Universidad don Bosco

La osteítis deformante

Enfermedad de paget

Stephanie Esmeralda Aguiñada Canizalez AC130487

CONTENIDO

REGULACIÓN 3

RUBEOLA 4

LOCUS 4

OSTEOCALCINA 8

UTILIDAD CLÍNICA 9

PUNTOS DE INTERÉS ESPECIAL: enfermedad de Paget

Anatomía patológica

Etiología

Manifestaciones clínicas

Tratamiento

Hallazgos radiológicos

Pruebas de laboratorio

Epidemiología

La osteítis deformante o enfer-

medad de Paget es una enfer-

medad inflamatoria del tejido

óseo no metabólica de causa

desconocida, aunque se piensa

que puede representar una

neoplasia benigna de las célu-

las formadoras del hueso que

conlleva un alto riesgo de gene-

rar un osteosarcoma agresivo.

También se ha sugerido una

causa viral que produce un

exceso de destrucción y restau-

ración ósea a la que se asocian

deformidades porque la restau-

ración se realiza de forma des-

ordenada. Más del 3 por ciento

de las personas mayores de 50

años presentan lesiones aisla-

das, aunque la enfermedad

clínicamente importante es

mucho menos frecuente. La

posibilidad de que la enferme-

dad se presente varias veces en

la misma familia es alta.

Esta enfermedad fue descrita

por primera vez en 1876 en una

reunión de la Sociedad Médico

Quirúrgica, en Inglaterra,

por Sir James Paget, cirujano

británico muy reconocido.

Conocida como enfermedad de

Paget, esta enfermedad ósea no

debe confundirse con

la enfermedad de Paget extra

mamaria o con la enfermedad

de Paget de seno, que son dos

padecimientos malignos que

también llevan el nombre de

este médico

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La principal característica de la

enfermedad es un aumento de

la resorción y de la formación

de hueso. En su fase precoz, la

resorción predomina con lo

que se pierde densidad ósea.

Esta fase se denomina a menu-

do fase destructiva u osteopo-

rótica y suele cursar con un

balance de calcio negativo.

Este predominio de la resor-

ción va seguida de la forma-

ción de hueso nuevo, progresi-

vamente más denso a medida

que se reduce la resorción lle-

gándose finalmente a un balan-

ce de calcio positivo. La remo-

delación ósea está enormemen-

te aumentada en la fase precoz

de la enfermedad, hasta 20

veces su valor hipertróficas

generalizadas. Microscópica-

mente se observa un aumento

en el número y tamaño de los

Nombre del trabajo

La osteítis deformante

ENFERMEDAD DE PAGET

La principal característica de la enferme-

dad es un aumento de la resorción y de la

formación de hueso. En su fase precoz, la

resorción predomina con lo que se pierde

densidad ósea. Esta fase se denomina a

menudo fase destructiva u osteoporótica

y suele cursar con un balance de calcio

negativo. Este predominio de la resorción

va seguida de la formación de hueso nue-

vo, progresivamente más denso a medida

que se reduce la resorción llegándose

finalmente a un balance de calcio positi-

vo. La remodelación ósea está enorme-

mente aumentada en la fase precoz de la

enfermedad, hasta 20 veces su valor nor-

mal.

El hueso pagético se caracteriza macros-

cópicamente por la presencia de lesiones

líticas acompañadas de deformaciones

hipertróficas generalizadas. Microscópi-

camente se observa un aumento en el

número y tamaño de los osteoclastos, con

múltiples núcleos pleomórficos. Cuando

se estudia el hueso de las lesiones blásti-

cas se observa un tejido desestructurado

con líneas de cemento entrecortadas que

parecen un mosaico. Se observa un incre-

mento en la producción de interleukina

L6 y las células son más sensibles .

de osificación endocon-

dral y osificación intramem-

branosa en las fracturas de

huesos (planos y restantes,

respectivamente). Esto es de-

bido a la resorción de material

desechable y la intervención

posterior de osteocitos en la

reparación ósea.

La resorción osteoclástica

depende de una serie de facto-

res reguladores externos como

la hormona paratiroidea, la

1,25-dihidroxicalciferol

(vitamina D3),

la calcitonina y vitamina D.

Otros factores que afectan la

funcionalidad de los osteoclas-

tos son los glucocorticoides y

las prostaglandinas. Además

participa en los procesos

REGULACIÓN

acidófilas y polinucleadas de gran tama-

ño. Ocupan una cavidad llamada laguna

de resorción o laguna de Howship y se

localizan en las superficies óseas firme-

mente asociadas a la matriz ósea. Los

osteoclastos se forman por la fusión de

varias células mononucleares derivadas

de una célula madre sanguínea de

la médula ósea, mostrando muchas pro-

piedades de los macrófagos, formando

parte del sistema monocítico macrofági-

co.

Los osteoclastos se caracterizan por po-

seer una porción de su membrana

"arrugada", en forma de cepillo, rodeada

de un citoplasma libre de orgánulos lla-

El osteoclasto es

una célula multinucleada, móvil, gigante,

que degrada, reabsorbe y remode-

la huesos. Al igual que elosteoblasto, está

implicado en la remodelación de hueso

natural. Deriva de células hematológicas.

Los osteclastos, células responsables de la

resorción de la matriz ósea, son células

Osteoclasto

LA OSTEÍTIS DEFORMANTE

ANATOMÍA PATOLÓGICA

PÁGINA 3

No se conocen las causas de la enferme-

dad. Algunas de sus manifestaciones pue-

den ser suprimidas con glucocorticoides,

salicilatos y fármacos citotóxicos pero no

hay evidencia de que se trate de un proce-

so inflamatorio. El hecho de que se hayan

encontrado inclusiones en el citoplasma y

núcleo de los osteoclastos que se aseme-

jan a las nucleocápsides del virus de

la rubéola, con positividad de los anti-

cuerpos monoclonales hacia

los antígenos de los paramixovirus, sugie-

ren un origen infeccioso por estos virus.

Evidencia adicional de que los virus de la

rubeóla podrían estar implicados en la

génesis de la enfermedad son los resulta-

dos de algunos estudios in vitro en los

que células CD34+ derivadas de médula

ósea normal transducidas con el gen de la

nucleocápside del virus de la rubeóla se

diferencian en osteoclastos polinucleados

que reabsorben hueso. Sin embargo, la

distribución universal de los paramixovi-

rus y la localización preferente en deter-

minadas áreas geográficas hace pensar

que debe intervenir, adicionalmente, al-

gún factor genético.

Se ha detectado enfermedad de Paget en

familias, y se ven afectados individuos de

varias generaciones con un patrón heredi-

tario consistente con una transmisión

autosomal dominante. En algunas fami-

lias se ha mapeado la enfermedad en

el locus 18q21-22, pero esto no ocurre en

otras, lo que indica una heterogenidad

genética.

secuencia del ADN en un

determinado locus se lla-

ma alelo. La lista ordenada de

locus conocidos para

un genomaparticular se deno-

mina mapa genético, mientras

que se denomina cartografía

genética al proceso de deter-

minación del locus de un de-

terminadocarácter biológico.

En biología (y, por extensión,

en computación evoluti-

va para identificar posiciones

de interés sobre determinadas

secuencias), un locus (en latín,

lugar; el plural en español es

también locus) es una posi-

ción fija en un cromosoma,

como la posición de un gen o

de un marcador (marcador

genético). Una variante de la

Las célu-

las diploides y poliploides cuy

os cromosomas tienen el mis-

mo alelo en algún locus se

llaman homocigotos, mientras

que los que tienen diferentes

alelos en un lo-

cus, heterocigotos.

LOCUS

la piel, la inflamación de las glándulas y,

especialmente en los adultos, dolores en

las articulaciones. Por lo general la erup-

ción en la piel dura unos tres días y puede

presentarse acompañada de una ligera

fiebre. Hasta la mitad de las personas

afectadas no presenta ningún síntoma en

absoluto.

RUBEOLA

La rubéola o rubeola es una enfermedad

infecciosa, causada por el virus de la ru-

béola; un virus de ARN perteneciente al

género Rubivirus de la Fami-

lia Togaviridae.1 Sólo al ser contraída por

la madre durante el embarazo, supone

una grave amenaza para el feto; con abor-

tos espontáneos en el 20% de los ca-

sos.2 Se caracteriza por una erupción en

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ETIOLOGÍA

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Paget depende del estadio de la enfer-medad y de los huesos que están implicados. En la mayor parte de los casos la enfer-

medad es asintomática y es descubierta cuando se realizan radiografías de cabeza o de pelvis por otros motivos o por comprobarse una elevación anormal de la fosfatasa alca-

lina. En otros sujetos se observa una hinchazón o deformación de los huesos largos y desarrollan una cojera debida a la diferencia en la longitud de las piernas. El ensan-chamiento del cráneo no es observado en la mayor parte de los enfermos, a menos que usen sombrero. Muchos individuos permanecen asintomáticos durante largos períodos

de tiempo, mientras que los sintomáticos y con mayores niveles de hidroxiprolina en orina y de fosfatasa alcalina sérica son los más propensos a la aparición de nuevos sín-

tomas. Estos son dolores difusos de espalda y en las piernas que a veces pueden ser agudos. La localización craneofacial conlleva frecuentemente sordera por implicación

directa de los huesecillos del oído interno o por impacto sobre el octavo par craneal en el foramen auditivo, cefaleas, epífora y excepcionalmente dolores neurálgicos. Puede producirse complicaciones más serias de la enfermedad cuando el crecimiento óseo en

la base del cráneo (platibasia) comprime el cerebelo.

El flujo sanguíneo puede estar muy aumentado en las extremidades afectadas por la enfermedad de Paget debido a la elevada vascularización del hueso pagético, que va

acompañada por una vasodilatación cutánea que se refleja en un aumento de tempera-tura que se observa clínicamente. Cuando la enfermedad ha progresado hasta implicar un tercio o más del esqueleto el aumento del flujo desangre ocasiona un aumento del

gasto cardíaco que raramente

Tratamiento

Muchos pacientes no requieren tratamiento por estar la enfermedad localizada y no tener síntomas. El

tratamiento comienza a ser necesario cuando hay complicaciones como dolor persistente a algunos hue-

sos, compresión neural, deformidades óseas que afectan la marcha, hipercalciuria severa con o sin for-

mación de cálculos renales y la repetición de fracturas.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroídicos, el paracetamol o los inhibidores de la COX2 pueden ser

útiles para aliviar el dolor. Los pacientes con dolores severos de cadera o de rodilla pueden ser candida-

tos a una sustitución de estas articulaciones. Estas intervenciones conducen en muchos casos a exce-

lentes resultados.

Los bifosfonatos pueden inhibir la resorción ósea y son generalmente bien tolerados. El etidronato es

moderadamente efectivo aliviando los síntomas pero no reduce los parámetros bioquímicos marcadores

de la enfermedad. El etidronato también inhibe la mineralización ósea pero produce osteomalacia. Los

últimos bifosfonatos como el tiludronato, el pamidronato, el risedronato y sobre todo el alendronato son

mucho más potentes que el etidronato y no originan defectos en la mineralización.

El alendronato y el risedronato se administran por vía oral, pero son muy pobremente absorbidos por el

tracto digestivo y deben ingerirse en ayunas, 30 minutos antes de cualquier comida para evitar una inter-

ferencia con los alimentos. El pamidronato se utiliza por vía intravenosa en forma de infusión a razón de

30 mg/día. Las respuestas a estos bifosfonatos son bastante rápidas y los niveles urinarios de hidroxipro-

lina y compuestos de piridinio caen rápidamente. La fosfatasa alcalina también disminuye seguidamente.

Estos cambios suelen ir acompañados de fiebre que remite rápidamente.

Los pacientes tratados con bifosfonatos deben recibir suplementos de calcio (entre 1 y 1.5 g) y 400 U.I de vitamina D. En 6 meses de tratamiento, se observan mejoras radiográficas sobre la lesiones líticas.

La calcitonina se utiliza mucho menos desde la introducción de los bifosfonatos. Sin embargo, la calcito-nina es todavía útil en aquellos enfermos que no toleran los bifosfonatos. La administración de calcitoni-na humana, de cerdo o de salmón reduce la hiperfosfatasemia alcalina y la excreción urinario de hidroxi-prolina. La administración de calcitonina disminuye el dolor debido a la supresión de la lesión pagética, pero también por mecanismo analgésico central. Las dosis de calcitonina suelen ser de 50 a 100 UI dia-rias administradas por vía subcutánea, aunque a veces es posible reducir las dosis a 3 días a la semana. Las dosis de la calcitonina en spray nasal suelen ser de 200 UI/d.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Los hallazgos radiológicos se centran sobre todo en el fémur, crá-neo, tibia, espina lumbosacra, clavículas y costillas. Los huesos pequeños no son, por el general afectados. Los más característi-cos se encuentran en el raquis y el cráneo: en el raquis se puede observar una trabeculación basta vertical o áreas de esclerosis en banda en las plataformas. En el cráneo se observan zonas radiolu-centes en los huesos frontales, parietales y occipitales. En la fase avanzada hay un ensanchamiento y engrosamiento de todo elcráneo con zonas con manchas de mayor densidad. En los hue-sos largos, se observan frecuentemente zonas perpendiculares radiolucentes sobre todo en la parte convexa de la tibia y el fémur, que representan zonas líticas. Los cambios en la pelvis reflejan la variación de la resorción ósea y formación de hueso nuevo y a menudo va acompañada de un engrosamiento en las alas de la misma.

Pruebas de laboratorio

La remodelación ósea altera las pruebas de laboratorio relacionadas con la formación ósea como son la fosfatasa alcalina y la osteocalcina y las de la resorción como la hidroxiprolina. Las medidas de la proteína C reactiva y del telopéptido N son también útiles para determinar la evolución de la enfer-medad cuando esta está en fase avanzada.

La osteocalcina es una hormona peptídica lineal formada por 49 aminoácidos y producida por los osteoblastos durante laformación ósea, incorporándose dentro de la matriz del hueso. Este péptido tiene una vida me-dia muy corta; se metaboliza en elhígado y el riñón rápidamente. Puede unir-se a la hidroxiapatita.

Alrededor del 20% de la osteocalcina sintetizada no se incorpora al hueso, pasando a la circulación sanguínea y pudiendo ser medida en suero. En mu-jeres normales y en mujeres con osteoporosis, los niveles de osteocalcina correlacionan positivamente con el cociente de formación ósea, medida por histomorfometría.

Se observan incrementos de osteocalcina en aquellas patologías donde hay un incremento de la formación del hueso o, lo que es lo mismo, un aumento en la actividad osteoblástica. En estos casos las concentraciones de osteocal-cina correlacionan bien con otros marcadores como la fosfatasa alcalina y la histomorfometría ósea. También aumenta en la insuficiencia renal aguda, da-do su metabolismo renal.

Osteocalcina

UTILIDAD CLÍNICA

Su utilidad clínica es la de marcador del metabolismo óseo

(formación y remodelación ósea).

Un aumento en los niveles de osteocalcina puede indicar:

Enfermedad de Paget (osteítis deformante), hiperparatiroidismo,

hipertiroidismo,

osteomalacia,

osteodistrofia renal y acromegalia,

metástasis óseas (ocasionalmente),

recuperación de fracturas óseas,

osteoporosis,

insuficiencia renal crónica.

En cambio, un descenso puede indicar:

Hipotiroidismo, hipoparatiroidismo,

déficit de hormona de crecimiento,

cirrosis biliar.

EPIDEMIOLOGÍA « VOLVER

La prevalencia de la enfermedad de Paget es sustancial en algunas áreas (es muy frecuente en Inglaterra, Estados Uni-dos, Australia y Europa occidental) mientras que en otras es extre-madamente rara (India, China, Japón y Escandinavia). En Inglaterra, la prevalencia de la enfermedad demostrada radiográficamente es < 1%. En las autopsias, la prevalencia es del 3 al 5% y aumenta a me-dida que aumenta la edad de la muestra. Usualmente el diagnóstico se lleva a cabo a partir de los 50 años y es casi igual en hombres y mujeres con un ligero predominio de las últimas. La historia familiar puede ser positiva para la enfermedad de Paget en casi un 40% de los sujetos y en algunas de estas familia la enfermedad está ligada a un locus del cromosoma 18.

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