prevencion de transmision vertical del vih sida con la triple terapia antirretroviral

Lcdo.David Herrera Almeida UTN

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PREVENCION DE TRANSMISION VERTICAL DEL

VIH-SIDA

UNIVERSIDAD TECNICA DEL NORTE

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERIA

PREVENCION DE TRANSMISION VERTICAL

DEL VIH-SIDA


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TRANSMISIÓN VERTICAL

Sin mediar intervenciones preventivas, la tasa de transmisión vertical del VIH alcanza en promedio un 25% pudiendo llegar al 40% cuando se mantiene la lactancia materna. La transmisión puede producirse durante el embarazo, el parto o la lactancia. Los métodos de eficacia probada en la prevención de la transmisión vertical del VIH son :


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TRANSMISIÓN VERTICAL

la pesquisa precoz de infección VIH materna, el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual intercurrentes, la cesárea electiva, la suspensión de la lactancia materna, el uso de antiretrovirales por la madre durante el embarazo y el parto y el uso de antiretrovirales en el recién nacido. Con estas intervenciones la tasa de transmisión del VIH puede reducirse a menos del 1%, dependiendo de factores como CD4 y CV de la madre, ruptura prematura de membranas, infección ovular, etc.


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La prevención de la transmisión vertical del VIH

incluye:La detección precoz de infección VIH maternaEl tratamiento de enfermedades de transmisión

sexualCesárea electiva.La suspensión de la lactancia materna,El uso de antiretrovirales por la madre durante

el embarazo y el parto.El uso de antiretrovirales en el recién nacido


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ALGORITMO Dg. DE VIH EN EMBARAZO

Prueba de tamizaje de VIH

Prueba tamisaje

Repetir prueba

Prueba confirmatoria

Infección por VIH

No infección Período de ventana

Nueva prueba

No infección

Carga viral

NO REACTIVA

NO REACTIVA

INDETERMINADA

POSITIVAPOSITIVA

REACTIVA

REACTIVA


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INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL TARGA

a) GRUPO A (Asintomáticos): CD4 igual o mayor a 200 cel/mm3 y carga viral mayor a 55,000 copias/ml o disminución del conteo de CD4 mayor o igual a 100 cel/mm3 por año.

b) GRUPO B (Asintomáticos o sintomáticos): CD4 menor a 200 cel/mm3 y/o carga viral mayor a 55,000 copias/ml.


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LOS FARMACOS ANTIRETROVIRALES ACTUALES LOS PODEMOS

CLASIFICAR EN:

1. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (T. I.)

a) INHIBIDORES NUCLEOSIDOS de T.I. (ITIANs)

b) INHIBIDORES no NUCLEOSIDOS de T.I. (ITINANs) 2. INHIBIDORES DE LA PROTEASA (I.P.) 3.INHIBIDORES DE LA FUSION 4.INHIBIDORES DE LA INTEGRASA 5.INHIBIDORES DE CORRECEPTORES


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LA TRIPLE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL CONSISTE EN ADMINISTRAR DOS INHIBIDORES NUCLOSIDOS DE T.I. Y UN INHIBIDOR NO NUCLEOSIDO DE T.I.


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ESQUEMAS DE LA TRIPLETERAPIA ARV


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ESQUEMAS DE LA TRIPLETERAPIA ARVUSOS EN EMBARAZO O GESTANTE

ESQUEMA MEDICAMNETOS

ESQUEMA 1 NIVIRAPINA(NVP) ESTABUDINA (D4T) LAMIVUDINA (3TC)

ESQUEMA 2 NIVIRAPINA(NVP) ZIDOVUDINA (AZT) LAMIVUDINA(3TC)

UN INHIBIDOR NO NUCLEOSIDO DE T.I.

DOS INHIBIDORES NUCLOSIDOS DE T.I.


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NEVIRAPINA

Nombre comercial:

Viramune Dosis: 200 mg. Qd x 14 días,

luego 200 mg bid Presentación:

Comprimidos 200 mg

Efectos adversos:

- Exantema

- Toxicidad hepática:

aumento de transaminasas y hepatitis aguda


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ZIDOVUDINA

Nombre comercial: retrovir combivir ** Dosis: 250-300 mg bid Presentación: - Cápsulas de 100, 250

y 300 mg. - Jarabe: 10mg/ml - I.V. : 10 mg/ml Excreción: renal

Efectos adversos: - Mielosupresión:

anemia, neutropenia

- Cefalea - Mareo - Intolerancia

gastrointestinal - Lipodistrofia - Acidosis láctica

con esteatosis hepática


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LAMIVUDINA

Nombre comercial: epivir combivir

**Dosis: 150 mg bidPresentación: - Comprimidos de

150 y 300 mg. - Jarabe: 10 mg/ml

Excresión: renal

Efectos adversos: - Toxicidad mínima - Lipodistrofia - Acidosis láctica con esteatosis hepática


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NELFINAVIR I.P.

Nombre comercial:

Viracept Dosis: 750 mg tid

1250 mg bid

Presentación:

Comprimidos 250

polvo: 1 tsp = 50 mg

Efectos adversos:

- Diarrea

- Hiperglicemia

- Dislipidemia

- Lipodistrofia


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ARV CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO

Efavirens, Zalcitabina, Hidroxiurea (teratogénicos)

Abacavir, Amprenavir, Lopinavir ( riesgo poco conocido)

Indinavir (elevada toxicidad sobre el feto)


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SEGURIDAD DE LOS ARV EN EL EMBARAZO

Fármaco Categoría FDA

Transferen.Placentaria

Estudios carcinogen

Zidovudina AZT

C SI + tumores vgnl roedrs

Lamivudina 3TC

C SI Negativo

Nevirapina NVP

C SI No com- pletado

Nelfinavir NFV

B Descono- cido

No com- pletadoLcdo.David Herrera Almeida

UTN19

ESCENARIO 1

MUJERES EMBARAZADAS INFECTADAS POR VIH QUE NO HAN RECIBIDO TERAPIA ANTIRETROVIRAL PREVIA

Las pacientes tienen que recibir evaluación

clínica, inmunológica y virológica y

considerarse la aplicación de TARMA

(terapia antiretroviral de máxima acción)


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SITUACION 1A : No necesita TARMA

Esquema recomendado:

Durante el embarazo: a partir de las 28 semanas de gestación hasta 12 horas antes de la cesárea programada, 300 mg de AZT (zidovudina) vo cada 12 horas

Previa a la cesárea: 300 mg de AZT c/3 horas durante las 12 horas antes de la cesárea y nevirapina 200 mg por vía oral en dosis única 4-6 horas antes del acto quirúrgico.

Para el RN: 2 mg/kg de AZT c/6horas por 6 semanas, iniciar dentro de las 6 primeras horas


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ESCENARIO 1B: Si necesita TARMA

Se considera TARMA en todas las embarazadas con SIDA o con menos de 350 CD4 y/o con carga viral mayor a 1.000 copias, si esta disponible para la toma de decisión de inicio de tratamiento.

Durante el embarazo: A partir de la 14 semanas y hasta la finalización de la

gestación, se utilizará :

- 300 mg de AZT c/12 horas vo + 150 mg de Lamivudina c/12 horas vo + 750 mg de Nelfinavir c/8 horas vo.


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ESCENARIO 1B: Si necesita TARMA

- 300 mg de AZT c/12 horas vo + 150 mg de Lamivudina c/12 horas vo+ 200 mg de Nevirapina diarios por 2 semanas y luego 200 mg c/12 horas.

Previa a la cesárea: 300 mg de AZT c/3 horas durante las 24 horas antes de la cesárea.

Para el RN: 2 mg/kg de AZT c/6 horas por 6 semanas, iniciar dentro de las 6 primeras horas


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ESCENARIO 2

MUJERES INFECTADAS POR VIH RECIBIENDO TERAPIA

ANTIRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO ACTUAL

Se les informara respecto a los beneficios y riesgos potenciales de la administración de las drogas durante este periodo. Se debe considerar si continua o no la terapia.Si se descontinúa en el primer trimestre, se suspenden todas las drogas y se reinicia simultáneamente a las 14 semanas, para evitar el desarrollo de resistencia a las drogas.


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ESCENARIO 2

Durante el embarazo:

- Si TARMA incluye AZT, deberían continuarse con el esquema

- Si TARMA no incluye AZT, incluirlo Previa a la cesárea: 300 mg de AZT vo c/3 horas durante

las 12 horas antes de la cesárea.. Para el RN:, 2 mg/kg de AZT c/6 horas por 6 semanas,

valorar añadir lamivudina (3 TC) 2 mg/Kg c/12 horas por 1 semana


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ESCENARIO 3

MUJERES INFECTADAS POR VIH EN LABOR DE PARTO QUE NO HAN TENIDO TERAPIA PREVIA.

Durante el inicio de la labor de parto o previo a la cesárea: una dosis única de 200 mg de Nevirapina VO 4-6 horas antes (disminuye la transmisión del VIH en un 50%), y al RN una dosis única 2 mg/Kg de peso de nevirapina, a las 48 horas de vida. Si la madre recibió nevirapina 1 hora antes de la cesárea, el RN debe recibir 2 dosis de nevirapina: la primera dosis lo más pronto posible y la segunda entre las 48- 72 horas de vida


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ESCENARIO 3

Zidovudina 600 mg vo al inicio de labor de parto, seguido de 300 mg vo cada 3 horas hasta el parto/cesárea y lamivudina 150 mg vo al inicio de labor de parto, seguido de 150 mg vo cada 12 horas hasta el parto/ cesárea. Mantener zidovudina y lamivudina ( combivir) 1 tableta cada 12 horas por 1 semana.

Al R.N. zidovudina 4 mg/Kg de peso vo cada 12 horas más 2 mg/Kg de peso vo de lamivudina cada 12 horas, durante una semana.


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ESCENARIO 3

Zidovudina IV, 2 mg / Kg de peso en bolo, seguida por infusión continua de 1 mg / Kg de peso hasta pinzar el cordón, iniciar por lo menos 3 horas antes de la cesárea.

Al RN 2 mg / Kg de peso vo c/6 horas, iniciar el AZT 8-12 horas después del nacimiento y mantener por 6 semanas.

Otro régimen a considerar es la combinación de zidovudina intravenoso, más la nevirapina a dosis ya anteriormente señaladas.

Al RN zidovudina 2 mg / Kg de peso vo c/6 horas por 6 semanas, iniciar 8-12 horas del nacimiento y nevirapina 2 mg /kg de peso vo en dosis única a las 48- 72 horas del nacimiento


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ESCENARIO 4 NEONATOS QUE NACEN DE MADRES

INFECTADAS QUE NO HAN RECIBIDO TERAPIA ARV PREVIA NI DURANTE LA LABOR DE PARTO

El beneficio con ARV se producirá si son administrados estos, dentro de las primeras 48 horas de vida

AZT por 6 semanas a dosis de 2 mg /Kg de peso c/ 6 horas, iniciar dentro de las primeras 6 horas del nacimiento, además nevirapina 2 mg/kg de peso entre las 24 y 36 horas del nacimiento en dosis única.

Lamivudina 2 mg/Kg de peso cada 12 horas,por una semana.

Consultar con un experto en VIH pediátrico. Individualizar el caso


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TERMINACION DEL EMBARAZO

Se recomienda terminar por cesárea cuando la carga viral es mayor a 1000 copias. En nuestro medio todas terminan por cesárea

Si la cesárea se asocia a TARMA el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo se reduce del 0 a 2%.

Se realizara cesárea a las 38 semanas Incisión infraumbilical media de preferencia Utilizar antibióticos profilácticos No utilizar AINES como analgésicos Mayor riesgo de complicaciones infecciosas en cesárea

que el parto, 5 a 7 veces más. No lactancia Utilizar medicación ARV durante el puerperio, si es

necesarioLcdo.David Herrera Almeida

UTN30

SEGUIMIENTO POSTPARTO

Requiere la mujer y su familia cuidados y atención de un equipo multidisciplinario. Los componentes de estos cuidados son:

Educación, consejería y apoyo social Planificación familiar Cuidados obstétricos y de especialidad en VIH Servicios de salud mental Seguimiento a la mujer con TARMA durante el puerperio

tardío y luego referirla a clínicas de VIH-SIDA para control del especialista.


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TERMINACION DEL EMBARAZO

Se recomienda terminar por cesárea cuando la carga viral es mayor a 1000 copias. En nuestro medio todas terminan por cesárea

Si la cesárea se asocia a TARMA el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo se reduce del 0 a 2%.

Se realizara cesárea a las 38 semanas Incisión infraumbilical media de preferencia Utilizar antibióticos profilácticos No utilizar AINES como analgésicos Mayor riesgo de complicaciones infecciosas en cesárea

que el parto, 5 a 7 veces más. No lactancia Utilizar medicación ARV durante el puerperio, si es

necesarioLcdo.David Herrera Almeida

UTN33

SEGUIMIENTO POSTPARTO

Requiere la mujer y su familia cuidados y atención de un equipo multidisciplinario. Los componentes de estos cuidados son:

Educación, consejería y apoyo social Planificación familiar Cuidados obstétricos y de especialidad en VIH Servicios de salud mental Seguimiento a la mujer con TARMA durante el puerperio

tardío y luego referirla a clínicas de VIH-SIDA para control del especialista.


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