presentation pk
DESCRIPTION
pkTRANSCRIPT
KASUSKEPANITERAAN KLINIK EMERGENCYRUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2013
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. Y J• Tempat dan Tanggal lahir: • Umur : 13 tahun 1 bulan• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Alamat :• Pendidikan : Pelajar kelas 1 Umam• Masuk RS : 07 Juni 2015• No. Rekam Medik : 01369459•
KELUHAN UTAMA• Demam tinggi sejak 1 minggu SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien An. Y J datang dengan keluhan Demam tinggi sejak 1 minggu SMRS
• Demam hilang timbul, terutama meningkat menjelang sore atau malam hari. Demam disertai menggigil, tidak kejang, turun dengan pemberian obat penurun panas.
• Keluhan disertai mual dan muntah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
-
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
-
RIWAYAT SOSIAL DAN KEBIASAAN
-
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran: Compos mentis
B. Tanda vital: • Tekanan darah : 90/60 mmHg• Nadi : 88 x/ menit• Frekuensi napas : 22 x/menit• Suhu : 38,6 C • Berat badan : 45 kg• Tinggi Badan : 150 cm
• Kepala : Kesan normosefali, bentuk wajah simetris, nyeri tekan sinus frontalis dan maksilaris -/-
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sekret -/-, pupil bulat isokor +/+, RCL +/+ RCTL +/+
• Telinga : Normotia +/+, hiperemis -/-, nyeri tekan tragus dan anti tragus -/-, serumen -/-
• Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-, konka hiperemis -/-, nyeri tekan -/-, polip -/-
• Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tosil T1/T1
• Leher : KGB tidak teraba membesar
• Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), sianosis (-),
Paru• Inspeksi : Bentuk dada simetris• Palpasi : Ekspansi dada simetris, vocal fremitus pada
hemitoraks sama, massa (-)• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+,, rhonki -/-,
wheezing -/-Jantung• Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 4• Perkusi : Tidak dilakukan• Auskultasi :BJ I&II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen• Inspeksi : perut datar, asites (-), massa (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
• Perkusi : shifting dullness (–)
EkstremitasAkral hangat pada keempat ekstremitas, CRT <3 detik, sianosis (-),
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hasil lab:• Hb : 9,9 gr/dl (10,7-14,7)• Ht : 33 % (31-43)• Leukosit : 3,0 rb/ul
(5000-14500)• Trombosit : 98 rb/ul
(150000-440000)• Eritrosit : 5,31 jt/ul (3,8-
5,8)
- VER : 62,7 fl (80-100 fl)
- HER : 18,6 pg (26-34 pg)
- KHER : 29,7 g/dl (32-32 g/dl)
- RDW : 16,5 % (11,5-14,5 %)
DIAGNOSIS
DHF stadium ………
RENCANA PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 Cc/Kgbb/MenitParasetamol Tab 3x500 MgMetilprednisolon 4 Mg, PORanitidin 1 Amp, Iv
• Pantau tanda vital dan urin
MBA INI TALAKNYA AKU TULIS YG DI RM
PROGNOSIS
• Ad Vitam : ad malam• Ad Fungtionam : ad malam• Ad Sanationam : ad malam