Comunicaciones Breves 313

COMUNICACIONES BREVES

PRIMER AISLAMIENTO CON RESISTENCIA TRANSFERIBLE A COLISTINA MEDIADA POR EL GEN MCR-1 EN EL HOSPITAL DE PEDIATRIA JUAN P. GARRAHAN

Dres. M. A. Blanco*, M. G. Pérez**, P. Pellegrino*, M. Ochoa*, C. Hernández*, M. E. Venuta*

INTRODUCCIONLas infecciones por bacilos gram negativos re-

sistentes constituyen una causa de morbimortalidad cada día más frecuente a nivel mundial1.

La prescripción inadecuada de antimicrobianos y la mayor complejidad alcanzada por los trata-mientos de las enfermedades crónicas, combinadas con el uso creciente de antibióticos en diferentes áreas tales como salud animal e industria alimen-taria, se consideran factores fundamentales para el aumento de la resistencia a los antibióticos de los bacilos gram negativos. Este aumento en la resistencia antimicrobiana unido al escaso desarro-llo de nuevos antibióticos, produce una limitación preocupante en la disponibilidad de opciones tera-péuticas útiles para el tratamiento de enfermedades infecciosas2.

Las opciones de tratamiento en enterobacte-rias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido y/o carbapenemasas son limitadas dado que, además, los plásmidos que codifican a es-tas enzimas suelen portar genes de resistencia a otros antibióticos como por ejemplo cotrimoxazol, aminoglucósidos y tetraciclinas. Pocos son los an-tibióticos que permanecen activos frente a estos gérmenes multirresistentes y entre ellos se encuen-

tra la colistina. Se han aislado en forma esporádica enterobacterias con resistencia cromosónica ( no transferible) a este antibiótico.

En noviembre del 2015 se describió por primera vez en China, el gen mcr-1 que confiere resistencia plasmática a colistina/polimixina3.

El objetivo de este trabajo es comunicar el pri-mer aislamiento de una bacteria portadora del gen mcr-1 en nuestro hospital en junio de 2016.

CASO CLINICOUn niño de 11 años con antecedentes de vejiga

neurogénica se internó para el retiro programado de un esfínter urinario artificial. El paciente presen-taba antecedentes de mielomeningocele con Arnold Chiari operado al nacer, con válvula de derivación ventrículo peritoneal. El niño realizaba cateterismo intermitente y tenía antecedentes de infecciones del tracto urinario a repetición, con uso prolongado de antibióticos de amplio espectro en los últimos 12 meses. El esfínter había sido colocado un año antes de la internación actual, pero se decidió reti-rarlo por sospecha de infección asociada al dispo-sitivo con mala respuesta al tratamiento antibiótico empírico. Se realizó la cirugía sin complicaciones y el paciente permaneció internado para control en la unidad de cuidados intensivos.

A las 24 horas después de la extracción del esfínter ureteral artificial se recibió el informe de microbiología del desarrollo de un bacilo gram ne-

* Servicio de Microbiología.** Servicio de Control Epidemiológico e Infectología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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gativo en un urocultivo de control realizado previo a la cirugía urológica. El paciente había recibido profilaxis antibiótica prequirúrgica con ampicilina-sulbactama, la que luego fue suspendida. En el sedimento urinario del urocultivo se observó leuco-cituria significativa (10 a 15 leucocitos por campo) y se registró el desarrollo de 100.000 unidades formadoras de colonias de Escherichia coli identi-ficada como tal por espectrometría de masa (Vitek MS). Se realizaron pruebas de sensibilidad a los antibióticos por el método automatizado Vitek 2C (Tabla 1). Además se probó la sensibilidad a co-listina por Etest [Concentración inhibitoria mínima (CIM) = 4 µg/ml] y por difusión con discos (halo de inhibición = 11mm). Se interpretó al aislamiento como resistente a colistina por todas las metodo-logías empleadas.

Dicha resistencia se caracterizó por técnicas de biología molecular. Para ello, se empleó como método la reacción en cadena de la polimerasa

(PCR) y la secuencia blanco estudiada fue el gen mcr-1 3.

El aislamiento presentó resistencia a cefalos-porinas de primera, segunda y tercera generación debido a la hiperproducción de una beta-lactamasa de tipo AmpC.

Ante la alerta de la presencia de un microorga-nismo multirresistente surgida desde el laborato-rio de microbiología, se indicaron las medidas de aislamiento estipuladas especialmente para evitar la diseminación de gérmenes multirresistentes: habitación individual, uso de camisolín, guantes y elementos individualizados para el paciente. Ade-más, se reforzaron las recomendaciones universa-les respecto al lavado de manos.

A pesar de estar el paciente asintomático, por tratarse de un urocultivo realizado previo a la ma-nipulación de la vía urinaria, se decidió repetir el urocultivo e indicar piperacilina- tazobactama.

El urocultivo de control realizado antes de la in-dicación de piperacilina-tazobactama fue negativo, y dado que el paciente permaneció asintomático y con buena evolución, se suspendió el tratamiento antibiótico.

El niño fue dado de alta luego de 5 días de la cirugía. Concurrió a control en urología a la sema-na de la intervención, manteniéndose asintomático. Los urocultivos realizados al mes y 2 meses pos quirúrgicos fueron negativos.

DISCUSIONEl aumento de la resistencia a los antibióticos

y la falta de desarrollo de nuevas moléculas que puedan servir como herramientas terapéuticas para infecciones por bacilos gram negativos multirresis-tentes ha revalorizado el uso de antimicrobianos como las polimixinas (colistina, polimixina B), que habían sido discontinuados por la toxicidad repor-tada con su utilización4.

La colistina representa una de las pocas alter-nativas eficaces para el tratamiento de Pseudo-monas aeruginosa resistente a los carbapenemes (imipenem, meropenem), de algunas enterobacte-rias productoras de carbapenemasas y de cepas multirresistentes de Acinetobacter5.

Hasta el año 2015 la resistencia a colistina/polimixina, mediada por los mecanismos clásicos, conocidos hasta el momento, era de naturaleza cromosómica y por lo tanto no transferible más allá de su descendencia. Se trataba de mutaciones cromosómicas, que daban como resultado modifi-caciones en la estructura del lípido A de la pared bacteriana, impidiendo de este modo la interacción entre la bacteria y el antibiótico.

En el año 2015, se describió por primera vez el gen mcr-1 que confiere resistencia a colistina/poli-mixina, que se encuentra localizado en elementos genéticos móviles, y que por lo tanto es transferible

Antibiótico CIM (µg/ml) Interpretación

Ampicilina ≥ 32 Resistente

Ampicilina-sulbactama ≥ 32 Resistente

Cefalotina ≥ 64 Resistente

Cefotaxima 8 Resistente

Ceftazidima 16 Resistente

Cefepima ≤ 1 Sensible

Ácido nalidíxico 32 Resistente

Ciprofloxacina 4 Resistente

Trimetoprima-sulfametoxazol ≤ 20 Sensible

Amikacina 2 Sensible

Gentamicina 1 Sensible

Nitrofuranos 16 Sensible

Piperacilina-tazobactama 8 Sensible

Meropenem 0,25 Sensible

Imipenem 0,25 Sensible

Colistina 8 Resistente

TABLA 1: SENSIBILIDAD A LOS ANTIBIOTICOS DEL AISLA-MIENTO DE ESCHERICHIA COLI (HG3/1427773)*.

*Este aislamiento pertenece al cepario Número III: “Aislamientos con resistencias inusuales”. Número de cepario: HG3/1427773, Servicio de Microbiología, Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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a otras especies bacterianas6. Se lo encontró en Escherichia coli y, en menor medida, en Salmonella y Klebsiella pneumoniae7.

Se presume que la emergencia de este meca-nismo está relacionada con el uso de polimixinas en la crianza de animales para consumo8,9. Su apa-rición es preocupante, dado que este antibiótico es considerado “de reserva” frente a aislamientos hospitalarios multirresistentes.

Este es el primer hallazgo en nuestro hospital de resistencia a colistina mediada por un mecanis-mo transferible mcr-1. Es de suma importancia la caracterización molecular de los microorganismos con resistencia fenotípica a colistina a fin de in-vestigar la presencia del gen mcr-1, dado que su detección, hasta el momento, sólo es posible de realizar con herramientas de biología molecular10.

Las recomendaciones internacionales indican fortalecer la vigilancia a fin de detectar la presencia de microorganismos portadores de este tipo de resistencia para efectuar medidas oportunas de prevención y control.

Dado el uso de polimixinas en medicina veteri-naria, se enfatiza la necesidad de efectuar accio-nes coordinadas entre ambos sectores de la salud humana y animal para la prevención y control de la diseminación de microorganismos con resistencia transferible a colistina.

La identificación de los pacientes colonizados con gérmenes multirresistentes obliga a extremar las medidas de prevención de infecciones para evitar la transmisión horizontal de estas bacterias. Se recomienda el aislamiento del paciente y el uso de camisolín y guantes para su atención.

Solo se debe indicar tratamiento cuando se sos-peche o documente una infección. La prescripción de antibióticos no es útil para erradicar la coloni-zación de los pacientes8.

Se requiere el compromiso de cada uno de los participantes del equipo de salud y la vigilancia ac-tiva de los bacilos gram negativos multirresistentes para conocer la epidemiología local, la sensibilidad a los antibióticos y evitar la diseminación de estos microorganismos de difícil tratamiento, sobre todo en el ambiente hospitalario, donde hay una gran presión de selección con antibióticos de amplio espectro.

REFERENCIAS1. Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD, et al. Impact of antibiotic-

resistant gram-negative bacilli infections on outcome in hospitalized patients. Crit Care Med. 2003; 31:1035-41.

2. Spellberg B, Guidos R, Gilbert D, et al. The epidemic of antibiotic-resistant infections: a call to action for the medical community from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 46:155–64.

3. Liu, Y-Y, Wang, Y, Walsh, TR et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism mcr-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study. Lancet Infect Dis. 2015; (published online November 18.) http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00424-7.

4. Dijkmans AC1,Wilms EB, Kamerling IM, et al. Colistin: revival of an old polymyxin Antibiotic.Ther Drug Monit. 2015;37:419-27.

5. Petrosillo N, Giannella M, Lewis R, et al. Treatment of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae: the state of the art. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11:159-77.

6. Scov RL, Monnet DL. Plamid-mediated colistin resistance (mcr-1 gene): three months later, the story unfolds. Euro Surveill. 2016;21:pii=30155. DOI: http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.9.30155.

7. Arcilla MS, van Hattem JM, Matamoros M, et al. Dissemination of the mcr-1 colistin resistance gene. Lancet Infect Dis. 2016;16:147-9.

8. Logan LK. Carbapenem-resistant enterobacteriaceae: an emerging problem in children. Clin Infect Dis. 2012;55:852-9

9. Mulvey MR, Mataseje LF, Robertson J, et al. Dissemination of the mcr-1 colistin resistance gene. Lancet Infect Dis 2016; 16:289–90.

10. Rapoport M, Faccone D, Pasterán F, et al. mcr-1-mediated colistin resistance in human infections caused by Escherichia coli: first description in Latin America. Antimicrob Agents Chemother 2016; 60:4412-3.

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