principios, metodología e indicaciones del bloqueo epidural en el tratamiento del dolor...
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Principios, Metodología e
Indicaciones del Bloqueo Epidural
en el Tratamiento del Dolor
Lumbociático
Dr. Félix Ceberio Balda.Servicio Rehabilitación.
Dra. Marta Perepérez Candel. Servicio Anestesia.
Clínica Ubarmin. SNS.Osasumbidea.
Reunión Sociedad Euskalerria.
26, Marzo,2010.
Servicio Rehabilitación
CLINICA UBARMIN
TRATAMIENTO
• La mayoría de los autores coinciden en que el
manejo del dolor crónico de columna debe
basarse en un abordaje multidisciplinar,
incluyendo los tratamientos de Rehabilitación, y
el tratamiento Farmacológico cuando se opta por
el tratamiento conservador.
Haas,M; Goldberg,B.
J. Manipulat Physic Ther 2004, 27
TRATAMIENTO II
• Las técnicas invasivas pueden complementar este abordaje,
e incluyen infiltraciones de corticoides o anestésicos,
bloqueos nerviosos, bloqueos centrales, o infusiones de
lidocaina intravenosa.
• Estas técnicas alivian el dolor agudo o las exacerbaciones
del dolor crónico, con lo que se reduce el número de
ingresos y facilita la RHB, además de reducir la necesidad
de analgésicos y retrasar o evitar la Cirugía.
Wheeler,AH; Murrey DB
Current Pain And Head Reports,2 002,6
BLOQUEOS EPIDURALES
• El primer estudio publicado sobre el
tratamiento del dolor ciático con
inyecciones epidurales de esteroides
IEE fue realizado por Robechi y
Capra en 1952
B.E.D.
MECANISMO DE ACCION
• Las lesiones discales liberan fosfolipasa A2
(PLA2), enzima que no sólo estimula la liberación
de ácido araquidónico, precursor de leucotrienios
y prostaglandinas, sino que provoca la
desmielinización de las raíces nerviosas.
• La inyección epidural de esteroides disminuye de
manera significativa la concentración de PLA2
B.E.D MECANISMO
ACCION II
• En los pacientes con dolor radicular se han
identificado indicios histológicos y bioquímicos
de inflamación de las raíces nerviosas.
• Los efectos terapéuticos de los esteroides de
deben a su acción antiinflamatoria.
• Los esteroides además bloquean la transmisión
de las fibras C Nociceptivas.
B.E.D . EFICACIA
La tasa de respuestas favorables ronda el 75%.
Tratamiento aprobado por la Sociedad
Americana de Columna y por la Agencia para la
Investigación en Salud y Cuidados Clínicos.
A.A.O.S 2003
B.E.D. INEFICACIA
• Indicación Inadecuada.
• Inyección fuera del Espacio Epidural. 20%.
A.S.S. AAOS. 2003
B.E.D. VERSUS
DISCECTOMIA
• 100 pac con H.discal que ocupaba más del 25% del
canal medular.
• No mejoría tras tratamiento conservador durante 6
semanas.
• Seguimiento 3 años.
• La MITAD de los pacientes sometidos a BED
mejoraban de su sintomatología.
• Butterman, GR
J.Bonne Joint Sug Ame Surg Am, 86, 2004
B.E.D. VERSUS
DISCECTOMIA
• El grado de mejora de estos pacientes fue
SIMILAR al observado en el grupo
discectomia.
• Los BED no eran tan efectivos como la
discectomia para reducir la sintomatología e
incapacidad asociada a una gran H discal.
B.E.D. VERSUS
DISCECTOMIA
• Discet. tras fracaso de BED, la mejoría era
similar a la mejoría con BED solo o con
Discetomia inicial, a pesar de que la Cirugía
se llevo a cabo como mínimo un mes más
tarde.
• Nivel de Evidencia I A.
Butterman, GR.
J. Bone Joint Surg Am, 86,2004
OPCIONES
HISTORIA NATURAL
HERNIA DISCAL
• En el 80% de los pacientes, la Hernia discal
se reduce al 50% en el plazo de 2 años.
Dr. A. Hidalgo.
San Sebastián Junio 2007.
• Doble Mecanismo: Deshidratación.
Inmunológico.
B.E.D. INDICACIONES
“ ORO “
• - Ciatalgia secundaria a H.Discal.
• - Lumbociatalgia secundaria a H.Discal.
• - Lumbociatalgia-Ciatalgia.
B.E.D. INDICACIONES
“ PLATA”
• - Estenosis canal Medular: claudicación
dolorosa
• - Protusión discal con cierto contacto
radicular. Irritación de estructuras
nerviosas.
• -Ciatalgia secundaria a fibrosis epidural
post discectomia.
B.E.D. INDICACIONES.
“ BRONCE”. NO Indicación Específica.
Lumbalgia Discopática.
• Lumbalgia Mecánica.
• Lumbalgia Facetaria.
• Lumbalgia Aguda.
• Lumbalgia Crónica.
• Espalda Fracasada
B.E.D. LUMBALGIA
• Lumbalgia AGUDA: limitada evidencia que
sea más eficaz que tratamiento conservador.
Van Tulder; Wkoes. 2004
• Lumbalgia CRONICA: ninguna evidencia
que sean más eficaces que el tratamiento
conservador.
Wkoes; Van Tulder. 2003
B.E.D. METODOLOIA
• Indicación Precisa.
• Tratamiento conservador de al menos 6
semanas.
• Aprobación del Servicio de Anestesia.
• Consentimiento Informado.
• Ingreso de 1 día.
B.E.D. METODOLOGIA II
• Revisión al mes del 1º BED.
• Nueva Valoración Clínica.
• Nivel de Eficacia:
• --Total: Alta
• --Parcial: proponer 2º BED.
• --Ineficaz: proponer 2º BED
B.E.D. METODOLOGIA III
• Revisión al mes del 2º BED.
• Valoración Clínica.
• Nivel Eficacia:
• -- Total: Alta
• -- Parcial: proponer 3º BED.
• -- Ineficaz: abandonar esta terapia.
Interconsulta COT.
B.E.D.METODOLOGIA IV
• Revisión 3ª BED al mes.
• Valoración Clínica.
• Nivel Eficacia:
• -- Total: Alta.
• .--Parcial: consensuar Alta-Consulta COT.
• -- Ineficaz: derivación COT
CONSIDERACIONES TRAS EL
ALTA
• Retirada de AINES.
• Proseguir con analgésicos.
• I.B.P
• No retirar neuromoduladores ni Opioides Mayores. Esperar a la revisión en consulta.
• Si está asintomático TOTAL, retirada prudente y progresiva.
• Reincorporación a sus Actividades Previas en 4-5 días.
B.E.D. CONSIDERACIONES
• En principio se ha establecido un consenso respecto
a que si en un numero de TRES BED no se consigue
erradicar el dolor ciático, no se conseguirá por
mucho que se realicen más bloqueos al paciente.
• Margen de seguridad para evitar Iatrogenias: TRES
bloqueos / año.
• Duración del Efecto Positivo: diferente en cada
paciente
B.E.D.CONSIDERACIONES
• No tiene evidencia de Eficacia en el Déficit
Motor ni en los Síntomas Sensitivos.
Jordan J; Shawver T; Weinstein,J
Clinical Evidence, 2003
B.E.D EFECTOS
ADVERSOS
• Entre el 5-7%.
• El más frecuente dolor de cabeza, seguido de las
nauseas.
• Menos frecuente: punción subdural, absceso
epidural; incremento transitorio del dolor
ciático.
Valat, Jp y cols.
A nn Rheum Dis,62, 2003
BLOQUEOS EPIDURALES.
AÑOS 2007 2008 2009
• Bloqueos E.P. 942 1064 1088
472 RHB 615 RHB
Muchas Gracias- Ezkerrik-asko
MUCHAS GRACIAS