principales daños sanitarios y sociales relacionados con el consumo del alcohol

Rev Esp Salud Pblica 2014; 88:469-491. N.4Julio-Agosto 2014

COLABORACIN ESPECIAL

PRINCIPALES DAOS SANITARIOSY SOCIALESRELACIONADOS CON ELCONSUMODEALCOHOL (*)

Ana Sarasa-Renedo (1), Luis Sordo*(2,3,4), Gemma Molist(2,4), Juan Hoyos (2,4), Anna M. Gui-tart (5,6) yGregorio Barrio (7).

(1) Programa de Epidemiologa Aplicada de Campo (PEAC). Centro Nacional de Epidemiologa. Insti-tuto de Salud Carlos III. Madrid.(2) Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.(3) Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Facultad de Medicina. Universidad Complu-tense de Madrid. Madrid.(4) CIBER Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP). Madrid.(5) Agncia de Salut Pblica de Barcelona. Barcelona.(6) Institut dInvestigaci Biomdica Sant Pau (IIB Sant Pau). Barcelona.(7) Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

(*) Los autores agradecen la ayuda econmica del Plan Nacional sobre Drogas que ha contribuido a sufuncionamiento (rdenes SSI 2800/2012 y 131/2013). La elaboracin de este trabajo ha contado tambincon la financiacin de la Red de Trastornos Adictivos-RTA- (RD06/0001/1018 y RD12/0028/0018) delPlan Nacional Sobre Drogas (2011/059) y de la Accin Estratgica en Salud (PI11/01396).

RESUMENEl alcohol afecta al cerebro y a la mayora de los rganos y sistemas

y se relaciona con numerosos problemas sanitarios, incluyendo enferme-dades mentales, neurolgicas, digestivas, cardiovasculares, endocrinas ymetablicas, perinatales, cncer, infecciones y lesiones intencionadas yno intencionadas. Los mecanismos fisiopatolgicos an no se compren-den bien, aunque se ha postulado toxicidad directa del etanol y de sus me-tabolitos, dficits nutricionales y absorcin de endotoxinas microbianasintestinales, todo modulado por los patrones de consumo y factores gen-ticos y ambientales. A nivel individual no puede predecirse con precisinquin tendr o no problemas. A nivel poblacional para muchos problemas,como varios tipos de cnceres, hepatopatas, lesiones y probablementeconductas de riesgo, como relaciones sexuales sin proteccin, se suele ob-servar una relacin dosis respuesta lineal o exponencial. Para otros, comomortalidad general en mayores de 45 aos, enfermedades isqumicas odiabetes mellitus la relacin es en forma de J. Su impacto sobre la cargaglobal de enfermedad es enorme, incluso despus de descontar los efectosbeneficiosos sobre la enfermedad cardiovascular, con diferencias impor-tantes segn pas, edad, gnero, posicin socioeconmica y otros facto-res. Buena parte de los daos se relacionan con su capacidad para produ-cir dependencia y con la intoxicacin aguda. A menudo genera tambinconsecuencias negativas para otras personas (violencia, incumplimientode responsabilidades familiares o laborales, molestias) que no suelen con-siderarse al evaluar la carga de enfermedad.

El objetivo de este trabajo es describir los principales daos socialesy sanitarios relacionados con el consumo de alcohol y los mecanismosque los generan a partir de fuentes secundarias.

Palabras clave: Bebidas alcohlicas. Mortalidad prematura. Trastor-nos relacionados con alcohol. Heridas y traumatismos. Violencia. Proble-mas sociales. Carga de enfermedad. Coste de enfermedad. Literatura derevisin. Espaa.CorrespondenciaLuis Sordo del CastilloCentro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos IIIMonforte de Lemos, 5. Pabelln 1228029 [email protected]

ABSTRACTHealth and Social Harm

RelatedAlcoholAlcohol affects the brain and most organs and systems, and its use is

related to a large number of health problems. These include mental, neuro-logical, digestive, cardiovascular, endocrine, metabolic, perinatal, cance-rous, and infectious diseases, as well as intentional and non-intentionalinjuries. Physiopathological mechanisms still remain unraveled, thoughdirect toxicity of ethanol and its metabolites, nutritional deficit and intesti-nal microbial endotoxin absorption have been suggested, all of whichwould be further modulated by use patterns and genetic and environmen-tal factors. Individually it is difficult to precisely predict who will or willnot suffer health consequences. At population level several disorders showa linear or exponential dose-response relationship, as is the case withvarious cancer types, hepatopathies, injuries, and probably risky behaviorssuch as unsafe sex. Other health problems such as general mortality in peo-ple above 45 years of age, ischemic disease or diabetes mellitus show a J-shaped relationship with alcohol use. The overall effect of alcohol on theglobal burden of disease is highly detrimental, despite the possible benefi-cial effect on cardiovascular disease. Large differences are found bycountry, age, gender, socioeconomic and other factors. Disease burden ismostly related with alcohols capacity to produce dependence and withacute intoxication. Often alcohol also produces negative consequences forother people (violence, unattended family or work duties, etc) which aregenerally not taken into account when evaluating burden of disease.

The aim of this study was to describe the main alcohol-related socialand health harms, as well as their generating mechanisms, using secondarydata sources.

Keyword:Alcoholic beverages. Premature mortality. Burden of illness.Cost of illness. Alcohol-related disorders. Injuries. Violence. Social Pro-blems. Review Literature.

Ana Sarasa-Renedo et al.

INTRODUCCIN

El consumo de bebidas alcohlicas estextendido en muchos pases del mundo,afectando a personas de un amplio rangode razas, culturas, y perfiles sociodemo-grficos. Se asocia con muchos aspectosde la vida social y cultural, formando par-te de los rituales de celebracin festiva yde socializacin. A menudo se concibecomo una actividad placentera, con efec-tos a corto plazo que son valorados positi-vamente, como alegra, euforia, relaja-cin, desinhibicin y mejora del humor.Adems, en pocas recientes los resulta-dos de algunos estudios han permitido quese extienda la idea de que el consumoregular de cantidades moderadas disminu-ye el riesgo de muerte y enfermedad coro-naria. En este contexto, se han levantadomuchas voces recordando que el alcoholno es una mercanca ordinaria, sino unproducto txico, que puede producirdependencia y que es uno de los principa-les factores de riesgo de mortalidad y mor-bilidad en la poblacin mundial, estandoimplicado en ms de 60 problemas desalud diferentes. Tiene un gran impactosobre la carga global de enfermedad,incluso despus de descontar los efectosbeneficiosos sobre la enfermedad cardio-vascular1. Es importante resaltar que lasconsecuencias negativas del alcohol apa-recen no solo en las personas con depen-dencia alcohlica o trastorno por uso dealcohol (TUA) o en los consumidoresexcesivos sino tambin en otros grupos deconsumidores y que, a menudo, tambinlas padecen las personas que se relacionancon ellos y la sociedad en general. Estosefectos para terceras personas, entre ellosel insuficiente cumplimiento de los rolesfamiliares o laborales2-6, a menudo no seconsideran al evaluar la carga de enferme-dad. Adems, globalmente el alcoholgenera muchos efectos econmicos nega-tivos. La relacin entre el consumo y algu-nas consecuencias perjudiciales, como laslesiones o algunos cnceres, por ejemplo,

son prcticamente incontestables, pero enotros casos los resultados son inconsisten-tes o se sustentan en estudios que generanevidencias de menor calidad. No hay ape-nas trabajos experimentales en sereshumanos centrados en los daos sociales ysanitarios del alcohol, por lo que la mayorparte de las evidencias proceden de estu-dios observacionales.

Los objetivos de este trabajo son descri-bir los daos sociales y sanitarios relacio-nados con el consumo de alcohol y losmecanismos que los generan.

Esto puede ayudar a la poblacin ahacer elecciones adecuadas para reducirlos daos sociales y sanitarios asociadoscon el consumo de alcohol y a los profe-sionales, organizaciones sociales y admi-nistraciones pblicas a plantear mejoresintervenciones a nivel individual y pobla-cional para abordar estos problemas.

EFECTOS DEL ALCOHOL

Tras su ingesta el alcohol carece de unproceso digestivo por lo que alcanza eltorrente circulatorio sin ser modificado.Aproximadamente el 20% se absorbe en elestmago y el 80% en el intestino delgado.Los factores que disminuyen la velocidadde vaciamiento gstrico, como beber conla comida, disminuirn o retardarn laabsorcin, la concentracin de alcohol ensangre (CAS) y los efectos agudos delalcohol. Sin embargo, tomar caf, duchar-se con agua fra, vomitar o hacer ejerciciono reduce la CAS. Se distribuye en lostejidos en proporcin a su contenido enagua, por lo que a igual cantidad consumi-da se alcanza mayor concentracin en lostejidos de las mujeres que de los hombres.Atraviesa la barrera hemato-enceflica yla placenta y se secreta a la leche materna.Adems pasa a los pulmones desde dondese elimina en forma de vapor mezcladocon el aire espirado a velocidad constante.El 95-98% del alcohol ingerido se metabo-

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liza y una pequea proporcin se elimina sintransformar por la orina, heces, sudor y aireespirado.

La mayor parte se metaboliza en el hga-do, merced a diferentes enzimas, principal-mente la alcohol deshidrogenasa (ADH),aldehdo deshidrogenasa y citocromomicrosomal CYP2E17,8. El consumo dealtas cantidades en poco tiempo provocaaltas CAS porque la tasa de metabolismoheptico es relativamente independiente dela cantidad consumida. Generalmente, setarda una hora en aclarar una unidad debebida estndar (UBE), aunque esto puedevariar dependiendo del volumen heptico,peso, composicin de la masa corporal,tolerancia al alcohol y variaciones en laexpresin de los genes que codifican lasenzimas metablicas. Hay factores, comolos azcares, que pueden acelerar la elimi-nacin y otros, como los anovulatorios ora-les, que la pueden retardar9. Aunque habi-tualmente el alcohol es considerado undepresor del sistema nervioso central(SNC), tiene simultneamente efectos esti-mulantes (aumento de la frecuencia cardia-ca y conductas agresivas) y depresores(enlentecimiento motor, dficits cognitivos,efectos ansiolticos)10. Cuando se consumeuna UBE (10 g alcohol) generalmente losefectos cerebrales comienzan a los cincominutos y alcanzan el mximo a los 30-45.Los efectos inmediatos ms evidentes sonsensacin de relajacin, bienestar y desinhi-bicin. Sin embargo, a medida que el consu-mo aumenta, estos efectos son contrarresta-dos por otros desagradables, como reduc-cin de las capacidades cognitivas (pensa-miento), sensoriales (audicin, visin) ymotoras (habla, destrezas motoras finas,lentitud de reaccin, debilidad muscular),vrtigo, desequilibrio, nuseas y vmitos,pudiendo llegar a la prdida de conciencia yal coma8,11,12. El alcohol afecta tambin a lospatrones de sueo, produciendo un rpidoinicio, un aumento del sueo de ondas lentas(SWS) en la primera mitad de la noche y, adosis moderadas o altas un retardo del inicio

del sueo REM y una disminucin de suduracin13. Sin embargo, los alcohlicoscrnicos tienen un retardo en el inicio delsueo14.

El alcohol produce un deterioro del con-trol ejecutivo que puede conducir a conduc-tas agresivas o conductas sexuales de ries-go. Adems reduce la capacidad cognitiva yverbal para resolver conflictos, por lo queaumenta la probabilidad de violencia fsica(discusiones y peleas)15-18.

En cuanto a sus efectos sobre la sexuali-dad, a bajos niveles de consumo puedeaumentar la desinhibicin y el deseo, pero amayores niveles se imponen los efectosdepresores y provoca disminucin de la res-puesta sexual19-22.

Los mecanismos de accin del alcoholsobre el cerebro todava no se comprendenbien. Acta sobre una gran variedad dereceptores de membrana y provoca efectosneurobiolgicos en cascada sobre unaamplia gama de neurotransmisores, neuro-moduladores y hormonas. Los efectosdepresores agudos se explican por su accinsobre diversos neurotransmisores, particu-larmente activacin de los neurotransmiso-res inhibidores (GABA) y bloqueo de losestimuladores (NMDA glutamato), y losefectos placenteros y euforizantes por laactivacin de los circuitos dopaminrgicoso serotoninrgicos, la liberacin de opioidesendgenos y otros factores. La ingesta cr-nica induce adaptaciones de los neurotrans-misores12.

Finalmente, el alcohol tiene efectos acu-mulativos a largo plazo debido a toxicidadbioqumica directa sobre rganos y siste-mas, por ejemplo, efectos anticoagulantes,toxicidad heptica, pancretica, mucosasdel tubo digestivo, sobre el feto, etctera, oconduce a la dependencia, en funcin delvolumen consumido. Los efectos negativosse observan ya a partir de volmenes pro-medio de 10g/da.

PRINCIPALES DAOS SANITARIOS Y SOCIALES RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE ALCOHOL

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DAOS EN LA SALUD RELACIONADOSCON EL CONSUMO DE ALCOHOL

El consumo de alcohol se relaciona connumerosos problemas de salud, incluyendoenfermedades infecciosas, cncer, enferme-dades endocrinas y metablicas, mentales,neurolgicas, cardiovasculares, digestivas,maternas y perinatales y lesiones intencio-nadas y no intencionadas (tabla 1). Paramuchos problemas, entre ellos varios tiposde cnceres, hepatopatas, lesiones y proba-blemente relaciones sexuales sin protec-cin, se suele observar una relacin dosis-respuesta lineal o exponencial17,23-26. Losmecanismos fisiopatolgicos que explicanlos efectos adversos del alcohol sobre el or-ganismo an no se comprenden con clari-dad. Se ha postulado una toxicidad directadel alcohol o de los productos resultantesde su metabolismo oxidativo y no oxidativo(acetaldehdo y etilsteres de cidos gra-sos). Adems, pueden producirse cambiosde la expresin gnica apareciendo patro-nes anormales de metilacin de ADN (hi-pometilacin) y de la cromatina, seguidosde alteracin del metabolismo de los carbo-hidratos, estrs oxidativo, y formacin deradicales libres27. Por otra parte, algunaspatologas en los consumidores crnicos se

han relacionado con dficits nutricionales,debido a una dieta desequilibrada o a la in-terferencia del etanol con la utilizacin decarbohidratos, lpidos y vitaminas, particu-larmente la A. De hecho, el etanol inhibe laoxidacin del retinol a cido retinoico (laforma activa de la vitamina) que es esencialpara el mantenimiento de los epitelios7.

Durante la intoxicacin etlica aguda(IEA) el consumo de alcohol puede afectarnegativamente tanto a la persona intoxicadacomo a otras a travs de su asociacin conlesiones o conductas violentas, infeccionesde transmisin sexual y problemas laboralesy familiares. Finalmente, la aparicin dedependencia o TUA contribuye a mantenerel consumo excesivo y por lo tanto la expo-sicin prolongada a los efectos del alcohol.

Los efectos adversos dependen del volu-men de alcohol consumido (consumo pro-medio), de los patrones de consumo (en par-ticular los episodios de consumo intensivo oatracones) y de la interaccin con otros fac-tores como el contexto del consumo, calidadde las bebidas, predisposicin individual yrespuesta social al problema. La relacinentre conductas de consumo y problemas esmuy compleja, por lo que a nivel individual


Enfermedades infecciosas Infeccin por VIH, infecciones de transmisin sexual, tuberculosis, neumonaadquirida en la comunidadCncer Cavidad oral, faringe, esfago, colon y recto, hgado, laringe, mamaEnfermedades metablicas Diabetes mellitus tipo 2

Trastornos mentales Trastorno por uso de alcohol (abuso, uso nocivo, dependencia), intoxicacinaguda, psicosis (depresin)Enfermedades neurolgicas Convulsiones, neuropatasEnfermedades cardiovasculares Hipertensin, arritmias, cardiomiopata, ictus hemorrgicoEnfermedades gastrointestinales Cirrosis, pancreatitis, gastritisTrastornos maternos y perinatales Sndrome alcohlico fetal, prematuridad, bajo peso al nacer, embarazo no deseadoLesiones no intencionadas Accidentes de trfico, laborales, domsticos, cadas, golpes, quemaduras, etc.Lesiones intencionadas Lesiones autoinflingidas (suicidio), agresiones violentas

Tabla 1Principales problemas de salud relacionados con el consumo de alcohol

Fuente: Elaboracin propia a partir de varias publicaciones3,6,160,222.

no puede predecirse si un consumidor dadotendr o no problemas por alcohol, aunques hay evidencias de que al aumentar el con-sumo promedio y la frecuencia de atraconesaumenta el riesgo de problemas relaciona-dos con alcohol17,23-26.

El volumen consumido produce sobretodo efectos a largo plazo. En general, elriesgo de problemas aumenta al hacerlo elconsumo promedio, por lo que en buenamedida su incidencia y prevalencia podranreducirse con polticas dirigidas a disminuirel consumo. Sin embargo, la mayor parte delas muertes atribuibles al alcohol (80% enhombres y 67% en mujeres) aparecen parapromedios altos (>60 g/da, y >40 g/da, res-pectivamente), por lo que es prioritariointervenir sobre el consumo excesivo.

Los atracones se han relacionado sobretodo con efectos agudos, principalmenteintoxicacin aguda, enfermedades cardio-vasculares (muerte sbita cardiaca, ictus,coronariopata), lesiones accidentales eintencionadas (suicidio, agresiones), rela-ciones sexuales no protegidas y problemassociales. La mala calidad de las bebidasdebida a la contaminacin con metanol oplomo durante la produccin casera o ile-gal no tiene apenas importancia comofuente de morbimortalidad en los pasesdesarrollados28.

A continuacin se examina ms detalla-damente la relacin del consumo de alcoholcon el riesgo de aparicin o el pronstico dediversos problemas de salud.

TRASTORNOS MENTALES

Dependencia o trastorno por uso de alcohol(TUA)

Es una enfermedad crnica y recidivantecausada por la accin prolongada del alco-hol en el cerebro, donde provoca cambiosfuncionales y estructurales que persistendespus de cesar el consumo. Los cambios

afectan en buena medida al sistema meso-lmbico dopaminergico y circuitos relacio-nados con la recompensa y el refuerzo. Losmecanismos fisiopatolgicos no se conocencon precisin. Se han identificado alteracio-nes en la estructura de varias reas cerebra-les, particularmente el rea prefrontal y elhipocampo, en los receptores neuronales(glutamato y GABA, principalmente), en larespuesta inflamatoria y en la expresin dediversos genes. Los adolescentes con dis-funcin del eje hipotlamo-hipfisis-supra-rrenal seran ms vulnerables a TUA29-32. Seexpresa por manifestaciones conductuales ycognitivas en las que el uso de alcoholadquiere la mxima prioridad para el indivi-duo. Generalmente, existe craving (deseofuerte y urgente de consumir alcohol) y con-sumo compulsivo o descontrolado (consu-mo mayor o ms prolongado de lo deseado,con esfuerzos fallidos para reducirlo,empleo de mucho tiempo en actividadesrelacionadas con la bebida a costa de otras,y mantenimiento de la ingesta pese a la apa-ricin de problemas). A menudo se acompa-a de tolerancia (necesidad de aumentar ladosis para lograr el efecto deseado) y sn-drome de abstinencia (hiperactividad de lasfunciones fisiolgicas suprimidas por elalcohol al cesar o disminuir de golpe unconsumo prolongado)33. Aunque la depen-dencia implica cambios neuroadaptativos,el contexto social tiene mucha importanciaen el inicio, progreso, cese, recadas y pau-tas de consumo. Segn la CIE-10 se ha dediagnosticar dependencia de alcohol si sonpositivos tres o ms criterios de una lista deseis34. Segn el Manual Diagnstico y Esta-dstico de Trastornos Mentales (DSM-V) seha de diagnosticar TUA si son positivos doso ms criterios de una lista de 11, clasificn-dolo posteriormente en leve, moderado ograve segn el nmero de criterios positi-vos35 (tabla 2). El DSM-V ana bajo un solodiagnstico los de abuso y dependencia delantiguo DSM-IV. La CIE-10 permite tam-bin el diagnstico de uso nocivo o perjudi-cial cuando no existe dependencia pero s unconsumo que puede acarrear efectos adver-




sos, dao a la salud o malestar clnicamen-te significativos. El riesgo de TUA sueleaumentar linealmente al hacerlo el consu-mo promedio diario y la frecuencia de atra-cones36,37 as como en quienes tienen histo-ria familiar de TUA38 o en fumadores detabaco39.

En Europa se ha estimado una prevalen-cia anual de TUA en la poblacin de 15 aosy ms del 6,1% en hombres y del 1,1% enmujeres, habiendo importantes diferenciasgeogrficas y una importante repercusinen la mortalidad atribuible al alcohol ysobre todo en la carga de enfermedad. Lagran mayora de las personas con TUA noestaban recibiendo tratamiento40.

El TUA aumenta la probabilidad demuerte y otros trastornos fsicos y psquicosy el uso de servicios sanitarios41-46. En las

muestras epidemiolgicas de personas conTUA se encuentra un exceso de mortalidadcon respecto a la poblacin general de sumisma edad y sexo de 3,4 veces en hom-bres y 4,6 veces en mujeres (8,1 en el casode Espaa) y en las personas con TUA dela poblacin general cifras algo menores.La sobremortalidad es causada sobre todopor patologas como cirrosis heptica, tras-tornos mentales y lesiones, aunque tam-bin existe para cncer o enfermedadescardiovasculares43,47. La sobremortalidaden menores de 40 aos es bastante ms ele-vada (9 veces en hombres y 13 veces enmujeres. En Espaa, pacientes con TUA entratamiento ambulatorio es 11,2 veces enhombres y 24 veces en mujeres)42,43. Se haestimado que en Europa en 2004 este tras-torno supuso el 71% de la mortalidad totalatribuible a alcohol entre 15 y 64 aos40.


DEPENDENCIA DE ALCOHOL CIE-10* TRASTORNO POR USO DE ALCOHOL DSM-V

1. Disminucin de la capacidad para controlarel consumo (empezarlo, terminarlo, cantidad)

1. Uso mayor del deseado (cantidad, tiempo)2. Incapacidad para reducir o cesar el consumo

2. Abandono de otras fuentes de placer o diver-sin a causa del consumo, aumento del tiempopara obtener o ingerir alcohol o recuperarse desus efectos

3. Mucho tiempo dilapidado en relacin con el alcohol (obten-cin, uso, recuperacin de sus efectos)

4. Reduccin de actividades (sociales, laborales, recreativas)

3. Deseo fuerte e intenso de consumir alcohol(craving) 5. Craving

4. Tolerancia 6. Tolerancia5. Sndrome de abstinencia 7. Sndrome de abstinencia

6. Persistencia en el consumo a pesar de susevidentes consecuencias perjudiciales

8. Uso pese a problemas fsicos/psicolgicos causados o exacer-bados por el alcohol9. Uso pese a problemas interpersonales o sociales causados oexacerbados por el alcohol10. Uso peligroso: Uso recurrente en situaciones en que es fsica-mente peligroso (por ejemplo, conduciendo vehculos u operandouna mquina bajo sus efectos)11. Incumplimiento de obligaciones (trabajo, escuela, hogar)

Tabla 2Criterios diagnsticos de trastorno por uso de alcohol y dependencia alcohlica

* Diagnstico de dependencia si 3 criterios positivos de los 6 especificados. Patrn maladaptativo de uso de alcohol con deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por 2 delos 11 sntomas o criterios mencionados en 12 meses. Especificadores de gravedad: No diagnstico: 0-1 criteriospositivos; leve: 2-3 criterios +; moderado: 4-5 criterios +; grave: 6 o ms criterios +; Especificadores de evolucin:Remisin temprana (3

Adems el TUA se asocia a menudo conotros trastornos mentales, especialmentedepresin y suicidio33,48-54 y puede interfe-rir con el funcionamiento familiar, escolar,laboral o social. En Estados Unidos se esti-ma que puede ser responsable de la mitadde los problemas sociales, legales e inter-personales relacionados con alcohol2.

Intoxicacin etlica aguda (IEA)

Es uno de los problemas ms frecuentes.Sus manifestaciones clnicas se debensobre todo al efecto depresor del alcoholsobre el SNC y dependen de la CAS, velo-cidad de absorcin del alcohol, nivel detolerancia y consumo concomitante deotros depresores (hipnosedantes, opioides,etc.). Con una CAS de 0,5-1 g/l hay dete-rioro de las funciones cognitivas y rendi-miento psicomotor y a partir de 1 g/l apare-ce disartria, descoordinacin, marcha ines-table y nistagmus. Los casos ms gravespueden llegar a estupor y coma33. La muer-te es rara, pero puede ocurrir, sobre todo sihay consumo concomitante de otros depre-sores o cocana. Un desenlace dramticopuede producirse tras sofocacin por inha-lacin del vmito. Las complicacionesms frecuentes son lesiones accidentales eintencionadas, las conductas violentas oagresivas, incluyendo un mayor riesgo desuicidio55-60. Sin embargo, tambin puedeaparecer hipotermia, aumento de las rela-ciones sexuales no deseadas o no protegi-das61,62 y aumento del riesgo de infeccio-nes. Adems la IEA complica el tratamien-to de algunas lesiones accidentales, parti-cularmente los traumatismos craneocefli-cos63,64. Entre los jvenes, sobre todo ado-lescentes, los que tienen frecuentes atraco-nes de alcohol concentran la mayor partede los problemas relacionados con estasustancia65. La resaca posterior a la IEA,atribuida a la deshidratacin, alteracioneshormonales, desregulacin de la respuestainflamatoria y efectos txicos, es responsa-ble de absentismo laboral y escolar66,67.

Otros trastornos mentales

Adems de TUA e IEA, el alcohol puedeinducir o aumentar el riesgo de otros trastor-nos mentales como depresin, ansiedad oesquizofrenia. El consumo de alcohol serelaciona con peores resultados en el trata-miento de los trastornos mentales, especial-mente depresin y esquizofrenia68-70. Ade-ms, puede interactuar con los medicamen-tos utilizados71. Estos problemas puedenrelacionarse con las alteraciones funcionalesy estructurales del alcohol en el cerebro des-de el embrin a la etapa adulta.

TRASTORNOS NEUROLGICOS

Se ha sugerido que el consumo excesivo yprolongado de alcohol puede producir daocerebral y mayor riesgo de demencia. Aun-que la mayora de las personas alcohlicastienen trastornos cognitivos (de memoria yaprendizaje) an se debate el papel de latoxicidad del alcohol y de la deficiencia detiamina en estos problemas, en particular enla demencia relacionada con alcohol y en elsndrome de Wernicke-Korsakoff. En estesentido, los modelos animales muestran quelos problemas relacionados con alcohol pue-den ser parcialmente reversibles pero no losdebidos a deficiencia de tiamina72,73. No hayevidencias de que el consumo ligero omoderado aumente el riesgo de demencia eincluso es posible que lo disminuya74-77.

En adolescentes con consumo excesivo dealcohol se encuentra un rendimiento cogniti-vo menor (memoria, atencin, funcin eje-cutiva) y alteraciones cerebrales que podrandesembocar en problemas de aprendizaje ymayor riesgo de futuro TUA, aunque an nose ha aclarado suficientemente el papel cau-sal del alcohol y de otros factores10,30,78-80.Estas alteraciones pueden ser total o parcial-mente reversibles, dependiendo de los patro-nes de consumo, factores genticos y de otrotipo. La patognesis de las neuritis y neuro-patas perifricas asociadas al alcohol tam-poco est bien establecida81.

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El alcohol puede inducir convulsionesdurante el sndrome de abstinencia o fuerade l. Hay evidencias de que el uso de alco-hol aumenta el riesgo de epilepsia indepen-diente del sndrome de abstinencia (RR=2)de forma dosis dependiente sin que puedaidentificarse un umbral claro. La mayor par-te de quienes presentan convulsiones cum-plen criterios de TUA. Para explicar la epi-leptognesis se ha propuesto la atrofia ycambios de la estructura cerebral, hipoxia,descenso del umbral de convulsiones debi-do a episodios repetidos de abstinencia ocambios en el metabolismo y los neurotras-misores, en particular una reduccin de lasensibilidad de los receptores gabargicos82.

ENFERMEDADES DEL APARATODIGESTIVO

Hepatopatas

Se suele observar una relacin lineal oexponencial entre la cantidad promedio dealcohol consumida y el riesgo de cirrosis ycncer heptico17,23-26. Adems, el alcoholempeora el pronstico de las hepatopatas83.La aparicin de fibrosis heptica podraestar mediada por cambios epigenticos,alteraciones metablicas (aumento de ci-dos grasos y estrs oxidativo que produceradicales libres, deficiencia de folato, etc-tera), alteraciones de la respuesta inflamato-ria (que podra ser inducida directamentepor los metabolitos del etanol, principal-mente acetaldehdo, o por endotoxinas bac-terianas del intestino)7,84-86.

Pancreatitis

Se encuentra una fuerte asociacin posi-tiva entre la cantidad de alcohol consumiday el riesgo de muerte por pancreatitis87,88.Este efecto podra deberse al dao directoen las clulas acinares producido por elacetaldehdo y los etil-esteres de cidosgrasos generados en los procesos de meta-bolizacin oxidativa y no oxidativa del eta-nol y con cambios en las reacciones redox,

los cuales induciran cambios en los enzi-mas digestivos pancreticos, en particularen la tripsina, que contribuiran al desarro-llo de la pancreatitis89-91.

Otras enfermedades del tracto digestivo

El consumo excesivo de alcohol puedeproducir esofagitis por reflujo que se puedecomplicar con neumona por aspiracindebido a trastornos de la motilidad esofgi-ca. Igualmente puede producir gastritis ogastralgias por aumento de la acidez y de lapermeabilidad de la mucosa gstrica, dia-rrea por aumento de la motilidad intestinal ymalabsorcin, malnutricin, alteraciones dela flora intestinal y aumento de la absorcinde toxinas microbianas que pueden alcanzarel hgado. En cambio el consumo moderadopodra jugar un papel positivo en la gastritisy colelitiasis92-94.

CNCER

Muchos tipos de cncer se relacionancon el alcohol y el riesgo de mortalidad porcncer aumenta de forma lineal o exponen-cial al hacerlo el volumen promedio consu-mido, en particular los cnceres del tractoaerodigestivo superior (orofaringe, laringey esfago), intestino grueso, hgado ymama17,23-26. Sin embargo, algunos autoresencuentran una curva en J entre el volumende alcohol consumido y la mortalidad glo-bal por cncer95.

La evidencia sugiere que incluso lasdosis bajas (10 g/da) pueden aumentar elriesgo de cncer farngeo y esofgico, sinque parezca existir un efecto umbral. Elriesgo de cncer de mama empezara aaumentar a partir de 30 g/da y el de laringe,colorrectal y pancretico a partir de 10g/da. La asociacin del alcohol con el cn-cer de cabeza y cuello parece independientede la exposicin al tabaco96.

Aunque no se conocen los mecanismosexactos, los estudios experimentales sugie-


ren que el consumo crnico de alcohol escarcingeno en seres humanos. Se ha impli-cado al acetaldehdo y a la formacin deradicales libres. El acetaldehdo que se pro-duce en el tracto digestivo superior e infe-rior se une al ADN y a las protenas, destru-ye el folato, produce otras deficiencias devitaminas y minerales y da lugar a hiperpro-liferacin celular secundaria. Otros meca-nismos alternativos son cambios epigenti-cos como la induccin de patrones anorma-les de metilacin del ADN. En el cncer demama puede jugar un papel importante elaumento de los estrgenos mediado por elalcohol. En cualquier caso, los factoresgenticos pueden explicar las diferenciasindividuales97-100.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

La cantidad de alcohol consumida suelemostrar una relacin en J con el riesgo demuerte por enfermedad coronaria e ictusisqumico, lo que significa que los bajosniveles de consumo reducen el riesgo, aun-que todava se discute la magnitud de lareduccin, si se mantiene despus de los 75aos y los niveles con mxima reduccin(aproximadamente 20 g/da en hombres y10 g/da en mujeres)101-106. En general losefectos beneficiosos aparecen a partir de los45 aos en los bebedores regulares modera-dos. Parece que los atracones de alcoholanularan los efectos protectores, lo que esconsistente con los estudios biolgicossobre el efecto del alcohol sobre lpidos san-guneos y coagulacin6,107,108. Al menos lamitad del efecto parece producirse a cortoplazo (por ser anticoagulante), por lo que elconsumo irregular generara pocos benefi-cios109. El riesgo de coronariopata es mayoren los consumidores irregulares que en losregulares moderados110 y, en general, elriesgo aumenta al hacerlo la frecuencia deatracones, incluso tras ajustar por consumopromedio. Por otra parte, el riesgo de hiper-tensin arterial e ictus hemorrgico aumen-ta con el volumen promedio y el riesgo decardiomiopata y arritmias es mayor en los

consumidores excesivos, incluidos los epi-sdicos5,6,109,111. El efecto arritmognico(arritmias auriculares) aparece sobre tododurante los atracones y en los consumidorescrnicos puede ser potenciado por el sndro-me de abstinencia, alteraciones electrolti-cas y otros factores. La cardiomiopata pare-ce que se debe a la disminucin de la con-tractilidad miocrdica por efecto txicodirecto del alcohol sobre los miocitosdurante la ingesta aguda. Finalmente, losbajos niveles de consumo aumentan losniveles de colesterol ligado a lipoprotenasde alta densidad y tiene efectos anticoagu-lantes moderados, lo que puede reducir elriesgo de arteriosclerosis y enfermedadesisqumicas. Al contrario, los altos nivelesde consumo mantenidos pueden activar laformacin de placas arteriosclerticas vametabolismo oxidativo y formacin de radi-cales libres112.

LESIONES Y CONDUCTAS VIOLENTASRELACIONADAS CON ALCOHOL

La implicacin del alcohol en las lesioneses muy frecuente. En un metaanlisis deestudios publicados entre 1975 y 1995 seencontr una CAS1 g/l en el 31,5% de lasmuertes por homicidio, en el 22,7% de lossuicidios y en el 31,0% de las producidasen accidentes no de trfico113. Hay muchasevidencias de que el consumo de alcohol seasocia con un mayor riesgo de lesiones acci-dentales e intencionadas63,114-117, la mayorparte de ellas procedentes de estudios trans-versales, casos y controles o casos cruzados(case crossover) realizados sobre lesiona-dos fallecidos o atendidos en servicios deurgencias116-120. Los estudios de urgenciassugieren que el uso de alcohol aumenta elriesgo de lesiones en las seis horas siguien-tes 2,1-2,4 veces cuando se usan diseos decasos y controles y 5,2-6,8 veces cuando seusan diseos de casos cruzados, que el riesgoes mayor para lesiones intencionadas queaccidentales y para accidentes de trfico quepara los que no son de trfico y que existeuna relacin dosis-respuesta, con un aumen-

Rev Esp Salud Pblica 2014, Vol. 88, N. 4 477


to del riesgo al aumentar la CAS116,120-122.En cuanto al riesgo de lesiones de trficose ha encontrado una curva dosis-res-puesta lineal o exponencial al aumentar laCAS o la cantidad de alcohol consumidaen las 3-6 horas previas al accidente, exis-tiendo ya un riesgo aumentado para CASde 0,1-0,2 g/l23,118-120,123-127. El riesgo esmayor para los menores de 21 aos124,127.Se ha estimado que con una CAS de 0,8g/l el riesgo de morir por accidente de tr-fico es unas 13 veces mayor que con unaCAS de cero126. Las evidencias apuntan aque tambin existe una relacin dosis-respuesta para accidentes no de trfico,especialmente para lesiones intenciona-das en las que se encuentra una curva conmayor pendiente que para lesiones acci-dentales23,120,128-130. La cantidad consumi-da en cada ocasin se asocia a mayor ries-go de lesiones tras controlar por el consu-mo promedio131,132. Aunque algunos estu-dios sugieren que el consumo de alcoholy el nivel CAS se asocia a mayor grave-dad de las lesiones, sobre todo en laslesiones de trfico, otros no encuentranevidencias claras133-138.

El mayor riesgo de lesiones es consis-tente con las limitaciones cognitivas(control de impulsos, memoria, procesa-miento de informacin) y psicomotoras(focalizacin visual, atencin, tiempo dereaccin, coordinacin ojo-mano-pie) yla consiguiente dificultad para realizartareas complejas asociadas al consumo dealcohol139-144. En las lesiones intenciona-das puede influir tambin el aumento deagresividad y menor aversin al riesgoprovocados por el alcohol16,145,146. Laheterogeneidad geogrfica de los efectospuede deberse a los patrones y contextosen que se bebe. Por ejemplo, es ms pro-bable que el consumo excesivo provoqueconductas violentas si se produce por lanoche en un bar lleno de gente que en unafiesta privada o en casa con la fami-lia57,120.

ENFERMEDADES ENDOCRINASY METABLICAS

Diabetes mellitus

Hay evidencias de que el consumomoderado puede ser un factor de protec-tor para la diabetes mellitus tipo 2, aun-que el consumo excesivo puede ser unfactor de riesgo105,147,148. Por otra parte, elconsumo excesivo puede complicar elmanejo de la diabetes porque aumenta elriesgo de hipoglucemia149,150.

Sobrepeso/obesidad

No hay evidencias de que el consumomoderado se asocie con sobrepeso, aunque spodra hacerlo el consumo excesivo151-153.

Fracturas por baja densidad sea

El consumo excesivo se ha asociado conmayor riesgo, pero el consumo moderadopodra ser protector154-158.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

El consumo excesivo de alcohol aumentael riesgo de tuberculosis. Adems, puedeempeorar su pronstico y disminuir el cum-plimiento teraputico159,160. Con respecto a lainfeccin por VIH, aunque se encuentra unaasociacin positiva con consumo excesivode alcohol, no hay evidencia de que sea cau-sal. Parece que dicho consumo empeora elpronstico de la enfermedad y disminuye laadherencia al tratamiento161,162. Tambin hayevidencias de que el alcohol aumenta el ries-go de neumona163-165 y podra aumentar elde infecciones de transmisin sexual. Dehecho, hay evidencias de que el consumo dealcohol aumenta la probabilidad de implicar-se en conductas sexuales de riesgo17,18.

En el aumento del riesgo de infeccionespueden estar implicados mltiples mecanis-mos, entre ellos las alteraciones inmunolgi-cas producidas por el alcohol166.



PROBLEMAS PERINATALES

Aunque el consumo excesivo de alcoholdurante la gestacin puede causar una va-riedad de daos al feto, incluido el sndro-me alcohlico fetal (SAF) y tener efectoscognitivos, conductuales y emocionales alargo plazo, an existe mucha incertidum-bre sobre la intensidad y el tiempo de la ex-posicin al alcohol necesarios para produ-cir los distintos daos109,167. Hay evidenciasde aumentos lineales del riesgo de prematu-ridad y bajo peso al nacer a partir de consu-mos promedio de la madre de 10-15g/da168. Otras investigaciones, sin embar-go, no han encontrado evidencias convin-centes de que la exposicin a niveles bajoso moderados de alcohol durante la gesta-cin aumente el riesgo global de efectos ad-versos como aborto involuntario, muertefetal, limitacin del crecimiento intrauteri-no, prematuridad, bajo peso al nacer, defec-tos congnitos o SAF169 o problemas dellenguaje170. En cambio el consumo excesi-vo podra asociarse con alteraciones deldesarrollo neurolgico171 y de la funcinmotora172. Por su parte los estudios experi-mentales sugieren que el alcohol causa alte-raciones estructurales irreversibles sobre elcerebro en formacin, afectando a mecanis-mos genticos, moleculares y celulares173-175.

OTROS PROBLEMAS DE SALUD

Psoriasis

El alcohol podra ser un factor de riesgode padecer psoriasis, pero no hay suficientesevidencias para establecerlo con claridad176.Por otra parte, el consumo excesivo de alco-hol complica el tratamiento de esta enfer-medad177.

Interacciones con otras drogas y medicamentos

El consumo de alcohol junto con otrasdrogas puede modificar sus efectos y tenerconsecuencias peligrosas o letales. Por

ejemplo el riesgo de muerte por depresinrespiratoria aumenta al mezclar alcohol yotros depresores del sistema nervioso cen-tral, como opioides178. La combinacin dealcohol y cannabis potencia las limitacionesdel rendimiento psicomotor y la percepcincon lo que puede aumentar el riesgo de acci-dentes de trfico179. Por otra parte el consu-mo concurrente de alcohol y estimulantes(cocana, anfetaminas o xtasis) es arriesga-do y cualquier beneficio aparente quedaneutralizado por el mayor riesgo de deshi-dratacin, arritmias cardiacas y convulsio-nes. La combinacin de alcohol y cocanaconduce a la formacin de cocaetileno, quees ms cardiotxico que cada una de las dro-gas aisladas. El alcohol interacta con otrosmuchos medicamentos y preparados de her-boristera modificando su absorcin, meta-bolismo o interfiriendo en las dianas deaccin180, por lo que puede ser necesaria laabstinencia o la reduccin del consumotemporal o permanente mientras duran lostratamientos. Entre estos medicamentosestn: benzodiazepinas, barbitricos, opioi-des, analgsicos y antiinflamatorios, antide-presivos, antibiticos, antihistamnicos ehipoglucemiantes. Estas interacciones pue-den tener implicaciones importantes cuandose realizan actividades peligrosas comoconducir vehculos de motor.

DAOS SOCIALES Y A OTRAS PERSONAS

Adems de problemas de salud, el consu-mo de alcohol se relaciona con problemasfamiliares (malas relaciones de pareja, vio-lencia domstica, maltrato infantil, negli-gencia de cuidados), escolares, laborales(absentismo laboral, baja productividad),econmicos y comunitarios (ruidos, moles-tias, robos, conductas sexuales violentas yno protegidas, peleas, etctera.), que afec-tan tanto al consumidor como a otras perso-nas61,62,181-184. Estas consecuencias despier-tan preocupacin, aunque las relacionescausales no estn bien establecidas, debidoa las deficiencias de los diseos de investi-gacin y a que el alcohol es una parte ms



de una red causal compleja en la queinteractan muchos otros factores, a me-nudo dependientes del contexto cultural ysocial40,109.

En Noruega la prevalencia anual de per-sonas perjudicadas por el uso de alcohol deotras (interrupcin de sueo, acoso, ame-nazas, daos a pertenencias, lesiones) fuedel 40%4. En 2001-2005 en Estados Unidosel 12% de los estudiantes de 18-24 aos ha-ban sufrido lesiones y el 2% violencia se-xual por estudiantes bajo los efectos del al-cohol185. La principal causa de dao a otrosatribuible a alcohol son los accidentes detransporte, seguidos por las agresiones186.Estos problemas se asocian ms fuertemen-te con los atracones y las IEA181. Se ha esti-mado que en Europa en 2010 el dao aotros atribuible a alcohol represent al me-nos el 9,9% de las muertes por lesin atri-buidas a esta sustancia (30,2% en mujeres y7,9% en hombres)40.

Finalmente, los problemas por alcoholimplican unos costes econmicos importan-tes. Se estima que en los pases ricos repre-sentan el 1-3% del producto interior bruto,la mayor parte debidos a prdidas de pro-ductividad5,6. En 2010 en Europa este costesupuso el 1,3% del PIB (unos 155.000millones ), en su mayor parte atribuible adependencia alcohlica (0,8% del PIB)40.Una revisin de estudios referidos al pero-do 1990-2007 en 12 pases lo estima en 0,5-5,4% del PIB187.

MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSASY CARGA GLOBAL DE ENFERMEDAD

ATRIBUIBLE AL ALCOHOL

En menores de 45 aos hay una relacinlineal entre el volumen de alcohol consumi-do y el riesgo de mortalidad (RR=1,09 para>10g/da). En personas mayores de 45 aosaparece una curva en J con un riesgo menorde uno en comparacin con los abstemiospara un consumo menor de 40 g/da (hom-bres) y 24-30 g/da (mujeres), sobre todo si

es regular188. En general las mujeres experi-mentan efectos perjudiciales a menoresniveles de consumo que los hombres. Estacurva en J podra explicarse por el efectobenfico sobre la enfermedad coronaria eictus isqumico y el efecto perjudicial sobreotras condiciones de salud. Se considera quehabra que intervenir sobre las personas quesobrepasan dichos promedios, aunque haygrupos y situaciones en que hay que rebajar-los o recomendar no consumir en absolu-to189. En 2004 se estim que en todo el mun-do se produjeron 2,25 millones de muertesatribuibles al alcohol (3,8% de la mortalidadtotal, 6,2% en hombres y 1,1% en mujeres).El impacto fue mayor en los jvenes siendoel principal factor de mortalidad en varonesde 15-59 aos. Ese mismo ao el 4,5% de lacarga global de enfermedad, medida comoaos de vida perdidos ajustados por disca-pacidad (AVAD) fue atribuible al alcohol(7,4% en hombres y 1,4% en mujeres), sien-do uno de los cinco principales factores deriesgo28. En general, las enfermedades neu-ropsiquitricas, incluyendo el TUA, son lasresponsables de la mayor proporcin de car-ga de enfermedad atribuible al alcohol(36,4%).

DESIGUALDADES SOCIALES EN LOSDAOS RELACIONADOS

CON EL ALCOHOL

La distribucin poblacional de los daosrelacionados con alcohol no es homognea,observndose desigualdades segn pas,edad, gnero, posicin socioeconmica yotras variables. En cuanto a las desigualda-des geogrficas las tasas ms altas de morta-lidad y carga global de enfermedad atribui-ble a alcohol se encuentran en Europa(sobre todo en los pases de la antigua UninSovitica) y en Amrica5. El impacto nega-tivo del alcohol es ms alto en las personasy grupos con peor posicin socioeconmi-ca107,190-193. En Francia, Espaa o Suiza elconsumo de alcohol explica, por ejemplo, lamayor prevalencia de los cnceres del tractoaerodigestivo superior en clases bajas194. El



impacto negativo del alcohol es mayor enjvenes, debido sobre todo a las lesionesaccidentales e intencionadas, por lo que engeneral solo puede recomendarse el consu-mo regular y moderado a partir de los 45-55aos5,195. Existen adems considerablesdiferencias por gnero5,191,196,197. Global-mente el alcohol causa mucho ms dao enhombres que en mujeres. En Europa en2004 en la poblacin de 15-64 aos la raznhombre/mujer era de 3,7 para las muertesatribuibles a alcohol y de 4,9 para losAVAD40. Aunque hay diferencias entre pa-ses, la razn hombre/mujer para la prevalen-cia de los distintos problemas sociosanita-rios relacionados con alcohol suele estarentre 2 y 6. El mayor impacto negativo enhombres se debe a su mayor exposicin alalcohol198. De hecho, aunque hay ciertasdiferencias por sexo en los efectos fisiolgi-cos del alcohol199-202, las diferencias en elriesgo relativo para problemas de salud con-cretos no son grandes e incluso para algunosproblemas el riesgo es mayor para muje-res3,42,192,203-214. Los efectos protectores paracoronariopata, mortalidad general y otrosproblemas de salud aparecen a dosis msbajas en mujeres que en hombres y lo mis-mo sucede con los efectos negativos95,104,215.Los efectos de la IEA sobre las conductasviolentas o la conduccin parecen mayoresen mujeres201,204. Recientemente se observque las mujeres con TUA tenan un riesgorelativo de muerte significativamentemayor que los hombres, aunque las diferen-cias no eran grandes42. Otro estudio encon-tr que el nmero autoinformado de dife-rentes conductas peligrosas o violentas noera ms alto en hombres que en mujeres trascontrolar por consumo promedio y patronesde consumo, aunque s lo era en los jvenesen relacin a los mayores216. Por otra partela desigualdad por gnero en el consumoexcesivo de alcohol (particularmente atra-cones) se est reduciendo en muchos pases,sobre todo en los jvenes217 y algo parecidosucede con los problemas relacionados conalcohol, aunque hay excepciones197,217-221.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo se ha realizado en el marco delGrupo de Trabajo sobre Alcohol de la Socie-dad Espaola de Epidemiologa.

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