportes de la Filosofía de la Ciencia

• Lógica Modos de razonar.

• Epistemología ¿ qué es el conocimiento, como es posible?.

• Ontología Categorías fundamentales de las cosas.

• Teoría de los valores Nos prescribe como actuar.

Controversias

• Concepto empirista v/s racionalista.

• Critica post-positivista al canon científico del positivismo lógico.

• Tradiciones analítica y hermenéutica de la filosofía occidental.

• Debate entre ciencias naturales y del espíritu.

Diferencias entre las tradiciones científicas

Positivismo Postpositivismo

Principio rector Correspondencia con la evidencia

Factores que determinan la practica científica real.

Justificación Lógica Histórica

Finalidad Prescriptiva Descriptiva

Dos tradiciones en la filosofía occidental del siglo XX

Filosofía Analítica Filosofía Hermenéutica

Origen Mundo anglosajón Europa central

Énfasis Análisis del lenguaje

Aspectos subjetivos

Método Observación Empatía

Dos tipos de ciencias

Ciencias Naturales Ciencias del Espíritu

Incluye Biología, Física, Química

Psicología, sociología, antropología, historia.

Método Explicación.En tercera persona.Observación.Causas.

Comprensión.En tercera persona.Empatía.Razones.

Generalización Ciencias nomotéticas

Ciencias Ideográficas.

Controversias de la Filosofía de la Mente

• Dualista mecanicista (Descartes)

• Monista materialista (Ryle)

El Método….

Síndromes Conductuales y Etiopatogenia

• Agitación Psicomotora

• Estupor

• Intento Suicida

• Intento Homicida

• Endógena • (Examen Mental y

entrevista)

• Exógena • (Examen Mental y

entrevista)

• Psicógena• (Entrevista y terapia)

Técnica de Entrevista

• Evaluación de violencia

• Compañía de familiares

• Ser activo, ecuánime, empático, autoritario.

• Identificar síntomas y circunstancias previas a la aparición de la Urgencia.

• Antecedentes psiquiátricos personales y familiares (endógeno)

• Alteración de conciencia, enfermedad somática o consumo de sustancias (exógeno)

• Conflicto psicógeno reciente (psicógeno)

• Agitación psicomotora

• Niveles plasmáticos de drogas, glicemia, uremia,ELP, Hemograma,P. Hepaticas, VIH,etc.

• Manejo y derivación según etiopatogenia.

Exámen Mental

Conciencia : Orientación

• Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?...

• Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?...

• Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...

• Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?

Cuantitativo Cualitativo

• Compromiso vertical

• Lucidez.

• Somnolencia.

• Obnubilación.

• Sopor.

• Coma.

• Compromiso horizontal

• Crepuscularización

• Psicosis

Trastornos de la conciencia• M. Bleuler. 1.- Estados con disminución de la conciencia De la Lucidez al Coma 2.- Estados con Conciencia distorsionada (vida psiquica en

desorden): Delirio Exógeno Delirio Agudo Simple estado confusional Alucinosis Estado crepuscular 3.-Estados de ordenación de la vida psíquica a un nivel más

simplificado. Síndrome amnésico.

Diferencias entre Psicosis E. Agudas y Crónicas

Síntoma obligado Trastornos de la conciencia

Demencia

Tipo de alteración

Funcional Estructural

Pronóstico Reversible Irreversible

Apariencia

• ¿Que parece?

• Aseo personal

• Vestimenta

• Como se dirige al interlocutor

• Dirección de la mirada

Psicomotricidad y Conducta1. Describa la marcha

2. Postura corporal

3. Tono muscular

4. Modo de ocupar el espacio y el mobiliario que se le ofrece.

5. Caracterice la mímica facial, los gestos y movimientos espontáneos

6. Observe si cambian según los contenidos del discurso verbal o de los estímulos usados durante la entrevista.

Psicomotricidad-Conducta

• Los actos instintivos: Se caracterizan porque no tienen aprendizaje previo, y su ejecución es habitualmente perfecta; son el resultado de una disposición hereditaria perteneciente a la filogenia, son específicos y comunes a todos los individuos.

• Los actos habituales: implican un largo proceso de aprendizaje, que permite alcanzar altos grados de complejidad y de perfeccionamiento.

• Los actos voluntarios: están condicionados y dirigidos por la

voluntad y se hallan bajo la vigilancia del yo.

Lenguaje

Habla Disartria

Global Afasias Broca, Wernicke

Afectividad

Emociones básicas de Ekman

1. Cólera

2. Miedo

3. Disgusto

4. Felicidad

5. Tristeza

6. Sorpresa

AfectividadFrialdad afectiva aplanamiento afectivo, apatía y anhedonia.

Tristeza estado de pena provocado por una pérdida importante psíquicamente.

Depresión disminución cuantitativa del ánimo con sentimiento de tristeza.

Disforia oscilaciones con estado de inconfortabilidad con ánimo cambiante.

Distimia oscilaciones extremas y accesionales de movimientos afectivos.

Ambivalencia presentación simultánea de sentimientos opuestos.

Irritabilidad excesiva sensibilidad a diversas situaciones.

Inquietud interna labilidad psíquica referida a ansiedad, discontinuidad.

AfectividadMiedo reacción emocional frente a una situación estimulante aversiva.

Pánico intensa ansiedad de comando afectivo total y síntomas autonómicos.

Perplejidad desfamiliarización frente a lo desconocido, con desconcierto.

Tenacidad afectiva persistencia de una emoción determinada.

Rigidez afectiva incapacidad de adoptar y modificar un sentimiento.

Labilidad afectiva cambios bruscos del tono afectivo, de poca duración.

Incontinencia afectiva falta de control en la exteriorización.

Pensamientos suicidas (pérdida del entusiasmo por la vida o de la motivación

AfectividadEuforia exagerado e inadecuado de bienestar psicológico.

Afecto heboide payaseo y falta de seriedad poco adecuada y banal.

Afecto pueril vanidad zonza y alegre, de hilaridad no contagiosa.

Aplanamiento afectivo menor respuesta y modulación emocional, def. empática.

Paratimia disociación emotiva con respecto a la experiencia.

Apatía ausencia casi total de la capacidad de respuesta emocional.

Desánimo incapacidad de entusiasmarse para iniciar una actividad.

Anhedonia incapacidad de experimentar placer.

Percepción

• Ilusión

• Pareidolias

• Alucinaciones

• Pseudoalucinaciones

Pensamiento

Pensamiento: T de la Estructura

P. circunstancial flujo de ideas divergentes relacionadas, detallista.

P. tangencial flujo de ideas al margen del tema, inconscientemente.

P. escamoteador actitud oposicionista, evitación conveniente y conciente a un tema.

Pararrespuesta respuesta no relacionada con la pregunta.

P. concreto ausencia de deducción, inducción y analogías.

Concretismo reificante invasión de lo abstracto por lo concreto.

P. perseverativo persistente repetición de palabras, frases o ideas.

Pensamiento: T de la Estructura

P. restringido significativa falta de ideas, limitadas a pocos temas.

P. pueril contenidos muy simples, superficiales, poco elaborados.

Condensación fusión de varios conceptos en uno solo.

Contaminación fusión de sílabas en una sola palabra.

Neologismo creación o deformación de un palabra.

Bloqueos súbita y desconcertante supresión del pensamiento.

Pensamiento: T de la EstructuraP. en tropel espacialización y desorden de pensamientos.

P. ambivalente existencia simultánea de una idea y su contraria.

P. disgregado pérdida de finalidad, combinación desordenada de ideas.

P. laxo pérdida de finalidad apenas perceptible en el discurso.

Jergafasia alteración gramatical de las frases por disgregación máxima.

P. incoherente absolutamente alejado del tema por ausencia de finalidad.

Pensamiento: T de Velocidad

Taquipsiquia aumento de velocidad, con leve desconexión.

P. ideofugal rápido cambio de tema, moderadamente conectado.

Fuga de ideas máximo discurso ideofugal, incomprensible.

Bradipsiquia disminución en la velocidad, egosintónica.

Inhibición del pensamiento retardo egodistónico del discurso.

Pensamiento: T de Contenido

Delirio primario

Ideas deliriosas

Ideas deliroides

Memoria e Inteligencia

CIE-10 Termino obsoleto CI

Normal 85-99

Limítrofe 70-84

RM Leve Débil mental, subnormalidad leve, oligofrenia

50-69

RM Moderada Imbecilidad, subnormalidad moderada

35-49

RM Severo Oligofrenia severa 20-34

RM Profundo Idiocia, oligofrenia profunda

0-19

Evaluación Cognitiva Nivel I

• Orientación en la fecha: día de la semana, mes, día del mes, año (corregir si se equivoca y volver a preguntar).

• Optativo: ¿Cuándo y como llego al hospital?

• Repetir frase (Temuco es mas lluvioso que Coquimbo) inmediatamente, al minuto, y a los 5 minutos.

• Calculo del tiempo (duración de la entrevista, tiempo que ha asado desde el almuerzo).

Evaluación Cognitiva Nivel II Pasado Reciente• Orientación en tiempo y lugar• Repetir nombre y dirección• Pares de palabras asociadas ( color azul, animal elefante , etc.), pedir que repita las

6 palabras, no importa el orden en forma inmediata, a los 3 y a los 25 minutos.

Pasado remoto• Preguntar por datos de filiación personal siempre que sean verificables.• Últimos presidentes o últimos campeones del fútbol chileno• Indagar sobre conocimientos generales (Ej. sobre el combate naval de Iquique) dar

al menos 6 datos correctos.• Cuantas semanas tiene un año• Fecha del descubrimiento de América• Capitales de países.

Evaluación Cognitiva Nivel III

• Aprendizaje verbal (nombre, historietas, etc.) lesiones en lóbulo temporal de H dominante

• Aprendizaje no verbal (dibujos melodías) en lóbulo temporal no dominante.

• Pasado inmediato (Hipocampo): repetir serie de silabas (re-do- fa- la- sol) en orden al minutos y a los 5 minutos, repetir secuencia de números: 8163264128256512.

Un ejemplo de continuum, la propuesta de Kraepelin

Pensamiento Motricidad Humor

Manía Típica + + +

Manía Depresiva + + -

Manía Improductiva - + +

Manía inhibida + - +

Estupor Maníaco - - +

Depresión con fuga de ideas

+ - -

Depresión Excitada - + -

Depresión Típica - - -

GAF• 100....91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida,

es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

• 90..81 Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).

• 80..71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

• 70..61 Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar ,pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

• 60..51 Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).

• 50..41 Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

• 40..31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

• 30..21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

• 20..11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy incoherente o mudo).

• 10..1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

• 0 Información inadecuada

RESUMEN PSICOPATOLÓGICO

Conciencia: Disminución, enturbiamiento, Estrechamiento, exaltación

Orientación: Desorientación en: tiempo, espacio, situación; respecto a la propia persona

Atención: Aprehensión, concentración, fijación

Memoria: Hipoamnesia, amnesia, confabulaciones, Paramnesias

Pensamiento: Inhibido, enlentecido, divagatorio, pobreza, perseveración, rumiación, otros Temores, anacasmos: Desconfianza,

hipocondría, fobias; pensamientos o impulsos obsesivos, compulsiones

Sensopercepción: Ilusiones, alucinaciones, otrasPsicomotricidad: Pobreza, inhibición de impulsos; aumento de impulsividad, inquietud psicomotriz, amaneramientos, teatralidad, mutismo, logorrea

Delirio: Humor, percepción, ocurrencia delirante, ideas delirantes; otras formas de delirio

Vivencia del Yo: Desrealización, despersonalización, Robo, difusión del pensamiento, otras

Afectividad: Vacío, empobrecimiento afectivo, desesperanza, disforia, irritabilidad, actitud quejumbrosa, intranquilidad interna, sentimientos de: insuficiencia, culpa, ruina, euforia, sobrestima de sí mismo; labilidad, ambivalencia afectiva, trastornos negativos de los sentimientos vitales, otras Emociones: Alegría, tristeza, miedo, rabia, celos, vergüenza, asco, envidia, sorpresa, culpa, Impulsos y

Variaciones Circadianas: Peor en la mañana Peor en la tarde Mejor por la tarde

Otros: Sociabilidad: Disminución, aumento; Agresividad, suicidalidad, autoagresiones•

Elaboración de diagnostico

• Recoger aspectos mas destacables de cada ítem del examen mental. (ej.: alucinaciones, delirios, etc.).

• Configurar en jerarquía importancia de cada aspecto para desarrollar siempre un diagnostico sindromatico (sd. psicótico > sd. delirante alucinatorio> síndrome paranoideo)

• Elaborar hipótesis diagnosticas nosográficas (EQZ, bipolaridad, depresión, etc.) diferenciales para cada diagnostico sindroma tico

Gracias