prevención en cáncer de próstata
TRANSCRIPT
Prevención en Cáncer de Próstata
D R . C A R L O S M O R A N T E D E Z A
I N S T I T U T O N A C I O N A L D E E N F E R M E D A D E S N E O P L Á S I C A S
Cáncer de Próstata
En el 2013, se diagnosticarán unos 238,590 hombres con cáncer de próstata y más de 29.720 morirán a causa de la enfermedad en los EEUU
Es la segunda causa principal de muerte en los hombres de los Estados Unidos, después del cáncer de pulmón.
Casi dos tercios de los casos de cáncer de próstata se diagnostican en hombres de 65 años o más
En pocas ocasiones se presenta antes de los 40 años.
Cáncer de Próstata
Cáncer de Próstata
Cáncer de Próstata en USA
Cáncer de Próstata en EEUU
The diagnosis of low risk prostate cancer is increasing
‘90 ‘92 ‘94 ‘96 ‘98 ‘00
20
40
60
80
100
0
Cooperberg et al, J Urol 2003
Pow-Sang M & Huamán MA Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):124-28.
Cáncer de Próstata en Perú
Cáncer de Próstata
Prevención en Cáncer de Próstata
Prevención
No se puede explicar con certeza porque unas
personas sufren cáncer y otras no
Se estudian patrones de la enfermedad en la
población para conocer que factores en nuestro
ambiente o en nosotros aumentan la probabilidad de
desarrollar el cáncer
Prevención
Un factor de riesgo es cualquier agente que incrementa el riesgo de padecer una enfermedad determinada, es decir, la persona expuesta a este factor posee más probabilidades de padecer dicha enfermedad.
Cáncer de Próstata: Factores de Riesgo
La Próstata
Se encuentra por debajo de la vejiga por delante del recto
Se relaciona con los nervios erectógenos, que pasan por su parte postero-lateral.
Por delante de su ápex se encuentra el esfínter estriado de la vía urinaria
Función Prostática
Produce secreción para mantener vitales a los espermatozoides
Se relaciona con la fertilidad masculina
Edad
La incidencia se incrementa con la edad
La manera de incremento es exponencial
< 39 años 1/10000
40 – 59 años 1/103
60 – 79 años 1/8
Historia Familiar
Relación con los
familiares afectados
Padre doble, hermano
23 veces más riesgo
Edad a la que fue
diagnosticado el familiar
(menos de 65)
Raza
Mayor incidencia en afroamericanos
Menos frecuente en latinos, americanos nativos y asiaticos
Factores de riesgo probables
Dieta rica en grasas
Tabaco
Obesidad
Hormonas
Cáncer de Próstata
Afecta
Zona periférica (75 – 80%)
Zona transicional (20 – 25%)
Zona central (5 - 10%)
Zonas de la Próstata
Detección del Cáncer de Próstata
No molestias al inicio de la enfermedad
Puede presentar síntomas irritativos u obstructivos
En enfermedad avanzada:
Dolor óseo
Hematuria
Rtención urinaria
Anemia
Edema de miembros inferiores, etc
Diagnóstico
Tacto Rectal
PSA
Tacto Rectal
No doloroso
Barato
Insustituible
> 50 años
> 40 años con factores de riesgo
Pacientes con síntomas urinarios
Evaluación posibilidad de neoplasia
Tacto rectal
Diagnóstico Diferencial
TACTO RECTAL POSITIVO
Hiperplasia benigna de
próstata
Cálculos prostáticos
Prostatitis
Anomalías del conducto
eyaculador y vesícula
seminal
PSA
Es una glicoproteína de 34 Kilodalton.
La mayor concentración del PSA está en el lumen de la próstata.
Su concentración es un millón de veces mayor que en la circulación sistémica.
Eyaculación el PSA existe en forma libre.
PSA
Proteína con función de licuar el semen
Medición por muestra sanguínea
Prueba barata e inocua
Especifico de la próstata, no de cáncer de próstata
PSA
En ausencia de CaP, los niveles séricos de PSA varían con
la edad, raza y volumen prostático
La velocidad de recambio del PSA en varones sin HPB es de 0,04ng/ml/año; en varones con HPB oscila entre 0,07- 0,27 ng/ml/año
El PSA aumenta 4% por cada ml de volumen prostático
La enfermedad prostática (HPB, CaP, prostatitis) es el factor mas importante que afecta los niveles séricos del PSA
PSA
Edad por
décadas
(años)
Rango de PSA normal (ng/ml)
Especificidad 95% Sensibilidad 95%
Blancos Negros Blancos Negros
40
50
60
70
0 - 2,5
0 - 3,5
0 - 4,5
0 - 6,5
0 – 2,4
0 – 6,5
0 – 11,3
0 – 12,5
0 – 2,5
0 – 3,5
0 – 3,5
0 – 3,5
0 – 2
0 – 4
0 – 4,5
0 – 5,5
Probabilidad de Cáncer
(Catalona, 1994 - Ketch, 1994 )
PSA CANCER PSA LIBRE CANCER (ng/ml) (%) (%) (%)
0 - 2 0-10 56
2 - 4 15 10-15 28
4 - 10 25 15-20 20
> 10 >50 20-25 16
> 25 8
* Pacientes con TR normal
DIAGNÓSTICO
TR
Normal Anormal
<2,5cm >2,5cm
Bx ETR Bx transperin
PSA Normal PSA anormal
Control
anual
4 -10 ng/ml
Índice <20% >10ng/ml
Bx ETR Bx ETR
Biopsia de Próstata
Biopsia de Próstata por Guía Ecográfica
1
2
3
4
5
6
Der Izq
¿Cuántas muestras tomar?
Biopsia de Próstata con Guia Ecográfica
Estadiaje
Cancer de Prostata
Tiempo (años)
Nip alto grado
enfermedad metastasica
Hormono resistente
D1.5 D2 D2.5 D3 TxN0M0 T3-4
Localmente avanzado
Cáncer localizado
Nip, neoplasia intraepitelial prostatica
Estadiaje
Estudio de extensión de enfermedad:
Radiografía de tórax
Gammagrafía ósea
TAC abdomino-pélvica y/o RMN
Cáncer de Próstata Algoritmo Simplificado de
Tratamiento de Cáncer de Próstata Estádio Clínico
I II III IV
Prostatectomía Radical Radioterapia Radical
Braquiterapia Crioterapia
HIFU Observación
HT+ RT Prostatectomia
Hormonoterapia Nuevas alternativas
Cáncer de Próstata
Los factores de riesgo principales para el cáncer de próstata (edad, grupo etnico y herencia) no son modificables
Dada la incidencia, prevalencia, mortalidad relacionada con la enfermedad, el costo sustancial de tratamiento, y el tratamiento-de la morbilidad relacionada con el cáncer de próstata, la prevención se ha convertido en un importante acercamiento de salud pública para reducir la mortalidad y los costos de tratamiento de esta enfermedad.
Dieta y Estilo de Vida
El efecto de la dieta como factor de riesgo esta en estudio
Una dieta rica en grasas especialmente de origen animal podría estar asociada con un riesgo mayor
Se necesitan más estudios para saber si una dieta baja en grasas con mas frutas y vegetales ayuda a prevenir la enfermedad
Numerosas observaciones en la literatura epidemiológica sugieren varias asociaciones entre factores dietéticos, estilo de vida y riesgo de desarrollar cáncer de próstata
Vitaminas y Micronutrientes Estudio SELECT
Selenio y Vitamina E
La razón de investigar Selenio fue un análisis secundario de otro estudio para prevención de cáncer de piel en el que se observo una reducción del 65% del riesgo para CaP
El Selenio es un elemento traza esencial
La razón para investigar la vitamina E fue basada en un análisis secundario de un estudio para prevención de Ca de pulmón en fumadores que mostro una reducción del 32% en la incidencia de CaP en los que recibían vitamina E
Vitaminas y Micronutrientes Estudio SELECT
Se randomizó 35,533 pacientes a cuatro brazos: selenio + placebo, Vitamina E + placebo, Selenio + Vitamina E, Placebo + Placebo.
El estudio estuvo planeado para 12 años pero fue descontinuado a los 7 años por un analisis interin que mostró ningún efecto en ninguno de los agentes estudiados solos o en combinación
Análisis secundarios no mostraron efectos en el riesgo para cáncer de pulmón, cáncer colorectal o en eventos cardiovasculares
Resultados similares fueron mostrados por otro estudio que investigo solo Vitamina E
Estos resultados sugieren que ni la Vitamina E ni el Selenio deben ser usados en la prevención de cáncer de próstata u otros canceres
Otros Agentes
Soya
Importante rol en la dieta de paises de Asia donde la incidencia de CaP es baja
La soya tiene una alta concentración de isoflavonoides que tienen actividad estrogénica. Inhiben el crecimiento de las células prostáticas epiteliales benignas y malignas
Estudios de migración y las tasas bajas de CaP en Asia respaldan el rol de la soya como un agente anticancerígeno
Se le esta estudiando en un ensayo que vigila a pacientes con PIN de alto grado
Otros Agentes
Licopene
Es un carotenoide encontrado en tomates y productos derivados del tomate
Tiene una actividad antioxidante potente
Hay evidencia epidemiológica que el consumo de licopene esta asociada con un riesgo menor de CaP
Otros Agentes
Te Verde
Se ha sugerido su actividad en la prevención de CaP basado en observaciones epidemiológicas
Baja incidencia entre Asiáticos con alto consumo de te verde
Estudios in vitro muestran que algunos de sus componentes inducen apoptosis e inhibición del crecimiento celular del cáncer de próstata
Se necesitan estudios confirmatorios
Otros Agentes
Estatinas
Usadas para disminuir el colesterol
Prevendrían el desarrollo de CaP a través de efectos antiinflamatorios, inhibiendo la angiogénesis, alterando la biosíntesis de hormonas esteroides o promoviendo la apoptosis.
Varios estudios observacionales han mostrado un riesgo inverso entre el uso de estatinas y el riesgo de CaP
Es necesaria mayor investigación
Quimioprevención
El reto de la quimioprevención primaria es encontrar una intervención eficaz con baja toxicidad y costos aceptables, así como la identificación de una población de individuos en mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata para los cuales la quimioprevención es adecuada y beneficiosa.
Quimioprevención
El entusiasmo por la quimioprevención del cáncer de próstata cáncer ha aumentado en los últimos años
Varios ensayos aleatorios grandes han sido publicados como el Estudio de Prevención del Cáncer de Próstata (PCPT), que demuestra que esta enfermedad puede ser prevenida por un agente oral relativamente no tóxico.
Sin embargo, el hecho de no alterar la incidencia de cáncer de próstata usando selenio y la vitamina E reportado en el Estudio de Prevencion con Selenio y Vitamina E (SELECT) es un recordatorio de que estrategias quimiopreventivas sustentadas por evidencia epidemiológica y biológicas no siempre son eficaces
Estudios de Quimioprevención
Ensayos Clínicos en Quimioprevención en CaP
Prostate Cancer Prevention Trial
Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events Trial
Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial
PCPT
Primer estudio a larga escala
Se randomizo 18,882 pacientes mayores de 55 años con TR normal y PSA de 3 ng/ml o menos para recibir finasteride 5 mg/dia o placebo por 7 años
La razon del uso de finasteride (inhibidor de la 5 alfa reductasa) fue porque hay ausencia de CaP en pacientes con deficiencia congénita de 5 alfa reductasa
Se recomendó biopsia de próstata al final del estudio a todos los participantes
El resultado principal fue un 25% de reducción en la prevalencia de CaP en los pacientes randomizados a Finasteride
PCPT
En marzo de 2009, la Asociación Americana de Urología y la Sociedad Americana de Oncología Clínica publicaron directrices conjuntamente basados en la revisión de expertos de la evidencia disponible indicando que el uso del finasteride para la prevención de cáncer se debe discutir con pacientes de alto riesgo
REDUCE
Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events
Ensayo randomizado controlado con placebo
Pacientes de 50 a 75 años, con bp de próstata negativa 6 meses antes de ingresar al estudio, PSA de 2.5 a 10 ng/ml, y volumen prostático de 80 cm3 o menos, con biopsias al 2do y 4to año
Dutasteride redujo la prevalencia de CaP en 23%
Ensayos Clinicos
PCPT y REDUCE demostraron la consistencia del efecto de los inhibidores del 5 alfa reductasa en reducir el riesgo de CaP
Toxicidad aceptable, beneficios en el manejo de la HBP
Los inhibidores de la 5 alfa reductasa representan una estrategia de prevención primaria efectiva
Estos agentes serian costo efectivos en pacientes de alto riesgo
Cáncer de Próstata
La mortalidad por Cáncer de Próstata podría ser reducida a través de detección temprana, prevención y mejoras en el tratamiento local y sistémico
Hay limitaciones en el tamizaje del Cáncer de Próstata por la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento
La seguridad de la vigilancia activa ha sido demostrada en varias cohortes y debe ser considerada
No se emplea ampliamente por la posibilidad de que el estadio y el grado sean subestimados
Conclusiones
Los principales factores de riesgo conocidos no son modificables
Modificaciones en la dieta y el estilo de vida son beneficiosos
Al momento un diagnóstico temprano es la mejor alternativa para lograr el control de la enfermedad
No es lo mismo un diagnostico temprano, que uno avanzado
GRACIAS
Quimioprevención
Algunos agentes han mostrado beneficios
potenciales en estudios:
Selenio, Vitamina D, vitamina E
Licopeno
Isoflavonoides
Prevención Hormonal
Finasteride y dutasteride reducen la cantidad de
hormona masculina y tienen una acción
preventiva sobre el cáncer de próstata
Tamizaje (Screening)
La mortalidad por CaP ha disminuido en los EEUU desde que se realiza tamizaje con PSA
El tamizaje puede detectar estadios tempranos que son más curables Aus et al European Urology 51:569,2007
El tratamiento del CaP disminuye la mortalidad cáncer específica Bill-Axelson et al, NEJM, 352:1977, 2005
Tamizaje
Sociedades que recomiendan el tamizaje con PSA
National Comprehensive Cancer Network
American Cancer Society
American Urological Association
Objetivos del Tamizaje
Reducir la mortalidad total y la mortalidad cáncer
específica en los pacientes con CaP
¿Cuándo iniciar el Tamizaje?
50 años
Basados en historia familiar y raza: 40 años
Para todos los hombres que deseen ser
controlados PSA basal a los 40 años
Conclusiones
Los principales factores de riesgo
conocidos no son modificables
Al momento un diagnóstico temprano es la
mejor alternativa para lograr el control de la
enfermedad
Cáncer de Próstata
Se puede lograr control definitivo de la
enfermedad si se diagnostica
tempranamente
Es necesario mejorar la tasa de detección
de cáncer localizado
El diagnóstico temprano nos concierne a
todos
