PROBLEMATICA DE L'ENERVACIO PULMONAR :EFECTES IMMEDIATS I A LLARG TERME *

Conlunicacio presentada el dia 17 de febrer de 1972 pels doctors

C. LEON, J. REVENTOS, B. VICENS i G. PALACIOSDel Scrcei de Cirurgia Experimental do PHospital

de la Santa Crcu i Sant Pau dc Barcelona

* Treball dut a ternc amb I'ajuda de la Fundacid "Maria -Francesca Rociraltando Barcelona.

RESUM

Una scrie de gossos force sotuiesos a 1'enerva6o dcls dos puhnons.

Aixio fou aconscguit tnitjaneant la dissecci<i de tots cis elements dell doshflunts, pieparant-los cone per a una pneumonectomia doble, pero senseseccionar-los. Una tccnica ntcs senzilla, i igualment cfectiva, cs 1'allibe-raci6 dell dos nervis vagues al llarg dels dos hilums pulmonars tallanttotes lcs fibres (juc tranteten it a(Iuest nivcll. Amb tots dos procedimentsbons obtinguc una sfudrontc tipica, caracteritzada per ritine respiratorilent, dispnea, allatgantent de la inspiracio, augment de l'aiuplitud ven-tilat6n ia, i expulsio d'esculna per la boca, fretliientiuent teiivida autosang. Molts dcls aninuds ntoriren dins la printera scun.uta despres de1'eiieivaci<i, anib till (juadre d'ittsuficicncia respiratiria. Els animals foienestudiats espirogritficantent, i tantbc en fou controlada la pressio de1'artcria pulnunru abans i despres do l'cxpcrimcnt; en els supervivents,tliverses vegades en cl transcurs de ntesos i fins d'anys. La sindronieretrogradit gradualntcnt, per6 ntai no ho fctt del tot. L'estudi anatomo-patoli)gic dell animals moms tuostrit tins quadres uniforiiies i severs ca-racteritz,ats per edema, cougestio i hernorragia, (jute esdevcuicn, si hoiuels donava temps, unit prcununtia sectinda ia. Ell la parct de les arte-rioles trobareot alteracions intportauts, do dcsprenditncnt (IC l'adventiciathe la ntitjana (jute cs prccisatnent per on corren les fibres nervioses.Ilont troba lei ntutcixes alteracions en els vasos capil•lars de la pareralveolar. 1':n els supervivents critics forcn obtingudcs biOpsics de pulntoa intervals va iables: cis fenitntcns aguts tingueren regressio, persistirenles alteracions de la paint vascular i en alguns casos foren observadeslesions d'iuflantacio crottica i dbrifiscuta cti graft variable. Intcntcnt d'ex-plicar a(jtiest fets i do renrucar flue tautbc es producixen cu cl trasplanta-ntent cxpcrituental i clinic del pulnto.

Els probletnes antb clue es troba Cl trasplantarliclit (1,61-galls S611 dedos tiptis: d'utia bandit tins de contuns it tots els organs, i rclacionats

4 C. LEo.V - J. REVFV'ToS - B. VICE-AS I G. 1'.ILACIOS

amb els fenomens immunolbgics del refus, i d'una altra banda els par-

ticulars propis de 1'anatomia i fisiologia de cada organ. Evitant el reftis

mitjancant la reimplantaci6, poden esser cstudiats els problemes particu-

lars de cada organ, els quals problemes en el cas particular del pulnno

son notables.

Han estat publicats nombrosos treballs sobre la reimplantacio pul-

monar, pero la interpretacio dels resultats obtinguts ha estat desigual.

La importancia atribuida al fct de 1'enervac16 pulmonar en els exits

immediate o a llarg terme de la reimplantacio pulmonar ha estat varia-

ble: AI.ICAN i col-lab. (1970) ` consideren que l'enervacio total dels pul-

mons en un sol temps es ben tolerada. W:V.n11AuSEN i col-lab. (ig67) 36 hi

estan d'acord. DE WET LUBBE i col•lab. (1971) 13 i altres ','1. 25 creuen el

contrari. L'objecte del present treball ha estat d'estudiar cls afectes ge-

nuins, immediats i a llarg terme de 1'enervaci6 total en un sol temps

en els pulmons del gos, evitant cis problemes inherents a la reimplanta-

66 pulmonar.

L'enervaci6 pulmonar en cls humans tampoc sembla esser sense pro-

blemes. METRAS (1956)''1 observa un cas d'edenna pulmonar fatal; es

un cas d'enervaci6 corn a tractament de l'asnia bronquial. Tannbe, entre

nosaltrcs, CURIO (1969) '' ha vist ((pullnons humits)) en casos do cirurgia

csofagica paraaortica cn la qual, amb la reseccio, foren interessats els

pncuniogastrics o Ics seves branques.

M 1: r0DOr .oc1A

Form enervats 53 gossos, utilitzart dues tccniques difercrts: l'una,

el ((stripping pulmonar)) bilateral, o prcparaci6 dcls elements dcls dos

hilurns pulmonars corn si horn anus a fur unit pneumonectonlia bilateral,

pero sense seccionar res; 1'altra, scparant les estructures dcls dos hilums

del pla posterior, es a dir tallant tota conncxi6 amb els troncs vagals i lcs

cadcnes sirnpatiques (FONFAN11d.ES i coldab. 1970). (' Els resultats force

idcntics antb tots dos mctodcs.

A tots cls animals morts els for practicada necropsia, i als super-

vivents cls foren fetes biopsies pulmonars per toracotomia a intervals

variables.

23 animals sofriren exploracions cspirografiqucs, sota ancstcsia gene-

ral abans de 1'enervaci6 i immediatament despres. Als supervivents cro-

nies els foren repetits aquests estudis a intervals variables, que oscil-

laren de 7 (lies a z anys despres dc 1'encrvaci6, tainb6 sota ancstcsia general

i en tots ells horn empr3 un espiromctre Boulitte N-2; calla nun do unovi-

ment de l'inscriptor sobre el tambor de registre corresponia a zo cc.

40

t

;̂l^k^49et^.^^

^^^^;,^,'

I

^7

i

.,

1

7

;

I

^.1...A. t ^ ^ 3 i ^ t i .._^ t i t ^ i a ^ a t i t i i 1 i _L !

Fl(;. I. - ln,crij)( i() it trcs -nals de 1'1-,K(,, prc -i() jte)rli( it i prc ,i() it Vart^-ria pullIP)MIT(,I(, dalt :1 bili-N) cii im go., encm,at. Obsc^cu Ic., "'Impli- osciflatioii^ de la pr(s^i6 enParU-ria pulmonar, (Im corr-j-n(ii a les profundc^ cxcursion, rc,pinitem- de ht rc,,piravi()

de I'ammal cnerNat.

N, , lep^ia t ii un ^4- (,ncr%at 48 hores ahans. Obs^ r%c u la coln"estiO dcls pillillon,i Pt,^-tmia flimit 1wr la tn't(luca o1wrta.

Imat"!, dcls pullimus (Ptin t4os em r% at, a tin aiwint tit mitj;'i : oh,cr, (,it I,, imatgcs

caract,risti(lut s Wc(k ina, congvsti6 i lit iiiort-A^z ia

; I ^^ I a I I ;1 11 L^ I I I( I I t (1( 1 (1( spr, iiiiii, tit 1 1( 1 ;A, ( litit ul lilitjalla

cii la par( t ;it t( rial pulnionar, ( ii cls Imliumis (I'mi ^,,os ciivi-N at

PROBLEAL.ITIC..A DE L'EA°I;RVACIO I'ULRIONAR 5

En els espirograrnes horn mesura la duracid de la iuspiracid en rela-(to anrb tot el title respiratori, expressat en cinquenes parts del total deltitle respiratori. La fregiicncia fou donada en respirations per minut.L'am plitud fou expressada en milliinctres del punt d'altura maxima delcomplex espiromctric. Horn cstudia tambe la ntorfologia dels complexosrespiratoris, que cs completanrent diferent imnrediatanrent despres del'enervacio o abans d'ella.

Ls molt diffcil de prendre pressions correctes de l'artcria pulmonar

en el gos endormit, toracotomitzat i connectat a un respirador. Les pres-

sions del cercle menor segueixen paral•lelament ics pressions del major.

A mes son fortament influenciades per la profunditat dels movimentsrespiratoris (respirador i d'enervacio), fins i tot utilitzant pressions mit-janes. Malgrat aquestes limitacions, foren rnesurades les pressions enartcria pulmonar en 15 animals, abans de 1'enervacio, immediatarnentdespres i una setmana despres de 1'experimcnt. Horst utilitza clectro-manornetres tipus Statham, Med.-Science, i el registre fou fet en unaparell Physiograph Schwarzer de 3 canals. Les pressions foren proses beper puncio directa de 1'artcria pulmonar, be mitjanr ant un catcter passatdes de la vena femoral fins a l'artcria pulmonar. Ensents horn controlala pressio aortica.

RESU LTATS

37 animals prescntaren una scvera sfndronic clini(a. Flit i,;, la sin-(1rome fou 'noderada, i 3 no presentaren cap mesa de sindrome. Aquests

3 darrers es trobaven entrc cls supervivents, i forcn separats dc l'estudiestadistic.

La sindrotnc clinica consistia en:

a) Ritine respiratori lent.b) Augment (le la profunditat de la icspirftcio.c) 1?xpulsiO d'escunta per la bo(a, soviet tenyida de sang.(1) Abscncia del reflex de la tos a Ies vies respiratorics baixes.

e) Alteracio (lc la ntorfologia del complex rcspiratori (fig. r, 2 i 3).

„ 3 animals ntorircn entrc poques bores i 7 (lies. 5 cntre 7 dies i 30.15 foren supervivents cronies. La mortalitat estava estadisticantent rela-cionada anrb la severitat de la sindrome clinica , 0,3364•

Alguns gossos continuaren escmnejant per la boca, be que l'escuntaja no era tenyida de sang , al cap d ' un any do l'enervacio . Malgrat aixo,tenicn bon aspcctc.

41

i C. /,fi11.V - ,/. ffl^.l^l^:.Afu.1 L'. !lCl^:.AJ 1 (;. I'.I/..ICIUS

^--

-sue^^.^-

F I (-. T. - Pa It alta: E ^pirograma Willi gos n(iriii a I, alian, t nt rxat. I ^*,xph) I it^ 1(, d, 1 r, 11, x

dc 11cring-Hik tict , lK I 11IM111ti66 I)tr till dd, do, till,, Willi at^-t,r Wiiatibit,i(I lmmquial,

trivritrc (lite per Pit I t rc hom ikgistra Vc,piiugraiiia. loitic cl., dus imiits tie la inmiflaci6

s'iiillibcix la tespirati(i).

Part baixa: li^pirovrama Wun w.o^ cnvr^at. 0 taractcH,,tic ritnic l(nt dc Pallimid

d'cxj)crinicnta66. ],',it cxplorar Ll reflex dc 11cring-Ilicticr, la ic^piiaci6 no 'iiiliibcix durant

cl temps tic la iriskiflaci6.

Fl(;. Willi ger nimmal. A P-Iiiurrit, in^criij(i('j it la vchmtat du to till i)ul

iiiinut ; a la druta, in,ripci6 a cia vcr irlirlitt.

I T(t, ;. -- (I'lill ^ 11(1^iit. A P-Iltltlfii, in^^ripci6 it lit \CIL)CIULt & to ( in pcr

militit ; a ]it druLa, in,trii)66 a -,,ju cia iwr ininut.

^2

L'ROBLL.11.ITIC.1 U1; L'1..A'ERI'_1C1o YUL,11U_A".IR 7

l:frcIc irruucilial do l'CNCI'vaci O sobrc l'esfrirograma

Lit I cis valors ( c la dru- acio rclativa dc la inspiraci6,

la frcgiicucia respiratbria i 1'antplitud de Ia respiraci6 ahans i dcspres

de 1'cucrvaci6 en els 23 gossos que form estudiats espirogralicament.

La mostra fou estadisticantcnt significativa per a P < o,ol.

La Taula II represcnta cis valors mitjans d'aqucsts tres

ahans i dcspres de 1'encrvaci6 , i c1 pcrcentatgc do variaci6 quc ocorrcguc

aqucsta most a . Les variacions observades foren cstadfsticantcnt sig-

nilicatives per a P<0,005.

G'aloraci(j clefs paramclres espirograafics produits per l'enervacio

en cl Iranscurs del leru fis

I)els t'l gossos estudiats espirogritficantent, 15 la pritnera set-

Maim, els 8 restarts foren estudiats crave 7 i 3o dies,

enuc ,;o i i de (lies a 2 anN.s dcspres do 1'cnervaci6. Les Tall-

ICS 111, IV, V i VI 1'cvoluci6 dcls (ifcrcnts pariunctres ell el

temps. l'as resultats uo ban estat tractats estatlfsticament, per till colt

lit most a no prescntit unit honurgcnc'itat i unit cxtcnsi6 suficients. Mal-

("rat aixo, 1'observaci6 dels resultats ens fa pensar clue ocorre unit nor-

progressiva ell lit tlurada rclativa do la inspiraci6, en la frc-

giii•ncia respiratoria i en la del complex respiratori. L'am-

plitud do la respiraci6 no ntostta una tendcncia clara vcrs Ia norma-

litiaci6. F11 reflex de Bering-Breuer 110 rcapareguc ell cap dcls nostrcs

gossos quc foren rcexautiuats.

I.'efecte do I'enervacici pulnumar en la possibleutent alterada resposta

bronquial a agents vasconstrictors, tills coot 1'acetilcolina i la histantiua,

sera l'objecte (I'll]] non estudi; no obstaut aixo, ens agradaria ('avant;ar

Cl fet quc, en tots cis supcrvivcnts crintics and) pra1lerrt respiratori norma-

litiat, taut aci6 ('acetilcolina per aerosol, com de la

eudovenosa it les dosis ell els tests broncoconstrictors, produireu

tin retoru temporal it la utorfologia espirografica del gos recentntcnt

Cud vat.

L;fecles sobrc la jpressid de l'arlcria p itlatouar

Ell cis estudiats ens foren tlc dentosu ti clcva-

cions ell 1'.u tcria puhnunar. T.unuatcis, cu el gos encrvat, antb res-

piratori lent i prufuttd, 110111 poguc observar un augment tic les pressions

13

8 C. LF,oN - J. RFVF.ti-ToS - B. VICENS 1 G. P.IL.ICIOS

dretes que coincidien amb la fase inspiratoria, pet-6 cs regularitzaven enla fase expiatoria (fig. 4).

Tarnpoc les pressions dretes registrades bores o dies despres de laintervencio no mostraren cap elevacio significativa. En un animal ago-nitzant, un dia despres de la intervencio, amb un cdeina puiuonar tre-mend, fou practicat un cateterisme drct i no pogucreni trobar cap ele-vacion de la pressio en 1'artcria pulmonar, malgrat do conservar unapressio arterial normal.

En una serie paral-lela d'aninlals, en els quals, a mcs de 1'encrvaci6pulmonar, havia estat practicada la seccio i reanastomosi d'tma arteriapulmonar (,r casos) o de les dues arteries pulmonars (4 animals), hornpoguc observar un augment important do les pressions dretes.

Resultats analomo-patologics

En 1'autopsia dels animals ntorts hont troba uns pulnions trenrcnda-ment congestionats, per la traquea flu'ia una escunra fircgiicntnrcnt tcnyidade sang (fig. rr). En un annual fou trobada una gran dilatacio de 1'esto-mac, i en ; altres hi havia hemotorax, al qual 110111 haturia pogut atribuirla mort dels animals. No obstant aixo, tambc aqucsts presentaven en elspulnrons les severer alteracions pulinonars caracteristigties.

La inratge histopatol6gica cs uniforme i caracteristica, be que el grau

pot variar d'un animal a 1'altrc. Consistcix Cu edema, congestio i hentor-

ragia, i finalinent pneuuubnia, Si havia pogut transcorrer temps suficient

(fig. 6).

En Ics tincions d'henratoxilina-eosina, pero encara millor en les de

blaze d'Azan, hem pogut vcure constantmcnt rut desprendiment de l'ad-

venticia do la h uitjana, precisanrent pcl floc per on passen les fibres

nervioses. Les ntatcixes altcracions vasculars po ien csser vistes en el sis-

tema capil•lar de la paret alveolar (fig. 7).

En les biopsies dell supcIvivenis cronies, els feninnens in(lanratoris

aguts hart desaparegut, excepte en els casos mcs recents. And) una gran

constancia, pero, les alteracions de la paret vascular persistiren, fins i tot

en cis casos hues antics. 1?n molts casos pogucrcn csser vistes zones d'in-

Hamacio cronica i d'ei ufisenua.

Discussui

La vagotohria bilateral tc un efecte espectacular sobre la respiracio

de 1'aninial, que es fa lenta i profunda. Senrbla quc l'aninral d'experi-

mentacio inspiri i expiri tota lit seva capacitat vital en cada cicle respi-

44

PROBLE,ILITICA I)! L'EA'FRV.CI6 PULAIO1R 9

ratori. Aixo es degut a la interrupcio dell reflexos respiratoris del pulmo,dcls quals el mcs important es el d'insuflacio o Hering - Breuer I (CONIROE19(17).10 L'enervacio bilateral del pulmo to els mateixos efectes ( BALLINGERi cot-lab. 1964) s (HAGLI 19(4) 19 (NAKAE i cot-lab. 1967).25

En moltes ocasions 1'animal mor, i es fa diffcil de valorar fins a quinpunt l'alteracio de la morfologia respiratoria to influencia sobre 1'efica-cia de la ventilacio i aquesta sobre la insuficiencia respiratoria , que ori-gina la wort de l'aniinal , pel fet que amb I'enervacio es producix alhoraun edema pulmonar que per si sol tambe pot produir 1'exitus de 1'animalper la Iuateixa causa.

ALICAN i cot-lab. ( 1970 ), 1 atribueixen aquest edema a 1'anoxia que hasofert el pulmo en 1'interval d'cspera des que hom el treu fins que csreimplantat i irrigat del bell non.

NIGRO i col-lab. (1964) 26 troben en el pulmo reimplantat una dismi-nucio del flit vascular que es reversible per injecci6 dins 1'arteria pul-monar d'acetilcolina o tolazolina , i per tant ho atribueixen a un espasmevascular subsegaent a 1'enevaci6 . ALLGOOD i col-lab. ( 19(18 ) 3 arriben almateix resultat . BALLINGER i col-lab. ( 19(14) ' tambc trobaren un augmentde la pressio en l'artcria pulmonar despres de 1'enervaci6 . No obstantaixo, ni YEn i collab. ( 1962),38 WIL)EVUUR i collab. ( i969 ), t7 LEMPERI iBLUJIENSrOCK ( 1964),2° Mc. Hut. i SHAW ( 1968 ) 23 ni nosaltres mateixoshi pogucrcm demostrar hipcrtensib pulmonar . VEI r1t i RICHARDS ( 1969) 34

consideren que la hipertensio pulmonar pot esser deguda a una mancad'elasticitat a nivell dc l'anastomosi.

S,ruR.NI ( 1955 ) 32 considera que 1'enervaci6 pot produir una vasopara-lisi que seria la causa de la hiperemia pulmonar ainb la formaci6 d'edemasanguinolent i ric en albumina , i sobre el qual es forinaria facilment unapneumonia secundiu-ia (I'aguspneumonie), ajudad a per ]'absentia del re-flex tussigen en les vies respiratories baixes.

El fet que aparegui edema de pulmo per la simple enervacio, ens fasuposar que la seva patogcnia cstA en relacic anib alteracions del liltvascular, causades per la interrupcio de la seva innervacio. Aquesta cspl'edOlllillall [nlcllt parasilllpatlca en el pulnlu , segons HIRSCII i KAISER(1969) 21 i NIGRO i cot-lab. ( 1968),27 i ho111 arriba at matcix resultat, tautSi es produeix una vasoparulisi d'emblce cons si Cs secundilria a 1'anoxiaconsecutiva a la vasoconstricci6 initial.

Ilnicament Cl 28 '^) dels nostres gossos enervats sobrevisqueren. Aixoexplicaria que ha estat molt dificultGs d'obtenir supervivents en els auto-trasplantalnents bilaterals del gos efectuats en un sol temps (A1.1C%Ni col-lab. 197o).' En cis nostres supervivents a l'enervacic , la sfndrolne clf-nica retrogradil i els pulmons foren capacos de nlantenir l'oxigenaciomalgrat les lesions anatonlo patologiques residuals, la qual cosa explica

45

10 C. LEON - J. RLVE\'TOS - B. VICENS I G. I'9LACIOS

que sigui molt mcs fitcil d'obtenir exits and) la rei nplantacio bilateral

en dos temps , per tal com el pulmo haur ia recuperat una gran part de

la seva capacitat funcional (LAMPER'r i BIIJMENSFOCIi 1(1(i4).t0 Aqucst fet

stria superposable a la practica de la reimplantacio nits pneunlonectomia

€ontl'alateral retardada (WII.UEVi ' t'R 1g68 ),"" o be Si aquesta Cs dula a tciiite

de forma escalonada ( Mc. Hu . t, i SH.vw 1d (68).23

L'edenla pulmonar pot esser tambe degut a la perrlua de surfaclaIit,

que tanlb6 cs produida en l'enervaci ( ) pulmonar , per tal coin aquesta

interfereix antb la funcio cellular . CLEMENTS (1026 ) demostra (pie cl

surfactant Cs alliberat pels pneunthcits subjacents a la menlbrana cel-ltilar,

que cl conteuen en forma de granuls. En el cobai aquests grilnuls dcsa-

pareixen a les poques bores d'haver estat data a terinc una vagotoulia,

i fiiialnlcnt 1'aninial mor cl ' edenla pulmonar . AmIRANA i col-lab. (1068) 1

(lcscriuen alterations en l'elaboracio del surfactant en cis pulnlons reiul-

plantats. Duna altra banda , WALDIIAt ; SEN i col-lab. (19(i5)"` trobaren

valors normals en el surfactant , despres de la reimplantacio pulmonar

uni- o bilateral.

Les alterations del pattern respiratori i la perdua del reflex de Hering-

Breuer son degudes a la interrupcio dels reflexos pulntonars (CoMuwE

1 g(i7). (o

Les opinions dels actors sobre 1'existencia d'una reinnervacio son

contradictories . PoR'rIN i col-lab. ( 196o)'21 en un gos que sobrevisque 35

iiiesos despres d'un autotrasplantament unilateral , obscrvaren una rege-

neracio nerviosa a nivell de la linia de sutura , be que el reflex (le

Hering - Breuer no reaparegue . LowEi .t.-SECRIsr i col-lab. '22 Cl, una

serie de 14 gossos estudiats periodicanlent despres (le 1'autotrasplantantent

unilateral del pulnu), en un periode que oscil-la entre 4 i 57 mesos, to oba-

rcn en 6 aniutals 1'evi(Iencia del retorn del Hering - Breuer , en till ( fells

ja al sett Ines, i ( I'aixi dedniren que la reinnervacto pulmonar Cs possible

F.RASI.:AN i € 011116. (1966),1.1 Cn una scric de 7 gossos estudiats 18 mesos

despres de la reinlplailtacio , (Iemostraren 1'existCucia (le regeneracio ner-

(i(1sa a partir dcls ii mesos , la dual, peril, loll I'mirurncnt anatoiuica. prix

que no reaparegueren alai ni c'ls rcllcxos de 11cring- Brene). ni cl reflex

tussigcn. Di". \ \E" 11,1 11111" 1 collab. (1971) " 0pincn que no 'es possible

encara de decidir fins a quip punt cs factible la rcinnervaci ( ) despres de

la neurotonlia . Ai.icw i col-lab. ( 19i0)' -aixi cons C: ctii i A 3 i nosalucs

nYl(eixos- crenen ( l i e despres de la reintplailtacio o enervacio bilateral

es produeix till periode critic , que potser no excedeix de .18 Mores, peru

que podria Csser cvitat si la rcinlpl .uttaci(o enci vacio fos feta en dues

ctapes.

1':n enervar els pulnlons d c l'artinlal d'cxperimcntaci ( ), es producixen

les alterations espirografiqties que heul descrit 1 es peed cl reflex de 1Iering-

46

PROBLEMATICA DF, L'I:VERVACIO PULMO''AR

Breuer. Soria, possiblement, un bon parametre, per a controlar ilia pro-bable reinnervacio auto recuperaciti funcional, I'estudi continual del1ra11er1t respiratori juntament amb l'exploracid del Hering-Breuer. Enaquest respecte hem pogut connprovar quo, despres (Fun temps d'haverestat practicada 1'ernervacio, la niorfologia espirogrit1ica tendeix a recupe-rar cl sell pattern normal. "1'ambe tendeixen a llurs valors normals la(Iuraciti rclativa do la inspiraciu i la frcgiicncia respiratirria. Aixb podriaesser explicat, be per 1'existcncia ('una certa reinnervacio, b6 per l'apa-ricici d'un nou ordre en el qual participaria una regulac16 nerviosa local,instatirada despres (Full cent perfode (IC desorientacio till cop duta a terniela tell rotontia.

BLuuNIKE i collab. (x969)' observaren arnb l'ultranticroscopi quo lesccllules nervioses dels plexes locals en cl pulnui reinnplantat no solannentno estaven atroliades, sin() gtnc exhibicn un metabolisine normal. D'altraBanda, NIGRO i collab. (ig68),2; amb el rnicroscopi coil vencioual, ncgucncatcgoricament aquesta posibilitat. DELL BELLA (1971)'= defensa la ideaquo a nivcll bronquial podria existir un plexe nervi6s intrinsec, mitjan-cant cl qual scria duta a tcrine preferentment la rcgulaciO sintpinticai parasimpatica, i denrostra quo despres de la vagotomia aquest plexepodia csser activat o inhibit.

Nosaltres ens inclinem per la tesi de Br.uM KE i DELL1 BELLA, pcl fetque en els nostres supervivents la normalitzacio de pattern espirograficno fou acompanyat mai del retorn del Hering-Breuer. Tanrbc es signi-Gcatiu, al nostre entendre, que el parametre que nrostra menys tendcnciacap a la nornnalitzacio en els nostres animals supervivents, cs 1'amplitudde la respiracio. Aquest es el parametre quc mcs lligat hauria (l estar;lilt]) la integritat del Hering-Breuer; integritat molt problell) atica, pert:r1 coin arnb la nostra tecnica quirtirgica host no proccdcix a la re-(onstrucciti dcls filets nerviosos, taut aferents coin efel-clits al p1111116.Per tot aixir, hens d'acceptar 1'existrncia (1'alguna estructura local quefad algtin paper en la nova regulacib de la respilmu (pie podricnnidentific:u• annb un plc nervioSs del tipus que descriu Dra.r.A ii,a.i.v,pcl fet que niitjancant l'adlllillistraci) d'acctilcolina per aerosol, o d'his-tantina per via cudovrnosa, rcaparcix el (urllrrn espirografic d'cnervatdurant tilt lapse relativannent curt, que nosalu•es identifiquenn andb eltemps d'actna(iti d'aquests fiu'nnacs sobrc cl plexc iicrvitis local. Sobreaquest. darrcr es rcprodui un estat do disregulaciO scntblant al (file existiaabans del retorn a la ntorfologia espirografica normal, el qual persisteixfins que s'esgota 1'e4ectc de les esntentades drogues.

47

12 C. Ll..'oN - J. Rlit'/ .A To 5 - B. I'1Cl:.A.S I G. 1'.1L.1(I10S

B1BI.IOGRAFIA

1. ALICAN, F.; MUKKADER, C.; ISIN, E., i HARDY, J. D. - One Stage Replantation

of Both Lungs in the Dog. J. A. M. An, s15, 1301 (1870).

2. ALICAN, F., i HARDY, J. I). - Lung Reiniplantation. J. A. M. A.o, 183, 849 (1963)•3. ALLGOOD, R. J.; Eacwr, P. A., i SARISTON, 1). C. - Immediate Changes in

Pulmonary Hemodynainics Following Lung Transplantation. (Ann. Surg.o, 167,

ri32 (1968).4. AMIRANA, M. R. ; RoIIMAN, M.; OKA, M.; KIKKAwA, Y.; GUFFT, B., i SrATE, D. -

Functional and Pathological Changes in the Reimplanted Lung. aSurg. For.)),

15, 177 (1968)-

5. BALLINGER, B. F.; SCICCIHTANO, L. P.; BARANSKY, E. J., i CA,1IS11oN, R. C. -

The Effects of Pulmonary Denervation. nSurgerva, 55, 574 (1964).6. BARNES, B. A.; FLAX, M. H.; BL'RKE, J. F., i BARR, G. - Experimental Autografts

in the Dog. «Morphological Studics,, r, 351 (1968).

7. BLUMKE, S.; Row., J.; MIF.DORF, 11. R.; NASSERI, M.; EISELF., R.; STF. Ul.ER, K.,

i BuECHI:RL, E. S. -- Der Perihronchiale Nervenplexus in Rcimplantierten

Hundenlungen. aBcilr. Anat. Path.)), 138, 272 (1969).

8. CACIIFRA, J. P. - Technique sintplifire pour la greffe experimentale du bloc

cardiopulmonaire dons Ic chiot. III Curs 'I'ccnica Quirurgica dels Transplanta-

mcnts, 14 maig 1972.9. CLEMENTS, J. A. - Surface Phenomena in Relation to Pulmonary Function

I'll ysiologist , 5-11 (1962).

in. CoMROF, J. If., jr. - Fisiologia de la respiration. Cap. VIII, 71. Mexico. Edit.

In?cranlcricana, 1967

11. CuRTo, J. - I'roblentas de la nroplasia Para-aortica del esofago. 18 Curso do

Rccicntcs As antes cn Cirugia, 2;, mars 1969.

12. DELLA BFLLA-I'I:RRARI, V. - Nuova ipotesi relazionata colla regulazione dcll'attivitd

ntotora bronchiale. Internat. Scmpos. sobre la secreciu bronquial i is teritpia

inhalatoria. Torrcmolinos, 26-27 fcbrcr (1971).

13. DE \VET LUBBI:, J. J. ; BARNARD, P. M.; WHITE., J. J., i I.OETTFR, M. G. --

A utotransplantation Studies of the Lung in the Cape Baboon. ((South All'.

Med. Jour.n, 13, 280 (1971).

14. ERASLAN, S., i HARDY, J. D. - Differential Division of Hiliar Tissue: Effect upon

Lung Function in the Dog. sDis. of Chest.), 54. 949 (1966).

Ire. ERASLAN, S.; HARDY, J. I)., i Ei.i,ior, K. L. - Lum, Replantatiorl: Respiratory

Reflexes, Vagal Integrity and Lung Function in the Dog. ((Jour. Sorg. Res.o,

6, 0.'l (1g66).

16. FABER, L. T.; SCAFFA, A. I..; PE'SNIR, P. If., i BFs^'riF, F. J. - The Immediate

and Lora Term Phvsiwlogical Frtnctiolt of Bilateral Reimplanted Lungs. oJour.

Thor. fi Cardiocas(. Sun,.)), 50. 7111 (1865).

17. FoNFINILLFS, C.; BARD, X.; LEON, C., i RI NIOS, J. - Denrrt'acirin pulnronar

bilateral por una tinica toracotomia derechu. oF.nf. Furaxo, 20. 285 ('g71)-

18. GRINNAN, G. I..; GRAIIAM, \V. II.; CIIILDS, J. W., i 1owns, R. R. - Cardio-

pulmonary /romotrrr.splrnrtalion. ,Our. Thor. & Cardiosasc. Sure.)), 6o, 6(K)

(1970).

19. HAGI.IN, J. J. -- Comparative Study of Reirnplantation of the Lung in the Dog

and in the henva Baboon. Tesi. Univ. Minnesota (1g61).

20. LAMH'I:Rr, N., i B1.UMINSIOCK, 1). A. - Survival of Dogs after Bilateral Reim-

ptantation of the Lungs. (,Sung. Forum,), XV, 179 0g61)-

21. HIR.SC.tt, Y . F., i kAISIR. G. C. - The Innervation of the Lung. Cap. VI, 64

(I gliq).

LowL1. L-Srctctsr. %%., i FRIMMiR, Sl. J. -- Nerve Regrncration Following Lung

Transplantation . -Ann . 11,0?. Surg .o, 4, 125 (1967)-

48

PROBLE.l1ATICA DL L'EN'ERVACIO I'ULAIONAR 13

23. Mc. HILL, P., i SIAW, K. M. - Long Term Survival of Dogs after ExperimentalPulmonary Rcimplantation and Staged Contralateral Pneumonectomy. ((Thorax)),23, 408 (1968).

24. MErRAS, H. - Comunicacib personal (1856).25. NAKAF., S.; AVF.BB, W. R.; TIr:ODORIDFS, T., i Srcc. NV. L. - Respiratory

Function Following Dcncrvalion in Dog, Cat and Monkey. t)Surg. Gvn. and

Obstet.", 1285 (1967).

26. Nicao, S. L.; EVANS, R. H.; GACO, 0., i ADAMS, W. E. - Altered Physiologyof the Pulmonary Vascular Bed. A Factor in Decreased Function of theReimplanted Lung. oI)is. of Chest", 46, 317 (19(14).

27. Ntclzo, S. L.; HIRSCH, F. F.; RAMS, J. J.; HA)IOI DA, F., i ADAMS, AV. F.

The Innervation of the Mammalian Lung. Regression of the Intrin.sec Nerves

and others Sequelae in the Reimplanted Lung. ((Arch. Surg.o, 96, 1,38 (1g68).

28. PORTIN, B. A.; RASMUSSFN, G. R.; STFWART, J. D., i ANIoRsFN, M. N. -

Physiological and Anatomical Studies 36 Months after Succcsful Replan tat ion

of the Lung. oJour. Thor. to Cardiovasc. Snrg.o, 39, 380 0! )6o)-2!). Slsw. K. M., i BURTON, N. A. - Experimental Pulmonary Reimplantalion.

((Thorax.", 1q, 18o (19(14).30. SLINt, M. C.; YACOURIAN, H. D.; WILSON, J. I.., i Ruiiirz, G. A. - Succesful

Bilateral Reim plantation of Canine Lungs. oSurgervu, 55, 676 (1964).31. SrI N(rR, Ii., i I.rOF, D. - The Inurrvation of the Human Lung. (Jour. Anat.)),

98, 599 (1964).32. SruEM, A. - Die Klinis()he Pathologic der Lunge in Beziehunng mit dcm Vege-

tativen ,Vervens)ystem. l1'isscnschaftlisc he S'crlagsgcscllschaft Stuttgart (1948). Edi-66 castcllana rcvisada. Edit. Jose Janes. Barcelona (195).

33. TRUMSU:R. M. J. - Experimental Transplant of the Lung. ((Collective Review.Ann. Thor. Slug.)), 1, 203 (196,)).

34. VFrri1, F. J., i RICIIARDS, K. - Mechanism and Prevention of Pulmonary Hyper-tension in Anlografted and Allografled Lungs. oScicneco, 163, 6q9 (19(i9).

35. WAI.DIAi5IN, J. A.; GIAyIyIONA, S. T.; KI.s1SN, J. W., i DALY, W. J. - Effect

of Transplantation of Canine Lung on Pulmonary Compliance and Surfactant.oJ. A. M. As, 191, 130 0105)-

36. NVALDILAI S .N, J. A.; DALY, W. J.; I3Ar:z, NI., i GISSIMONA, S. T. - I'hysiologicChanges Associated with Autotransplautation of the Ltung. (Ann. of Surg.165, 580 (1(67).

37. \VI.Dr:VUUiz, C. R. N.; HLTNISTRA, If.; TA\MMFLING, G. J. ; HILVERING, C.;13oUMA, H. G. D.; HooR, F. T.; Sc1I:RPINISSr:, L. A.; KLCINr:, J. W.;ORIF, N. G. M., i VAN DEE Hinin , H. N. N. - Long Term Observation of

the Changes in Pulmonary Artery Pressure after Reim plantation of the Canine

Lung. ((,jour Thor. & Cardiovasc. Sur-.)), 56, 799 (1868).

38. Yr:n. J. J.; ELLISON, L. T., i E1.L1s0N, K. G. - Functional Evaluation of the.Iutotransplanth•d Lung in the 1)o,,. sAnner. Jour". of Rcsp. Discas.s, 86. 791

49

4