Proceso de Enfermería: Modelo

NANDA-NIC

Proceso Proceso de Enfermerde Enfermeríía: Modelo a: Modelo

NANDANANDA--NICNICProf. Lorena Bettancourt O Prof. Lorena Bettancourt O

DEA, CDEA, Cáátedra ENE 211tedra ENE 21120092009

Objetivos de la clase• Desarrollar el Proceso de Enfermería

según Nanda- Nic.• Conocer y utilizar los Indicadores• Conocer y planificar la etapa de Evaluación

del Proceso de Enfermería.

Introducción

• Método enfermero de intervención que permite, tras análisis de la situación, estado de salud, de un paciente, familia o comunidad crear condiciones adecuadas y eficientes, con la finalidad de obtener el estado deseado

Proceso de Enfermería

Etapas Proceso de Enfermería

• valoración

diagnóstico

planificación

evaluación

ejecución

Características Proceso de Enfermería

• Aplica el método científico• Aplica el pensamiento crítico• Permite la organización y gestión de

las unidades asistenciales• Organiza sistemas de Información• Organiza la atención progresiva• Asegura la calidad de atención• Mejor gestión de los recursos

Modelos de aplicación del PE

• Modelo PES de Gordon

• Taxonomía II de la NANDA

Modelo clásico de GordonP E S

Patrón de funcionamiento o problema de salud

Factores que influyen o están relacionados con el funcionamiento

Características definitorias o conjunto de s y s que reflejan existencia del problema.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL PARA LA PRACTICA DEENFERMERÍA

• ICNP CIE

Qué es?Es una clasificaciEs una clasificacióón de la practica de enfermern de la practica de enfermeríía que a que proporciona una proporciona una terminologterminologíía estructurada,a estructurada, definida definida y un marco en el cual los y un marco en el cual los vocabularios y vocabularios y clasificaciones existentes pueden cruzarseclasificaciones existentes pueden cruzarse para para poder poder comparar los datos de enfermercomparar los datos de enfermerííaa..

Incluye 3 elementos principales:1.Los fenómenos de enfermería; Dx

2.Las acciones de enfermería; intervenciones

3.Los resultados de enfermería; indicadores

Etapas• Valoración• Diagnóstico• Objetivo• Intervención• Indicadores• Evaluación

VALORACIÓN en la red asistencial

Nivel I Nivel II Nivel III

Actividad Control preventivo de salud del adulto y AM.

Actividadconsulta morbilidad especialidades médicas.

Actividad consulta de urgencias ABCDE

Actividad ingreso/traslado paciente a servicios médi-co quirúrgicos.

Segunda Etapa• Diagnóstico de Enfermería (dx)• 2ª etapa del proceso• Procesamiento de los datos• Clasificación • Interpretación• validación

Concepto: Dx de Concepto: Dx de EnfermerEnfermerííaa

• Es un enunciado definitivo sobre el estado de salud de un paciente que puede ser puede ser

modificado por la modificado por la intervenciintervencióón de la n de la

enfermeraenfermera (o).(o). Este se deriva de la inferencia de datos confirmados por la

valoración y de las percepciones seguido de una investigación cuidadosa de los datos que conducen a

una decisión o a una opinión.

• Las enfermeras hacemos diagnósticos de las

respuestas humanasrespuestas humanas a las secuelas y problemas

relacionados con la salud y los efectos de ésta en la vida

diaria, ya sea en el individuo, su familia y

comunidad.

Dx de enfermerDx de enfermerííaa

Identificar los Identificar los problemas de enfermerproblemas de enfermeríía a del pacientedel paciente

Identificar las Identificar las caractercaracteríísticas definitorias sticas definitorias de los de los

problemas identificadosproblemas identificados

Identificar las Identificar las causas causas de esos problemasde esos problemas

Redactar los diagnRedactar los diagnóósticos de enfermersticos de enfermeríía en forma a en forma

concisa y precisaconcisa y precisa

Etiquetas Diagnósticas• La identificación de conceptos

diagnósticos ha permitido elaborar un lenguaje común a los cuidados de enfermería, describir y clasificar un cierto número de fenómenos observados por las enfermeras asistenciales, orientar las investigaciones teóricas y clínicas y guiar la práctica profesional

Tipos de diagnósticos

1. Real: es un juicio clínico sobre una respuesta individual, familiar o de la comunidad a problemas de salud reales.

Ej. desesperanza; fatiga.

Tipos de diagnósticos

2.De alto riesgo: juicio clínico de enfermería acerca de la mayor vulnerabilidad de un individuo, familia o de la comunidad para desarrollar un problema, que otras personas en una situación similar.

Ej. Alto riesgo de caída.

Tipos de diagnósticos

3. Bienestar: es un juicio clínico sobre un individuo, una familia o una comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar a un nivel más alto de bienestar.

Ej. Lactancia materna eficaz.

Directrices Directrices

Para La FormulaciPara La Formulacióón n

DiagnDiagnóóstica segstica segúún n

NANDANANDA

• Etiqueta:

Es un nombre para el diagnóstico, una frase precisa que puede incluir calificativos, es

decir, descriptores, junto a ella, se incluye el año en que este se aprobó.

• Definición:Da una explicación clara del diagnóstico

nombrado. Expresa su naturaleza y delimita su significado. Este permite

diferenciarlo de otros.• En los diagnósticos reales:

Características definitorias:Son evidencias clínicas que describen una serie de conductas o

manifestaciones objetivas o subjetivas que indican la presencia de una etiqueta diagnóstica. Son concretas, estas se relacionan a las

conductas, signos y síntomas clínicos que son manifestaciones del diagnóstico.

Signo. Dato objetivoSíntoma: dato subjetivo.

Factores relacionados:relación con el Dx E, son situaciones o circunstancias que pueden

causar o contribuir al desarrollo del diagnóstico ,son los datos que nos llevan a sospechar la presencia de un problema de salud.

factores de riesgo.

ambientales, fisiológicos, psicológicos, genéticos, elementos químicos, que aumentan la vulnerabilidad de un individuo o una comunidad a la

aparición de una respuesta poco saludable.

Búsqueda de Dx de Enfermería en el NANDA

• 3 niveles

• 13 dominios• clases • Diagnósticos enfermeros 0000 etiqueta Dx• Definición- características definitorias-factores

relacionados.

Dominios• Promoción de la

salud• Nutrición• Eliminación• Actividad y reposo• Percepción-

cognición• Auto percepción

• Rol/relaciones• Sexualidad• Afrontamiento/tol

erancia al estress• Principios vitales• Seguridad y

protección• Confort• Crecimiento y

desarrollo

Factores relacionados• Componentes que contribuyen a la

respuesta humana.

• Fisiológicos• Psicologicos• Ambientales• socioculturales

• Problema(etiqueta) R/C factor relacionado (causa) M/P (manifestado por) Datos objetivos y subjetivos.

• Mantenimiento inefectivo de la salud, (1982) R/C descuido personal manifestado

por caries múltiples y aseo personal deficiente.

Ejemplos:

Ejemplos: Diagnóstico de riesgo• Problema R/C factor de riesgo (causa)• Ej.

Riesgo de lesión, (1978) R/C marcha inestable.

Diagnóstico de bienestar:• Ej.

Disposición para mejorar nutrición, 2002.

Objetivos• Criterios centrados en el paciente y

en el problema identificado en el Dx.

Redacción del objetivo• Respondo 4 preguntas:• Quién• Qué hace• A través de qué• En cuanto tiempo

Y qué hago con la quinta pregunta?

• Planteamiento de indicadores• Implica la calidad del cuidado• Neutros• Medibles

TIPOS DE INDICADORESFisiológicosPsicológicosAmbientalesSocioculturales

NIC: CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES

Una intervención de enfermería es "cualquier tratamiento, basado sobre el juicio y el conocimiento clínico, que una enfermera realiza para realzar resultados sobre el cliente."

(McCloskey y Bulechek, 2000)(McCloskey y Bulechek, 2000)• Las intervenciones de la NIC incluyen aspectos fisiológicos,

psicológicos y sociales. • Hay intervenciones para el tratamiento de la enfermedad, la

prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. • Las intervenciones no están solamente diseñadas para los

individuos sino que contempla la familia y la comunidad

7 CAMPOS

Conductual COMUNIDAD SEGURIDAD FAMILIASISTEMA DESALUD

FISIOLÓGICO COMPLEJO

FISIOLÓGICOBÁSICO

Estructura de las intervenciones

intervención

actividades

Intervenciones actividades• Prevenir

problemas potenciales• Recuperar o conservar la salud

problemas reales• Mantener la salud óptima

problemas de bienestar

Elegir según: Factores relacionados al problema de enfermeríaFuerzas o debilidades del usuario y familiaUrgencia o gravedad de la situación

No olvidar : situar las intervencionesFrecuencia-horario-responsable

Planificación de la evaluación• Evaluación: Es cotejar los resultados V/S los

indicadores• Permite determinar si tras el PE el estado de

salud del usuario mejora • Se comparan las conductas valoradas antes y

después de las intervenciones• Rediseñar continuamente el cuidado para ese

paciente

EstructuraIndicadores Escala de dependencia

-Presión Arterial-Frecuencia Cardiaca-Temperatura

1 2 3 4 5

-Frecuencia respiratoria- Color de la piel

- Pulso periférico- tos- Posición -Facie-Etc.…

Caso clínico ejemplo• Consulta en el SU, señora Ana de 70 años, viuda, vive con su

hija casada; católica; sin previsión. Fuma 5 cigarrillos diarios; no toma alcohol, ni tiene alergia. Paciente refiere haberse caído por enredarse con el cordón del teléfono; quedó tirada en el suelo hasta que su hija la encontró, consciente pero sin posibilidad de levantarse, refiriendo dolor en extremidad inferior derecha. Es trasladada al servicio de urgencia en ambulancia.

• Al ingreso al servicio de traumatología, se encuentra asustada, sudorosa, refiere mucho dolor y prefiere que no la muevan de la camilla. Al examen físico: usa lentes y prótesis dental superior e inferior; pulso 120 x´; presión arterial 150/80 mm/Hg; 36,5º C. Cicatriz en región abdominal, por colecistectomía hace 10 años. Extremidad inferior derecha, con edema en muslo e impotencia funcional. Duiresis (+) y deposiciones (-) desde hace dos días.

• Antecedentes de hipertensión no controlada y diabetes sin tratamiento. Padre muere por coma diabético, madre por infarto.Diagnóstico médico: fractura de cadera.

Diagnóstico de Enfermería

Dominio12 : Confort

Clase 1 Confort físico

Dx Dolor Agudo Dolor Agudo r/c r/c agentes agentes lesivos: caida, lesilesivos: caida, lesióón de n de cadera(especificar) cadera(especificar) m/p m/p verbalizaciverbalizacióón, respuestas n, respuestas autautóónomas ( sudoracinomas ( sudoracióón n presipresióón arterial 150/80, n arterial 150/80, pulso 120 x min, ) edema de pulso 120 x min, ) edema de muslo, impotencia funcional.muslo, impotencia funcional.

Objetivo:

El paciente: Disminuirá el dolor con la asistencia total de la enfermera y del equipo de salud en un corto plazo durante la hospitalización.

indicadores•• Escala EVAEscala EVA•• FascieFascie•• PosiciPosicióónn•• VerbalizaciVerbalizacióónn•• Signos vitalesSignos vitales

Intervenciones: CIE•• 1 FISIOLOGICO BASICO:1 FISIOLOGICO BASICO:•• Fomento de la comodidad fFomento de la comodidad fíísica: sica:

IntervenciIntervencióón: n: Manejo del dolorSITUAR HORARIO Y FRECUENCIA

Actividades:Actividades:Administrar analgAdministrar analgéésicos segsicos segúún indicacionn indicacionControlar si dolor desaparece despuControlar si dolor desaparece despuéés de s de analgesiaanalgesiaPoner en posiciPoner en posicióón antin antiáálgicalgicaControlar factores ambientales que puedan Controlar factores ambientales que puedan influir en el dolor: especificarinfluir en el dolor: especificarUsar tUsar téécnicas no farmacolcnicas no farmacolóógicas como gicas como complementarias ( depende de cada caso) complementarias ( depende de cada caso) Escucha activa, imaginaciEscucha activa, imaginacióón simple dirigidan simple dirigidaRegistrar caracterRegistrar caracteríísticas del dolor, escala de EVAsticas del dolor, escala de EVA

Planificación de la EvaluaciónIndicadores Dependencia 4 Dependencia 2

Escala EVA 8 3

Facie De dolor tranquila

posición Fetal-antialgica relajada

verbalización + -

Gracias por su atención