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Prevención cuaternaria: Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) es posible (y deseable) una asistencia sanitaria una asistencia sanitaria menos dañinamenos dañinaJuan Gérvas. Médico general. Equipo CESCA, MadridEnrique Gavilán, Laura Jiménez. Médicos de Familia. Plasencia

Cara y cruz de las intervenciones Cara y cruz de las intervenciones sanitariassanitarias

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No hay intervención sanitaria que esté exenta de riesgos

Toda actividad puede provocar, incluso simultáneamente, beneficios y riesgos

Primun non nocerePrimun non nocere

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Como médicos, nuestro deber primordial es, al menos, no hacer daño

Este principio lo debemos tener “tatuado”, puesto que forma parte de nuestro deberético, profesional y deontológico

Prevención cuaternaria ¿Qué es?Prevención cuaternaria ¿Qué es?

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Conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el daño provocado por la intervención médica

Surge como una reacción a la medicalización y los excesos de la asistencia sanitaria

Objetivo es minimizar los riesgos de la intervención sanitaria, por lo que debe ser contemplado como meta de todo profesional sanitario

Cuatro niveles de prevenciónCuatro niveles de prevención

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Prevención terciaria

(enfermar presenteenfermedad presente)

Prevención cuaternaria

(enfermar presenteenfermedad ausente)

presente

Prevención secundaria

(enfermar ausenteenfermedad presente)

Prevención primaria

(enfermar ausenteenfermedad ausente)

ausente

EnfermarVisión

delpaciente

presenteausente

Enfermedad

Visión del médico

Tipos de prevención

¿Porqué es importante para el ¿Porqué es importante para el médico de familia?médico de familia?

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Por la gran cantidad de intervenciones que llevamos a cabo

Por el riesgo de que cada intervención genere otras en cadena (derivaciones, pruebas complementarias, tratamientos, etc.)

Por el excesivo protagonismo de la prevención en la práctica médica en AP

Abusos en la prevenciónAbusos en la prevención

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• Re-vacunación antitetánica cada 10 años• Estatinas en prevención primaria cardiovascular• Suplementos farmacológicos de yodo en la prevención de trastornos por su déficit en embarazadas sanas• Mamografía y autoexamen de mamas en la prevención del cáncer de mama •PSA con o sin el tacto rectal en el cribado del cáncer de próstata

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Kaplan-Meier Estimates of

Cumulative Hazards for Selected Clinical

Outcomes HR indicates hazard ratio;

nCI, nominal confidence interval;

and aCI, adjusted confidence interval.

JAMA 2002;288:321-333

Excesos en las pruebas complementariasExcesos en las pruebas complementarias

9N Engl J Med 2007;357:2277-84

Medicamentos como balasMedicamentos como balas

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Medicamentos como balasMedicamentos como balas

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Searching for Side EffectsAchy? Dizzy? Tired?

Maybe a Prescription Is Making You Sick 2012

Precaución, amigo conductor: las Precaución, amigo conductor: las imprudencias se paganimprudencias se pagan

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El triángulo amarillo simboliza a todo medicamento con menos de 5 años de comercialización en nuestro país

No todo lo nuevo es siempre nuevo

Dilemas éticos en el día a díaDilemas éticos en el día a día

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• Toda intervención sanitaria está sujeta a los límites que marcan la ética y el profesionalismo• Dichos límites deberían ser discutidos con el paciente• Principios de no maleficiencia, consentimiento informado y respeto a la autonomía

Realidades en la práctica de la Realidades en la práctica de la prevención 1º y 2ºprevención 1º y 2º

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• Se realizan en personas sanas = menor tolerancia a los daños de las intervenciones• El paciente ignora la mayor parte de las veces a qué potenciales riesgos se está enfrentando y qué beneficios reales puede obtener• Trasvase de recursos que impone prácticas preventivas perpetúan desigualdades en salud

¿Cómo practicar prevención ¿Cómo practicar prevención cuaternaria en AP? (1)cuaternaria en AP? (1)

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• Profesionalismo y compromiso• Autonomía organizativa• Accesibilidad y longitudinalidad• Manejo adecuado tiempo e incertidumbre• Respeto y consideración con el paciente• Promoción de salud actuando sobre causas fundamentales

¿Cómo practicar prevención ¿Cómo practicar prevención cuaternaria en AP? (1)cuaternaria en AP? (1)

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• Prevención según oportunidad y prioridad• Máxima calidad y mínima cantidad• Polivalencia y capacidad resolutiva• Función de filtro• Capacidad para coordinar cuidados pacientes • Solidez clínica y científica• Integración biopsicosocial

Heurísticos que conducen a una Heurísticos que conducen a una práctica menos dañida (1)práctica menos dañida (1)

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"Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y daños. Sólo algunas ofrecen más beneficios que daños“"La prevención es mejor que la curación cuando la intervención preventiva hace menos daño que la intervención curativa“

Heurísticos que conducen a una Heurísticos que conducen a una práctica menos dañida (2)práctica menos dañida (2)

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"Las cascadas son inevitables, salvo en su origen“"Hace menos daño un "no" razonable que un "sí" complaciente“"Hay muchos problemas para los que no tenemos respuesta“"Todo paciente tiene alguna conducta sana"

Principios para una prescripción Principios para una prescripción prudenteprudente

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“Piensa más allá de los medicamentos”“Practica una prescripción más estratégica”“Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo”“Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes““Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo”

prescripcionprudente.wordpress.com

Puntos clave (1)Puntos clave (1)

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• Toda decisión clínica conlleva simultáneamente beneficios y perjuicios.• La medicalización de la salud y la arrogancia de la medicina conllevan un mundo de excesos• Prevención cuaternaria: conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el daño provocado por la intervención médica• La prevención cuaternaria debe impregnar desde las prácticas diagnósticas hasta las preventivas, pasando por las medidas rehabilitadoras y el uso de medicamentos dañinos

Puntos clave (2)Puntos clave (2)

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• Además de estrategias prácticas conscientes de prevención cuaternaria, conviene desarrollar otras semi-automáticas, intuitivas, en el torbellino del trabajo clínico diario.• Cabe hacer daño al ofrecer prevención cuaternaria en el día a día. No conviene, por ello, aceptar sin críticas las propuestas de prevención cuaternaria