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Marco Isaac Banda LaraMédico Infectólogo
Consideraciones para tratamientoantirretroviral en el adulto mayor
Reporte de información financiera
Gerente Médico VIH en GSK
GlaxoSmithKline
Caso: Hombre de 65 años con VIH y múltiples problemas médicos
� Hombre de 65 años con diagnóstico reciente de infección porVIH
� Se hizo prueba de VIH por tamizaje en feria de la salud en suunidad de medicina familiar donde estaba siendo tratado pordislipidemia y diabetes de 15 años de evolución
� Hospitalizado hace 4 años por Infarto del miocardio sinelevación del segmento ST
� Reporta buena adherencia a su tratamiento de comorbilidades(metformina, glipizida, aspirina, metoprolol y atorvastatina)
� Ex fumador y nunca ha usado drogas
Caso: Laboratorio
CD4 425 cels/mm3 (27%)
Carga viral RNA VIH 69,554 copias/mL
Cr/BUN 1.6/20, eGFRCG 55 mL/min
ALT/AST normal, VHB inmune, VHCnegativo
HbA1c 6.5%; LDL 105 mg/dL
Adecuado control de dislipidemia
Interesado en inicio de ARV
Panorama general
Senescencia inmunológica asociada a VIH
Epidemiología envejecimiento en personas que viven con VIH
Fragilidad en el paciente con VIH
Anciano con VIH y complicaciones renales
Anciano con VIH y complicaciones metabólicas
Anciano con VIH y complicaciones cardiovascualares
Anciano con VIH y complicaciones óseas
Polifarmacia e interacciones farmacológicas
Envejecimiento – senescenciainmunológica
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Población de 65-74 años 39 - 67% sexualmente activo
Población de 75 años o > 16.7 - 38.5% sexualmenactivos.
Zoster, tuberculosis, demencia, neumonías frecuentesconfundidas con patología asociada a la edad.
Literatura de VIH define población adulta > 50 años.
Wellons MF. J Am Geriatr Soc. 200
1996 2007 2017
Acortamiento prematuro de los telómeros en células T senescentes
crónicamente activadas
Adulto sano Adulto Adultocon VIH centenario
Rickabaugh, et al. PloS One, 2011.
Envejecimiento
Tratamiento Antiviral
Infección VIH
Interacción de Edad y Morbilidad
� Riesgo de “comorbilidades” incrementacon la edad
� VIH no es causa de estas enfermedades
� VIH y ARV incrementan el riesgo
Epidemiología del VIH, envejecimiento y comorbilidades
asociadas
ATHENA: Pacientes ancianos se vuelvenmás prevalentes en la población con VIH
ATHENA: Cohorte observacionalde 10,278 pacientes con VIH enHolanda
Proyecciones de modelo delestudio:
– Proporción de pacientes conVIH ≥ 50 años incrementará del28% en 2010 al 73% en 2030
– Mediana de edad de pacientescon VIH en ARV incrementaráde 43.9 años en 2010 a 56.6años 2030
Smit M, et al. Lancet Infect Dis. 2015;15:810-818.
Pro
porc
ión
de p
acie
ntes
con
VIH
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
02010 2015 2020 20302025
> 70 años60-70 años50-60 años
40-50años30-40 años< 30 años
ATHENA: Comorbilidades incrementan con la edad y con la infección por VIH
estudios sugieren que en 2030:
% de las personas con VIH tendrán ≥ 1enfermedad no comunicable
Pacientes con comorbilidades serán más acualquier edad en personas con VIH encomparación con los no infectados
% de los pacientes tendrán3 enfermedades no comunicables
% de pacientes VIH recibirán medicamentosdistintos a ARV
Incremento del 13% previo a 2010
% tomarán ≥ 3 medicamentos además de ARV
Consecuencia de enfermedad cardiovascular
Smit M, et al. Lancet Infect Dis. 2015;15:810-818.
100
80
60
40
20
0In
divi
duos
con
com
orbi
lidad
(%)
HIV No HIV
Edad (Años)
3 o más comorbilidades2 comorbilidades1 comorbilidadNinguna
Pacientes ancianos son más prevalentes en la población infectada con VIH
� Pacientes con VIH en hospital universitario Bonn, Alemania
Años
Núm
ero
de
paci
ente
s in
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ados
400
600
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2008
2009
2010
2013
2011
2012
2014
2015
< 50 años
≥ 50 años
< 25 25-49 50-99 100-199 200-349 ≥ 350
Progresión a SIDA o Muerte en 5 años de inicio de ARV incrementa con la edad
� Análisis colaborativo de 12 cohortes en EUA y Europa
– Frecuencia de progresión a SIDA o muerte en pacientes con RNA VIH ≥
100,000 copias/mL, sin enfermedades definitorias de SIDA previas y sinhistoria de drogas inyectables
May M, et al. AIDS. 2007;21:1185-1197.
60
40
20
0
Pro
gres
ion
a S
IDA
o
mue
rte
(%)
CD4+ Basal (cels/mm3)
16-29 años30-39 años40-49 años50 años
NA-ACCORD: Respuesta inmunológica pero no virológireducida en ancianos
Análisis de pacientes que recibieron ARV inicial con IP reforzado o NNRTI en 19 estudiocohorte (NA-ACCORD; N = 12,196)
Althoff KN, et al. AIDS. 2010;24:2469-2479.
Incidencia acumulada de RNA VIH ≤ 500 c/mL en los primeros 2 años de
inicio de ARV1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
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0
Inci
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cum
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a de
RN
A
VIH
≤ 5
00 c
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s/m
L
Meses del inicio del ARV0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
18 to ≤ 30 años30 to ≤ 40 años40 to ≤ 50 años50 to ≤ 60 años≥ 60 años
Incidencia acumulada de Incremento de CD4+ de100 cels/mm³ en los primeros 2
años de inicio de ARV1.0
0.9
0.8
0.7
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0.5
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0.1
0
Inci
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D4+
≤ 1
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mm
³
Meses del inicio del ARV0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
18 to ≤ 30 años30 to ≤ 40 años40 to ≤ 50 años50 to ≤ 60 años≥ 60 años
Reducción de esperanza de vida en pacientes ancianos con VIHla era de ARV moderno
Legarth RA, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2016;71:213-218.
Controles sin VIH
1996-2014
2006-2014
2000-2005
1996-1999
Legarth RA, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2016;71:213-218.
Pacientes con VIH
1.00
0.75
0.50
0.25
0
Pro
bab
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up
erv
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cia
50 60 70 80Edad (Años)
Hechos del envejecimiento con VIH
Personas con VIH tienen esperanza de vida muy cercanapersonas sin la infección
Personas con VIH tienen mayor riesgo de condiciones asociadcon envejecimiento
Las razones de que las personas con VIH sufran de éscondiciones pero todas coinciden que el estilo de vida juegapapel
Aunque el envejecimiento es inevitable la forma de hacerlo pueser influenciada por acciones
– Por ejemplo, dieta saludable, ejercicio
Comportamiento de alto riesgo en personas con VIH
Población general [2,3]Personas con VIH [1]
Pe
rso
na
s (
%)
Prevalencia de uso de alcohol, tabaco, drogas ilicitas en personas con VIH vs población general
*24% no inyectables, 1.7% inyectables en VIH; drogas ilícitas (marihuana, cocaína, heroína, alucinógenos, inhalants, y uso no medico de drogas de prescripción, analgésicos, tranqulizantes, estimulantes y sedantes.
100
60
40
20
0
80
Alcohol Tabaco Drogas ilícitas*
61.052.0
38.2
15.224.0
10.2
CDC.Behavioral and Clinical Characteristics of Persons Receiving Medical Care for HIV Infection–Medical Monitoring Project, United States, 2013 Cycle (June 2
Summary Health Statistics for U.S. Adults: National Health Interview Survey, 2015.3. Center for Behavioral Health Statistics and Quality. (2015). Behavioral health trends in the United States: Results from the 2014 National Survey on Drug Use an
Envejecimiento con VIH: Acumulación de factores
Estilo de vida
Proceso normal de envejecimiento
Bajos CD4VIH no tratado
Inflamación mediadapor VIH
Inflamación predice enfermedad en personas con VIH en tratamiento
Mortalidad [1-4]
Enfermedad cardiovascular [5]
Cáncer[6,7]
Tromboembolismo venoso [8]
Diabetes tipo 2 [9]
Enfisema radiografico [10]
� Enfermedad renal [11]
� Neumonía bacteriana [12]
� Disfunción cognitiva [13]
� Depresión[14]
� Deterioro funcional [15]
1.Kuller LH, et al. PLoS Med. 2008;5:e203.2. Tien PC, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;55:316-322.3. Justice AC, et al. Clin Infect Dis. 2012;54:984-994. 4. Hunt PW, et al. J Infect Dis. 2014;210:1228-1238.5. Duprez DA, et al. Atherosclerosis. 2009;207:524-529. 6. Breen EC, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011;20:1303-1314.7. Borges ÁH, et al. AIDS. 2013;27:1433-1441.8. Musselwhite LW, et al. AIDS. 2011;25:787-795.
9. Brown TT, et al. Diabetes Care. 2010;33:2244-2249.10. Attia EF, et al. Chest. 2014;146:1543-1553.11. Gupta SK, et al. HIV Med. 2015;16:591-598.12. Bjerk SM, et al. PLoS One. 2013;8:e56249.13. Burdo TH, et al. AIDS. 2013;27:1387-1395.14. Martinez P, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014;65:456-462.15. Erlandson KM, et al. J Infect Dis. 2013;208:249-2
Schouten J, et al. Clin Infect Dis. 2014;59:1787-1797.
AGEhIV: Distribución de comorbilidad
Análisis transversal de prevalencia de comorbilidades encohorte prospectiva de pacientes con VIH (n = 540) vscontroles (n = 524) ≥ 45 años de edad
Pa
cie
nte
s(%
)
50
30
20
10
0
40
P < .001
P = .018 P = .008 P = .044
No infectados VIHInfectados VIH
START: Riesgo reducido pero persistente de eventosSIDA con ARV temprano
� 72% de reducción de riesgo de eventos serios de SIDA con ARV inmediato
INSIGHT START Study Group. N Engl J Med. 2015;373:795-807. Lundgren J, et al. IAS 2015. Abstract MOSY0302.
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60Mos
10
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4
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Cu
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Wit
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ARV inmediatoARV diferido ~ 1% de brazo de ARV
inmediato tuvoevento de SIDA en 5
años
START: Eventos serios No SIDA
� 39% reducción de riesgo de eventos serios no SIDA con ARV inmediato
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60Meses
10
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6
4
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Po
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ARV inmediatoARV diferido
INSIGHT START Study Group. N Engl J Med. 2015;373:795-807. Lundgren J, et al. IAS 2015. Abstract MOSY0302.
Desenlace HRTuberculosis 0.29Infección bacteriana 0.38Sarcoma Kaposi 0.09Linfoma 0.30Cáncer no SIDA 0.50
Supresión RNA VIH y cáncer
Park LS et al. 2015 International Conference on Malignancies in AIDS and Other Acquired Immunodeficiencies. Oral presentation.
Definitorio de SIDA
500400300200100
0
30
20
10
0Tasa
de i
ncid
en
cia
P < .0001
Cáncer no definitorio asociado a virus
400
300
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100
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4
0Tasa
de i
ncid
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cia
P < .0001
2
Cáncer no definitorio no asociado a virus
1000
750
500
250
0
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1.5
1.0
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Tasa
de i
ncid
en
cia
P < .0008
0.5
VIH positivo, no suprimidoVIH positivo suprimido tempranamenteVIH positivo suprimido de forma prolongadaVIH negativo
Fragilidad, discapacidad y deteriorofuncional en pacientes ancianos con VIH
Erlandson KM, et al. Curr HIV/AIDS Rep. 2014;11:279-290.
Disfunción corporal:Osteoartritis
Limitación actividades:Lentitud al levantarse de sillaMarcha lenta
Fragilidad(vulnerabilidad):Caminar lento, actividad lenta, fatiga
Discapacidad (participación):Requiere bastón pero rampa enel hogar y sin escaleras en el hogar
Disfunción :Historia, examenes, rayos X
Limitaciones:Desempeño físico acortadoen bateria de pruebasCaminata programada
Fragilidad:Fenotipo de fragilidad de Fried
Discapacidad:Actividades de la vida diaria, independencia de actividades diarias
0
20
40
60
80
Factores de riesgo de fragilidad en pacientes con VIH yenvejecimiento
Incid
en
cia
(%)
Frágil (n = 33)Pre frágil (n = 185)No frágil (n = 141)
Factores de riesgo (OR: Frágil vs No frágil)
HR: 5.1P = .007
HR: 3.9P < .001
HR: 3.9P = .002
HR: 3.8P = .067
HR: 3.7P = .004
HR: 3.6P = .001
HR: 3.5P = .022
HR: 3.3P = .004
Erlandson KM, et al. IAS 2011. Abstract TuPE124.
Actividad preserva masa muscular y función
40 años 70 años sarcopénico 66 años corredor 76 años granjero
Actualización 2016: ARV primera línea
Guías DHHS. Julio 2016. 2. Günthard HF, et al. JAMA. 2016;316:191-210.
� DHHS[1]
– Regimenes recomendadosincluyen 3 INI y 1 IP reforzado
– Cambio primario desde enero2016 adición de TAF/FTC
� IAS-USA[2]
– Todos los regimenesrecomendados incluyen INI +TAF/FTC o ABC/3TC
– Cambios mayores desde 2014incluyen remoción de INNTR reforzados y TDF
Regimen DHHS[1] IAS-USA[2]
/ABC/3TC
+ TAF/FTC
+ TDF/FTC
EVG/COBI/TAF/FTC
EVG/COBI/TDF/FTC
+ TAF/FTC
+ TDF/FTC
DRV + RTV + TAF/FTC
DRV + RTV + TDF/FTC
Preferido Alternativo
Consideraciones DHHS para ARV inicial basados encomorbilidad por edad
Guías DHHS. Julio 2016.
Escenario ARV
Evitar Opciones
Enfermedadrenal crónica(eGFR < 60 mL/min)
� TDF, especialmenteen regímenes con RTV
� TAF (eGFR > 30 mL/min)� ABC/3TC (si HLA-B*5701 negativo; RNA VIH > 100,000 c/m
usar con EFV o ATV/RTV; 3TC ajustado si CrCl < 50 mL/min� DRV/RTV + RAL (si RNA VIH< 100,000 c/mL y CD4 > 200
cels/mm3)� LPV/RTV + 3TC (3TC ajustado si CrCl < 50 mL/min)
Osteoporosis � TDF � TAF� ABC/3TC (si HLA-B*5701 negativo; RNA VIH > 100,000 c/m
usar con EFV o ATV/RTV)
Enfermedadcardiovascular
� ABC� LPV/RTV
Hiperlipidemia � PI/RTV o PI/COBI� EFV� EVG/COBI
� DTG� RAL� Considerar TDF sobre ABC o TAF
Multimorbilidad, polifarmacia, uso de antirretrovirales enpacientes de 75 años o mayores
GEPPO: estudio cohorte prospectivo de pacientes geriátricos VIH 65 añosmayores pareados con grupo de personas sin VIH
Análisis transversal analizó polifarmacia, multimorbilidad y uso de antirretrovirales de acuerdo a estado serológico VIH en personas de 75 años y mayores (N = 492; VIH+: n = 292; VIH-: n = 200)
– Pacientes VIH + estratificados por duración de la infección
– < 10 años, 10-20 años, > 20 años
– Multimorbilidad: ≥ 3 comorbilidades (no asociadas a la infección)
– Polifarmacia: ≥ 5 medicamentos (excluyendo ARV)
Guaraldi G, et al. International Comorbidities WS 2016. Abstract P05.
VIH + asociación principal a multimorbilidad y polifarmacia
35.3% de personas con VIH estaban con regímenes de pocos fármacos ARV
– Terapia doble: 28.7%
– Monoterapia: 6.6%
56.4% de pacientes con VIH estaban enesquema sin INTR; 59.3% sin regímenescon potenciador
Estatinas precritas más frecuentementeen VIH + vs VIH - (47.6% vs 22.3%), benzodiazepinas prescritas menosseguido (3.5% vs 18.4%)
Guaraldi G, et al. International Comorbidities WS 2016. Abstract P05.
Predictores de desenlacesignificativo*
OR (95% CI)
Multimorbilidad:� Hombre vs mujer� VIH+ > 20 años
2.06 (1.12-3.793)2.31 (1.05-5.435)
Polifarmacia:� VIH+ < 10 años� VIH+ > 20 años
1.99 (0.989-4.011)2.36 (1.224-4.612)
Dual/Mono ARV:� Polifarmacia 3.09 (1.328-7.502)
*Multivariate logistic regression.
Envejecimiento de personas con VIH
Modelo individual de “VIH geriátrico” basado en datos de 3086 pacientes en cohorte MHentre 2009-2015
– Índice de fragilidad: proporción de deficits de 37 acumulados por paciente confoenvejecían (FI < 0.3: no frágil; FI = 0.3-0.4: frágil; FI > 0.4: bastante frágil)
– Caídas: auto reporte en los últimos 12 meses o más de una caída estando decaminando o flexionado
– Discapacidad: limitación en ≥ 1 actividad de la vida diaria
Cambios de 2015 a 2030 predichos por el modelo incluyen:
– Mediana de edad de pacientes con VIH en ARV incrementará de 49 a 59 añosproporción de personas mayors de 50 años de 42% a 95%
– Proporción de pacientes frágiles incrementará de 24% a 48%
– 29.9% tendrán síndromes geriátricos; 34.0% tendrán discapacidad
Guaraldi G, et al. International Comorbidities WS 2016. Abstract P06.
� Para 2030, ~ 60% de personas con VIH serán mayores de 60 años, con 10% de ellos mayores de 70 años
Modelo de simulación predice crecimiento de poblacióncon VIH con envejecimiento
Guaraldi G, et al. International Comorbidities WS 2016. Abstract P06.
Distribución observada y proyectada de personas con VIH 2009-2030
Pro
porc
ión
de l
a po
blac
ión
VIH
+
2009 2012 2015 2018 2021 2024 2027 2030
Año
100
75
50
25
0
Grupo de edad, años≤ 3031-40
41-5051-60
61-70> 70
Modelo de simulación predice la carga de fragilidad en la población con VIH que envejece
Guaraldi G, et al. International Comorbidities WS 2016. Abstract P06.
Para 2030, 75% de personas con VIH tendrán fragilidad significativa
Carga de fragilidad observada y proyectada perosnas con VIH 2009-2030
2009 2012 2015 2018 2021 2024 2027 2030
Año
100
75
50
25
0
Índice de fragilidad 0-0.3 0.3-0.4 ≥ 0.4
Pro
porc
ión
de la
pob
laci
ónco
n V
IH
Ancianos con VIH y complicaciones renales
D:A:D: Exposición a ARV y riesgo de enfermedad renal crónica
� Análisis retrospectivo de pacientes coneGFR > 90/mL/min basal (N = 23,560)
� Analisis multivariado: exposición a TDF,ATV/RTV, y LPV/RTV asociados condesarrollo de enfermedad renal crónica
� Asociación con TDF o LPV/RTV y enfermedadrenal crónica persiste cuando se excluye aquienes suspendieron fármacos durante oantes del inicio del estudio
� Cuando se cancela TDF, el riesgo deenfermedad renal crónica por año deexposición a ATV/RTV o LPV/RTV incrementariesgo de enfermedad renal crónica disminuyecon el tiempo después de suspender TDF
Riesgo ERC por años de exposición a ARV RR (95% CI)
Fármaco 1 año 2 años 5 años
TDF 1.12 (1.06-1.18)
1.25 (1.12-1.39)
1.74 (1.33-2.27)
ATV/RTV 1.27 (1.18-1.36)
1.61 (1.40-1.84)
3.27(2.32-4.61)
LPV/RTV 1.16 (1.10-1.22)
1.35 (1.21-1.50)
2.11(1.62-2.75)
Mocroft A, et al. CROI 2015. Abstract 142.
Relación entre el incremento en exposiciónentre ARV y ERC
1.80
1.60
1.40
1.20
1.00
0.00ATV/RTV LPV/RTV TDF
IRR
(95
% C
I)
UnivariadoMultivariado
En tratamientoTDF cancelado
Ryom L, et al. CROI 2015. Abstract 742.
D:A:D: Enfermedad renal y enfermedad cardiovascular
Kaplan Meier de Progresión a enfermedad cardiovascular de acuerdo a eGFR basal
25
20
15
10
5
0
Por
cent
aje
con
enf
erm
edad
ca
rdio
vasc
ular
Meses después del basal
720 12 24 36 48 60
eGFR basal≤ 30> 30 a ≤ 60> 60 a ≤ 90> 90
Ancianos con VIH y complicaciones metabólicas
MACS: Aumento en la frecuencia de diabetes mellitus en pacientes con VIH en ARV
� Frecuencia de diabetes mellitus incidente fue 4.7casos/100 pacientes/año en hombres con VIH vs 1.4casos/100 pacientes/años en hombres seronegativos
Brown TT, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1179-1184.
SeronegativoVIH en ARV
100
80
60
40
20Pac
ient
es li
bres
de
DM
(%
)
0 1 2 3Estudio – Tiempo (años)
Pacientes en riesgo, nSeronegativo
VIH en ARV361229
265204
177145
8962
Efecto de ARV en lípidos
TDF ABCRALDTG
ATV/RTV or ATV/COBIDRV/RTV or DRV/COBIEVG/COBI
EFVRPV
Interacciones farmacológicas con ARV y medicamentos para diabetes y lípidos
Antirretroviral Contraindicado Ajustar No ajustar
RPV[1] AtorvastatinaPitavastatina
EVG/COBI/FTC/TDF[1]
LovastatinaSimvastatina
AtorvastatinaRosuvastatina
DTG[1,2] Metformina
ATV/RTV[1] LovastatinaSimvastatina
AtorvastatinaRosuvastatina
Pitavastatina
DRV/RTV[1] LovastatinaSimvastatina
AtorvastatinaPravastatina
Rosuvastatina
Pitavastatina
EFV[1] AtorvastatinaSimvastatinaPravastatina
Rosuvastatina
Pitavastatina
RAL[1]
ATV/COBI or DRV/COBI
LovastatinaSimvastatina
1. DHHS Guidelines. April 2015. 2. Dolutegravir [package insert].
Análisis de cambios en circunferencia de cintura enACTG A5257
A5257: ensayo aleatorizado fase III que comparó ARV inicial con RAL vs DRV/RTV vs ATV/RTV, cada uno + TDF/FTC, por 96 semanas1809 pacientes
Media de incremento de cirucunferenciacintura es menor con IP vs RAL a 96
semanas
� Diferencia en cambio de circunferede cintura era mayor para RAL vs ATV/RTV en mujeres vs hombres
– Mujeres: +5.9 vs +2.7 cm
– Hombres: +3.6 vs +3.7 cm
� Diferencia es mayor en raza negracircunferencia de cintura RAL vs DRV/RTV comparado con otras ra
– Negro, no latino: +5.8 vs +2.3 cm
– Otra: +3.7 vs +3.2 cm
Bhagwat P, et al. International Comorbidities WS 2016. Abstract O07.
Media cirfunferenciacintura por subgrupo,
Basal Cambio de basal a 96 semanas
los pacientes 90.6 +3.4
ATV/RTV 91.2 +3.3
DRV/RTV 89.9 +2.8
90.7 +4.0
Anciano con VIH y complicaciones cardiovasculares
Evolución de la Enfermedad Cardiovascular con el Envejecimiento en pacientes con VIH
Conforme envejece la población con VIH aparecen nuevos factores cardiovasculares
1980 1990 2000 2010 2020
� Derrame pericárdico� Miocardiopatía dilatada
� Enfermedad coronaria� Enfermedad vascular periférica� Hipertensión pulmonar
� Disfunción diastólica� Muerte cardiaca súbita� Fibrilación auricular
Pre-ARV ARVARV continuo.
Inicio temprano de ARV
Muerte Súbita Cardiaca en VIH
� Pacientes VIH (n = 2860) Hospital General de San Francisco 2000-2009 – 230 muertes; 30 (13%) MCS
� MCS 86% de todas las muertes cardiacas (30 of 35) � Frecuencia de MSC VIH: 2.6/1000 persona-año (> 4 veces la de la población
general)
Tseng ZH, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1891-1896.
¿Por qué es más frecuente la MCS en VIH?¿Como predecimos el riesgo?
¿Cómo lo prevenimos?
50
40
30
20
10
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Mor
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Año
SIDAMCS
Inflamación crónica e incremento de riesgo por Comorbilidades en VIH
Infección VIH No Tratada
Pérdida de células inmunorreguladoras
Replicación VIH Pérdida de integridad de la mucosa intestinal y traslocación microbiana
Inflamación crónica reducida peropersistente, activación immune, elevaciónde factores procoagulantes, traslocación
bacteriana e incremento de riesgo de coinfección
Incremento en incidencia de comorbilidades y enfermedad clínica
ARV
Factores de riesgo tradicionales como dislipidemia, tabaquismo, lipodistrofia, HAS, obesidad, uso de sustancias
Deeks SG. Annu Rev Med. 2011;62:141-155.
Inflamación vascular VIH
Grinspoon S. Topics in Antiviral Medicine. 2014;22:676-679
Frecuencia de enfermedad cardiovascular en VIH
� VIH se asocia conincremento de 50% riesgode infarto después deajustar para factores deriesgo tradicionales.
� Incremento de riesgopersiste a pesar de quelos pacientes estén bientratados.
� Impacto de VIH en elriesgo es comparable aHAS DM2 dislipidemia.
Freiberg MS, et al. JAMA Internal Medicine. 2013;173:614-622.
Angiotomografía en VIHPacientes VIH asintomáticos tuvieron prevalencia mayor y grado de aterosclerosis quecontroles no infectados [1]
Entre pacientes tratados con ARV sCD163 (marcador de macrófagos activados) fuemayor (P = .02) y correlaciona con placa no calcificada [2]
1. Lo J, et al. AIDS. 2010;24:243-253. 2. Burdo TH, et al. J Infect Dis. 2011;204:1227-1236.
(n = 78)(n = 32)
Aterosclerosis coronaria [1]100
80
60
40
20
0
Pre
vale
ncia
ater
oscl
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)
P = .02
34.4%
59.0%
Controles No VIH Pacientes VIH
La asociación entre VIH, Enfermedad Cardiovascular y Edad
� Frecuencia de Infarto del Miocardio es mayor en pacientes con VIH [1]
� VIH es un factor de riesgo para EVC isquémica [2]
� Hombres con VIH tienen mayor prevalencia de placas coronarias [1,3]
1. Triant VA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:2506-2512. 2. Chow FC, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;60:351-358. 3. Post WS, et al. Ann Intern Med. 2014;160:458-467.
Infa
rto
agud
o /1
000
Per
sona
s -
año
18-34 35-44 45-54 55-64 65-740
2040
80100
60
VIH
No VIH
Edad (Años)
D:A:D: Incidencia de Infarto con exposición a combinación ARV
Análisis observacional de datos de 11 cohortes (N = 23,468 HIV+)
D:A:D Study. N Engl J Med. 2003;349:1993-2003.
Inci
denc
iade
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10
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nas
año 7
6
5
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3
2
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Exposición (Años)
8
Ninguna > 4< 1 1-2 2-3 3-4
Eventos, nPersonas-años n
35714
94140
144801
225847
317220
478477
Interacciones farmacológicas ARV con antihipertensivos
Antirretroviral Contraindicado Ajustar dosis
ARV/RTV o DRV/RTV LercanidipinoDabigatrán*
Amlodipino, diltiazem, felodipino, lacidipino, nicardipino, nifedipino, nisoldipino, verapamilo, indapamida, doxazosin, amlodipino, diltiazem,
verapamil, warfarina
EFV Lercanidipina, amlodipino, diltiazem, felodipino, lacidipino, nicardipino, nifedipino, nisoldipino,
verapamilo, indapamida, doxazosin
EVG/COBI LercanidipinoDabigatrán*
Amlodipino, diltiazem, felodipino, lacidipino, nicardipino, nifedipino, nisoldipino, verapamilo, indapamida, doxazosin, amlodipino, diltiazem,
verapamil, warfarina
Guías DHHS. Abril 2015. Guías EACS v. 7.1 Noviembre 2014. Dolutegravir [package insert].
DTG, RAL, ABC, FTC, 3TC, y TDF no tienen interacciones significativas*Si CrCl < 50 mL/min.
Control de Factores de riesgo modificables puede disminuir el riesgo en pacientes ancianos con VIH� Tratamiento efectivo de factores modificables como tabaquismo,
colesterol, y presión arterial puede reducir el riesgo cardiovascular
*Reducción de 1 mmol/L. †Reducción de 10mmHg.
Rie
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rela
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rolla
ren
ferm
edad
card
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scul
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0
6
2
4
5
3
40 45 50 55 60 65Edad (Años)
Modelo del Cambio en Riesgo Relativo de enfermedad cardiovascular desde tabaquismo, reducción de colesterol* y reducción de presión arterial sistólica† en una cohorte de 24,323 personas con VIH sin
enfermedad cardiovascular previa (D:A:D Study)
Reducción de colesterol
Reducción de TA sistólica
Suspensión de tabaquismo
Petoumenos K, et al. HIV Med. 2014;15:595-603.
1. Klein DB, et al. CROI 2014. Abstract 737. 2. Klein DB, et al. Clin Infect Dis. 2015;60:1278-1280.
3. Marcus JL, et al. CROI 2014. Abstract 741.
4. Marcus JL, et al. AIDS. 2014;28:1911-1919.
Riesgo relativo de infarto de miocardio, enfermedadvascular cerebral reducido en años recientes
� Cohorte de Kaiser Permanente California= 282,368)
� Incidencia de IAM reducida por disminucde factores de riesgo, ARV amigable conlípidos, inmunodeficiencia reducida [1,2]
� Pacientes con VIH CD4 ≥ 500 c/mm3 o RVIH < 500 c/mL no riesgo significativodistinto de personas sin VIH despues deajustar para factores de riesgo [3,4]
– CD4 < 200 c/mm3 asociado con incremento de riesgo
Frecuencia IAM por serostatus VIH [1]
Infa
rto
sp
or
100,0
00
Pers
on
as a
ño
400
300
200
0
100
1996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
VIH+VIH-
EVC por serostatus de VIH [3]
Infa
rto
sp
or
100,0
00
Pers
nas
añ
os
250
200
150
0
100
1996-99 2000-03 2004-07 2008-09 2010-11
VIH+VIH-
50
Años
Años
Ancianos con VIH y complicaciones óseas
Prevalencia de fractura incrementado en pacientes ancianos con VIH
8525 pacientes con VIH comparados con 2,208,792 no infectados en Partners HealthCare System
Mujeres Hombres
Triant V, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:3499-3504.
Edad (Años)
7.06.05.04.03.02.01.0
0Pre
vale
ncia
de
frac
tura
/ 1
00 P
erso
nas
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
P = .002(comparación
completa)
VIHNo VIH
VIHNo VIH
Edad (Años)
7.06.05.04.03.02.01.0
0Pre
vale
ncia
de
frac
tura
/ 1
00 P
erso
nas
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
P < .0001(comparación
completa)
Polifarmacia
Cohorte ATHENA y Suiza: Polifarmacia en pacientes con VIH y ARV
� Predice que 20% de pacientes tomarán ≥ 3 medicamentos distintos a ARV en 2030
� 115 (5.2%) de 2233 participantes de 50-64 años y 64 (14.2%) de 450 participantes ≥ 65 años recibieron ≥ 4 medicamentos distintos a ARV
< 50años 50-64años ≥ 65años
Cohorte Suiza VIH (N = 8444)[2]
Estudio prospective observacional
1. Smit M, et al. Lancet Infect Dis. 2015;15:810-818. 2. Hasse B, et al. Clin Inf Dis. 2011:1130-1139.
Estudio ATHENA [1]
100
80
60
40
20
0Par
ticip
ante
s (%
)
n = 5761 n = 2233 n = 450
No medicamento1 medicamento2 medicamentos3 medicamentos4 o más medicamentos
16,000
14,000
12,000
10,000
8000
6000
4000
2000
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Per
sona
s (n
)
3 o mas medicamentos2 medicamentos1 medicamentoNinguno
2010 2015 2020 2025 2030
Swiss HIV Cohort Study
Pacientes >50 años 82% medicación concomitantevs <50 años 61% (p < 0,001)
Interacciones en >50 años 51% vs 35% en < 50 años(p < 0,001)
Medicación concomitante
– cardiovasculares (53% >50ª vs 19% <50a)
– gastrointestinales (10% >50a vs 6%<50a)
– agentes hormonales (6% >50a vs 3% <50a)
Marzolini C. J Antimicrob Chemother. 2011;66:2107–11.
Citocromos
subtipos de citocromos
CYP3A4 de los más importantes -responsable de biotransformación
% de fármacos.
No está sujeto a polimorfismosgenéticos como otras isoformasdel CYP20.
Variabilidad interindividualrelacionada con dieta, raza, edad yenfermedades hepáticas o deintestino delgado.
CYP3A4 en hígado e intestino delgado
Dresser GK. Clin Pharmacokinet. 2000;38:41–
Glucoproteína P� Glucoproteína P - transporte a
transmembrana dependiente depresente en hígado, encéintestino y riñón.
– Expulsa sustanciasenterocitos, reduciendo llegacirculación portal y aumexcreción en bilis y orina.
� CYP3A4 y glucoproteína P acconjuntamente en intestino e hígpara disminuir las concentraciplasmáticas de los fármacos.
Dresser GK. Clin Pharmacokinet. 2000;38
Hipotensión grave e infarto de miocardio
� Sildenafill - inhibidor de fosfodiesterasa de(PDE5) indicado en disfunción eréctil (Viaghipertensión pulmonar (Revatio®).
– La administración simultánea de IP aume2 a 11 veces la exposición a sildhipotensión sistémica e incluso infamiocardio.
– Alternativa en hipertensión pulmonabosentán.
� El uso de sildenafilo con inductores del Ccomo efavirenz, nevirapina o etravirinarequerir aumento de dosis y monitorización c
� Alternativa para pacientes VIH con hiperpulmonar - raltegravir o dolutegravir
Hall MC. Lancet. 1999;353:2071–2.
Chinello P. Curr HIV Res. 2012;10:162–4.
Sedación excesiva, coma y otros trastornos neurológicos
Midazolam (oral) y triazolam contraindicadoscon todos los IP potenciados con ritonavir ycobicistat.
Metabolismo CYP3A4 a nivel entérico yhepático.
También contraindicados con efavirenz (pormecanismo competitivo).
Diazepam metabolizado por CYP3A4 y 2C19.Posibles interacciones son difíciles deestablecer, dado que tiene diversosmetabolitos activos;
– Aumenta la sedación en presencia deinhibidores del CYP3A4, como los IP, o delCYP2C19, como efavirenz o etravirina
Hsu AJ. Pharmacotherapy. 2012;32:538–45
Sedación excesiva, coma y otros trastornos neurológicos
Quetiapina se metabolizamayoritariamente por el CYP3A4, yrisperidona, por el CYP2D6.
– Antipsicóticos eliminadosmediante el citocromo P-450 serecomienda empezar con dosisbajas en pacientes tratados conIP y aumentar las dosisprogresivamente.
Pollack TM. Pharmacotherapy. 2009;29:1386–91.Hantson P. Drug Metab Lett. 2010;4:7–8.
Sedación excesiva, coma y otros trastornos neurológicos
American Academy of Neurology - InternationalLeague Against Epilepsy 2012 guía para el usoconjunto de fármacos anticomiciales yantirretrovirales.
Carbamazepina está contraindicada conefavirenz, etravirina, nevirapina y rilpivirina, porinducción por parte del antiepiléptico y losITINN del CYP3A4 y reducción de los nivelesplasmáticos del anticomicial y delantirretroviral.
Fenobarbital y fenitoína están contraindicadoscon etravirina y rilpivirina por posible fracasovirológico debido a la reducción de los nivelesplasmáticos de los antirretrovirales.
Bates DE. Ann Pharmacother. 2006;40:1190–5.Birbeck GL. Epilepsia. 2012;53:207–14.
Síndrome de Cushing y otros trastornos hormonales
Corticosteroides son sustratos de CYP3A4acumulación de esteroides - síndrome de
Cushing en pacientes con ritonavir.
Fluticasona (alta lipofilia, gran volumen dedistribución, larga semivida y alta afinidadpara receptor de corticosteroides) es elmás es afectado por coadministración deritonavir.
Extrema cautela corticoides inyectados,inhalados e incluso tópicos en pacientescon ritonavir.
1. Albert NE. Am J Med Sci. 2012;344:72–4. 2. Bernecker C. Exp Clin Endocrinol Diabe120:125–7. 3. Canalejo E. CMAJ. 2012;184:1714. 4. Frankel JK. Ann Pharmacother. 2
Interacciones farmacológicas con ARV
Guías EACS. V7.1. Noviembre 2014.
ATV/RTV
DRV/RTV
EFV RPV DTGEVG/COBI
RAL ABC FTC 3TC TDF
Antacidos
Inhibidores bombaprotones
Alfuzosina
Budesonida
Fluticasona
Slidenafil
Raíz St John
Escitalopram
Aspirina
Ibuprofeno
Codeina
Metadona
Morfina
Oxicodona
Tramadol
Diazepam
Midazolam
Pimozida
Fenitoina
Rifampicina
No interacciónNo administrarPotencial interacción, require ajuste de dosisPotencial interacción de baja intensidad
Interacciones clave: Regímenes con Inhibidor de integrasa
www.hiv-druginteractions.org
Regimen Consideraciones clave
Todos� Utilizar con cuidado o evitar antiácidos con cationes
polivalentes
DTG/3TC/ABC
DTG + FTC/TDF o FTC/TAF
� Evitar dofetilida (antiarritmico)
� Ajuste de dosis de metformina
EVG/COBI/FTC/TDF
EVG/COBI/FTC/TAF
� Evitar lovastatina, simvastatina, salmeterol
� Ajuste de dosis metformina
� Tener cuidado con anticonceptivos hormonales
RAL + FTC/TAF o FTC/TAF[7,8] � No hay fármacos que evitar excepto antacidos con aluminio/magnesio
Interacciones clave: Regímenes con Inhibidor de proteasa o No análogos nucleósidos
Regimen Interacciones clave
ATV/RTV + FTC/TDF o
FTC/TAF
DRV/RTV + FTC/TDF o
FTC/TAF
� Evitar lovastatina, simvastatina, atorvastatina*,simeprevir, elbasvir/grazoprevir, salmeterol
� Con cuidado o evitar antiarritmicos (amiodarone)
� Evitar Inhibidores de bomba de protones (omeprazole)
� Con cuidado o evitar glucocorticoides (budesonida, fluticasona)
� Con cuidado con anticonceptivos hormonales
RPV/FTC/TDF
RPV/FTC/TAF
� Evitar inhibidores de bomba de protones (omeprazole, pantoprazol), dexametasona
*ATV/RTV
Asociación entre la ECV y los inhibidores de la proteasa (IPs)de uso contemporáneo
Evaluar el riesgo CV asociado con el uso acumulado de los IPs de uso contemporáneo.
Pacientes incluidos en la cohorte D:A:D en 01.01.2009.
er evento CV (infarto de miocardio, ictus, muerte súbita, procedimiento CV invasivo (-bypass o angioplastia corendarterectomía carotídea).
Uso de IPs atazanavir (ATV/r) y darunavir (DRV/r).Resultados:
• Se observaron 35.711 personas con infección por VIH
• 1.157 eventos cardiovasculares.
• Tasa de incidencia 5,3/1.000 Pacientes año de seguidurante 7 años (IQR 6.3-7.1).
Ryom L. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 128LB
Métodos III:
En el modelo ajustado primario, los factores considerados a la vida potencial en la vía causal entre el uso de PI/r y CVD, se ajustaron para el uso de valores basales solamente.
Género, raza, edad, ECV previa, fecha y cohorte de inclusión, riesgo
de adquirir VIH, nadir de CD4Uso def LPV/r, IDV y ABC, carga viral, SIDA previo, historia familiar ECV, tabaquismo, hipertensión,
VHB, VHC
ECVUso de DRV/r o ATV/r
IMC Dislipidemia CD4 DiabetesEnf. renal
Valores basales fijosD:A:D
Asociación entre enfermedad cardiovascular y uso acumulativo de ATV/r o DRV/r
En una cohorte amplia y heterogénea de PVVIH, el uso acumulado de DRV/r, pero no de Ase asoció de forma independiente con un aumento modesto de riesgo CV gradual.
No se puede establecer una relación causal entre estos dos fenómenos.
Ajuste adicional actualizado en el tiempo para los factores potenciales de la vía causal entre el uso de PI/r y CVCD4, IMC, enfermedad renal crónica, dislipidemia, diabetes.
Ryom L. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 131.
Retos prácticos en ancianos con VIH
� Comorbilidades
� Polifarmacia
– Interacciones farmacológicas, dosis, adherencia
� Contacto estrecho entre el tratante de VIH y los otrosespecialistas
