Curso de Formación on-line de enfermería 2012-2013

SACyL - Junta de Castilla y León

CARLOS FRAILE CAVIEDES Enfermero del C.S. Medina de Rioseco. Valladolid Oeste.

fraicaviedes@gmail.com

TEMA: PRESENTE Y FUTURO NUEVOS APÓSITOS Y CURAS PARA HERIDAS CRÓNICAS

Autor : Carlos Fraile Caviedes.

Enfermero C.S. Medina de Rioseco. Valladolid Oeste.

Dirección para la correspondencia:

Centro de Salud Medina de Rioseco. Plaza de la Constitución s/n, 47800 Medina de Rioseco (Valladolid). Correo electrónico: fraicaviedes@gmail.com

Nota del autor: Este trabajo tiene un fin didáctico no comercial. Algunas de las imágenes utilizadas en el documento han sido extraídas de Internet. Si los autores o dueños de las imágenes requieren su reconocimiento o eliminación solo tiene que comunicarlo.  

ÍNDICE 1-Introducción a los nuevos apósitos.

2- Estructura de los temas.

3- Curas de preparación de heridas para injertos de piel, utilizando apósitos convencionales.

3.1-Cura multicapa de espuma de poliuretano.

3.2- Cura con hemoterapia tópica utilizando hidrocoloide y película de poliuretano.

4- Novedades en tecnología de apósitos e hidrogeles.

4.1- Apósitos de acido hialurónico.

4.2- Apósitos de membrana amniótica.

4.3- Apósito de quitosano.

4.4- Apósito de oxido de cobre.

4.5- Apósito capilar.

4.6-.Apósitos de colágeno y celulosa oxidada regenerada (COR) modulador de proteasas.

4.7- Apósito con tecnología de respuesta a la hidratación (HTR) modulador de proteasas.

4.8- Hidrogel de barro.

4.9- Apósitos de queratina.

4.10 Apósitos de lino.

4.11- Apósito de nano-oligosacarido factor lipocoloidal (NOSF) modulador de proteasas.

4.12- Apósitos de miel.

4.13- Apósitos de electrofibras.

4.14 -Apósito de membrana de polímero termosensible.

4.15- Apósito de nanocápsulas portadoras de antibióticos.

5- Apósitos de bioingeniería.

6- Conclusión.

7- Bibliografía.

1-INTRODUCCIÓN

Los apósitos constituyen hoy en día el tratamiento más utilizado para curar heridas crónicas en todo el mundo. En las últimas décadas se han incorporado gran variedad de productos con amplia aceptación: hidrocoloides, espumas de poliuretano, hidrofibras, alginatos, hidrogeles, apósitos combinados y apósitos de bioingeniería.

En este momento estamos asistiendo a una nueva revolución de apósitos, algunos de ellos

procedentes de productos naturales como: el acido hialurónico, quitosano, membrana amniótica,

arcilla, miel, etc. La ingeniería genética, también ha

modificado el lino y algodón para modificar sus

propiedades y utilizarlos en apósitos, no obstante la

verdadera revolución se presenta desde el campo de la

nanotecnología, sus aplicaciones están cada vez más

presentes en nuestra vida cotidiana; medicina, ingeniería,

informática, mecánica, física y química, son solo algunas

de las disciplinas que ya se están beneficiando de la

llamada revolución en miniatura1,2. La tecnología de las

nano partículas está aportando grandes beneficios y

también grandes dudas sobre sus posibles riesgos3 en el

hombre y medio ambiente.

En materiales para apósitos la nanotecnología tiene

protagonismo en: metales (plata4 y cobre), celulosa

oxidasa, oligosacáridos lipocoloidales, polímeros termo-

sensibles, alcohol polivinílico, etc. en versión

electrofibras, y nanocápsulas. Algunos de ellos ya

disponibles en formato apósito para la práctica clínica .

El profesional sanitario y especialmente el personal de

enfermería debe conocer y estar informado de las

novedades y nuevos tratamientos dedicados a las heridas crónicas. Generalmente los productos

nuevos vienen arropados por una investigación clínica de baja intensidad (ensayos clínicos con

muestras pequeñas y sesgos) por eso los resultados que ofrecen hay que tomarlos con cautela,

ya que la verdadera evidencia, en tratamientos con apósitos mediante buenos ensayos clínicos y

revisiones sistemáticas puede tardar en publicarse sin conflicto de intereses entre 4 y 10 años,

desde que se lanza al mercado un nuevo producto.

En las heridas crónicas por el momento prevalece el descubrimiento de Winter en 1962: la cura

humedad es más eficaz que la cura seca. En el mundo de los apósitos que aportan cura de

ambiente húmedo no existe hasta la fecha, una clara eficacia científica demostrada de un apósito

sobre el resto.

2- ESTRUCTURA DE LOS TEMAS.

Se ha querido acercar a los enfermeros/as de la comunidad de Castilla y León, con un tono jovial

e irónico, una pequeña muestra de la gran cantidad de tratamientos para heridas, basados en

apósitos que proliferan por el mundo, tratando de encontrar la información profunda sobre su

tecnología.

Comenzaremos con dos tipos de curas realizadas con apósitos, una para consolidar los injertos

de piel y otra para conseguir un lecho úlceral libre de fibrina en una úlcera crónica. Se han

seleccionado las dos técnicas por utilizar en ellas apósitos convencionales y fácilmente

disponibles y por dar a conocer brevemente, la capacidad de los apósitos en presentar funciones

y usos ocultos, no indicados y a veces desconocidos por los fabricantes. Curiosas y a la vez

científicas son curas aportadas por profesionales motivados por la investigación clínica.

A continuación de estas dos curas , veremos 14 tipos de apósitos y 1 hidrogel que habitualmente

no disponemos en nuestro centro de trabajo, algunos de ellos todavía en

fase de experimentación.

Cada tipo de apósito se ha estructurado en tres partes, una introducción

con un comentario del material o sustancias que lo componen y su fuente

de materia prima, un desarrollo con un ejemplo o caso de investigación

clínica, ya sea caso único, ensayo clínico, aleatorio y/o revisión

sistemática con un resumen muy breve de las conclusiones de los

autores, y una disponibilidad a modo de información de las marcas

comerciales si existen, sobre el producto o gama de apósitos, más

representativas en el mercado con enlaces web para consultarlos.

En la parte final un resumen, de las marcas comerciales más importantes

de apósitos de bioingeniería o sustitutivos de piel que existen en el

mercado.

Los documentos y artículos relacionados en este trabajo aportan poca

evidencia (están basados en casos clínicos, pequeños ensayos y

revisiones) lo común en los nuevos tratamientos, quizás dentro de unos

años tengan una probada eficacia demostrada y publicada en abaladas

revisiones sistemáticas.

Por último poner de manifiesto, que la investigación secundaria y su difusión, hoy en día puede

llegar de diferentes países, a cualquier rincón de la tierra y por supuesto a cualquier enfermero/a.

3.1-Colocar una piedra sobre otra parece fácil, pero que llegue a resistir siglos es otro cantar, los romanos sabían muy bien cómo colocar sus piedras en calzadas, puentes, acueductos etc., y para ejemplo el acueducto de Segovia. En los apósitos ocurre algo parecido y dependiendo de su colocación pueden aparecer propiedades ocultas.

Si no conocías las curas utilizando sistemas multicapa, estas fotos te harán pensar posiblemente en como sujetar ese apósito que colocas en esa úlcera de sacro cerquita del esfínter que aguanta

menos que un telediario. Aquí tienes una solución pero por favor no la pongas en práctica.

El autor de este trabajo el japonés Motoki Nakamura5 ha publicado en 2012 un estudio in vitro sobre las presiones que pueden ejercen las espumas de poliuretano en la piel.

Las mediciones in vitro de la presión fueron realizadas en el centro y bordes en dos marcas de espuma de poliuretano, colocadas sobre una base dura y estable. Se efectuaron mediciones según el número de capas (layer en ingles) de espuma colocadas (1,2 y 3) y diámetros (entre 10 a 18 mm). Los resultados dieron el mejor valor para las espumas con diámetros de 10 cm, obteniendo una media de presiones de 15 mm. de mercurio (Hg) en el centro y 20 mm Hg en los bordes, utilizando 3 capas de poliuretano, la última cosida a la base.

Se estima que la presión apropiada para un injerto (graft en ingles) de piel e inmovilización, no debe sobre pasar los 30 mm. Hg.

Con el mejor resultado obtenido posteriormente, se aplico la técnica a la práctica clínica en 26 pacientes que necesitaron injertos en diferentes zonas anatómicas. La técnica consistió en un sistema de tres capas de apósitos de poliuretano de una marca comercial habitualmente utilizada en heridas crónicas, estos fueron colocados:1ª capa en contacto con el injerto, 2ª capa encima de la 1ª y 3ª capa encima de la 2ª cosida con sutura de monofilamento a la piel por fuera del injerto. El objetivo fue conseguir la presión necesaria para que el injerto prenda en buenas condiciones y sea viable.

Motoki concluye que la aplicación de espuma de poliuretano en capas múltiples, puede crear la presión adecuada en el centro del injerto. Estos apósitos ayudarán a prevenir hematomas y aumentar la tasa de supervivencia del injerto. Motoki realizó de forma segura esta técnica en 26 pacientes, y la tasa de supervivencia del injerto fue satisfactoria. Concluye diciendo que esta técnica es sencilla, segura y eficaz.

Ya sabes si trabajas en planta o consulta de plástica, puedes decir a los doctores que se pongan al día y dejen de coser esas gasas comprimidas.

3.2- Todos sabemos que el aporte sanguíneo en las heridas crónicas es vital para la regeneración del nuevo tejido y cicatrización, si los componentes sanguíneos no son capaces de llegar y actuar desde dentro del cuerpo al lecho de la herida. ¿Podemos hacer que lleguen de otra manera?. Si eres de Burgos te habrás dado cuenta que los japoneses después de visitar la catedral se van derechos a picar y prueban entre otras cosas las famosas morcillas. Si el autor del tratamiento que a continuación vamos a ver llega a visitar Burgos, no dudo en que se le pasaría por la cabeza diseñar un apósito de morcilla humana autóloga y no es broma.

El dermatólogo japonés Michiko Iwayama6 de la universidad de Nagoya ha publicado en 2009 un caso clínico de una herida crónica, con tratamiento de hemoterapia tópica (THT), que prepara el lecho de la herida para un injerto de piel. La metodología utilizada fue extraer al paciente sangre fresca y heparinizarla a razón de un 1 mililitro de sangre por 0.1 ml de heparina (1000 UI/mL). Posteriormente esta sangre fue utilizada para rellenar una cámara construida a partir de hidrocoloide y film de poliuretano, de manera que la sangre este en contacto con la herida. La cura y sangre se renovó cada 24 horas. Los resultados mejoraron el crecimiento del tejido de granulación, y desaparición de fibrina propiciando un lecho idóneo para colocar el injerto.  En la foto superior podemos ver como a través de un agujero de 3mm realizado en un hidrocoloide extrafino se rellena el lecho de la lesión con la sangre heparinizada. En las fotos inferiores: (a) Justo antes de comenzar la hemoterapia tópica. La línea continua indica el área del tejido con fibrina.(b) Cuatro días después de comenzar el tratamiento, la línea continua marca la reducción de la superficie del tejido de fibrinoso, la línea de puntos marca el área epitelizada. (c) Siete días después de comenzar el tratamiento. (d) Once días después de comenzar el tratamiento. (e) Trece días después de comenzar la tratamiento (antes de la operación de injerto). (f) Siete días después del injerto.

En la discusión nos informa que existen otros estudios que han utilizado la THT con unos resultados con promedios de un 75-80% de la superficie de la úlcera cubierta por tejido de granulación después de seis a

nueve ciclos de tratamiento. La formación de tejido de granulación, progresó rápidamente durante los primeros seis tratamientos, y después más lentamente. El mecanismo molecular de la THT todavía no está claro. Se ha sugerido que algunos factores de crecimiento y proteinasas presentes en el plasma podrían estar implicados en la eliminación de tejido fibrinoso, dando lugar a la granulación y epitelización. La THT es un procedimiento rentable y relativamente indoloro. Además, algunos estudios han informado de que el dolor debido a úlceras crónicas se redujo significativamente por THT.

Qué mañoso este japonés, creo que se ha ganado una merecida invitación a Burgos

4.1- Si eres de León puedes presumir de tener en tu tierra, las mejores plumas de gallo del mundo para pescar truchas, cuando el animalito pase a mejor vida, no te comas esa cresta tan rica y gelatinosa pues esconden una preciada sustancia, además si quieres quitarte ese tatuaje que te

arrepientes de haberte hecho, no te digo en qué lugar, no te preocupes, la cresta es fuente de acido hialuróonico, que parece ser te puede dejar la piel como la de un niño.

En 1934 el farmacéutico alemán Karl Meyer7 y su colega John Palmer, doctores de la Universidad de Columbia (Nueva York) lograron aislar en el laboratorio de oftalmología, una sustancia hasta entonces desconocida a partir del cuerpo vítreo de los ojos de las vacas. Descubrieron que esta sustancia contenía dos macromoléculas de azúcares polisacáridos, y que una de

ellas era ácido urónico. A raíz de esto tomaron la decisión de darle el nombre de ácido hialurónico (AH) a partir de las palabras hialoide" (vítreo) y ácido urónico. La sustancia, que ayudaba al ojo a conservar su forma, era sumamente viscosa, lo que hizo sospechar a Meyer que podría tener algún empleo terapéutico. Sin embargo su extracción a partir de los ojos de las vacas no era factible comercialmente. Hoy en día la fuentes de AH son: las crestas de gallo, aletas de tiburón, articulaciones de vaca, restos de pescado (intestinos y ojos) y cordones umbilicales.

Jeffrey Voigt, doctor de la universidad de medicina de Boston nos comenta en esta revisión sistematica8 publicada en 2012 que el AH es un polisacárido común a la mayoría de las especies y se encuentra en muchos sitios en el cuerpo humano, incluyendo la piel suave, se comercializa en forma de crema, gel o una matriz impregnada. Se utiliza para quemaduras, heridas producidas en la piel al eliminar tatuajes, y heridas crónicas. Esta revisión aporta varios metanálisis que indican que el AH en comparación con tratamientos estándar, puede aumentar la cicatrización completa en mayor medida en las

ulceras neuropáticas.

Alguna de las marcas comerciales de apósitos de AH las puedes consultar en:

Hyalofill-F disponible en: http://www.woundsupplyonline.com/hyalofill-p/hyalofill.htm?1=1&CartID=0 y en: http://www.anikatherapeutics.com/products/dermal/hyalofill.html Hyalomatrix-PA en: http://www.hyaltec.com.ar/Contenidos2010/Hyalomatrix.htm

4.2- Cuando te das esa cremita de manos y ves su composición, ya no te asustas de leer que tiene extractos de placenta, tampoco lo hagas si cae en tus manos una membranita amniótica

para curar una herida. La membrana amniótica (MA) es una membrana resistente, formada por un tejido delgado, semitransparente y avascular, constituye la capa más interna de las membranas fetales. Las propiedades que se le atribuyen son: antimicrobianas, antiinflamatorias; inhibir la actividad de las proteasas, se comporta como una membrana basal artificial que constituye el sustrato propicio para crecimiento, migración y diferenciación epitelial, reforzando la adhesión de las células basales9, favoreciendo la cicatrización. En el año 1978 el médico residente del hospital universitario de Toronto Josep H. S. Gruss10, publica un artículo sobre la aplicación de MA en 120 pacientes con diferentes tipos de heridas: ulceras,

heridas infectadas, quemaduras, heridas de tejidos blandos etc. el material utilizado fueron MA frescas de mujeres seronegativas sin antecedentes de endometriosis o ruptura de membranas, una vez separada se esterilizaban con solución de hipoclorito al 0,025% y se conservaban en envases estériles a 4 grados hasta su aplicación. En sus conclusiones atribuya a la MA ventajas para cerrar heridas y reducción de costes comparados con otro tipo de apósitos biológicos.

En Mayo del 2012 doctor Hanumanthappa11 del departamento de cirugía del instituto médico de ciencias de Mangalore India .publica un estudio prospectivo comparativo de 167 pacientes con intervención de MA versus gasa salinizada en diferentes tipos de heridas. Los resultados fueron: epitelización en grupo intervención (I) un 88%, frente a un 52% en grupo de control (C). Porcentaje de aumento de tejido de granulación. I, 80% frente un 20% en C. Tasa de infección: I, 13% , C 59%. Ausencia de exudación: I, 69% , C 29%. El dolor se redujo un 70% en I con MA frente solo un 10% en C. No se observaron efectos adversos con el uso de MA.

Sus conclusiones fueron: el apósito de MA es un método alternativo seguro, barato y eficaz para el tratamiento de úlceras que no cicatrizan en las piernas, especialmente en los países en vías de

desarrollo, donde el coste del material de apósito es la principal preocupación. A medida que India es un país en desarrollo con gran población y una exigencia exorbitante de recursos para la atención de heridas, los "bancos de MA" en todos los hospitales podría ser una solución para estas heridas.

Para las economías que se lo puedan permitir se dispone hoy en día de MA estériles deshidratadas en laminas de apósito, con una caducidad de 5 años a temperatura ambiente, puedes consultar alguna marca y ver su campo de aplicaciones consultando en:

Aposito Ambiodry2 en: http://www.iopinc.com/wp-content/uploads/2011/12/IOP-100400.pdf

A pósito Epifix en http://www.prlog.org/11827927-systagenix-to-launch-epifix-amniotic-membrane-allograft-for-acute-and-chronic-wounds.html

4.3 - Después de leer el siguiente tipo de apósito, cuando chupes la gamba en tu casa o en ese bar que está frente a la entrada de las murallas de Ávila, no tiraras los restos, sin pensar en las

heridas. Si tenemos las mejores gambas del mundo (Huelva), podremos presumir de producir el mejor quitosano y dejar a China en segundo lugar. El quitosano12 (chitosan en ingles) se produce comercialmente mediante la desacetilación de la quitina, que es un elemento estructural del exoesqueleto de los crustáceos (cangrejos, gambas, langostas, etc.), es un bioadhesivo que puede ligarse a las superficies cargadas negativamente tales como las membranas mucosas. Debido a esta propiedad física, permite el transporte de principios activos polares a través de las superficies epiteliales, siendo además biocompatible y biodegradable. Las cualidades de purificación de los quitosanos hacen que se apliquen en medicina, depuración de aguas, decantación de vinos etc. Gladys Velazco13 del laboratorio Integrado de Biologia Molecular de Los Andes, Merida, Venezuela, publica en el 2012 un caso clínico en el que nos informa de las propiedades biológicas únicas del quitosano, entre las que se incluyen su biocompatibilidad, biodegradabilidad, además de su marcada actividad antibacteriana y de favorecimiento de la quimotaxis, destacando su miscibilidad al unirse a otros compuestos, pudiéndose elaborar apósitos con aplicaciones en la regeneración de tejidos. Nos aporta un caso clínico con apósitos de quitosano en un paciente con una úlcera de pie diabético, curada inicialmente con alginato cada cuarenta y ocho horas, sin evolución clínica significativa, decidiendo comenzar las

sesiones de curas con apósitos a base de quitosano con cambios cada ocho días, la herida cicatrizo a los 45 días.

En sus conclusiones expone: los apósitos a base de quitosano representan una opción de tratamiento efectiva, económica, accesible, y fácil de preparar. Lograr instaurar los métodos a base de películas regenerativas podría representar nuevas terapéuticas en la regeneración directa de tejidos afectados. Si nos fijamos en las imágenes nos llama la atención el aspecto del lecho de la herida a través de la transparencia del quitosano, observamos un lecho de color necrótico en lugar del típico rojo del tejido de granulación. ¿Será la degradación propia del quitosano? Por cierto al ver estos apósitos cualquiera diría que se tratan de otra cosa y es que las apariencias engañan. Si quieres ver la oferta china de apósitos de quitosano en diferentes versiones consulta en : http://spanish.alibaba.com/products/chitosan-wound-dressing.html .

4.4- Criar ratones para laboratorios no es una tontería, algunos son cebados para conseguir que sean ratones diabéticos. Son sin lugar a dudas un artículo de lujo para la ciencia, nos han ayudado y ayudan a grandes descubrimientos, también para experimentar con apósitos. La solución de sulfato de cobre se utiliza habitualmente como fórmula magistral en afecciones dermatológicas. Las aleaciones de cobre al 58% o mayor, pueden volver pronto a tomar protagonismo en los hospitales y residencias en: tiradores de puertas, asientos de inodoros,

interruptores de luz, tomas de corriente, mesas para camas, carros, grifos, fregaderos y accesorios, por disminuir microorganismos patógenos resistentes en el medio hospitalario con mayor eficacia que los plásticos, cromados o aluminios.14(si eres de Valladolid y conociste el antiguo hospital Rio Hortega te acordarás de los pasamanos de latón de las escaleras, brillantes y relucientes).

En el campo de los apósitos las nano partículas de oxido de cobre dentro de poco pueden hacer que la plata deje de ser el único metal aplicado en apósitos comerciales.

Gadi Borkow15 científico de la universidad de medicina de Israel publicó en el año 2010 un ensayo clínico con ratones diabéticos de experimentación a los que se les infligieron heridas para

experimentar con apósitos de oxido de cobre. A los 17 días los ratones fueron sacrificados por asfixia con CO2, realizándose estudio histopatológico y genético molecular. Nos informa en su estudio que el cobre juega un papel clave en la angiogénesis, síntesis y estabilización de proteínas de la matriz extracelular de la piel, estos procesos son críticos de la formación de piel. Se realizaron 2 experimentos comparando 15 ratones control con apósito estándar o almohadilla versus 15 ratones con cobre. En el segundo experimento 15 ratones con apósito estándar, versus 15 con plata versus 15 con cobre. En ambos experimentos el cobre consiguió mejores tasas de cicatrización. Este estudio prueba la capacidad de los apósitos para heridas que contienen óxido de cobre en mejorar la cicatrización de heridas, y arroja luz sobre los mecanismos moleculares por los que los

apósitos impregnados con óxido de cobre estimulan la curación de heridas infligidas en ratones diabéticos. El mismo autor Gadi Borkow nos aporta también un estudio invitro sobre la eficacia antibacteriana y antifúngica de los apósitos de cobre, ensayado en los principales gérmenes implicados en la infecciones de heridas crónicas, puedes consultarlo en el enlace:

www.woundsresearch.com/files/wounds/Borkow_WOUNDS.pdf

Pobres ratoncitos diabéticos pasaron a mejor vida antes de cicatrizar sus heridas pero nos dejaron un profundo estudio histopatológico y genético molecular de las biopsias de sus heridas

No se han encontrado apósitos comerciales disponibles con cobre para consultar.

4.5-Si acostumbras a quitar el polvo con ese spray que te lo deja todo brillante y a limpiar ese filtro de agua que tienes en tu lavavajillas. Te acordaras de Giovanni Battista Venturi   que invento en 1797 el efecto físico Venturi y de Whillen Johan kolff inventor de la primera máquina de diálisis en 1945, sin lugar a dudas los precursores del tratamiento y apósito siguiente.

Un grupo de investigadores alemanes y estadounidenses16 han publicado en 2012 un tipo de cura que combina el trasplante mediante aerosol de células de piel, y un diseño de apósito a base de fibra hueca artificial con función de membrana capilar, indicado para quemaduras y heridas crónicas. El apósito para heridas activo, puede proporcionar per fundidos a través de sus membranas capilares de fibras huecas a modo de lecho artificial extracorpóreo. Está formado por membranas microporosas de material plástico (polisulfona) utilizadas habitualmente en técnicas de separación de plasma. La técnica consiste: primero se realiza un injerto o trasplante de células del propio paciente o donante, con una pistola de aerosol, después se cubre la zona con el apósito artificial capilar compuesto por dos extremos, por un lado se realiza perfusión con una nutrición clínica de solución tampón, que proporciona irrigación de la herida y regula el pH y electrolitos para mantener el equilibrio, por el otro extremo se recogen los desechos producidos. Este apósito se cubre con un segundo apósito oclusivo. Los autores en sus conclusiones nos comentan: creemos que esta terapia introdujo un nuevo concepto y propone un enfoque prometedor para hacer frente a algunos problemas actuales existentes en la curación de heridas. Hacen falta estudios futuros de investigación con animales de experimentación que deben incluir pruebas de compatibilidad de las células de la piel y las membranas empleadas, y la búsqueda de un régimen de dosificación óptima del apósito con membrana de perfusión para nutrir las células proporcionadas a la herida.

Si eres enfermera de nefrología seguro que habías pensado antes de leer esto, en cómo y cuándo se curarán, las úlceras sin cicatrizar de tus pacientes diabéticos, que lleva años tumbándose en esa camilla de diálisis. Al menos puedes decirles que la solución puede estar justo a su lado.

4.6- Volvemos a las cremitas esta vez de colágeno os recuerdo que en nuestro cuerpo existen 21 tipos de colágeno, si no te acuerdas, pues lo estudiaste en la carrera, consúltalo en wiki pedía “colágeno”. Si quieres que tu cuerpo sintetice un buen colágeno nada mejor que añadir a tu dieta jamón ibérico de Guijuelo de Salamanca, que curiosamente no aporta colágeno pero sí los mejores aminoácidos para que tu cuerpo lo sintetice. Los apósitos de colágeno llevan ya algún tiempo en el mercado mundial, en los últimos 2 años han recobrado popularidad al demostrar que poseen propiedades de modulación de las proteasas por ello y antes de hablar de este tipo de apósitos debemos hacer un inciso y estudiar que son las proteasas, estas enzimas también llamadas proteinasas tienen la función de reparar el tejido dañado, son como abejitas, pero tienen un problema, cuando sobrepasan un determinado número o nivel dejan de hacer miel, se cabrean y en lugar de construir el panal (reparar la herida) se ponen en huelga o se comen la miel por eso necesitan ser controladas. Muchas de las heridas crónicas tienen un cupo elevado de abejitas proteasas.

Nada mejor para ponerse al día que consultar el documento17 “Función de las proteasas en el diagnóstico de heridas” publicado en el 2010. En la página 8 nos informa de cómo reducir el nivel de proteasas.  Disponible en       http://www.woundsinternational.com/pdf/content_10031.pdf

Una vez consultado el documento es necesario saber cómo y con que medir el nivel de proteasas en una herida. Hasta hace pocos años se media con películas fotograficas18, recientemente se dispone en el mercado de un test fácil de manejar y utilizar llamado WOUNDCHEK™, está diseñado para utilizarlo a pie de paciente. Puedes conocer el sistema y saber más información en los enlaces.

Información de la empresa Systagenix sobre WoundcheK ,

¿Qué es? ¿Cómo funciona?, Evidencia, Indicaciones en:

http://www.systagenix.es/our-products/lets-test/woundchekandtrade-protease-status-121

En un estudio aleatorizado publicado en 2007 por José Luis Lázaro19 , nos informa que la elevada cantidad de proteinasas (MMP) en úlceras de pie diabético tiene efectos dañinos para la formación de nuevo tejido de granulación. A esto se suma la destrucción de los factores de crecimiento y citoquinas que incrementan los efectos nocivos en el entorno ulceroso. En el estudio los pacientes fueron asignados a 2 grupos de manera aleatoria: un grupo de pacientes que recibieron tratamiento con apósito de colágeno y celulosa oxidasa ((G1; n = 20) y otro grupo que recibió el tratamiento estandarizado en la unidad de acuerdo con el protocolo (G2; n = 20).

Los resultados obtenidos contrastan la hipótesis de que la utilización de apósitos de colágeno(C) y celulosa oxidasa regenerada (COR) en pacientes con úlceras de pie diabético de origen neuropático, induce una mejor regeneración tisular que un buen tratamiento local. La comparación de las medias del número de pacientes cicatrizados en ambos grupos (G1 y G2) y del tiempo medio de curación demostró diferencias significativas (p < 0,05), lo que demuestra una mejor respuesta a la cicatrización del grupo de pacientes que recibieron el tratamiento con C +COR. Estos hallazgos revelan que estos apósitos tiene un beneficio en el manejo de heridas tras el desbridamiento, incrementando la concentración de factores de crecimiento endógenos del

paciente, alterados en los pacientes diabéticos. Los apósitos C+COR son una opción terapéutica beneficiosas a tener en cuenta.

Entre los apósitos comerciales de colágeno, moduladores de proteasas tenemos:

Promogran contiene un 55% de colágeno y un 45 % de celulosa oxidada regenerada (COR), puedes conocer más sobre este de apósito en estos enlaces: http://www.woundsinternational.com/pdf/content_9784.pdf

http://www.thehealthline.ca/healthlibrary_docs/h.4.cl01153pl_a.pdf

Promogran Prisma (COR+ colágeno +plata). Como curiosidad todo producto antes de ponerse a la venta necesita una autorización sanitaria en este caso vamos a conocer este producto con un ejemplo de certificado vigente, donde el sub interventor Otto A. Orsingher del ministerio de salud Argentino, autoriza su venta en este país. En las11 páginas del documento puedes ver todos los datos del apósito, disponible en el enlace siguiente: http://www.anmat.gov.ar/boletin_anmat/febrero_2011/Dispo_0747-11.pdf

Biomatrix Para conocer esta marca de apósito de colágeno, consulta los siguientes enlaces: http://www.footankleassociates.net/docs/Georgetown_Poster.pdf

                                                                                                           http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf7/K071425.pdf

http://www.arthrovision.de/pdf_downloads/unite-at-a-glance.pdf

Si consultaste el certificado de Otto A. Orsingher te habrás dado cuenta que el colágeno Promogran prisma procede de las ovejas de Australia, de ellas hablaremos más adelante.

4.7- Cuando llega el otoño en nuestra comunidad y salimos al campo a pasear, si nos fijamos, veremos que hay zonas de terrenos y caminos que cuando llueve mucho forman charcos y barro y otros que no. Si preguntamos al agricultor de turno nos dira:“este terreno es muy arenoso y es bueno para plantar espárragos y zanahorias y este otro es más arcilloso por que retiene más

agua, es bueno para plantar patatas y remolacha”. A una parecida conclusión han llegado en el 2007 Mehrdad Kokabi20 y sus colaboradores, investigadores Iraníes que han diseñado un hidrogel como apósito para heridas, formado por nanocompuestos de alcohol polivinilico (PVA), arcilla (Clay en ingles) de Montmorillonita (MONT), Bromuro cetil trimetil amonio (CTAB) y agua bidestilada(DDW). La receta para formar el hidrogel es la siguiente: primero se fabrica la arcilla orgánicamente modificada a razón de 10 g de MONT mezclados y agitados con 1000 ml de DDW a 80 ° C durante 24 h, a esto une una segunda solución acuosa con 5 g de CTAB en 100 ml de DDW, que se añade lenta y continuamente en la suspensión MONT bajo agitación magnética durante 10 h, la mezcla obtenida se filtra y se lava varias veces para purificar y eliminar materiales no deseados. El producto final se seca bajo vacío obteniendo finalmente la arcilla montmorillonita organica. Por último para fabricar el hidrogel se mezclan diferentes soluciones acuosas de PVA con diferentes cantidades de arcilla MONT, al 0%, 2%, 5%, 7% y 10% y se calientan hasta a 90 ° C durante 4 h. A continuación, las soluciones acuosas se vierten en moldes de plástico se congelan a -20 ° C durante 24 h para inducir cristalización. Después se dejan descongelar en 24 h a 23 C. Este ciclo se repite tres veces para cada solución y el hidrogel está terminado. Con el hidrogel obtenido se midieron: la capacidad de absorción o hinchamiento, la fracción de gel( relaciones de peso en seco y húmedo según concentración de arcilla), equilibrio de absorción (EDS),(relación entre el peso que coge el hidrogel hasta que se equilibra y deja de absorber agua y su peso en seco) propiedades mecánicas como dureza para evaluar la capacidad de adhesión a la piel, resistencia al alargamiento o tracción, transmisión de vapor de agua, penetración de microbios (ensayado con Psudomona auroginosa) .

La conclusión de los resultados indicó que la cantidad de arcilla era el factor clave para obtener un hidrogel, con excelentes propiedades

físicas, mecánicas y de resistencia a la penetración de microbios (bastó un espesor de 3mm para formar una barrera antimicrobiana). Basándose en las medidas de absorción (EDS), el hidrogel exhibió alta capacidad de retención de líquido a pesar de disminuir al aumentar la concentración de arcilla, por lo que se recomienda para heridas exudativas. Debido a sus propiedades mecánicas únicas, es decir, elasticidad muy elevada, podrían ser candidatos excelentes para heridas bajo altas tensiones (movimientos y fuerzas de gravedad). Los valores obtenidos de transmisión de vapor de agua (WVTR) mantienen un ambiente húmedo de la herida y pueden acelerar el proceso de curación. Si la abuela enfermera levantara la cabeza, nos diría que el barro se ha utilizado como cataplasma toda la vida y sin necesidad de calentarlo, congelarlo , descongelarlo, nada, nada directamente como en la Manga del Mar Menor, dárselo por todo el cuerpo, al sol y se acabaron los dolores, eso sí, si te pica una avispa mejor que este fresquito.

4.8- Si alguna vez has comprado en los chinos unas bolitas para mantener tus plantas cuando te vas de vacaciones, al hidratarlas te asombras de cómo engordan y se llenan de agua formando una canica de gel consistente, a lo mejor te paraste a pensar que la misma capacidad de absorción te gustaría que tuviera un apósito para ponerlo en esa ulcera vascular tan exudativa.

Esa misma propiedad han empleado la empresa alemana Sorbion GmbH & Co., al crear unos apósitos con tecnología de respuesta a la hidratación, también llamados HTR , diseñados para satisfacer el desafío que presentan las heridas que producen moderados y altos niveles de exudado. El apósito HRT es una combinación de fibras de celulosa físicamente modificadas y agentes gelificantes, dentro de una cubierta exterior de polipropileno que absorben y retienen grandes cantidades de exudado. Entre las propiedades que presentan están: modulación de las proteasas, evitan la maceración perilesional, acción sobre los biofilms controlando la carga bacteriana, reduce el olor, no reduce su eficacia bajo compresión de 40 mm de Hg., mantiene un equilibrio que mantiene un ambiente húmedo para el lecho de la herida. A diferencia de un apósito antimicrobiano los apósitos HRT controlan la carga bacteriana del lecho de la herida mediante una recogida pasiva o secuestro de bacterias en su estructura. Al no contener ninguna sustancia antibacteriana, evita la citotoxicidad para las células del tejido de nueva formación o la piel alrededor de la herida.

En un estudio prospectivo multicentrico21 realizado en 2009 por Keith F. de la universidad de Buckinghamshire Reino Unido; a utilizado una muestra de 53 pacientes con diferentes heridas crónicas altamente exudativas tratadas con apósitos HTR. Al comienzo del estudio 42 heridas presentaban un alto nivel de exudado, de estas, 25 piel perilesional macerada, 8 con piel seca / eczematosa y 9 heridas presentaban piel perilesional normal. Al final de la evaluación a las 4 semanas, no existía maceración en 30 de estos 42 heridas, maceración mínima en 11 heridas, y una herida resultó ser severamente macerada (por circunstancias atenuantes reconocidas). En la discusión nos comenta que: los apósitos evaluados parecen proporcionar protección contra el efecto excoriante de enzimas proteolíticas, incluso las heridas que resultaron ser maceradas al ingreso en el programa de evaluación, se constato una mejora de las significativa de: la calidad de la piel alrededor de la herida, la reducción de la superficie media de la herida y la disminución de la frecuencia de cambio de apósito, ofreciendo una mejora considerable sobre el coste global.

Un apósito comercial HRT es Sorbion Sachet ,para conocer más consultar en: http://www.sorbion.com/en/products/ .

Esto no deja de ser tecnología de toda la vida, o es que no has puesto nunca los garbanzos en remojo. Qué envidia que las enfermeras inglesas tengan disponible este producto, al menos no disponen del cocido maragato de Castrillo de los Polvazares (León).

4.9- Si conoces a ganaderos con ovejas en Tierra de Campos, diles que no las utilicen solo para producir quesos y lechazos, (recuerda que las primeras ovejas merinas procedentes de Castilla, fueron introducidas en 1790 por españoles22 en explotaciones de holandeses afincados en Sudáfrica, de aquí pasaron a Australia, (en 1830 ya poseía 2 millones de merinas), y de este país en 1815 a Nueva Zelanda, donde más tarde cruzaron la raza merina con la corriedale) por eso diles que no tiren la lana y al igual que hacen los colegas ganaderos Neozelandeses manden su lana a la empresa: Tecnologías Keraplast (San Antonio, TeXas, EE.UU.) productora de queratina

líquida (Keragel) y queratina sólida (Keramatrix).

Keragely Keramatrix contiene queratina oxidada que proviene de lana de ovejas de Nueva Zelanda y otros excipientes comúnmente utilizados en apósitos para heridas como geles y productos tópicos para ajustar el pH y la viscosidad. La queratina oxidada se prepara mediante una fuerte oxidación de lana y el aislamiento de sus proteínas entre ellos la queratina y péptidos que se hacen solubles. En este estudio23 de la doctora Patricia M. del departamento de dermatología de Miami publicado en 2012, se ensayaron y compararon 4 tipos de tratamientos: queratina liquida, queratina solida, un apósito de poliuretano, y exposición al aire, en heridas agudas de espesor parcial, practicadas a cerdos de experimentación, para ensayar con estos animales se siguió un protocolo legal y ético establecido entre otras cosas para que los cerdos no tuvieran dolor, aparte de realizar las heridas bajo anestesia desde el primer día y cada tres se utilizaron parches de fentanilo transdérmico (Duragesic) a razón de 1

mg / kg hora). Se midieron las distintas velocidades de cicatrización, (a los 8 días las lesiones estaban cicatrizadas independientemente del tratamiento utilizado) las mayores tasas de reepitelización se obtuvieron con los apósitos oclusivos de queratina, visto en el modelo porcino correlacionan con efectos significativos en los ensayos en humanos. Este nuevo apósito tendría implicaciones clínicas potenciales para una efectivo tratamiento de heridas, en última instancia, reducir los costos de producción. En las conclusiones también nos dicen que son necesarios otros estudios, incluyendo ensayos clínicos para determinar el papel potencial de la queratina en vendajes oclusivos para el cuidado avanzado de heridas, e investigaciones futuras para determinar los efectos de la queratina en

quemaduras, lesiones agudas y heridas crónicas. Una vez más, vemos como la naturaleza y en este caso las ovejas y los cerditos pertenecientes al reino animal nos aportan: trabajo, alimento, abrigo y además nos pueden curar las heridas.¿ que más se puede pedir de estos animales?. Los cerditos del ensayo pesaban entre 35- 45 Kg. no sabemos si después de realizadas las correspondientes biopsias pasaron a mejor vida o siguieron engordando para las jornadas de la mantanza en Miami, que un soriano emigrante, copió al estilo del Burgo de Osma. Respecto a las ovejas

tranquilos, que siempre se ha dicho que las mejores mantas de lana de España se confeccionan en Palencia, eso sí, realizadas con la lana de los borregos (corderos y corderas de 1 a 2 años) de……….¿donde se asa el mejor lechazo del mundo? Valladolid y Aranda de Duero.

4.10- Primero fue la soja luego el maíz, en Europa y España los alimentos transgénicos están prohibidos para el consumo humano. Podéis hablar con vuestro amigo ganadero y preguntarle que tipo de maíz tiene el pienso que comen sus vacas o gallinas. Nos os llevéis sorpresas es

transgénico como el lino transgénico, con el que se pueden tratar las úlceras vasculares. El lino (Flax en ingles) tiene muchas aplicaciones útiles. Magdalena Czemplik24 nos pone al día sobre las propiedades y lo que actualmente se está ensayando con el lino. Nos cuenta que las fibras de lino son flexibles, brillantes, suaves, laxas y más fuertes que el algodón, que absorben la humedad y están libres de alérgenos. Estas propiedades hacen que estas fibras no sean solo útiles en la industria textil, sino que también se utilizan en la industria en general, últimamente, algunos estudios se han llevado a cabo para mejorar la calidad de las fibras de lino y hacerlas adecuadas para la industria biomédica, con aplicaciones potenciales en el campo médico. La estrategia principal es hacer uso de las fibras de lino modificadas genéticamente con propiedades inusuales y únicas, generando biocompuestos creados con bioplástico como el polipropileno y fibras de lino biodegradables, este apósito puede ser considerado como un nuevo material para ingeniería de tejidos y otras ramas de la medicina. Los resultados obtenidos de aplicación en heridas de apósitos de lino modificado genéticamente, tienen efectos beneficiosos sobre la curación de las heridas y se puede utilizarse como un producto innovador biotecnológico.

En un estudio piloto25, realizado en el 2010 por Anna Kulma, científica de la facultad de biotecnologia de la, universidad de Wroclaw, Polonia, se ensayaron en 30 pacientes con úlceras crónicas de larga evolución, con 4 tipos de curas en diferentes etapas midiendo sus efectos. Etapa cero: las heridas fueron tratadas con apósitos de algodón y gasa humedecida con una solución salina isotónica. Etapa uno: apósito de lino humedecido con una solución isotónica. Etapa segunda: aceite o emulsión de lino. Etapa tercera: torta de extracto de semilla de lino. La conclusión del estudio fue que el nuevo apósito de lino, es eficaz reduciendo los exudados de la herida, los niveles de fibrina, y el tamaño de la úlcera, también aumentó el nivel

de nuevo tejido de granulación. Se cree que la naturaleza beneficiosa de vendaje de lino se deriva de sus altos niveles de un amplio espectro de antioxidantes. La observación de un alivio de los síntomas de dolor es también importante, aunque la razón de esto es hasta ahora desconocida. Sin embargo, estas son sugerencias derivadas de los datos del estudio piloto, que obviamente requieren mayor investigación en un grupo aleatorio de los pacientes tratados y que contiene un grupo de control representativo de pacientes. El campo y sus productos nunca dejaran de sorprendernos. ¿Hasta dónde llegaremos modificando productos naturales?

4.11- A las pobres proteinasas se las puede controlar más que un padre a su hija de 16 años, si antes hemos visto el colágeno + COR, (la celulosa oxidada regenerada), le ha salido otro competidor nanotecnológico el nano-oligosacarido factor lipocoloidal (NOSF) se las trae el

nombrecito, no es nuevo y ya lleva al igual que el colágeno unos añitos en el mercado. El NOSF (Factor Nano-OligoSacárido) es un compuesto con una estructura química derivada de la familia de los oligosacáridos, conocida por sus propiedades anti-proteinasas. Combinado con una capa microadherente (TLC) el NOSF se fija en las zonas lesionadas, ejerciendo su actividad anti-metaloproteinasas, en úlceras de la pierna, úlceras por presión y úlceras del pie diabético, la TLC-NOSF corrige los desequilibrios metabólicos, limitando el efecto negativo de las proteinasas y promueve la acción de factores de crecimiento sobre la síntesis del nuevo tejido cicatricial*.

En el año 2008 los franceses Jean-Luc Schmutz, y Sylvie Meaume26 realizaron un ensayo clínico aleatorio 117 pacientes con ulceras vasculares. En la intervención se utilizaron apósitos NOSF (Urgo start) versus control con apósitos de colágeno COR, (Promogran), los dos moduladores de proteasas.

La conclusión de los resultados del ensayo documentaron un mayor efecto del apósito con matriz NOSF para promover el cierre de las ulceras vasculares venosas. Esta eficacia fue superior a la observada con apósitos de matriz de colágeno- COR. Además, incluso las úlceras con más bajo pronóstico de curación (en viejas y grandes heridas), se han beneficiado de esta preparación. Los apósitos NOSF aparecen como una prometedora opción, para el tratamiento de úlceras venosas, especialmente en los que presentan un pronóstico de pobre curación.

*Esta información está disponible en el dossier del fabricante del producto Urgo Stard con: características, ensayos, casos clínicos etc.. (en castellano ), consulta en el enlace: http://www.ulceras.net/documentos/Urgo Medical_Dossier de Producto_UgoStart.pdf

Otra breve revisión en un artículo de la revista wounds con casos clínicos y sus resultados utilizando este producto, puedes consultar en: http://www.wounds-uk.com/pdf/content_9658.pdf

A este paso me temo que este mundillo de los apósitos está cambiando más de la cuenta ¡qué nombrecitos hay que aprender! , con lo sencillo que es decir: apósito con tecnología de mini azucarillo y aceite colado.

4.12- Si preguntáramos a un apicultor colmenero, que suponen las abejas para el hombre, nos diría: son las inventoras del Tom-Tom GPS en formato baile, sus panales hexagonales y modo de trabajar constituyen un modelo para los arquitectos, grandes polinizadoras, indicadoras ecológicas del medio natural y por supuesto productoras de miel, propóleos, jalea real y cera. Solo tienen un inconveniente que pican si las molestas, pero hasta su veneno se puede aprovechar para la

ciencia. La miel ha sido utilizada y popularizada desde los egipcios hasta nuestros días para curar enfermedades y heridas, por sus propiedades antisépticas, anti-bacterianas, anti olor, desbridamiento y acción conocida sobre los biofilms, todos hemos oído hablar y algunos utilizado miel y/o azúcar en las heridas, hoy se comercializada la miel de Manuka27 de componentes florales especialmente el Leptospermum, procedente de Nueva Zelanda en varias versiones también en formato apósito. El profesor de biología Peter Molan de la Universidad de Waikato, Nueva Zelanda28 sin ningún interés comercial nos aporta una revisión sistemática realizada en el 2011 de 16 ensayos controlados aleatorios de tratamientos con miel en el cuidado de las heridas publicadas entre 1965 y 2006 con 3556 participantes. Esta revisión nos informa de que no existe una evidencia fuerte sobre el uso de la miel en las heridas crónicas, pero que no es menor, a la evidencia que existe respecto a otros tratamientos para heridas crónicas. La miel ayuda a la cicatrización de heridas, tiene una actividad antimicrobiana de amplio espectro, eficaz en cepas resistentes a antibióticos, activa el desbridamiento auto lítico, tiene actividad antiinflamatoria, actividad antioxidante; y estimulación del crecimiento de células de reparación de tejidos, y una acción osmótica del exudado.

En sus conclusiones nos comenta que la evidencia clínica y científica debe dejar claro que, al menos en el uso del cuidado de las heridas, la miel debe ser considerada junto con los productos farmacéuticos modernos en cuanto a su eficacia y las acciones terapéuticas. Existen en el mercado miel en versiones hidrogel, y apósitos combinados con hidrocoloide, alginato etc. En países como reino unido las enfermeras disponen de este tratamiento.

Puedes consultar algunas marcas y versiones comerciales en las siguientes páginas: http://www.advancis.co.uk/our_products/manuka_honey En esta puedes ver una revisión de la revista wounds con discusión de estudios realizados de una marca comercial de miel de manuka: http://www.wounds-uk.com/pdf/content_10137.pdf. Si en las antípodas existe un miel excelente para curar heridas tengo la corazonada , que en el lado opuesto también, si eres de Zamora ¡ojo! Que la miel de brezo de la comarca de Sanabria y los Arribes puede ser la mejor. Ya estamos perdiendo tiempo en analizar nuestra miel, prepararla y comercializarla para otros usos no culinarios.

4.13-Cuando pongas huevo hilado en esos canapés que haces para la cena de navidad, recordaras que existe el  electrospinning29, con esta técnica sin duda se puede hacer nanohuevo hilado, pero no sería lo mismo. Lo que sí se puede hacer, son nanofibras con productos biológicos naturales, como el colágeno, quitosano, fibrinógeno, alginato, celulosa, acido hialurónico, poliésteres alifáticos producidos por bacterias, o con materiales sintéticos como el PVC, naylon, alcohol polivinilico, etc.. Toda una revolución de la “técnica” del huevo hilado, quien lo diría y

nosotros sin saberlo.

Payam Zahedi30 doctor en ingeniería médica de la universidad de Theeran, Irán, nos informa en esta revisión publicada en 2009 que los materiales de curas modernos hechos de biopolímeros de electrofibras (electrospun en ingles) contienen varios compuestos activos que son beneficiosos para la curación de las heridas. Estos materiales son de naturaleza fibrosa, con un tamaño de los segmentos de fibras que van desde decenas de micrómetros a nanómetros. La elección correcta de los biopolímeros utilizados para estos materiales fibrosos, podría aumentar la curación de heridas significativamente en comparación con los materiales de vendajes convencionales fibrosos, tales como la gasa. Estos vendajes se podrían hacer, conteniendo ingredientes bioactivos, como agentes antimicrobianos, antibacterianos, y anti-inflamatorios, que pueden ser liberados a las heridas mejorando su curación. En un apósito para heridas activo, el propósito principal es controlar los estados bioquímicos de una herida con el fin de ayudar a su proceso de curación. Esta revisión proporciona una visión general de los diferentes tipos de heridas, parámetros eficaces en la curación de heridas y diversos tipos de materiales para apósitos con un énfasis especial

en los preparados por electrospinning, clasificando los materiales para apósitos para heridas en: pasivos, interactivos y bioactivos. Interesantísimo trabajo indispensable consultar para conocer más en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pat.1625/abstract Si pensabas que las matemáticas no servían para tanto cuando estudiabas la trigonometría, las derivadas y las integrales antes de hacer enfermería, te darás cuenta que no es así, ya que el electrospinning tienen mucho que ver, pero no serán necesarias recordarlas para disfrutar viendo las fotos de este trabajo de 155

páginas publicado en 2007 por Reneker, titulado Electrospininning of Nanofibers from Polymer Solutions and Melts Disponible en:

http://dept.lamar.edu/zhanhu/electrospinning/electrospinning%20of%20nanofibers%20from%20polymer%20solutions%20and%20melts_aam_2007.pdf Si eres enfermera de quirófano, habrás observado que cada vez se colocan mas sustitutivos de tejidos (que veremos al final) en las operaciones de cirugía vascular, trauma, plástica y digestivo principalmente, algunos de esos materiales están formados por

electrofibras, ya sabes de huevo no, de colágeno hilado.

4.14- Cuando vuelvas a hacer eses postre tan rico en el que pones láminas de gelatina pensaras sin lugar a dudas en lo que vas a leer a continuación. En el año 2004 los científicos Wang, P.-Y. Chow31 del instituto de biotecnología y nanoparticulas de Singapur publicaron un artículo sobre las membranas de polímero transparente y nanoestructuras, en su abstrad nos comentan que han fabricado con éxito estas membranas a través de la polimerización de microemulsiones bicontinuas. Las membranas resultantes demuestran una dependencia a la temperatura respecto a su comportamiento de hinchamiento, con una absorción de agua mayor a temperaturas más bajas. Estas membranas pueden ser

utilizadas como apósitos para heridas o como soporte para células de injerto. En el año 2012 la empresa Exploit Technologies de Singapore32 ha desarrollado este apósito para heridas sintetizado a partir de la polimerización con sistema de microemulsión, esta química de polímeros da lugar a varias propiedades únicas en este apósito: La membrana de polímero se adhiere a la piel y contornos sin el uso de adhesivos, es transparente lo que permite el monitoreo de la herida sin retiradas prematuras del apósito, es poroso y permite respirar a la piel. Para eliminar el dolor en la retirada posee una nanoestructura, termo-sensible, que satisface esta necesidad, la membrana de polímero tiene unas propiedades de hinchamiento a temperatura baja que hace que se vuelva menos adhesivo, posee una temperatura de solución crítica, cuando se expone a un ambiente de 20° C o menos, el polímero se hincha y se

desprende del lecho de la herida. Para la eliminación del apósito, vasta colocar una compresa fría (es decir, 20 ° C) sobre la membrana para despegarse sin dolor. El polímero es estable durante el almacenamiento y transporte, hasta un máximo de 300° C., esto permite que la membrana sea esterilizable en autoclave. Puede servir como una plataforma para la administración de fármacos o la entrega de biomoléculas. Los fármacos pueden ser embebidos en la membrana. Cuando se aplican a la herida, se produce una liberación sostenida de fármacos que se mantiene más de tres días. Otras aplicaciones de la membrana de polímero, es su uso a modo de injerto de piel añadiendo fibroblastos dérmicos humanos, células y factores de crecimiento, también para acelerar el proceso de curación de heridas. Las células de injerto utilizando la membrana son especialmente útiles para quemaduras y heridas diabéticas. Las células pueden adherirse a la membrana a 37 ° C y aún separadas son capaces de reanudar el crecimiento normal, la entrega de factores de crecimiento también Después de leer esto nos damos cuenta que verdaderamente algo está cambiando en el mundo de los apósitos, ¿que apósito actualmente se puede poner a mas de 200 grados sin degradarse o quemarse? aún así nos queda alguna duda sobre la información que nos da el fabricante relativa a su uso en climas fríos, la capacidad de absorción del apósito, en qué fase de la herida se debe aplicar, la vida útil, ¿se puede reutilizar varias veces esterilizándolo?, en cuanto tiempo y como se degrada, que precio tiene etc. Es seguro que pronto aparecerán publicados ensayos clínicos promovidos por el fabricante.

4.15- Si quedaste un poquito pensativo con el anterior apósito este último que presentamos, podemos considerarlo como el autentico representante de la revolución en miniatura de la

nanotecnología de apósitos, que se encuentra actualmente en fase de experimentación. En julio de 2010 una nota de prensa33 publicada por Científicos de la Universidad de Bath del hospital pediátrico de quemados de Bristol, Reino Unido, comunicaba que están trabajando en conjunto con los equipos de toda Europa y Australia para crear un apósito de heridas avanzado. El apósito trabajará liberando antibióticos a partir de nanocápsulas, desencadenado por la presencia de bacterias que causan enfermedades patógenas, antes de que la infección se apodere, estos se activan cuando las toxinas de las bacterias patógenas tocan la micro cápsula, esta se rompe y pone en contacto el antibiótico con la bacteria, la tiñe y hace cambiar de color el apósito, alertando que hay infección en la herida (este avance tecnológico supone un concepto de apósito inteligente solo actúa si hay infección de una ovarios tipos de bacterias y además lo indica con un cambio de color). En las fotos vemos las manchas azuladas de este apósito transparente que indican que hay contacto de toxinas procedentes de bacterias y demuestra que las nanocápsulas han liberado el antibiótico.

Puedes consultar más sobre este proyecto en: http://www.mpip-mainz.mpg.de/eu-projekte/bacteriosafe/pu/pressreleases/pressrelease_3.pdf No dejes de ver este video sobre el tema en: http://www.youtube.com/watch?v=kKleiccSTGc Para conocer más sobre los fundamentos de este proyecto y como se desarrolla esta tecnología es necesario consultar 2 publicaciones34,35 del año 2011 cuyo autor principal es Jin Zhou, Doctor del Departamento de Química de la Universidad de Bath, en una de ellas publica su tesis doctoral, proveedora intelectual del proyecto de este tipo de apósitos. Después de ver sus 226 páginas en sus conclusiones nos comenta: Se confirma que el prototipo diseñado selectivamente puede responder a las bacterias patógenas mediante la liberación de colorante fluorescente de las vesículas al medio ambiente

externo, proporciona una indicación para el seguimiento clínico si la herida está infectada por bacterias o no. El objetivo último de este trabajo es tratar de diseñar un apósito inteligente para las heridas con un sistema que no sólo muestra cambio de color en la presencia de bacterias patógenas, sin responder a las bacterias comensales/inofensivas, sino que también libera agente antimicrobiano encapsulado si existe presencia de bacterias patógenas para inhibir y matar patógenos. Tesis disponible en http://opus.bath.ac.uk/28349/1/UnivBath_PhD_2011_J.Zhou.pdf Tras estos 2 últimos años transcurridos desde que se difundió esta información no se han encontrado nuevos informes publicados sobre el desarrollo del proyecto que se espera dure 4 años. Si algún nombre genérico se podría dar a este tipo de apósitos nada mejor que llamarlos apósitos troyanos sin lugar a dudas una revolución.

5-Posiblemente antes de patentar el apósito Dermagrat en 199436 alguno de los biólogos del laboratorio Advanced Tissue Sciences ubicado en La Jolla, San Diego, California, disfrutó antes unos días de vacaciones en Galicia y observó cómo se cultivaban los mejillones, ostras y vieiras en cuerdas colgadas en bateas flotantes. Al pasear por el puerto del Grove, también llamó su atención ver cómo retiraban los pescados atrapados en las redes, que luego curiosamente degusto junto a un ejemplar de centollo en un famoso restaurante local. Seguro que tomando el café sentó las bases para conseguir con algo similar, crear un apósito de bioingeniería cultivando, en lugar de en una cuerda, en una malla de colágeno, fibroblastos humanos.

No podríamos concluir este tema sin hablar de los apósitos de bioingeniería, también llamados sustitutos de piel, constituyen otro mundo o categoría dentro de los apósitos, tienen una mayor aplicación y difusión en el ámbito de la atención especializada médica y especialmente en sistemas sanitarios privados. Para ponernos al día hemos extraído del último protocolo36 de uno de los seguros médico más extendido en Estados Unidos relacionado con el uso y condiciones de aplicación de este tipo de apósitos, de él hemos extraído las marcas comerciales principales, algunas han sido precursoras de materias primas que anteriormente hemos visto: como colágeno, acido hialurónico y electrofibras. El protocolo comienza con una introducción que informa sobre la Bio-ingeniería de piel y sustitutos de tejidos clasificandolos en dos categorías: Acelulares: formados por dermis de cadáver humano, con material celular eliminado colocado en una matriz o estructura compuesta de materiales tales como colágeno, ácido hialurónico y/o fibronectina. Celulares: contienen células vivas, tales como fibroblastos y queratinocitos dentro también de una matriz. Las células contenidas en la matriz puede ser autólogas, (  donante y receptor son el mismo individuo), alogénicas, (donante distinto al receptor) ,o derivadas de especies animales (por ejemplo, bovina, porcina). Los sustitutos de la piel también pueden estar compuestos por células dérmicas, células epidérmicas, o una combinación de ellas y puede proporcionar factores de crecimiento para estimular la cicatrización. La Ingeniería tisular se puede utilizar como revestimientos en heridas ya sea a modo temporal o permanente. Una indicación importante para utilizar estos productos son las heridas que no cicatrizan, siendo su mayor campo potencial las úlceras neuropáticas y úlceras vasculares. Una minoría sustancial de tales heridas que no cicatrizan adecuadamente con la atención

estándar de las heridas, llevan a una morbilidad prolongada y un mayor riesgo de mortalidad. La Bio-ingeniería de piel y sustitutos de tejido blandos, tienen el potencial de mejorar las tasas de curación y reducir las complicaciones secundarias. Otras aplicaciones de los productos de bioingeniería son su uso como sustitutos de injertos de piel, incluyen ciertos estados post-quirúrgicos tales como la reconstrucción de mama, en los que la cobertura de la piel es inadecuada para el procedimiento realizado, o para las heridas quirúrgicas abdominales y en quemaduras de segundo y tercer grado en pacientes con capacidad comprometida para sanar, en la que los productos artificiales de piel pueden sustituir a los aloinjertos.

Principales marcas de apósitos de bioingeniería: Apósitos con matriz dérmica acelular. AlloDerm® .Es un apósito de matriz dérmica acelular (aloinjerto), usado como tejido de reemplazo. El producto que se crea a partir de piel humana nativa y procesada de manera que la membrana basal y la matriz celular permanecen intactos. Indicados en reconstrucción de la pared abdominal y reconstrucción del seno después de una mastectomía por cáncer de mama. AlloMax™ Es un apósito acelular no reticulado aloinjerto de dermis humana indicado también para la reconstrucción de mama. DermaMatrix Continene una matriz dérmica acelular (aloinjerto) procedentes de tejidos de la piel humana donada. DermaMatrix acelular es procesada por el musculoesquelético. GraftJacket® Formado por una matriz de tejido regenerativo acelular que se ha procesado a partir de apantallados de donación de piel humana, suministradas a los bancos de tejidos de Estados Unidos. El aloinjerto es mínimamente procesado para eliminar las células epidérmicas y dérmicas, preservando al mismo tiempo la estructura cutánea, algunas aplicaciones son: desgarros del manguito rotador o rotura de tendones del calcáneo etc.. Apósitos con soporte de colágeno

OASIS ™ Apósito con un soporte de colágeno xenogénico derivado de mucosa intestinal porcina. Aprobado por la administración de drogas y alimentos de Estados Unidos (FDA) en el año 2000, para el tratamiento de las heridas parciales y de espesor total, incluyendo las úlceras por presión, úlceras venosas, úlceras diabéticas, úlceras crónicas vasculares, heridas tunelizadas, heridas quirúrgicas, heridas traumáticas y drenaje heridas.

Apositos de Terapia celular

Apligraf ® Formado por una bi-capa celular compuesta de una capa epidérmica de queratinocitos humanos vivos y una capa dérmica de vida fibroblastos humanos. Apligraf ® se suministra según sea necesario, en un tamaño, con un tiempo de conservación de 10 días. Aprobado por la FDA en 1998 para su uso en conjunción con la terapia de compresión para el tratamiento de úlceras no infectadas de la piel de espesor total debido a la insuficiencia venosa y en 2001 para las úlceras neuropático de pie diabético de espesor completo que no responden a la terapia estándar.

Dermagraft® Se compone de derivados humanos criopreservados,de fibroblastos y colágeno aplicados y cultivados en una malla bioabsorbible. Dermagraft ha sido aprobado por la FDA para la reparación de las úlceras de pie diabético y para su uso en el tratamiento de heridas relacionadas con epidermólisis ampollar distrófica.

Epicel ® es un autoinjerto epitelial cultivado y es aprobado por la FDA, para el tratamiento de quemaduras dérmicas profundas o de espesor total que comprenden una superficie total del cuerpo de mayor o igual a 30%. Se puede utilizar en conjunción con los autoinjertos de espesor parcial, o solo en pacientes para los que los autoinjertos de espesor parcial puede no son una opción debido a la gravedad y la extensión de sus quemaduras.

Orcel ™ (anteriormente llamado compuesto de piel cultivada) es un absorbible alogénico bi-capa de matriz celular, hecha de colágeno bovino, en el que las células dérmicas se han cultivado. Fue aprobado por la FDA para la curación de las heridas en donantes en víctimas de quemaduras y para su uso en pacientes con epidermolisis bullosa distrófica recesiva, para cirugía de reconstrucción mano para cerrar y cicatrizar las heridas creadas por la cirugía, incluyendo las zonas donantes. Apósitos Biosinteticos

Biobrane ® es un apósito biosintético para heridas, construido de una película de silicio con una tela de nylon parcialmente incrustadas en la película. La tela crea un complejo de la estructura tridimensional de rosca tri-filamento, que se une químicamente al colágeno. La sangre / y suero forman un coágulo en la matriz de nylon, del apósito que se adhiere a la herida hasta que se produce la epitelización.

Integra® compuesto de colágeno bovino, con glicosaminoglicanos dérmicos recubierto por una silicona, como sustituto epidérmico temporal. Aprobado por la FDA para su uso en el tratamiento posterior escisión de amenaza para la vida de todo el espesor o profundidad de espesor parcial lesión térmicas donde autoinjerto es insuficiente.

TransCyte ™ consiste en fibroblastos dérmicos humanos cultivados en una malla de nylon, combinadas con una capa epidérmica sintética y fue aprobado por la FDA en 1997. TransCyte está destinado a ser utilizado como una cubierta temporal sobre quemaduras hasta que el

autoinjerto es posible. También se puede utilizar como una cubierta temporal para algunas heridas de quemadura que se curan sin autoinjerto.

Si quieres conocer como se fabrica prepara y coloca el apósito Dermagraf aquí tienes 2 videos . Para finalizar, 2 enlaces a un

documento de consenso y una revisión sobre el tratamiento de heridas con apósitos de bioingeniería .http://www.dermagraft.com/about/product-videos/ http://www.woundsinternational.com/pdf/content_9732.pdf http://www.ahrq.gov/research/findings/ta/skinsubs/HCPR0610_skinsubst-final.pdf Si ya la digo yo a mi amiga enfermera de quirófano, que no tire ningún trocito que sobre de esas láminas raras modernas que cosen los doctores, que yo se las aplico a la herida de mi perro diabético y van

fenomenales, a pesar de que ladre con el tono de una oveja. Por cierto poner Dermagrat esta tirao, pero prepararlo es todo una ceremonia del té.    

6- CONCLUSIÓN Este trabajo a pesar de las limitaciones que presenta supone, una pequeña información científica de parte de lo mucho que existe y se está investigando por el mundo en materia de apósitos y nuevos materiales, sin lugar a dudas la información que presenta cumple el objetivo pretendido de incluir algunas técnicas y materiales presentes y futuros que habitualmente no se conocen o difunden hasta que el producto, está ya ampliamente distribuido en el mercado. Las guías de práctica clínica basadas en evidencias, actualmente son las encargadas de recomendar a los profesionales sanitarios especialmente enfermeras/os que gama de productos se deben aplicar en cada tipo de herida crónica y estadio. Algunos de los apósitos que hemos visto, especialmente los apósitos moduladores de proteasas van a tomar muy pronto, mayor protagonismo al estar siendo incorporados en ellas.

El acceso de los profesionales de enfermería a los apósitos en general y en particular de las últimas novedades, no está ajeno a lo que pasa por el mundo: crisis económicas, diferencias entre países desarrollados y países pobres, sistemas sanitarios públicos y privados, son entre otras circunstancias facetas que influyen directa e indirectamente en el desarrollo, distribución y aplicación de apósitos, prevaleciendo generalmente como en todo producto nuevo: su publicidad, aplicación minoritaria y la amortización rápida del producto mediante costos elevados siendo un ejemplo claro los apósitos de bioingeniería.

Por todo ello la falta de disponibilidad de lo nuevo no debe dejar de hacernos perder el interés por saber y conocer más, nunca se sabe cuándo y en qué circunstancias podremos aplicarlo, por el contrario, a de motivarnos a utilizar el material con el que contamos, exprimiendo otras posibilidades y condiciones que se pueden dar, para lograr un mejor y mayor rendimiento.

Hoy en día más que nunca, el tratamiento costo efectivo debe de ser el objetivo de toda herida crónica. La eficiencia y efectividad de la cura ideal, dicho en un lenguaje coloquial debe ser buena (en calidad de materiales, técnicas, destreza y trato), bonita (conseguir disminuir o cicatrizar la herida, aportando calidad de vida, y satisfacción al paciente) y barata (todo lo anterior con poco dinero). Para lograr este objetivo la enfermera/o, a la hora de curar una herida debe: observar, tocar, medir, preguntar, escuchar, probar, evaluar, comparar, hablar, buscar y comunicar. Esto es la ciencia y hoy en día internet es una ventana de sentidos, experiencias y resultados. No olvides que tu ventana de experiencia en heridas crónicas son tus pacientes, estos te aportaran la mayor satisfacción cuando logres curarlas o aliviarlas, por eso confía en ti, pues ninguna tecnología va a desplazar lo que tú como enfermera/o, puedes dar a tus pacientes cuidando de sus heridas y de los tratamientos aplicados sobre ellas. Esperamos que la lectura de este tema haya creado en vosotros, sobre todo en los enfermeros/as más motivados con las heridas crónicas, algún que otro pensamiento, idea o proyecto de investigación. Los documentos que se hacen referencia para aquellos que quieren consultar el texto completo están disponibles en la bibliografía, aquellos que no poseen enlace disponible en hipervínculo web, pueden obtenerse siendo profesional de Sacyl a través de la biblioteca virtual de la salud de la Junta de Castilla y León en el siguiente enlace:.  http://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/bibliotecaonline/recursos-electronicos Gracias por vuestra atención.

7- Bibliografia

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