Previniendo complicaciones asociadas a la Terapia

Intravenosa (TIV)

Prof. Pola Brennerpola.brenner@uv.cl

Objetivos

1. Relevancia de la TIV en Prevención de Infecciones

2. Medidas de prevención de infecciones asociadas a TIV

3. Estado de las recomendaciones en Latinoamérica

Introducción

�TIV es uno de los procedimientos invasivos más frecuentes (periférica o central)

�Constituye un factor de riesgo de infecciones asociadas a catéteres

�90-95% de los pacientes hospitalarios reciben algun tipo de TIV.

Posibilidades de contaminación de infusiones para TIV

Vias de transmisión

Manos del personal

Flora del paciente

Contaminación del sitio de inserción

Contaminación de las conexiones

Contaminación de fluidos

Catéteres venosos centrales

PICC (Peripherally inserted Central Catheter)

Percutaneous(Subclavian)

Percutaneous (IJ-Int. Jugular)Tunnelled (Hickman)

Implanted Port (single or double

lumen)

Objetivos de la TIV

• NPT

• Hemodiálisis

• Transfusiones

• Monitoreo hemodinámico

• Diagnóstico

• Administración de fluidos y medicamentos

Complicaciones de la TIV

• Infiltración, extravasación

• Hematoma

• Flebitis

• Tromboflebitis

• Celulitis

• Bacteremia

Complicaciones de la TIV• Todas ellas tienen como

origen deficiencias en las prácticas de atención

• Pueden significar consecuencias serias para el paciente

• Las complicaciones infecciosas son las más graves

Principios en la seguridad de la TIV

• Evaluación del paciente• Control de infecciones

• Medicina basada en evidencia

• Equipo de salud

• “Cinco correctos”

• Indicaciones escritas

• Reporte de incidentes

• Registros

• Tecnología

Evaluación del paciente

• Revisión de la prescripción médica

• Selección del sitio de inserción

• Selección del catéter

• Capacitación del paciente y familia

• Registros

Prevención de infecciones relacionadas con TIV

Via Prevención

Fluidos Evitar daño de matracesSupervisión de circuito cerrado

Adición de medicamentos

Técnica asépticaEvitar viales multidosis

Conexiones Desinfección de conexionesMantener circuito cerrado.

Líneas Reemplazar cada 72 horasLípidos y sangre cada 24horas

IFIC Basic concepts www.theific.org

Campaña para salvar 100 millones de vidasBundles prevención de bacteremias

�Higiene de manos

�Barreras máximas

�Antisepsia de piel con Clorhexidina

�Optima selección del sitio de inserción

�Revisión diaria de la necesidad del catéter

�Higiene de manos

�Barreras máximas

�Antisepsia de piel con Clorhexidina

�Optima selección del sitio de inserción

�Revisión diaria de la necesidad del catéter

Equipo de salud

• Razón enfermera paciente

• Capacitación

• Velocidad de infusión

KVO rate:

Adults - 10 ml/hr

Pediatrics - 2-3 ml/hr

Neonates - 0.5-1 ml/hr

Only until rate

order received

Verification required for:

•Insulin

•Heparin

•Potassium

•Digoxin

•Chemotherapy

LPN’s cannot push IV

medications

Cinco correctos

Droga correcta

Paciente correctoHorario correcto

Dosis correcta

Via correcta

Indicaciones escritas

Manual disponible

Reporte de incidentes

• Tipo de catéter, tamaño

• Fecha y hora

• Responsabilidades

Registros importantes en protección legal

Tecnología

• Sistemas de fijación

• Productos pre-mezclados

• Filtros

• Controladores de flujo

• Calentadores de soluciones

• Tapas

• Conectores sin aguja

Consenso sobre sistemas de administración de medicamentos 2008

Tabla 3

Clasificaciones del panel del consenso de los sistemas de administración de medicamentos intravenosos

Aplicabilidad

Facilidad de uso

Cumplimiento regulatorio

Costo

Seguridad

Implementación

TOTAL

Puntajes medios de las clasificaciones basados en la escala de Likert, oscilando entre 1= muy débil a 7= muy fuerte.

Normas y recomendaciones

� SHEA / IDSA recomendaciones practicas 2008 http://www.codeinep.org/restricted/BACTERIEMIAS%20COMPENDIO%201%20ENTREGA.pdf

�Prevención de la bacteriemia relacionada con catéter intravascular Med. Intensiva v.34 n.9 Barcelona dic. 2010

SECIP (Soc.Española Int Pediátrico)

Estándares JCHA

– MM.2.20. [Las instituciones deberían] estandarizar y limitar el número de concentraciones de medicamentos disponibles en la organización. [JC, 6]

– MM.4.20. Cuando se disponga in situ de una farmacia con licencia, únicamente la farmacia combina o mezcla todos los medicamentos estériles, mezclas intravenosas, salvo en emergencias o cuando no sea factible. [JC, 10]

– MM.4.40. Los medicamentos por prescripción se dispensan en la forma más lista para administrar proporcionada por el fabricante o, de ser posible, en dosis unitarias que hayan sido preparadas en la farmacia o por un tercero autorizado. [JC, 11]

Puntos claves en la prevención de infecciones relacionadas a TIV

�Técnica aséptica estricta

�Protección del sitio de inserción

�Técnica de no tocar

�Fijación del catéter y líneas

�Circuito cerrado

�Supervisión

�Capacitación del equipo de salud

�Uso de tecnología

Eliminando mitos

Prevención de ITS

• Revisión de estrategias más efectivas– Revisión de la indicación

– Técnica aséptica

– Prácticas apropiadas en TIV

– Materiales correctos

– Educación

Schwaiger Anaesthesist. 2012 Oct;61(10):915-24

Reemplazo de CVP según indicación o rutina

• 5 estudios (3408 ptes) 44% reducción de Bacteremia en CVP indicados clínicamente (0.2 vs 0.4%) NS

• 6 estudios (3455 ptes y 8779 días) sin diferencias en flebitis

• Reducción de costos en cánulas -6.21; (P< 0.000).

Webster Cochrane Database Syst Rev. 2013;4

Reemplazo rutinario vs. Indicación clínica

• 3283 ptes. (1593 CVP indicados clínicamente; 1690 reemplazo de rutina).

• Tasa de flebitis en ambos grupos 7%

• Conclusión eliminar el reemplazo rutinario que puede disminuir costos, carga laboral y malestar en el paciente

Rickard Lancet. 2012 Sep 22;380(9847):1066-74

Uso de filtros en CVP para prevenir flebitis

• RS 11 estudios (1633 CVP)

• Meta-análisis muestra reducción en flebitis asociada a infusión

• Beneficio incierto por problemas metodológicos

• Conclusión: No es posible recomendarlos de rutina

Niel Weise Anesth Analg. 2010 Jun 1;110(6):1624-9

Infecciones asociadas a CVP

• 330 millones de CVP se venden al año en US

• 10.000 infecciones por S. aureus asociadas a CVP se notifican a año.

• Análisis de 45 estudies revelan grande fallas en conocimiento y prácticas inadecuadas en el uso de uno de los dispositivos más comunes en la práctica clínica

Hadaway J Infus Nurs. 2012 Jul-Aug;35(4):230-40

Riesgos de tromboembolismo asociado al tipo de CVC

• Revisión sistemática

• 64 estudios, 29 503 ptes

• PICCs asociados con mayor riesgo de trombosis que CVC (OR 2·55, 1·54-4·23, p<0.0001 pero no embolismo en especial en ptes. críticos

Chopra Lancet. 2013 Jul 27;382(9889):311-25

Minimizando complicaciones con PICC en niños avances recientes

• Reducción de bacteremia última década asociada con– Educación al equipo de salud

– Bundles.

– Uso de ultrasonido

Costello Pediatr Crit Care Med. 2013

Errores no son infrecuentes

• “Errores de prescripción en unidades de cuidado crítico del Reino Unido” Ridley SA, Booth SA, Thompson and the ICS Working Group on Adverse Incidents. Anaesthesia 2004; 59: 1193-1200

– 24 unidades de cuidado crítico durante 4 semanas. – 3141 (15%) prescripciones tuvieron uno o más

errores (2,2 prescripciones erróneas por paciente)• 10,2% de errores con cloruro potásico• 5,3% de errores con heparina• 5,2% de errores con sulfato de magnesio• 3,2% de errores con paracetamol• 19,6% de los errores fueron importantes, serios o

potencialmente fatales

Situación en Latinoamérica

Normas y recomendaciones Latinoamérica

� Hospital Infantil de México 2011

� Instituto Mexicano del Seguro Social 2012

� Sociedad Argentina de Terapia Intensiva 2007

� Cocemi Uruguay 2009

� Dirección de Epidemiología Cuzco Perú 2006

Información epidemiológica

Uruguay UCI adultos 2011 http://www.msp.gub.uyucepidemiologia_6537_1.html

BAC/CVC

Días/pte Tasax1000 Razón de uso CVC

134 70.634 1,9 0,71

Información epidemiológica Chile 2012

www.minsal.cl

La realidad en Latinoamérica

• Programas IAASde complicaciones no asociadas a CVC

• Evaluaciones han demostrado gran diversidad de prácticas en lo relacionado a TIV

• Cada cierto tiempo se reportan incidentes o eventos centinela relacionados

Conclusiones

• TIV una de las prácticas más frecuentes

• Complicaciones relacionadas

• Gran diversidad de prácticas

• Poca información

• Se requieren regulaciones, estandarización de procesos y prácticas basadas en evidencia

Un caso real

• 5 pacientes sometidas a cesárea

• Se les administró por error heparina en vez de Oxitocina

• 3 fallecieron por hemorragia¿Se podría haber previsto?