PRINCIPIOS GENERALES PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANALGESIA.DE LA ANALGESIA.ESCALERA DE LA O.M.S.ESCALERA DE LA O.M.S.

Vicente J. de LuisUnidad de Cuidados Paliativos Fundación Instituto San José

(Madrid)

Principios generales de Principios generales de la analgesia: De los la analgesia: De los Principios Filosóficos (I).Principios Filosóficos (I).

• Evaluar (antes, durante y después Evaluar (antes, durante y después de tratar).de tratar).

• Cuando el enfermo dice que le Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele.duele, quiere decir que le duele.

• La potencia del analgésico la La potencia del analgésico la determina la intensidad del dolor, no determina la intensidad del dolor, no la supervivencia.la supervivencia.

Principios generales de Principios generales de la analgesia: De los la analgesia: De los Principios Filosóficos (II).Principios Filosóficos (II).

• El dolor crónico necesita terapia El dolor crónico necesita terapia preventiva. Horas fijas.preventiva. Horas fijas.

• No todos los dolores se alivian con No todos los dolores se alivian con analgésicos.analgésicos.

• No todos los enfermos precisan No todos los enfermos precisan analgésicos.analgésicos.

Principios generales de Principios generales de la analgesia: De los la analgesia: De los Principios Filosóficos Principios Filosóficos (III).(III).

• Los analgésicos forman parte de un Los analgésicos forman parte de un control multimodal del dolor:control multimodal del dolor:

- Dolor total.- Dolor total.

- No limitar los tratamientos al uso - No limitar los tratamientos al uso de fármacos.de fármacos.

- Relación médico-paciente - Relación médico-paciente terapéutica.terapéutica.

DOLORTOTAL

Aspectos sociales(burocracia, familia, amigos)

Aspectoseconómicos

Aspectos físicos(tipo de dolor, otros síntomas)

Aspectos emocionales(depresión, ansiedad, obsesión,

desamores, percepción de indiferencia afectiva...)

Aspectos espirituales(o búsquedade sentido)

Principios generales de Principios generales de la analgesia: De los la analgesia: De los Principios Filosóficos Principios Filosóficos (IV).(IV).• Jamás usar un placebo.Jamás usar un placebo.

• El insomnio debe ser El insomnio debe ser tratado enérgicamente tratado enérgicamente (“miedo escénico a la (“miedo escénico a la noche”).noche”).

PLACEBO, por qué no:PLACEBO, por qué no:- No se aprende nada de la respuesta del No se aprende nada de la respuesta del

paciente, puesto que la respuesta al placebo paciente, puesto que la respuesta al placebo se ha demostrado en todos los tipos de dolor:se ha demostrado en todos los tipos de dolor:Turner JA, Deyo RA, Loeser JD et al. JAMA 1994; Turner JA, Deyo RA, Loeser JD et al. JAMA 1994;

271: 1609-14.271: 1609-14. La importancia de los efectos del La importancia de los efectos del placebo en el tto y la investigación del dolor.placebo en el tto y la investigación del dolor.

Wagner et al. Science 2004Wagner et al. Science 2004: RMN funcional : RMN funcional demuestra disminución de la actividad de las demuestra disminución de la actividad de las regiones cerebrales sensibles al dolor tras regiones cerebrales sensibles al dolor tras administración de crema placebo.administración de crema placebo.

PLACEBO, por qué no:PLACEBO, por qué no:

- El placebo no es nunca el mejor tto. posibleEl placebo no es nunca el mejor tto. posible

- La administración de un placebo puede dañar La administración de un placebo puede dañar gravemente la confianza del paciente en el gravemente la confianza del paciente en el médico.médico.

- Ignora el derecho del paciente a comprender Ignora el derecho del paciente a comprender totalmente el tratamiento y a consentirlo o totalmente el tratamiento y a consentirlo o rechazarlo rechazarlo (Sullivan M et al. Placebos y tto del (Sullivan M et al. Placebos y tto del dolor. Pain Med 2004; 5: 325-6. Paice JA et al. dolor. Pain Med 2004; 5: 325-6. Paice JA et al. Placebos y tto del dolor. Pain Med 2004; 5: Placebos y tto del dolor. Pain Med 2004; 5: 326).326).

Efecto placebo y Efecto placebo y placebogénesis (I)placebogénesis (I)

• Factores relacionados con el sujeto:Factores relacionados con el sujeto:– 34% respondedores en personas sanas34% respondedores en personas sanas

– 50% respondedores en personas enfermas50% respondedores en personas enfermas

– > en personalidad extrovertida que > en personalidad extrovertida que introvertidaintrovertida

– No diferencias según edad y sexoNo diferencias según edad y sexo

• Factores relacionados con los Factores relacionados con los síntomas:síntomas:– Dolor sóloDolor sólo

Revisión Cochrane 2002Revisión Cochrane 2002

Efecto placebo y Efecto placebo y placebogénesis (II)placebogénesis (II)

• Factores relacionados con la Factores relacionados con la sustancia o procedimiento:sustancia o procedimiento:

– Coloreados > incolorosColoreados > incoloros

– Amargos > insípidosAmargos > insípidos

– Inyectables > grageas > comprimidos > Inyectables > grageas > comprimidos > supositoriossupositorios

• Factores relacionados con el médico:Factores relacionados con el médico:

– Médico con personalidad placeboMédico con personalidad placebo

– Médico con personalidad noceboMédico con personalidad nocebo

Principios generales de Principios generales de la analgesia:la analgesia:De los fármacos (I).De los fármacos (I).

• Seleccionar el fármaco apropiado.Seleccionar el fármaco apropiado.

• Eficacia comprobada.Eficacia comprobada.

• Prescribir la dosis apropiada.Prescribir la dosis apropiada.

• Usar fármacos adyuvantes adecuados Usar fármacos adyuvantes adecuados cuando estén indicados.cuando estén indicados.

Principios generales de Principios generales de la analgesia:la analgesia:De los fármacos (II).De los fármacos (II).

• Restringir en lo posible el número de Restringir en lo posible el número de fármacos. fármacos.

• Pocos efectos indeseables Pocos efectos indeseables subjetivos:subjetivos:

– Balance alivio obtenido / efectos Balance alivio obtenido / efectos colaterales.colaterales.

– Prevenir posibles efectos secundarios.Prevenir posibles efectos secundarios.

Principios generales de Principios generales de la analgesia:la analgesia:De la administración De la administración (I).(I).• Procurar usar la vía oral (o la vía Procurar usar la vía oral (o la vía alternativa apropiada).alternativa apropiada).

• A horas fijas (para el dolor A horas fijas (para el dolor persistente) + dosis de rescate (para persistente) + dosis de rescate (para el dolor irruptivo).el dolor irruptivo).

•Pautar el intervalo de dosis Pautar el intervalo de dosis apropiado.apropiado.

• Individualizar las dosis.Individualizar las dosis.

Principios generales de Principios generales de la analgesia:la analgesia:De la administración De la administración (II).(II).

• Administración sencilla.Administración sencilla.– Mejor cada 12 horas que cada 8 ó cada 4.Mejor cada 12 horas que cada 8 ó cada 4.

– Forma galénica.Forma galénica.

• Permitir Permitir a los pacientes y sus familias a los pacientes y sus familias el mayor control posible de la evolución el mayor control posible de la evolución del dolor.del dolor.

• Informar y dejar siempre instrucciones Informar y dejar siempre instrucciones escritas.escritas.

IMSALUD ÁREA VIII UNIDAD CUIDADOS PALIATIVOSHOSPITAL DE MÓSTOLES A.E.C.C.

D./Dª ................................................................................PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS

Medicamento Motivo Desayuno Comida Cena

FECHA: FIRMA:

Escalera Analgésica de la Escalera Analgésica de la O.M.S.O.M.S.

• Recuerdo de la escalera clásicaRecuerdo de la escalera clásica

• Sugerencias de modificación de la Sugerencias de modificación de la escalera clásicaescalera clásica

• ¿Cómo se suben los peldaños?¿Cómo se suben los peldaños?

Escalera Analgésica de la Escalera Analgésica de la O.M.S. (clásica)O.M.S. (clásica)

1º ESCALÓN: AINE ± Coadyuvantes

2º ESCALÓN: Opioides menores

± AINE ± Coadyuvantes

3º ESCALÓN: Opioides mayores± AINE ± Coadyuvantes

Escalera Analgésica de la Escalera Analgésica de la O.M.S. (modificada)O.M.S. (modificada)

1º ESCALÓN: AINE ± Coadyuvantes

2º ESCALÓN: Opioides menores

± AINE ± Coadyuvantes

3º ESCALÓN: Opioides mayores± AINE ± Coadyuvantes

• Soporte a la familia• Comunicación• Apoyo emocional

Escalera AnalgésicaEscalera Analgésicade la O.M.S.de la O.M.S.(modificada)(modificada)

1º ESCALÓN: AINE ± Coadyuvantes

2º ESCALÓN: Opioides menores

± AINE ± Coadyuvantes

3º ESCALÓN: Opioides mayores± AINE ± Coadyuvantes

4º ESCALÓN:VÍAS

S.C./I.V.

5º ESCALÓN:VÍA ESPINAL

Escalera AnalgésicaEscalera Analgésicade la O.M.S.de la O.M.S.(modificada)(modificada)

Tto. antitumoral: RT, Qx, (QT)

1º AINE,Paracetam

ol

2ºOpioides menores± AINE

Tto. efectos adversos: Laxantes, antieméticos, gastroprotectores

Fármacos adyuvantes: ADT, anticonvulsivantes,corticoides...

3ºOpioides mayores± AINE

4º

Tto. raquídeo

NeuroQx

Elección del fármaco:Elección del fármaco:Escalera de los tres Escalones Escalera de los tres Escalones Analgésicos de la OMSAnalgésicos de la OMS

Opioide + Adyuvante + No-opioide

Opioide sin No-opioide + Adyuvante

No-opioide + AdyuvanteD

olo

r p

ersi

sten

te o

qu

e au

men

ta

Morfina Fentanilo Oxicodona Metadona Hidromorfona

Codeína Tramadol

AINEs

Paracetamol1

2

3Moderado/Severo

Leve/Moderado

Leve

Sitios de acción de moduladores endógenos y Sitios de acción de moduladores endógenos y procedimientos o fármacos analgésicosprocedimientos o fármacos analgésicos(modificada de Phillips y Cousins, 1986)(modificada de Phillips y Cousins, 1986)

Escalera Analgésica de la Escalera Analgésica de la O.M.S.:O.M.S.:¿Cómo se suben los ¿Cómo se suben los peldaños?peldaños?

• Método “escalera”.Método “escalera”.

• Método “ascensor”.Método “ascensor”.

¿Cómo se suben los ¿Cómo se suben los peldaños? peldaños?

Método “escalera”:Método “escalera”:

• Se aumenta dosis 30-50 % del Se aumenta dosis 30-50 % del fármaco del mismo escalón.fármaco del mismo escalón.

• Al llegar a dosis máximas, se sube Al llegar a dosis máximas, se sube al siguiente escalón.al siguiente escalón.

¿Cómo se suben los ¿Cómo se suben los peldaños? peldaños?

Método “ascensor”:Método “ascensor”:

• Se elige el escalón y el fármaco en Se elige el escalón y el fármaco en función de la características del función de la características del dolor (en especial, la intensidad).dolor (en especial, la intensidad).

Escalera de la OMS:¿Es posible saltarse el segundo escalón?

• Se dispone de moderada evidencia de que es posible iniciar tratamiento con opioides potentes en pacientes con dolor oncológico moderado-intenso previamente no tratados con opioides. Nivel de evidencia III.

– Vielvoye-kerkmeer et al. JPSM 2000.

– Mystakidou et al. Oncology 2002.

– Maltoni et al. Support Care Cancer 2005

Escalera de la OMS:¿Es posible saltarse el segundo escalón?

• Se dispone de una evidencia entre moderada y alta sobre que no hay diferencia de eficacia analgésica entre opioides débiles a dosis altas y opioides potentes a dosis bajas. Nivel de evidencia Ib.

– Mercadante et al. JPSM 1998

– Grond et al. JPSM 1999.

Escalera de la OMS:¿Es posible ir de golpe al tercer escalón?

• Estudio randomizado, abierto, realizado con 100 pacientes oncológicos terminales con dolor EVA< 6 asignados a dos grupos: directrices OMS (A) e instauración directa de opioides potentes (B).

• Se observaron resultados mejores de control del dolor y bienestar general en el grupo B, mientras los efectos secundarios sólo eran mayores en lo referente a la aparición de nauseas.

Marinangeli et al. JPSM 2004

ANALGÉSICOS EN EL MOMENTO ANALGÉSICOS EN EL MOMENTO DEL FALLECIMIENTODEL FALLECIMIENTO

(UCP MÓSTOLES: 1/1/97 A (UCP MÓSTOLES: 1/1/97 A 31/12/02)31/12/02)

48%

11%

1%

24%

5%

5%

6%

Morfina

Fentanilo

Metadona

Tramadol

Codeina/ DHC

No opioides

Noanalgésicos

En resumenEn resumen

Aunque parece posible prescindir del segundo escalón (y quizás también del primero) y pasar directamente al tercer escalón sin aumentar los efectos secundarios, la lectura más prudente de estos estudios es la de pasar por el segundo escalón sin demorarse en el paso al tercer escalón.

PRECIOS COMPARATIVOS DE LOS PRINCIPALES OPIOIDES MAYORES 

(TRATAMIENTO MENSUAL EN DOSIS EQUIANALGÉSICAS)

MST Continus

Skenan Metasedín Durogesic Oxycontin

30 mg / 12 h 

26,91 €

30 mg / 12 h 

24,24 €

5 mg / 8 h 

7,24 €

25 mcg / 72 h 

80,62 €

15 mg / 12 h 

40,32 €

100 mg / 12 h 

73,59 €

100 mg / 12 h 

66,33 €

10 mg / 8 h 

14,48 €

100 mcg /72 h 

245,68 €

50 mg / 12 h 

153,80 €

200 mg / 12 h 

118,24 €

200 mg / 12 h 

105,40 €

15 mg / 8 h 

21,72 €

200 mcg /72 h 

491,36 €

100 mg / 12 h 

264,20 €

 Fuente: MEDIMECUM 2007 + FICHA TÉCNICA

Jurnista (hidromorfona): 51,90 €

145,23 €

290,46 €

Otras alternativas en el Otras alternativas en el tratamiento del dolortratamiento del dolor (I) (I)

• Radioterapia antiálgicaRadioterapia antiálgica (dolor oncológico) (dolor oncológico)

• CirugíaCirugía

• Técnicas Técnicas neuromodulativas (I)neuromodulativas (I)::

– BBloqueos neloqueos nerviosos periféricosrviosos periféricos: : anestésicos anestésicos localeslocales +/- +/- opioides en plexo braquial, plexo opioides en plexo braquial, plexo lumbar, interpleural, paravertebral, intercostal..lumbar, interpleural, paravertebral, intercostal....

– BBloqueos neloqueos nerviosos periféricos + radiofrecuencia.rviosos periféricos + radiofrecuencia.

– Bloqueos centralesBloqueos centrales: : OpioideOpioide +/- anestésico, vía +/- anestésico, vía epidural o intratecalepidural o intratecal..

Otras alternativas en el Otras alternativas en el tratamiento del dolortratamiento del dolor (II) (II)

• Técnicas Técnicas neuromodulativas (II)neuromodulativas (II)::– Bloqueos centralesBloqueos centrales: : OpioideOpioide +/- anestésico, +/- anestésico,

vía epidural o intratecalvía epidural o intratecal..• Catéter percutáneoCatéter percutáneo• Catéter subcutáneo tunelizadoCatéter subcutáneo tunelizado• Catéter subcutáneo con reservorio Catéter subcutáneo con reservorio

implantable (con o sin bimplantable (con o sin bomba de perfusión omba de perfusión externa = externa = PCA)PCA)

• Bombas implantablesBombas implantables

– Neuroestimulación con catéter a nivel Neuroestimulación con catéter a nivel central o medular.central o medular.

Otras alternativas en el Otras alternativas en el tratamiento del dolortratamiento del dolor (III) (III)

• Métodos fisioterápicos (drenaje linfático, Métodos fisioterápicos (drenaje linfático, crioterapia...) y de terapia ocupacional.crioterapia...) y de terapia ocupacional.

• Estimulación transcutánea de nervios Estimulación transcutánea de nervios periféricos (TENS)periféricos (TENS)

• Técnicas psicológicas: conductuales, Técnicas psicológicas: conductuales, relajación, hipnosis...relajación, hipnosis...

• Terapias complementarias: acupuntura, Terapias complementarias: acupuntura, Reiki, musicoterapia...Reiki, musicoterapia...

“Entre los remedios que Dios tuvo a bien dar a la humanidad para aliviar sus sufrimientos

ninguno es tan eficaz y universal como el opio”

Thomas Sydenham

(1624-1689)