preservación de la fertilidad
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Ponente: Juan Manuel Martínez de María.Unilabs Reproducción Humana. Madrid.TRANSCRIPT
Dr. Juan M Martínez de Marí[email protected]
Preservación de Preservación de
la fertilidadla fertilidad
-- Estrategia de prevención primariaEstrategia de prevención primaria
-- Técnicas eficaces y seguras, aunque Técnicas eficaces y seguras, aunque
con experiencia limitadacon experiencia limitadacon experiencia limitadacon experiencia limitada
-- Asignatura pendienteAsignatura pendiente
Pacientes oncológicos Pacientes no oncológicos
• Riesgo de fallo ovárico tras
cirugía (endometriosis)
• Edad
• Ca mama
• Linfoma de Hodgkin
• Ca colorrectal Edad
• Enf. que requieran tratamientos
gonadotóxicos
• Cirugía con riesgo de disfunción
eréctil/eyaculatoria
• Ca testicular
• Linfomas/leucemias
• Ca colorrectal
Mujer Varón
• Criopreservación de semen
• Criopreservación de tejido testicular
• Autotrasplante de tejido testicular o
de espermatogonias
• Métodos quirúrgicos
� Traquelectomía radical
� Autotrasplante heterotópico de
ovario (en fresco)
� Transposición ovárica de espermatogonias� Transposición ovárica
abdominal
• Criopreservación
� Embriones
� Ovocitos
� Tejido ovárico
• Supresión ovárica (análogos GnRH)
Pacientes oncológicosPacientes oncológicos
1.1. ¿Es recomendable?¿Es recomendable?
2.2. ¿Es válido?¿Es válido?2.2. ¿Es válido?¿Es válido?
3.3. ¿E¿Es seguro?s seguro?
¿Es recomendable?¿Es recomendable?
¿Es recomendable?¿Es recomendable?
Sin embargo,
…. aunque entre el 51-70% de los varones con cáncer deseaban
tener hijos en el futuro, sólo el 24% había criopreservado semen.Shover LR et al, 2002
…. de 718 oncólogos entrevistados, aunque el 91% estaban a favor
de la criopreservación de semen, el 48% no lo planteó o lo hizo a < 25% de sus
pacientes.Shover LR et al, 2002
¿Es recomendable?¿Es recomendable?
RecommendationsRecommendationsRecommendationsRecommendationsAs part of education and informed consent before cancer therapy,oncologists should address the possibility of infertility with patientstreated during their reproductive years and be prepared to discusspossible fertility preservation options or refer appropriate andinterested patients to reproductive specialists.
¿Es recomendable?¿Es recomendable?
Aplicación reducida
Conocimiento limitado
Profesionales de la salud Vitrificación de ovocitos
¿Es recomendable?¿Es recomendable?
Fertility preservation in cancer survivors: a national survey of
oncologists’ current knowledge, practice and attitudes
E Adams, E Hill and E Watson
Br J Cancer 108: 1602-1615
� Encuesta a 100 oncólogos
� Aunque lo veían como problema principalmente femenino, sólo
conocían la criopreservación de semenconocían la criopreservación de semen
� Bajo nivel de información/remisión de los pacientes a centros
especializados
Motivos
1. Falta de tiempo
2. Falta de conocimiento
3. Percepción de que son técnicas poco exitosas
4. Pronóstico del paciente
5. Paciente con hijos previos, sin pareja o de bajos recursos
¿Es válida?¿Es válida?
• Informar y aconsejar a todostodos los pacientes
• Se debe realizar antesantes del tratamiento oncológico
• Criopreservar el mayor número de muestras. Intervalo 24-48h• Criopreservar el mayor número de muestras. Intervalo 24-48h
• Pérdida de la movilidad espermática entre 20-50% postdescongelación
• Excepcionalmente, recuperación del epidídimo o del testículo
Cuestiones abiertas:
I. Prepúberes
II. Daño cromosómico y/o del ADN espermático (cuánto tiempo,
relevancia clínica)
Evitar la gestación entre 1-2 años después del tratamiento
Vitrificación de Vitrificación de ovocitosovocitosValidez indirectaValidez indirecta
Vitrificación de Vitrificación de ovocitosovocitos
Pacientes oncológicasPacientes oncológicas
CriopreservaciónCriopreservación de tejido ováricode tejido ovárico
Prepúberes
Contraindicación tto hormonal
¿Es seguro?¿Es seguro?
Vitrificación de Vitrificación de ovocitosovocitos/embriones/embriones
o Riesgo potencial de recurrencia en tumores estrógeno-dependientes
(mama y endometrio)
o Protocolos adaptados: uso coadyuvante de inhibidores de la
aromatasa, con lo que se consiguen niveles de estradiol similares al
ciclo natural.
- Prospectivo, controlado, no randomizado
- 215 mujeres
79 tto
136 no tto
- Seguimiento medio (meses)
23,4 (tto)
33.05 (no tto)
¿Es seguro?¿Es seguro?
Vitrificación de tejido ováricoVitrificación de tejido ovárico
o Frecuencia de metástasis ovárica variable según el tipo de tumor
o Riesgo potencial de reimplantar células tumorales con el
auto/heterotrasplante
o La histología y la inmunohistoquímica no son útiles. Debe utilizarse la
PCR a tiempo real
EdadEdad
Situación actualSituación actual
Nº de partos en España, INENº de partos en España, INE
Edad media 1ª maternidad, INE
I. Carrera profesional
II. Estabilidad económica
III. Incertidumbre acerca de su relación de parejaCooke A et al, Int J Nurs Stud 2010
Por otra parte, se constata una percepción muy pobre por parte de las mujeres
de que la edad corre pareja a un compromiso de la reserva folicular, a una peor
calidad ovocitaria, a un mayor riesgo de cromosomopatías fetales y al
incremento del riesgo obstétrico y perinatal
Situación actualSituación actual
Esperanza de vida ≠ Esperanza de vida biológica
incremento del riesgo obstétrico y perinatal
Diagnóstico y prevención de la disfunción reproductiva, documento SEGO/SEF, 2010
Los tratamientos de reproducción asistida no son capaces de
contrarrestar el efecto negativo que la edad tiene sobre la
“Pide cita en ….., que son muy buenos”
Registro SEF, 2010
contrarrestar el efecto negativo que la edad tiene sobre la
probabilidad de gestaciónBalasch J, Gynecol Endocrinol 2010
Citología cervical
Mamografía bilateral
Test VPH
INFORMACION
Medicina de la Reproducción
Ac. fólico preconcepcional
Cribado Str. Agalactiae
INFORMACION
La verdad os hará libres La verdad os hará libres (Jn 8,32)
La mujer debe poder elegir libremente
la demora de su maternidad, pero con
conocimiento pleno de todas susconocimiento pleno de todas sus
consecuencias.
¿¿QQuién?uién?
La prevención del deterioro de la fertilidad con
la edad es tarea no sólo de los profesionales
sanitarios, sino de toda la sociedadsanitarios, sino de toda la sociedad
¿Qué?¿Qué?
• La criopreservación de ovocitos aún no es comparable a la concepción
natural a una edad temprana (3ª decada)
• Se debe proporcionar información detallada acerca de los aspectos
relevantes (tratamiento, vitrificación, legalidad)
• Al ser una técnica “joven”, aún no se dispone de datos acerca de su
seguridad a largo plazo
Posibles factores pronósticos
• Edad < 38 años
¿Qué?¿Qué?Experiencia actualExperiencia actual
• Edad < 38 años
• Nº de ovocitos vitrificadosRienzi L et al, Hum Rep 2012
¿Qué?¿Qué?Experiencia actualExperiencia actual
Oncológica
(n = 1)
No oncológica
(n = 4)
Edad (a)
Intervalo (d)
33
4
36 (33-40)
-
Duración ciclo (d)
10
15
9
5,5Metafase II/pac
15 5,5
Edad Indicación Nº muestras
Caso 1 34 Cirugía 2
Caso 2 48 Pre-QMT 2
“Estableceré“Estableceré elel régimenrégimen dede loslos enfermosenfermos dede
lala maneramanera queque lesles seasea másmás provechosaprovechosa
segúnsegún mismis facultadesfacultades yy aa mimi entender,entender,
evitandoevitando todotodo malmal yy todatoda injusticiainjusticia..””
Juramento Juramento hhipocrático clásicoipocrático clásico