PRINCIPIOS DE ACREDITACION DE HOSPITALESDr. Edwln L. Crosby

Ex-Ylcepresidente EjecutiYoy Ex-director de la Asociación

Americana de Hospitales

Una de las características esenciales de cualquierprofesión, es que ella asume la responsabilidad, de la, autodisciplina. Esto no quiere decir que la profeslon este porencima de la ley sino ¡nás bien que la profesión acepta unaresponsabilidad aún más grande que su responsabilidad sobre elpúblico en general.

En el mundo entero los médicos hah aceptado estaresponsabil idad. En diferentes partes del mundo la profesión seautodisciplina de diferentes maneras y a través de diferentesprocesos. La profesión médica es la única profesión ~~~ en estepaís tiene el valor de sentarse para hacer una reVISlon de supráctica cl ínica en forma regular y con fines de auto-crítica.

Así pues, la profesión médica se auto-impone el debe.r deasegurar al público una atención médica de la más alta calidadposible y al hacerlo as í, trata de desarraigar las malas prácticas,o los malos practicantes que encuentre en su camino. Ello nosignifica, por supuesto, la violación de las relacionesconfidenciales entre médico y paciente.

El instrumento que se ha escogido en los Estados Unidospara 'demostrar esta revisión de la calidad de atención médica,es la organización llamada Comisión Conjunta de Acreditaciónde Hospitales. La Comisión, representa el arte más fino de lamedicina que se ha creado en este país y es a través de susesfuerzos que los doctores y administradores se sientan juntospara conjugar sus labores y desarrollar standards y normas deejecución del cuerpo médico, los cuales si se llevan a la prácticaen forma concienzu da, pueden hacer del hospital el lugar másseguro para la atención del paciente, así como también, elmejor lugar para la práctica de los médicos.

La Comi sión Conjunta de Acredí tación de Hospitales esuna organización relativamente joven. Fue fundada en 1952 yen ese entonces fui elegido su primer director. No obstante,esta organización es la sucesora de un antiguo programa deevaluación de la calidad de la atención médica, que mantuvopor casi tres décadas el Colegio Americano de Cirujanos.

Perm ítaseme hacer una breve reseña histórica.La historia de la acreditación de hospitales sigue en

paralelo muy cercano a la historia de los hospitales en estepaís, a través de la segunda parte del siglo pasado. La prácticade la medicina al comienzo de este siglo era más bien un arteque una ciencia, aún cuando a través de los descubrimientos dePasteur, los postulados de Koch y los hallazgos de los Curie,nombrando tres ángulos fu ndamentales, comenzaban a servi rcomo bases de los incre íbles avances en el potencial de laatención méd ica en este siglo XX.

El profundo efecto del informe de Flexner en 1910sobre las escuelas de medicina, impulsó el "matrimonio" entrelas universidades y las escuelas de medicina; y un segundo

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"casamiento", entre la ciencia y la medicina, que en este paísno se había iniciado todavía.

A los hospitales en su mayoría se les hallaba ubicados enlas grandes ciudades y muy a menudo eran alojados enestructuras que no hab ían sido diseñadas original mente parafunción hospitalaria.

Eran considerados todav ía como un recurso usado porlos médicos solamente para la atención y custodia de las etapasmás dramáticas de 1a enfermedad y frecuentemente en casos depacientes terminales. Los laboratorios el ínicos eran altamenterestringidos en sus habilidades y fue en esa época que lapatología tuvo su mayor utilidad en acción retrospectiva.

El equipo de Rayos-X, si es que existía, era primitivo,con cierta frecuencia ubicado en el sótano de los hospitalescompartiendo espacio en el almacén de alimentos o de camasirreparables; su poder de penetración, incontrolado y comoresultado, el hallazgo constante de lesiones de la pielocasionados por la radiación a personas que lo usaban enausencia de medidas de protección.

Todav ía basados fuertemente en la tradición de lasEscuelas Europeas de pensamiento médico y del tipo deensayo empírico de razonamiento lógico, los registros médicosdel progreso clínico de los pacientes eran muy escuetos,mientras que la organización y los registros de los comités delcuerpo médico tratante reflejaban la débil asociación entre losmédicos, encontrándose que el único vínculo en común quetenían, era el uso de las facilidades del hospital. A pesarde esto, los hospitales usaban bien los conocimientosdisponibles hasta entonces. Salvo algunas excepciones, loshospitales hacían lo mejor que podían para proveer buenosrecursos a los médicos y atención custodial a sus pacientes,pero no se conocía lo suficiente y lo que se sabía eradiseminado lentamente y con dificultad.

El Colegio Americano de Cirujanos fue formado en1913. Contaba entre sus objetivos, no solamente el adelanto dela cirugía Americana, sino también el mejoramiento de lascondiciones que afectan la atención de los pacientes engeneral. Uno de los credos originales del Colegio Americano deCirujanos, era que todos aquellos cirujanos que buscabanadmisión en las filas de esa sociedad tendrían que serexaminados por sus iguales, entre otras formas, por la revisiónde su experiencia como cirujanos a través de la inspección delos protocolos de sus procedimientos quirúrgicos. Muchos delos sol ¡citantes atestiguaban que los registros de hospitales eraninadecuados para ayudarlos a preparar protocolos satisfacto­rios. Con el fin de probar esta defensa y examinar a pri meravista las circunstancias bajo las cuales los cirujanos jóvenesestaban acumulando sus experiencias, el Colegio de Cirujanos

Numerosas autoridades han contribuido al desarrollo deeste movimiento y entre ellas se destaca el nombre del Dr.Malcom T. MacEachern, como su motivador principal.

Para entonces, el director general de la AsociaciónCatólica de Hospitales instó a sus patrocinadores para quedieran su adhesión al movimiento de standarización dehospitales yen su tercera reunión anual en 1918, la AsociaciónCatólica de Hospitales adoptó una resolución comprometiendoa todos sus miembros institucionales a que lograran losstandards formulados, lo más pronto posible. Inmediatamente,siguió el endoso de las Asociaciones Protestantes de Hospitalesy, los Hospitales de la 19lesia Metodista Episcopal.

Con el establecimiento de los standards se llegó areconocer la necesidad de conducir inspecciones de sitio yevaluaciones individuales como procedimiento esencialreconocido, pero no universal mente aceptado.

Ha sido referido por parte de aquellas personas activas enla época considerada, que el programa inicial solamente afectóescasamente a unos cien hospitales, los cuales se beneficiaroncon este programa. También se dijo que los grandes hospitalesmunicipales, vetustos y llenos de prestigio y de experiencia enla enseñanza, vieron que había poca necesidad de someterse ala crítica por parte de una organización nueva y especializada.

Más interés demostraron los pequeños hospitales deciudades pequeñas, más jóvenes y con mayor inclinación a labúsqueda de ayuda y dirección, que pudieran encontrar. Lalista de los hospitales aceptables no fue publicada. La leyendadice que esta primera lista fue quemada en una de lashabitaciones del Hotel Waldorf Astoria en Nueva York, no porel hecho de que ¡nclu ía los nombres de ciertos hospitales, sinopor el hecho, aún más revelador, de no incluir el nombre deotros hospitales que se consideraban con más de 100 camas,que fueron examinados, solamente 89 o sea el 13% fueronaprobados. Sin embargo, en 1925, 995 hospitales con más de100 camas fueron examinados y el 89% aprobados. Loshospitales pequeños continuaron con dificultad, puesto que enel mismo año sólo el 6% de 952 hospitales examinados, concapacidad de 50 alOa camas, fueron aprobados y solamente el18% de los 327 hospitales con capacidad de 35 a 50 camas.

Así, nació hace justamente medio siglo, el Programa deStandarización de Hospitales a través del cual el ColegioAmericano de Cirujanos ofreció a cualquier hospital que seinteresase, la oportunidad de ser comparado con otrasinstituciones por medio de una evaluación objetiva, ajena a lainstitución y basada en la interpretación de normascuidadosamente forjadas. Desde un principio se estableció unapoi ítica general y ésta fue, que estos standards eran losmínimo$ esenciales y a un nivel necesario para poder serconsiderados por defin ición como hospitales.

hizo una encuesta de un buen número representativo dehospitales americanos. En vista de la motivación original, eranatural que el énfasis deb ía ser puesto sobre los registrosmédicos actuales, completos y pertinentes. También era deesperarse que igual énfasis debería colocarse sobre los registrosde las actividades médicas del cuerpo médico organizado,puesto que el cuerpo médico organizado representaba laestructura de la cual aprendían los cirujanos jóvenes encontacto con los cirujanos de mayor experiencia y era elmecanismo por el <;u al el médico, individual mente, pod ía serayudado para convertirse por lo menos en el médico de lamisma calidad del promedio del grupo y, el médicosobresaliente podía contribuir a un grupo de promedio másalto.

Pero, rápidamente descubrió un impedimento deproporciones masivas, en cuanto a la revisión detallada de lacirugía se refería en 105 hospitales de los Estados Unidos.Había un vínculo muy tenue que mantenía al hospital y almédico juntos. Se encontró en aquellos días poco antes de laPrimera Guerra Mundial, que había muchas fallas en 105

registros médicos, laboratorios cl ín icos, Rayos- X, y otrosrecursos de diagnóstico que son ahora rutinarios.

Obviamente, la buena atención quirúrgica necesita de unbuen hospi tal. La práctica en un hospital físicamente insegu roes una mala práctica, no obstante la destreza del cirujano. Labuena práctica depende de los buenos registros médicos. Labuena práctica depende de un servicio de enfermería mínimoreconocible. La buena práctica depende de la organización delcuerpo médico, que provea el mecanismo de auto-gobierno yauto-regulación.

Por tal ruta fortuita los cirujanos trajeron a la luz laimagen del hospi tal típico de América en 1915, en la formadescrita anteriormente.

Basados en la encuesta de hospitales se creó, con elconcurso de muchos consultores el código de standard s dehospital, en forma espontánea y bajo auspicios voluntarios;standard s mínimos que podían ser fácilmente alcanzados porcualquier hospital digno de llevar tal nombre. Estos standardsque solamente llenaban una página, concentraban todosaquellos elementos medibles que podrían tener una influenciasobre la calidad de la atención médica y cubrían los siguientespuntos:

l. Que los hospitales tengan un cuerpo médicoorganizado;

2. Que el derecho a admisíón como miembro delcuerpo médico sea restringido a los médicosdebidamente certificados y graduados de escuelasde medicina competentes en sus respectivasespecialidades y dignos en carácter y éticaprofesional;

3. Que el hospital adopte reglas, reglamentos ypoI íticas que gobiernen el trabajo profesional,considerando específicamente la necesidad de lasreuniones profesionales mensuales y llevando acabo una revisión y anál isis de la experienciabasada en los registros de los pacientes (cualquieraque sea su condición económica -indigente oprivada-), hasta implantar lo que hemos llegado allamar la "auditor ía médica y la revisión deutilización de camas"¡

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Procu rar la obtención de registros médicos depacientes y arch ¡varIos en forma fácil menteaccesible, los cuales deben contener, por lo menos,la historia el ínica, examen físico, notas deconsulta, informes de laboratorio y Rayos-X,tratamiento efectuado, hallazgos de patología,notas de evolución, condición del paciente en elmomento de alta y notas posteriores;

Tener disponibles las facilidades diagnósticas yterapéuticas esenciales comprendiendo por lomenos, laboratorio cl ínico y departamento deRayos-X bajo supervisión competente.

El Colegio de Cirujanos continuó con el programa deestandarización desde 1918 hasta 1952 y para entonces elprograma había evolucionado hacia un método máscomprensivo de la revisión de calidad de la atención médica.Llegó a convertirse en el bal uarte de la habil idad de un hospitalpara proveer una atención adecuada en un ambiente aceptable.Esto era ya algo más que una simple evaluación de los asuntosqu irú rgicos.

Un programa como el descrito, que llegó a aceptarseuniversalmente, impuso severas limitaciones económicas alColegio de Cirujanos para su consecución. Nuevamente suscitóla duda, como había ocurrido en principios, de que si unprograma de tan grandes alcances no debería recibir la másamplia ayuda económica posible, por parte de las profesionesmédicas y de los hospitales. Los eventos son tan recientes, queprobablemente la mayoría de ustedes aqu í presentes, conocenel resto de la historia.

Después de un período de gestación y negociaciones, sellegó a crear la Comisión Conjunta de Acreditación deHospitales en 1952, con pleno patrocinio del ColegioAmericano de Cirujanos, el Colegio Americano de Internistas,la Asociación Americana de Hospitales, la AsociaciónAmericana de Médicos; en conjunto con las AsociacionesCanadienses de Médicos y de Hospitales.

En 1959 la Asociación Médica Canadiense se retiró de laComisión Conjunta, para unirse a otras organizacionescanadienses y formar el Consejo Canadiense de Acreditaciónde Hospitales. Con este evento, la Comisión Conjunta terminósus servicios para con los hospitales canadienses puesto queéstos eran servidos eficazmente por el programa del ConsejoCanadiense.

Habiendo tenido el honor de ser elegido primer directorde la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales, altiempo de su formación en 1952, tuve que abandonar miorgullosa posición de Director del Hospital John Hopkins, enBaltimore, a fin de abordar esta nueva y demandante tarea.Nuestra meta era demostrar la creencia de que el individuohumano es importante, que él debe ser preservado para quecumpla su destino; todo esto por medio de la protección de susalud y la preservación de su dignidad humana. La parte totalde la operación de la Comisión Conjunta, está diseñada paradesarrollar y promulgar standards que provean los mecanismospara la seguridad y la calidad de la atención del paciente.

Invariablemente cada año, la Junta de Comisionados haefectuado enmiendas a los standards en un esfuerzo demantenerlos al día con el crecimiento de los conocimientosmédicos. La poi ítica de continuar la promulgación destandards mínimos para la provisión de buena atención desalud, se mantuvo sin cambios.

Deseo en este momento citar lo que dijo el primerpresidente de la Comisión Conjunta de Acreditación deHospitales, la Comisión que tomó la estafeta de las manos delos cirujanos, para continuar el proceso de revisión destandarización. El Dr. Gunnar Gundersen, siendo él mismo uncirujano, dijo: "En lo que atañe a la Comisión Conjunta deAcreditación de Hospitales, ella comprende que su misión esmuy seria y deberá estimularse a sí misma. No se tratasimplemente de una rutina, no es otra inspección más, no es unestatuto de gobierno. Es un movimiento voluntario querepresenta lo mejor del pensamiento y la más alta inspiraciónde alguno de los grupos más poderosos en el mundo y queconciernen a la salud. Si los deberes son bien ejecutados, losbeneficios para la humanidad a través de nuestra profesión. de

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nuestros hospitales y, para nuestra civilización, seránincalculables. Es de gran satisfacción saber que de nuevo, laprofesión médica y los hospitales están ejecutando juntos estatarea idealista, con sus propios esfuerzos y sus propios dineros.Es un movimiento socialista o legislativo. Es un esfuerzoenteramente voluntario y otra evidencia más del grandiosotrabajo ejecutado también voluntariamente por nuestraprofesión y nuestras gentes de hospital".

La Comisión Conjunta, desde su comienzo, adoptó losstandards establecidos por el Colegio Americano de Cirujanosy la misma premisa básica, de que estos standards deberíanmantenerse al nivel mínimo de los elementos esenciales acumplirse, de manera que todos los hospitales dignos de esenombre, pudieran cumplirlos con facilidad. El camino, demuchas promesas hoy, estaba lleno de espinas en los albores deeste programa.

La Comisión Conjunta considera su programa en tresáreas principales: el desarrollo de standards, un programa deinformación para darle publicidad e interpretar los standards y,un programa de evaluación consultiva, por medio del cualpuedan medirse los hospitales en relación a los standards:

1. Que debe existir una lista publicada de standardsestablecidos;

2. Que debe hacerse una evaluación de la planta físicareal izada por una persona competente para juzgar,en la mayoría de los casos, un médico;

3. Que la lista de las instituciones revisadas, seapublicada.

Todos estos elementos han sido cumplidos por laComisión desde su comienzo.

La Comisión inició el programa de inspecciones usandoel personal del ramo de las instituciones afiliadas,particularmente de la Asociación Médica Americana, la cualvisitaba hospi tales para revisar los programas de educaciónmédica de graduados y del Colegio Americano de Cirujanos,que visitaba CI ínicas del Cáncer y registros de tumores en loshospitales. Las organizaciones afiliadas a la Comisióncosteaban sus gastos y el servicio era gratuito para loshospitales que lo solicitaban.

No se trata de una revisión alfa-omega de la práctica delhospital en los Estados Unidos. El investigador no mira porencima del hombro del médico tratante, él busca los registros,toda cl ase de registros.

¿Posee la institución un certificado que atestigüe elhaber cumplido con los requerimientos de seguridad,extendido por alguna agencia responsable? ¿Dónde se certificaque el hospital es un lugar seguro para la atención de lospacientes? ¿Posee la institución un registro de que los médicosque all í trabajan son graduados de escuelas de medicinaaprobadas o que han demostrado poseer credenciales a travésde otro proceso que denominamos Consejo de Educación paraGraduados Médicos en el Extranjero? ¿Demuestran losregistros médicos que el diagnóstico pre-operatorio ha sidoinvariablemen te registrado?.. ¿que las notas de lasenfermeras y de los médicos han sido debidamente registradas,que la descripción del proceso operatorio ha sido extensa y endetalle, que se ha llevado a cabo un examen microscópico detodos los tejidos y piezas anatómicas removidas en la sala deoperaciones y pongo énfasis en la palabra "todos"? ¿Hay

evidencia por escrito de que el cuerpo médico estádebidamente organizado, de manera que se gobierne en formaperiódica, a través de las reuniones mensuales clínicas y de larevisión periódica de selectos casos cl ínicos? ¿Hubooportunidad de tomar medidas decisivas en la revisión cl ínica,particularmente cuando la revisión indicó una disparidad entrelos diagnósticos pre-operatorios y los hallazgos de laboratorioy de la sala de autopsias? ¿Existe un registro de las actividadesdel Comité de Tejidos, en el cual se sientan las conclusiones deaquellos casos en que los hallazgos patológicos no concuerdancon lo que anticipaba el cirujano? ¿Existe evidencia de laclasificación de privilegios otorgados al médico y de acuerdo abases de preparación y experiencia, al hacer un estudio de suscredenciales profesionales?

Estos son sólo algunos ejemplos de lo que el proceso dcacreditación involucra. Lo que es inmediatamente aparente, esque la Comisión se ha constituido en el guardián de la salud delpaciente y que es éste el único objetivo de sus investigaciones yactividades. Este es el proceso que hemos sostenidoconstantemente en .el trabajo de acreditación en los EstadosUnidos.

En 1961 la Comisión Conjunta comenzó a desarrollar supropio personal especializado a horario completo, consistiendoexclusivamente de médicos que eran responsables directos a laComisión, entrenados por ella y totalmente compenetrados enel proceso de la acreditación. Este personal fue aumentandogradualmente hasta llegar a un total de 17 médicos con unacarga de trabajo de inspección, que sobrepasó la inspección de2.000 hospitales.

Para 1964, el número de hospitales que buscaba laacreditación había crecido tanto y el programa era tancontinuo y acel erado, que para poder mantener este esfuerzose vio la necesidad de proveer un mecanismo adicional definanciamiento, pues era evidente ya que los costos hab íansobrepasado las posibilidades de las organizaciones que habíaniniciado este programa. Durante ese año se estableció unacuota individual para cada visita de evaluación a manera depermitir la continuación del programa sobre una baseeconómica firme, mientras que los miembros corporativoscontinuaron apoyando las actividades de la Junta Directiva ylas actividades de la oficina central. Ningún hospital abandonóeste programa debido a la imposición de tarifas o cuotasindividuales. Esto trajo como efecto, la responsabilidadespecífica de proveer un aspecto consultivo además del deevaluación de cada hospital, siendo el beneficio que el hospitaladquiere, mayor que el valor de la cuota cobrada.

La naturaleza sin reto de la acreditación es confirmadapor el Dr. James Z. Appel, presidente reciente de la Comisión,quien explica que debido a que se trata de standards mínimos,el público no debería pensar que 105 hospitales acreditados sonsuperiores.

El Dr. Robert Myers, del Colegio Americano deCirujanos añade que "muchos hospitales se toman la siestaentre evaluaciones de acreditación". Las instituciones sonsiempre tan buenas y eficientes como aparecen el dra de \avisita de acreditación. Pero el propósito final sería elreforlamiento de la intención y de la ejecución, de manera quecada institución llegue a ser un poquito mejor que lo que era eldía de la inspección. Es evidente que 1a mayor parte de loscuerpos médicos organizados, las juntas directivas de 105

hospitales y sus directores, están haciendo un sincero esfuerwpara impresionar al investigador el dra de la visita y continuarcon este esfuerzo el resto del año.

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Yo tengo la conVICClon de que el aspecto de laauto-disciplina de la Comisión es un punto fuerte y no unadebil idad, pues ¿quién podr ía imponer mejor los standards,medir la confirmidad o evaluar la significación, que aquellosprofesionalmente entrenados y experimentados en este sistematan complicado de los asuntos de la salud?

La única cosa que previene al médico sin escrúpulos decometer un asesinato en su consultorio privado, es la ley encontra del asesinato. El no podría cometer este asesinato yescapar impunemente en un hospital bien organizado, porquesus colegas no le permitirían hacerlo. Existen las leyes y haysiempre las posibilidades de reclamos por malpraxis, pero lafuerza que lo supedita, es la organización de los médicos en unambiente institucional, que ha aceptado su responsabilidad porel trabajo de los médicos, como igualmente ha aceptado enforma voluntaria, la inspección y la revisión por parte de laComisión de Acreditación, una organización voluntaria.

La importancia de este trabajo va creciendo diariamente.En los Estados Unidos, nosotros reconocemos que el únicocontrol efectivo de la calidad de la atención médicaactualmente en existencia, es a través del cuerpo médicoorganizado, dc los hospitales individualmente y de la revisiónde afuera por parte de iguales, o sea, la Comisión deAcreditación de Hospitales.

Si las medidas cualitativas de la Comisión deAcreditación de Hospitales hoy en día son: autonomía,integridad, voluntarismo y auto-mejoría, ¿cuáles fueron losresultados de la acreditación de hospitales en 1965? En losregistros de la Asociación Americana de Hospitales aparecen7.000 hospitales. Aproximadamente 1.000 de estos hospitalesno fueron seleccionados para la evaluación de acreditación, portener menos de 25 camas adultas. De los 6.000 o más elegibles,4.202 ostentan el certificado de acreditación, o sea un 65%.Igual que en los informes anteriores, un mayor porcentaje dehospitales grandes son acreditados, en comparación con 105 demenor tamaño, de manera que el 85% de todos los"días-camas" y el 86% de todos los partos, fueron reportadospor hospitales acreditados. Este récord habla por sí mismo. En1968 exíst ía un 65% de hospitales acreditados en comparacióncon el 13% de los hospitales que cumplieron con los standardsen 1918.

Nosotros afirmamos en los Estados Unidos, que lainspección gubernamental debe ser por necesidad extremada­mente específica, debe ser escrita en las reglas generalmenteinflexibles de la ley o de las provisiones para otorgar licencia.Esto no implica, ni toma en cuenta el aspecto deauto-disciplina que mencioné anteriormente y que consideroextraordinariamente importente. En los últimos años se hadespertado un creciente interés en los méritos de un programavoluntario de acreditación, particularmente en México,Argentina y Colombia.

La Comisión ticne una inmensa responsabilidad dedemostrar ante una audiencia mayor, que el sistema voluntariode inspección de atención médica tiene integridad, estabil ¡dady es digno de mérito.

Ahora, nuestro movlm lento de acreditación hareaccionado con el papel cambiante del hospital, la definiciónde cambios en el sistema de atención de salud. Uno no necesitadesconocer la significación del papel preciso del hospitalgeneral, para admitir que existe un mundo de salud más allá delas paredes del hospital.

En los Estados Unidos y quizá más significativamente enotras partes del mundo, el hospital es el eje con rayos o

zarcillos que se extiende hasta el centro de rehabilitación, laconsulta externa del centro de salud o las facilidades deatención extendida.

Creo firmemente que estos segmentos del sistema d~benser relacionados íntimamente, siendo el hospital y suconstelación de servicios el verdadero centro del sistema; perono hay que negar el papel creciente de lo que podríamosllamar estos servicios satélites. La calidad de la atenciónmédica debe ser hallada en la misma manera que en lainstitución central. Por lo tanto, la Comisión de Acreditaciónha establecido standards medios para la evaluación de lasfacilidades de atención-extendida, los hogares de ancianos yotras instituciones como éstas. Actualmente se está tambiénmovilizando hacia otras facetas de todo este nuevo grupo deservicios de atención de la salud y esperamos que llegará aganarse el reconocimiento, como imparcial pero interesado,voluntario pero indispensable, el cuerpo de evaluación de otrosaspectos del complejo de la salud, como lo es ahora en relacióncon los hospitales.

¿Cuál es' el presente estado del movimiento deacreditación en los Estados Unidos?

El código de standards desarrollado por el ColegioAmericano de Cirujanos, fue el primer código desarrolladoespontáneamente bajo auspicios voluntarios y la existencia deeste programa, en mi opinión, ha prevenido lo que podr íacausar una acción entorpecedora gubernamental, en el procesode la revisión. Me parece de la más alta significación, que elCongreso Federal haya aprobado el gigantesco programa deatención médica de las personas de edad avanzada, incluyendoen la ley propiamente dicha, la aceptación por la calidad de laatención médica de un programa voluntario, en lugar de unnuevo procedimiento de inspección gubernamental paraasegurar la cal idad del producto que el gobierno iba a comprar.

Actualmente la Comisión Conjunta está realizando unarevisión y renovación de todos los componentes de suprograma y para este efecto ha instituido un estudio deinvestigación sobre 105 standards, su interpretación y suaplicación. La doble intención es hacer el lenguaje de losstandards lo más preciso y claro posible, eliminandoambigüedades e iluminando su propósito sin cambiar en formaaparente sus condiciones y al mismo tiempo poner en pruebauna vez más la continua validez de los hechos científicos sobrelos cuales se basa el standard, a fin de establecer la naturalezacontemporánea de cada requerimiento.

Lo primero es la cuestión del nivel que debe visualizarsey definirse para cada nuevo standard. ¿Debieran estosstandards ser los mínimos alcanzables? Por una parte, losstandards mínimos han sido la regla desde el año 1918 hasta lafecha y durante todo este tiempo el progreso ha cambiado laescena, donde solamente el hospital sobresaliente podía pasarla acreditación, hasta la situación actual, en la cual la mayoríade los hospitales pueden alcanzar las condiciones deevaluación. Es 1a opinión del Comité de Standards, que con elpasar del tiempo y con la amplia base de aprobación del nivelmínimo, ha llegado la hora en que la Comisión de Acreditación

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debe moverse de la posición de standards mínimos esenciales ala posición de standards óptimos alcanzables. Si estos cambiosllegaran a efectuarse, los standards de la Comisión Conjuntaserían elevados y restringidos, no hacia un óptimo teórico sino,hacia un óptimo práctico, que podría sentar la meta para cadahospi tal en el pa ís.

Probablemente, un porcentaje no muy alto de hospitalespodría alcanzar la acreditación completa inmediatamentecomo lo están haciendo ahora bajo los standards actuales. Per~así como los standards mínimos han estimulado el progreso enla mi tad del siglo pasado, también los standards óptimosalcanzables, podrían estimular el progreso en los próximos 30años. Debemos reconocer, sinceramente, que los investigadoresde la Comisión Conjunta son humanos y que por una buenaépoca, pasada ya, han estado trabajando como investigadoresde la Comisión Conjunta, con funciones específicas y no comopersonal del ramo de otras organizaciones cuyas principalesactividades eran ajenas a los programas de acreditación. Ellossólo cumpl ían su función más bien como un gesto de cortesíao una razón para hacer una visita al hospital.

Otro punto importante, cs intcnsificar el programa deadicstramiento de 105 investigadores, para ayudar a que seconviertan y permanezcan como los más destacados yexperimentados visitantes de hospitales que existan en el paísasí como que se transformen en los consultores generales má~útiles y disponibles para colaborar con los cuerpos médicos yjuntas de administración de los hospitales.

La Comisión está estudiando la posibilidad y el deseo de"utilizar el enfoque de inspección en equipo. El médicoinspector a horario completo, funcionario de la ComisiónConjunta, continuaría con la evaluaci6n de la planta física, laorganización hospitalaria, los registros de pacientcs y 105

documentos de las funciones médicas del cuerpo profesional.A esta persona se le unirán otros miembros del equipo,ta~bién médicos cl ínicos, pero de otras organizaciones,qu lenes emplear ían su tiempo de evaluación, en contacto conrepresentantes del cuerpo médico del hospital, discutiendo elactual contenido de los aspectos de la práctica médica(puramente cl ínicos) llevados a cabo en el hospital. VariasAsociaciones médicas se han incorporado a ésta práctica de larevisión cl ínica.

Incluso, otro aspecto importante que debería desarrollar­se, es la creación de un protocolo de investigación y unprograma de educación, que permita utilizar los datosextraordinariamente útiles que la Comisión Conjunta hayacoleccionado por un largo período y ponerlos a disposición dequienes puedan obtener valiosos informes que se derivarían deestos estudios.

Así como la Comisión Conjunta afronta los complejosproblemas del futuro, lo hace con la experiencia de que ha sidoposible afrontar 105 problemas del pasado y del presente, condos fuertes palancas: la "auto-disciplina en la profesión y lacomplacencia de la profesión", de someter esa auto-disciplinapor parte de una agencia voluntaria exterior.